BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ VĂN THỊNH

KH¶O S¸T THùC TR¹NG K£ §¥N THUèC CHO
BÖNH NH¢N B¶O HIÓM Y TÕ T¹I KHOA KH¸M BÖNH
BÖNH VIÖN §A KHOA DIÔN CH¢U, NGHÖ AN N¡M 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA I

HÀ NỘI – 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ VĂN THỊNH

KH¶O S¸T THùC TR¹NG K£ §¥N THUèC CHO
BÖNH NH¢N B¶O HIÓM Y TÕ T¹I KHOA KH¸M BÖNH
BÖNH VIÖN §A KHOA DIÔN CH¢U, NGHÖ AN N¡M 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA I
Chuyên ngành: Tổ Chức Quản Lý Dược
Mã số: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: TS. Hoàng Thị Minh Hiền
Thời gian thực hiện: 18/7/2016 – 18/11/2016

HÀ NỘI – 2016

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Giới thiệu chung về hoạt động kê đơn.................................................... 3
1.1.1. Đơn thuốc và hoạt động kê đơn .................................................................3
1.1.2. Các quy định về việc chi trả thuốc bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám
chữa bệnh......................................................................................................8
1.2. Các chỉ số đo lường sử dụng thuốc......................................................... 9
1.2.1. Các chỉ số kê đơn của WHO .......................................................................9
1.2.2. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện ...........................................................9
1.3. Tương tác thuốc .................................................................................... 10
1.3.1. Khái niệm về tương tác thuốc ...................................................................10
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc .................................................10
1.4. Thực trạng kê đơn tại Việt Nam ........................................................... 11
1.5. Giới thiệu về Bệnh viện đa khoa huyện Diễn Châu ............................. 17
1.5.1. Quá trình thành lập ...................................................................................17
1.5.2. Cơ cấu nhân lực .........................................................................................17
1.5.3. Mô hình tổ chức .........................................................................................18
1.5.4. Chức năng, nhiệm vụ và tổ chức của khoa Dược BVĐK Diễn Châu.19
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 21
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................... 21
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang...............................21
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và kỹ thuật chọn mẫu .............................................21
2.4. Nội dung nghiên cứu ............................................................................ 22
2.4.1. Các biến số nghiên cứu .............................................................................22


2.5. Thu thập số liệu .................................................................................... 28


BHYT Bảo hiểm Y tế
BVĐK Bệnh viện đa khoa
WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế Thế giới
BVTW Bệnh viện Trung ương
SQLQII Sỹ quan lục quân 2
KTV Kỹ thuật viên
COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) Bệnh phổi tắc ngẽn mãn tính
KS Kháng sinh
TMH Tai mũi họng
HH Hô hấp
TH Tiêu hóa
CXK Cơ xương khớp
NK Nhiễm khuẩn
SPK Sản phụ khoa
DL Da liễu
TM Tim mạch


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Một số nghiên cứu đánh giá hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú tại
một số BV tại Việt Nam ............................................................. 14

Bảng 1.2:

Một số nghiên cứu về tương tác thuốc trong đơn ngoại trú ....... 16

Bảng 2.1:

Các cặp tương tác thuốc trong đơn ........................................... 344

Bảng 3.7:

Tỉ lệ kê đơn kháng sinh theo nhóm bệnh. ................................. 355

Bảng 3.8:

Phân loại các nhóm kháng sinh được kê................................... 366

Bảng 3.9:

Tỉ lệ các nhóm kháng sinh theo phân loại bệnh ..................... 3838

Bảng 3.10: Chỉ số về chi phí kháng sinh và liều DDD. ................................ 39
Bảng 3.11: Tỷ lệ phối hợp kháng sinh trong đơn ........................................ 400
Bảng 3.12: Số đơn thuốc kê vitamin, thuốc bổ và thuốc hỗ trợ theo nhóm
bệnh ........................................................................................... 411
Bảng 3.13: Tỷ lệ các nhóm vitamin ,thuốc bổ và thuốc hỗ trợ được kê trong
đơn ............................................................................................ 422
Bảng 3.14: Một số chỉ số về việc kê đơn vitamin và thuốc bổ ................... 433


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:

Tình hình kháng sinh được kê theo nhóm. ............................. 37

Biểu đồ 3.2:

nhu cầu lâm sàng, khoảng 20-90% số ca viêm đường hô hấp trên do virut
được điều trị bằng kháng sinh [26]. Do nhiều nguyên nhân việc lạm dụng
vitamin, thuốc bổ và thuốc hỗ trợ cũng đang có xu hướng gia tăng. Có tới
58,1% - 80,6 % đơn thuốc có kê vitamin, thuốc bổ và thuốc hỗ trợ [7]. Tại
Việt Nam, nhiều bất cập về sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế được phát hiện.
Bộ Y tế ra quyết định số 2917/QĐ – BYT ngày 25/8/2004 về việc thành lập 3
đoàn kiểm tra điều trị tại các bệnh viện trong toàn quốc để tăng cường sử
dụng thuốc an toàn, hợp lý. Để quản lý việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú,
Bộ y tế đã ban hành Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú kèm theo
quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01/02/2008.

