BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN NGUYÊN NGUYỆT

KHẢO SÁT MỐI LIÊN HỆ GIỮA
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ
HÌNH ẢNH NỘI SOI CỦA UNG THƯ DẠ DÀY

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Huế, 2009


MỤC LỤC
Tran
g
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................3
1.1. Dịch tễ học của ung thư dạ dày .............................................................3
1.2. Một số đặc điểm lâm sàng của ung thư dạ dày ......................................5
1.3. Hình ảnh nội soi của ung thư dạ dày......................................................8
1.4. Các nghiên cứu về mối liên hệ giữa đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội
soi của ung thư dạ dày.................................................................................11
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....12
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................12
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................12
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................17
3.1. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................17
3.2. Một số đặc điểm nội soi của ung thư dạ dày .....................................20

sau ung thư vú, cổ tử cung. Ước tính hàng năm có khoảng 15.000 đến 20.000
người bị ung thư dạ dày [21] . Theo một nghiên cứu tại khoa Nội Tiêu HoáBệnh viện Trung ương Huế từ 1988-2000, trong nhóm bệnh ung thư đường
tiêu hoá thì ung thư dạ dày chiếm tỷ lệ cao nhất 52,4%, trong đó nam chiếm
41,9% [10].
Ung thư dạ dày là bệnh có tiên lượng xấu, thời gian sống sau 5 năm chỉ
15-20%, đa số bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn muộn [21].
Hơn nữa ung thư dạ dày là bệnh có triệu chứng đa dạng, có khi không điển
hình, có khoảng 80% bệnh nhân mắc ung thư dạ dày không có triệu chứng gì
do đó việc chẩn đoán đôi lúc còn chậm. Đa số bệnh nhân thường đến vào giai
đoạn muộn khi triệu chứng đã rõ.


2

Ngày nay nhờ kỹ thuật nội soi phát triển mạnh kết hợp với sinh thiết dạ
dày nhiều mảnh được xem là một bước ngoặt lớn giúp xác định chẩn đoán
ung thư dạ dày có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 90%.
Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy triệu chứng của ung thư dạ
dày đa dạng và có thể liên hệ với vị trí, hình dạng, kích thước...của khối u dạ
dày.
Điều đó cho thấy tính cần thiết phải có một nghiên cứu về mối liên hệ
giữa biểu hiện lâm sàng với thương tổn đại thể trên nội soi của ung thư dạ
dày. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài "Khảo sát mối liên hệ
giữa triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi của ung thư dạ dày" nhằm
các mục tiêu sau :
1.Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của ung thư
dạ dày ở Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế.
2.Tìm hiểu mối liên hệ giữa các đặc điểm lâm sàng với một số hình
ảnh nội soi của ung thư dạ dày.



Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 2002 ước tính có khoảng
670.000 người mắc UTDD và có khoảng 250.000 người chết vì căn bệnh này
mỗi năm [12]. Trên thế giới vào năm 2003, ung thư tiêu hoá chiếm tỷ lệ mắc
và tử vong cao nhất với 3 triệu trường hợp ung thư mới và 2,2 triệu người
chết và UTDD là nguyên nhân hàng đầu với hơn 600.000 người chết/năm
[17] .
Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do UTDD đã giảm ở nhiều nơi trên thế
giới trong vòng 60 năm qua. Ở nam giới giảm từ 28/100.000 dân xuống
5/100.000 dân, ở nữ giới giảm từ 28/100.000 dân xuống 2,3/100.000 dân [21].
1.1.2.Tình hình ung thư dạ dày ở Việt Nam
UTDD là bệnh rất thường gặp ở Việt Nam, đứng hàng đầu trong các
bệnh ung thư đường tiêu hoá [4]. Tại Hà Nội, theo thống kê năm 1988-1995
thì tỷ lệ UTDD cùng ung thư phổi chiếm 30% các loại ung thư [13], từ năm
1993-1995 tần suất mắc UTDD là 25,7/100.000 dân đối với nam (đứng hàng
thứ 2 sau ung thư phế quản) và 12,5/100.000 dân đối với nữ (đứng hàng thứ 2
sau ung thư vú). Vào năm 2000, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 19,3/100.000
dân, ở nữ giới là 9,1/100.000 dân [15] [21].
Theo tác giả Bùi Văn Lạc năm 1997, tỷ lệ UTDD ở nam chiếm 63%
[12]. Tỷ lệ ung thư ở Bệnh viện Việt Đức trong 5 năm từ năm 1970-1975 là
373/1105, chiếm tỷ lệ 33,7% các trường hợp ung thư. Tỷ lệ ung thư ở Bệnh
viện Bình Dân năm 1962 là 144/4791 chiếm 27% các trường hợp ung thư
[21]. Tại miền Trung nói chung và Thừa Thiên Huế nói riêng, hàng năm tỷ lệ
bệnh nhân mắc UTDD chiếm khá cao và theo nghiên cứu thì UTDD chiếm tỷ
lệ cao nhất trong các bệnh ung thư đường tiêu hoá [10]. Như vậy UTDD là
một bệnh thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới gấp 2 lần, hay xảy ra ở


5


nguyên nhân; hiếm khi thấy sốt cao trừ khi bị bội nhiễm hay có bệnh khác
phối hợp.
Cảm giác đầy bụng khó tiêu sau khi ăn : Trong nghiên cứu của Bralow
đầy bụng khó tiêu chiếm khoảng 65-90% [23], là triệu chứng đầu tiên hay
triệu chứng sớm và thường kèm theo ợ hơi, ợ chua, triệu chứng này theo
nghiên cứu của Bralow chiếm khoảng 30-35%.
Đau vùng thượng vị : Theo nghiên cứu của Lâm Thị Vinh đau vùng
thượng vị chiếm khoảng 35-62% [21], theo La Due đau thượng vị chiếm 69%
[23], thường gặp ung thư vùng hang-môn vị. Đây là triệu chứng chủ quan với
cảm giác khó chịu mơ hồ vùng thượng vị, sau đó thấy bệnh nhân đau âm ỉ
vùng thượng vị, đau không có tính chất chu kỳ, không điển hình, thường nhẹ
hơn đau trong loét, không giảm với các thuốc kháng axít, có thể đau suốt
ngày, đau sau khi ăn nên bệnh nhân thường ăn ít lại.
Rối loạn tiêu hoá : Trong nghiên cứu của Bralow rối loạn tiêu hoá
chiếm khoảng 6-40% [23], cảm giác buồn nôn hay nôn sau ăn do thức ăn khó
tiêu và ăn nhiều, về sau trở nên thường xuyên hơn làm bệnh nhân ngày càng
ăn ít lại, có thể kèm theo táo bón hay tiêu chảy. Triệu chứng này thường gặp ở
người lớn tuổi, không hết đi bằng các phương pháp điều trị triệu chứng thông
thường. Bệnh nhân nôn nhiều thường gặp trong ung thư dạ dày thể sùi ở vùng
hang-môn vị.
Nuốt khó, nuốt nghẹn : Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huyên,
Phạm Quang Cử nuốt khó chiếm tỷ lệ 5% [2], là triệu chứng ít đặc hiệu gặp
khi ung thư nằm ở tâm vị dạ dày, và là triệu chứng điển hình của ung thư thực
quản. Biểu hiện sớm là cảm giác chèn ép mơ hồ sau xương ức, có thể là một


7

triệu chứng sớm, bệnh nhân không thể nuốt thức ăn rắn nhất là thịt sau đó là
thức ăn mềm rồi đến thức ăn lỏng.

trong ung thư thể sùi. Trước khi có hẹp môn vị thực sự thì bệnh nhân thường
có buồn nôn, nôn sau ăn, nôn ra thức ăn cũ hay trào ngược thức ăn, có cảm
giác đầy bụng khó tiêu, có dấu óc ách dạ dày lúc đói hay gặp trong giai đoạn
cuối và thường kết hợp với vàng da, báng. Khoảng 1/3 UTDD vùng này gây
hẹp môn vị ít hay nhiều trong quá trình tiến triển của bệnh.
Báng : Một số nghiên cứu của Lâm Thị Vinh cho thấy báng chiếm tỷ lệ
8% [21], theo nghiên cứu của Trần Thị Phương Thảo báng chiếm khoảng
6.7% [17], thường xuất hiện trong giai đoan cuối của bệnh, khi u di căn vào
hạch cửa gan.
Gan lớn : Theo nghiên cứu của Lâm Thị Vinh gan lớn chiếm khoảng
5%, do ung thư di căn đến gan, bờ không đều, mật độ chắc bề mặt sần sùi.
Hạch thượng đòn trái (hạch Troisier): biểu hiện sự di căn của UTDD,
trong nghiên cứu Bralow chiếm khoảng 10-15% trường hợp [23], hạch
thường ở góc trong hố thượng đòn trái, bình thường không sờ thấy, hạch to,
cứng chắc, không đau, di động.
Ngoài ra, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Huyên, Phạm
Quang Cử UTDD có thể di căn đến buồng trứng (u Krukenberg) chiếm 2%, di
căn tụy 16%, lách, đại tràng 14%, xương (đau xương, gãy xương ), phổi (khó
thở, viêm phổi) 18%, thực quản 19%...[2].


9

1.3.HÌNH ẢNH NỘI SOI CỦA UNG THƯ DẠ DÀY
1.3.1.Vai trò của nội soi dạ dày trong chẩn đoán bệnh lý dạ dày
Năm 1958 Hirschowit B.I (Mỹ) là người đầu tiên phát minh ra ống nội
soi mềm theo nguyên lý cơ bản của sự dẫn truyền ánh sáng và hình ảnh qua
hệ thống sợi thuỷ tinh [2] [8]. Từ những năm 1960 kỹ thuật soi dạ dày ống
mềm đã được nghiên cứu và phát triển nhiều ở Mỹ, Nhật Bản. Cho đến những
năm 70 dụng cụ soi dạ dày ống mềm đã có được tiến bộ hoàn hảo như ngày

Theo Itabashi và cộng sự (1984) và Green (1990) có khoảng 90% các
UTDD sớm được phát hiện qua nội soi. Theo Moreno Otero (1989) nội soi
chẩn đoán đúng 88,1%. Theo một số nghiên cứu ở Mỹ thì nội soi kết hợp với
sinh thiết để chẩn đoán đúng trên 95% [17].
1.3.3.Một số nghiên cứu trong nước về nội soi trong ung thư dạ dày
Theo Ngô Quang Dương, Vi Huyền Trác nội soi dạ dày chẩn đoán
UTDD đạt tỷ lệ 69,9% khi kết hợp 2 phương pháp nội soi và sinh thiết chẩn
đoán UTDD đạt tỷ lệ 90,1%. Giá trị của nội soi sinh thiết trong chẩn đoán
bệnh lý dạ dày là rất quan trọng. Trong một số trường hợp nội soi chẩn đoán
là viêm dạ dày, loét dạ dày, viêm loét miệng nối về mặt đại thể, nhưng khi
sinh thiết đã phát hiện được UTDD, tỷ lệ bỏ sót 6,1% [3].
Giá trị của nội soi dạ dày cao hơn nhiều so với X quang trong chẩn
đoán loét và UTDD tá tràng được kiểm định bằng phẫu thuật và giải phẩu
bệnh lý. Phối hợp chẩn đoán dựa vào nội soi, sinh thiết và giải phẩu bệnh lý,
tỷ lệ chẩn đoán chính xác là 95% [6]. Theo tác giả Bùi Văn Lạc (1997), chẩn
đoán nội soi kết hợp với sinh thiết phù hợp với chẩn đoán phẩu thuật là
87,79% [17]. Theo tác giả Hoàng Trọng Thảng nội soi kết hợp sinh thiết chẩn
đoán chính xác 90% trường hợp UTDD [17].