1


Nhằm đánh giá thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân BHYT điều trị
ngoại trú thông qua đó đưa ra các đề xuất, kiến nghị góp phần nâng cao chất
lượng của việc kê đơn thuốc tại BVĐK Diễn Châu, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế tại khoa
khám bệnh bệnh viện đa khoa Diễn Châu, Nghệ An năm 2015” với 2 mục
tiêu như sau:
1.

Mô tả thực trạng kê đơn ngoại trú cho bệnh nhân BHYT tại BVĐK Diễn
Châu thông qua một số chỉ số.

2.

Khảo sát thực trạng kê đơn kháng sinh, vitamin-thuốc bổ cho bệnh nhân
ngoại trú bảo hiểm y tế.



MẪU ĐƠN THUỐC
(Ban hành kèm theo Quyết định số 04 /2008 /QĐ- BYT, ngày 01 tháng 02 năm
2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Đơn vị…………………………... …

ĐƠN THUỐC

HƯỚNG DẪN

Họ tên:………Tuổi……nam/nữ…

Kích thước: 1/2 giấy khổ A4 ngang;

Địa chỉ……………………………

Giấy trắng, chữ VNTIMEH, Vntime

Số thẻ Bảo hiểm Y tế ……….……

cỡ 14, màu đen;

Chẩn đoán………………………..

Mục bác sĩ khám bệnh: ký, ghi rõ họ
tên, đóng dấu đơn vị khám bệnh;
Tuổi: ghi tuổi của người bệnh, với trẻ
< 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi;
Đơn được sử dụng kê đơn thuốc (trừ
thuốc gây nghiện).

Kê đơn hợp lý thông qua việc kê những thuốc hiệu quả an toàn cho bệnh
nhân không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tại
các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị.
Trái lại, nếu kê đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm
trọng. Kê đơn không hợp lý là việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ
định của bệnh hay trong những tình huống không cần thiết. Một ví dụ cho
trường hợp này là việc bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm hay các thuốc mới

5


đắt tiền trong khi các dạng thuốc đường uống hoặc các loại thuốc thông
thường vẫn còn hiệu quả.
Việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng. Điển hình
cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều thấp, không đủ
liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân không có dấu hiệu
nhiễm khuẩn. Điều này góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc.
Kê đơn thuốc không hợp lý dẫn đến hậu quả không mong muốn cả về
kinh tế lẫn sức khỏe:
- Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều trị,
tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong.
- Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ và
khả năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử
dụng, ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của người bệnh.
- Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc, nhất
là đối với thuốc kháng sinh.
Tất cả các hậu quả trên, ngoài ảnh hưởng về mặt sức khỏe đều dẫn đến
việc lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức khỏe.
 Quy định về ghi đơn thuốc
Theo điều 7, Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú được ban

số 0
phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) với tất cả các
thuốc, thay vì chỉ với thuốc hướng tâm thần và tiền chất như trước.
- Về việc ghi đơn: yêu cầu ghi đủ, rõ ràng, chính xác các mục in trong
đơn hoặc trong Sổ khám bệnh hoặc Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của
người bệnh .

7


1.1.2. Các quy định về việc chi trả thuốc bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám
chữa bệnh
Nhu cầu về chăm sóc sức khỏe luôn là một nhu cầu bức thiết của mọi
tầng lớp trong xã hội. Kinh tế càng phát triển, đời sống con người càng được
nâng cao thì nhu cầu này ngày càng gia tăng. Đối với các gia đình có thu nhập
thấp, việc dành ra những khoản chi đột xuất cho khám chữa bệnh luôn là một
nỗi lo lớn. Chính vì thế, bảo hiểm y tế đã nhanh chóng ra đời và phát triển,
góp phần to lớn trong việc thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe với
người dân.
Hiện nay, danh mục thuốc được quỹ bảo hiểm y tế chi trả tại các cơ sở
khám chữa bệnh được quy định trong thông tư 40/2014/TT-BYT ban hành
danh mục thuốc tân dược [3] và thông tư 05/2015/TT-BYT ban hành danh
mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc
phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế [4]. Danh mục thuốc tân dược
thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế gồm: 845 hoạt chất, 1064
thuốc tân dược; 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu. Đây là cơ sở quan
trọng để các bênh viện xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị mình,
phù hợp với mô hình bệnh tật, trình độ kỹ thuật cũng như khả năng tài chính
của các bệnh viện.
* Nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh có thẻ bảo

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu
do Bộ Y tế ban hành [24].
1.2.2. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc
- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh

9


- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan
1.3. Tương tác thuốc
1.3.1. Khái niệm về tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng
thời. Sự phối hợp này làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của một trong
những thuốc đó.
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc
Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong điều trị và là một trong
những nguyên nhân gây ra ADR của thuốc. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây ra
tương tác thuốc cho người bệnh, bao gồm:
* Kê đơn nhiều thuốc
Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tương tác thuốc đó là kê đơn nhiều
thuốc trong một đơn (polypharmacy). Số tương tác thuốc thường tăng theo số
thuốc phối hợp trong một đơn. Nghiên cứu của Cadieux và cộng sự về tương
tác thuốc trên người bệnh cao tuổi đã chỉ ra ở người bệnh dùng 2 thuốc, tỷ lệ

đơn...
* Thực trạng về kê đơn nhiều thuốc
Theo nghiên cứu đánh giá thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh
viện Trung ương quân đội 108 năm 2015 [8], số thuốc trung bình trong một
đơn là 3,99. Kết quả tại các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh khác
như bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện nội tiết Thanh Hóa, bệnh viện phụ sản
Thanh Hóa dao động từ 2,9-4,5 thuốc/đơn. Kết quả nghiên cứu tại các bệnh
viện tuyến huyện như bệnh viện Phước Long, tỉnh Bình Phước là 2,85
thuốc/đơn, bệnh viện Phù Ninh tỉnh Phú Thọ là 3,6 thuốc/đơn [21]. Các kết

11


quả trên đều cao hơn mức khuyến cáo của WHO (số thuốc trung bình mỗi
đơn
hường đến khả năng xuất hiện DDI trong đơn, người bệnh cao tuổi khả năng
gặp tương tác cao hơn 3,3 lần so với nhóm người bệnh khác [16].
Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương cũng cho kết quả nguy cơ gặp
tương tác thuốc tăng lên cùng với số thuốc sử dụng, tăng 1 thuốc trong đơn thì
khả năng xuất hiện DDI tăng lên 1,3 lần.

13


Bảng 1.1. Một số nghiên cứu đánh giá hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú tại một số BV tại Việt Nam
Nghiên cứu

Thời gian
công bố

Phân tích thực trạng sử dụng
thuốc tại bệnh viện nội tiết

Lê Thị
2015

Thanh Hóa năm 2014 [15]

viện phụ sản Thanh Hóa

Thuận
Nguyên

Nghiên cứu hoạt động giám
sát sử dụng thuốc tại bệnh


Tỷ lệ đơn có kháng sinh: 84,0%
Tỷ lệ đơn có Vitamin: 57%
Tỷ lệ đơn có thuốc tiêm: 0%

đa

Trung

tỉnh

Thủy

Tỷ lệ đơn có Vitamin: 4,6%
Số thuốc trung bình/đơn: 2,9

Phước

Lê Thị Thu

Những kết quả chính
Số thuốc trung bình/đơn: 4,5

Số thuốc trung bình/đơn: 2,85

khoa
Long,
Bình

Tỷ lệ đơn có kháng sinh: 58,7%

Phú Thọ

14

Số thuốc trung bình/đơn: 3,6
Tỷ lệ đơn có kháng sinh: 48,5%
Tỷ lệ đơn có Vitamin: 32,0%
Chi phí TB 1 đơn thuốc: 234.923 đ.


Nghiên cứu

Thời gian
công bố

Tác giả

Khảo sát thực trạng kê đơn

Phương pháp

nghiên cứu

nghiên cứu

2014

Quân Dân y kết hợp Trường

Hà

Đánh giá việc thực hiện quy
chế kê đơn thuốc ngoại trú
tại Bệnh viện Trung ương

2015

Đỗ Thành
Đức

Quân đội 108 năm 2015 [8]

Bệnh

viện

Trung

ương

Quân đội 108

Tỷ lệ đơn có kháng sinh: 32,5%
Phương

pháp Tỷ lệ đơn có Vitamin: 30,5%

mô tả cắt ngang

Chi phí trung bình một đơn thuốc là:
182.285 đồng

Phân tích hoạt động kê đơn
thuốc tại bệnh viện nội tiết

Tác giả
Lê

2015

Trung ương năm 2014. [6]

thị

Quỳnh
Anh

Đối tượng nghiên

Cỡ

cứu

mẫu

Đơn thuốc ngoại
trú

Tỷ lệ %
Tỷ lệ đơn có tương tác thuốc 21,5%. Trong đó

400

Đơn thuốc ngoại

Số đơn có tương tác thuốc là 281 (7,8%), số đơn

TW. [12]
Khảo sát tình hình tương tác
thuốc trên đơn ngoại trú tại

2015

BV Nhi TW. [13]
Đánh giá tương tác thuốc bất
lợi trong đơn thuốc điều trị
ngoại trú tại bệnh viện đa
khoa Hà Đông. [16]

Nguyễn
Thị Ngọc

Nguyễn
2011

Thanh
Sơn

trú tại khoa khám 3590 có DDI mức độ nghiêm trọng là 0,7%, mức độ
bệnh

trung bình là 4,1%.


2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Trình độ cán bộ
Bác sĩ chuyên khoa II
Bác sĩ chuyên khoa I
Th.S bác sĩ
Bác sĩ
Dược sĩ đại học
Y sĩ
Điều dưỡng đại học, cao đẳng
KTV đại học, cao đẳng
Điều dưỡng, KTV, Nữ hs trung học
Dược sĩ trung học
Nữ hộ sinh đại học, cao đẳng
Cán bộ khác
Hộ lý
Tổng số

17

5,1
100,0