11

1.4.CÁC NGHIÊN CỨU VỀ MỐI LIÊN HỆ GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM
SÀNG VÀ HÌNH ẢNH NỘI SOI CỦA UTDD
Các triệu chứng của UTDD khá đa dạng và có thể có một sự liên hệ
giữa các triệu chứng với hình ảnh nội soi.
Về vị trí tổn thương UTDD : những triệu chứng như đau vùng thượng
vị, buồn nôn, nôn nhiều thường gặp ung thư hang-môn vị. Các thương tổn ung
thư ở hang-môn vị thường tạo ra triệu chứng trước khi u phát triển, có tiên
lượng tốt khi mổ cắt dạ dày sớm nhưng nguy hiểm là u ở vị trí này thường lan

2.1.3.Tiêu chẩn loại trừ
Những bệnh nhân có các tổn thương khác ở niêm mạc thực quản, tá
tràng kèm theo.
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2.Phương pháp thu thập số liệu
- Địa điểm nghiên cứu : Phòng nội soi, khoa nội, khoa ngoại Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Huế.
- Về triệu chứng lâm sàng :
+ Triệu chứng cơ năng : qua hỏi bệnh sử và ghi nhận các triệu chứng lâm
sàng trước khi tiến hành nội soi dạ dày


13

Đau vùng thượng vị
Chán ăn
Sút cân
Thiếu máu
Nôn
Nôn ra máu
Đại tiện máu-phân đen
Nuốt khó
+

Triệu chứng thực thể : qua thăm khám lâm sàng trên bệnh nhân kết hợp

với bác sĩ điều trị khám thực thể ghi nhận các dấu sau
Ấn đau thượng vị
Khối u hay mảng cứng thượng vị

nhân được gây tê họng bằng xịt dung dịch xilocain 2% 3-4 giọt/lần, sau đó
bệnh nhân sẽ nằm nghiêng trái, tư thế thoải mái, đầu hơi cúi xuống, đặt ống
ngáng miệng giữa 2 cung răng và bảo bệnh nhân ngậm chặt.


15

Đưa đầu ống nội soi vào chỗ cơ thắt sụn nhẫn-hầu của thực quản và động
viên bệnh nhân nuốt, quan sát thực quản, sau đó đưa đầu ống soi vào dạ dàytá tràng bơm hơi và quan sát, quan sát từ xa đến gần, vừa đưa máy vừa quan
sát theo thứ tự thân vị, hang-môn vị, hành tá tràng xuống tại DII, sau đó kéo
máy lên dạ dày-tá tràng và quặt ngược ống soi để quan sát đoạn ngang, góc
bờ cong nhỏ, đoạn xuống và tâm phình vị.
- Mô tả tổn thương : ghi nhận kích thước tổn thương nhỏ hơn 3cm, 35cm, trên 5cm.
+ Vị trí tổn thương : vùng tâm vị, thân vị, hang vị-môn vị dạ dày.
+ Hình dạng tổn thương : thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm.
+ Tính chất tổn thương : dễ chảy máu,và thương tổn đi kèm : viêm,
loét.
-

Phân loại đại thể UTDD theo Borrmann :
+ Type I (dạng polype): khối u lồi vào trong lòng dạ dày bề mặt u
có loét nhỏ.
+ Type II (dạng nấm) : khối u lồi vào trong lòng dạ dày, trên bề
mặt có khe, rãnh, loét nhỏ.
+ Type III (type loét) : ổ loét với kích thước khác nhau, bờ cao
cứng, đáy có chất hoại tử. Các nếp niêm mạc xung quanh ổ loét
không đều và kém nhu động.
+

Type IV (type thâm nhiễm) :

Tế bào học : Bệnh phẩm được phết lam, cố định bằng cồn tuyệt đối
để khô, nhuộm Giemsa 45 phút, rữa sạch đọc kết quả dưới kính hiển
vi có độ phóng đại 10 x 10 lần, 10 x 40 lần.

+ Mô bệnh học : Bệnh phẩm được cố định bằng formol, rữa nhiều lần
với cồn và nước cất, chuyển-đúc, cắt, sau đó nhuộm mô bằng
phương pháp HE, cố định bằng sáp sau đó được đọc dưới kính hiển
vi có độ phóng đại 10 x 10 lần, 10 x 40 lần
2.2.2.Phương pháp xử lý số liệu
Theo phương pháp thống kê y học. Dùng chương trình Epi-table thuộc EpiInfo 6.0. Khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05


17

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.1.1.Một số đặc điểm chung về tuổi, giới
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi
Tuổi

Số bệnh nhân

Tỷ lệ ( % )

20-40

6


Nam

34

68

Nữ

16

32

Nhận xét : Tỷ lệ UTDD ở nam giới cao hơn nữ giới (p < 0,05)
Tỷ lệ nam/nữ là 2,1
3.1.2.Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng

p
0,01


18

Bảng 3.3 : Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng (TCCN)
Stt
1
2
3
4
5

22
28
12

Biểu đồ 3.1 : Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng
Nhận xét : Triệu chứng cơ năng của UTDD thường gặp nhất là sút cân chiếm
tỷ lệ 76% là cao hơn có ý nghĩa so với các triệu chứng khác (p = 0,04


Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

30

60

p

0,01


20

Thân vị

14

28

Tâm vị

6

12

Biểu đồ 3.3 : Tỷ lệ các vị trí thương tổn UTDD


3.2.3.Kích thước thương tổn
Bảng 3.7 : Phân bố theo kích thước tổn thương
Kích thước tổn thương
< 3cm
3-5cm
> 5cm

Số bệnh nhân
14
28
8

Tỷ lệ (%)
28
56
16

p
0,01

16%
28%
u=5cm
56%

Biểu đồ 3.5 : Phân bố theo kích thước tổn thương
Nhận xét : Trong nghiên cứu này, các thương tổn từ 3-5cm chiếm tỷ
lệ 56 % là cao hơn có ý nghĩa so với các thương tổn khác (p < 0,05), tiếp đến

Bảng 3.8: Mối liên hệ giữa triệu chứng cơ năng và vị trí tổn thương ung
thư dạ dày
Hang-môn
Stt

Thân vị

Tâm vị

p

vị

Triệu chứng cơ năng
n

%

n

%

n

%

1

Đau thượng vị


3

Nôn

20

66,7

5

35,7

1

16,7

0,03

4

Nôn ra máu

6

20

4

28,4


3,3

3

21,4

2

33,3


23

Biểu đồ 3.6 : Mối liên hệ giữa triệu chứng cơ năng
và vị trí tổn thương UTDD
Nhận xét :
Triệu chứng đau thượng vị chiếm tỷ lệ 66,7%, nôn chiếm tỷ lệ 66,7%
trong ung thư vùng hang vị, các tỷ lệ này cao hơn có ý nghĩa so với ung thư
vùng thân vị và tâm vị (p < 0,05).
Triệu chứng thiếu máu chiếm tỷ lệ 64,3%, nôn ra máu 28,4%, đại tiện
máu phân đen 35,7% trong ung thư vùng thân vị, các tỷ lệ này cao hơn không
có ý nghĩa so với ung thư vùng hang-môn vị và tâm vị (p > 0,05).
Triệu chứng nuốt khó chiếm tỷ lệ 33,3% trong ung thư vùng tâm vị, tỷ
lệ này cao hơn chưa có ý nghĩa so với ung thư vùng hang-môn vị và thân vị.

Bảng 3.9 : Mối liên hệ giữa triệu chứng thực thể và vị trí tổn thương
UTDD