BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÙNG VĂN BẰNG

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TÂM THU THẤT CỦA BÀI THUỐC
“CHÍCH CAM THẢO THANG GIA VỊ”

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÙNG VĂN BẰNG

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TÂM THU THẤT CỦA BÀI THUỐC
“CHÍCH CAM THẢO THANG GIA VỊ”
Chuyên ngành: Y học cổ truyền
Mã số: 60720201
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong
gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên khích lệ tôi trong quá
trình học tập tại Trường Đại học Y Hà Nội.
Tác giả
Phùng Văn Bằng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phùng Văn Bằng học viên lớp Cao học khóa 23 – Chuyên ngành:
Y học cổ truyền xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của: TS. Lê Hồng Phú và PGS.TS. Đỗ Thị Phương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2016
Người làm luận văn

Phùng Văn Bằng


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân


RLN

: Rối loạn nhịp

T

: Tế bào dẫn truyền xung động.

YHCT

: Y học cổ truyền.

YHHĐ

: Y học hiện đại.


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH



11

Nguyên nhân chủ yếu là khí hư, đàm ẩm, tâm dương bất túc, huyết dịch hư
thiếu gây ra [4]. Phương pháp điều trị chính là hành khí, hoạt huyết, dưỡng
tâm an thần [5],[6],[7]. YHCT có một số bài thuốc cổ phương quý dùng trong
điều trị chứng Kinh quý, chính xung như Quy tỳ thang, Phục mạch thang,
Thiên vương bổ tâm đan, Chích cam thảo thang. Trong đó bài Chích cam thảo
thang được một số tác giả Trung Quốc dùng điều trị NTTT có kết quả tốt. Bên
cạnh đó, một số nghiên cứu gần đây cho thấy có một số vị thuốc YHCT khác
cũng có tác dụng hỗ trợ điều trị tốt cho các rối loạn nhịp tim như: Thủy xương
bồ, Đan sâm, lá sen, ngũ vị tử…
Trên cơ sở lý luận của y học cổ truyền kết hợp với cơ chế bệnh sinh của
y học hiện đại, chúng tôi xây dựng bài thuốc nghiên cứu là bài Chích cam
thảo thang gia thêm Đan sâm, Ngũ vị tử để điều trị NTTT.
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là:
1.

Đánh giá hiệu quả điều trị ngoại tâm thu thất chưa rõ nguyên nhân
chứng tâm quý thể khí âm lưỡng hư của bài thuốc chích cam thảo

2.

thang gia vị.
Theo dõi tác dụng không mong muốn của bài thuốc.


12

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


-

Nhịp ngoại vi thất.

-

Phức hợp ngoại vị thất.

-

Khử cực ngoại vị thất.
Hiện nay theo khuyến cáo số 7 của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam
lần thức VII, Đà Lạt, tháng 11 - 1998; trong phần chọn phương pháp điều trị
cho từng loại loạn nhịp tim sử dụng danh pháp Ngoại tâm thu thất [10].
1.1. NGOẠI TÂM THU THẤT THEO QUAN ĐIỂM YHHĐ
1.1.1. Cơ chế bệnh sinh của ngoại tâm thu thất
1.1.1.1. Cấu trúc chức năng sinh lý của hệ thần kinh tim
Hệ tự động thần kinh tim bao gồm các tế bào phát động ở nút xoang và
nút nhĩ thất, các đường dẫn truyền liên nhĩ và liên nút, bó His với các nhánh
của nó và mạng lưới Purkinje [11].


13

■ Nút xoang:
Phân bố ở thành tâm nhĩ phải (cạnh tĩnh mạch chủ trên đổ vào tâm nhĩ
phải. Nút xoang có hình bầu dục, gồm các sợi dài, mảnh và rất ít tơ cơ. Các tế
bào phát nhịp (Pacemaker Cells) phân bố ở trung tâm của nút, còn các tế bào
chuyển tiếp (Transitional cells) phân bố ở ngoại vi và trong thành phần của

14

nhĩ - thất phía dưới thành bó His. Nó được nhận máu nuôi dưỡng khoảng 92%
từ một nhánh của động mạch vành phải, 8% từ một nhánh của động mạch
vành trái. Nút Tawara cũng có nhiều nhánh thần kinh phó giao cảm từ dây phế
vị trái.
■ Bó His: chạy dọc theo vách liên thất, nó đi ngay dưới mặt phải của vách
dài khoảng 10 – 20mm thì chia thành hai nhánh phải và trái. Bó His được
nuôi dưỡng bởi hai động mạch liên thất trước và liên thất sau.
- Nhánh phải sau khi tách ra đi thẳng xuống theo chiều của than bó His,
đi dưới nội tâm mạc mặt phải của vách liên thất đến tận cùng ở gần trụ cơ
trước của van ba lá, sau đó tỏa thành mạng lưới Purkinje trải rộng ra trên mặt
trong của thất phải, nhánh phải được nuôi dưỡng bởi động mạch liên thất
trước và động mạch vành phải.
- Nhánh trái đi xuống tâm thất trái chia thành hai nhánh: Phân nhánh trái
trước trên được nuôi dưỡng bằng nhánh xuyên vách liên thất của động mạch
liên thất trước. Phân nhánh trái sau dưới do động mạch liên thất trước và động
mạch vành nuôi dưỡng.

Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền trong tim[11]
1. Sinoatrial node (S.A node): nút xoang

2. Atrioventricular node (A.V.node): nút nhĩ thất

3. Atrioventricular bundle: bó Hischung

4. Right bundle branches: nhánh phải

5. Left bundle branches: nhánh trái


kích thích xuất hiện điện thế hoạt động tế bào với các giai đoạn:
Pha 0: Ion Na+ vào ồ ạt trong tế bào làm tế bào được khử cực, ion Na + vào kéo
theo dòng canxi, tốc độ khử cực diễn ra sau 1- 2 ms đã đạt tới mức tối đa với

-

điện thế khoảng +20mv.
Pha 1: Ion Na+ từ ngoài tế bào tiếp tục vào nhưng chậm hơn.
Pha 2: Ion Ca++ tiếp tục vào trong tế bào, trên sơ đồ là đường biểu diễn điện


16

-

thế giảm thoải theo hình cao nguyên.
Pha 3: Quá trình tái cực diễn ra nhanh hơn, ion Ca ++ ngừng vào, ion K+ đi ra
ngoài màng. Khi kết thúc quá trình tái cực, trong tế bào giàu ion Na + và nghèo

-

ion K+ so với trước.
Pha 4: Phân cực trở lại, bơm vận chuyển ion hoạt động đưa ion Na + từ trong
tế bào ra ngoài và đưa ion K + từ ngoài vào trong tế bào, để phục hồi tình trạng
ion như cũ. Đường biểu diễn thành đường thẳng kéo dài cho đến khi có quá
trình khử cực mới [13].

Hình 1.2: Điện thế hoạt động [11]
■ Điện thế hoạt động của tế bào thần kinh tim: các tế bào tự động hay tạo
nhịp như các tế bào ở các nút, hệ His – Purkinje có những đặc điểm hoạt

Hình 1.3. Sơ đồ cơ chế vòng vào lại [8]
Ngoài ra trong NTTT thực thể của các bệnh lý cơ tim có thể giải thích
bằng hoạt động ngoại vi:
+ Thiếu máu cục bộ làm tăng tính tự động của mô biệt hóa, thậm chí có
thể làm cho những sợi co bóp cũng phát ra xung động, từ đó sinh ra các nhịp
ngoại vi, hay gặp ở tâm thất gây ra NTTT, nhanh thất, rung thất. Trong nhồi
máu cơ tim, những tế bào ở ranh giới vùng hoại tử và vùng lành, là nơi phát ra
nhiều hoạt động ngoại vi thất [15].
+ Trong nhiễm độc Digitalis, cơ chế loạn nhịp thông qua các tác dụng
sau.
Digitalis tăng tính tự động của các tế bào biệt hóa ở buông nhĩ, bộ nối và
mạng Purkinje bằng hai cách: một là giảm điện thế trong màng lúc nghỉ, hai là
tăng tốc độ khử cực chậm tâm trương. Do đó hoạt động của các chủ nhịp ở
dưới được tăng cường để đưa đến các nhịp ngoại tâm thu [8].


19

Digitalis rút ngắn điện thế hoạt động với thời kỳ trơ tuyệt đối, rõ nhất
ở bộ nối cho nên QT trên điện tim đồ rút ngắn lại, ST biến dạng ngược
chiều QRS
Digitalis làm giảm tốc độ khử cực tâm thu gây giảm vận tốc dẫn truyền,
rút ngắn thời gian trơ tuyệt đối, tạo điều kiện cho cơ chế vòng vào lại.
1.1.1.4. Rối loạn khử cực và rối loạn dẫn truyền
Trong nút nhĩ thất có hai đường dẫn truyền, đường chậm và đường nhanh.
Bình thường xung động kích thích (XĐKT) đi theo cả hai đường để xuống bó
His, nhưng phần đi theo đường dẫn truyền nhanh tới sớm hơn và khử cực được
bó His, còn phần đi theo đường dẫn truyền chậm tới muộn hơn, lúc đó bó His
đã ở giai đoạn trơ. Đoạn PR là 0,16s khi đường dẫn truyền nhanh bị nghẽn còn
trơ, XĐKT đi theo đường dẫn truyền chậm xuống khử cực bó His với khoảng

Như vậy ta thấy cơ chế bệnh sinh của NTTT liên quan chặt chẽ đến hệ thần
kinh tự động của tim, cơ chế vào lại là cơ chế chủ yếu trong loạn nhịp NTTT [16].
1.1.2. Nguyên nhân thường gặp gây ngoại tâm thu thất
1.1.2.1. Ngoại tâm thu thất cơ năng
NTTT cơ năng là những NTTT xẩy ra trên những trái tim bình thường,
nói chung những NTTT này không ảnh hưởng gì tới sức khỏe. Trong những
trường hợp này nguyên nhân thực sự chưa được biết. Một số yếu tố thuận lợi
cho sự xuất hiện NTTT là:

-

Các chất kích thích thần kinh: thuốc lá, cà phê, chè và một số thuốc kích thích
hệ giao cảm.

-

Một số trạng thái sinh lý: sau bữa ăn, trước kỳ kinh nguyệt, thai nghén ...
Trong lúc ngủ NTTT giảm đi 75% trường hợp.
1.1.2.2. Ngoại tâm thu thất thực thể


21

Ngoại tâm thu thất thực thể là những NTTT xuất hiện có liên quan chặt
chẽ đến tình trạng của cơ tim. Một số thương tổn ở cơ tim như nhồi máu cơ
tim hay gây ra NTTT rất nguy hiểm, có thể đưa tới rung thất. Có 66% thậm
chí đến 80% bệnh nhân bị NMCT có NTTT [17],[18],[19].
Thiếu máu động mạch vành cũng gây NTTT, khi thiếu máu động mạch
vành trái 30 phút thấy tăng men Lactico - dehydrogenase, Creatinin - Kinase
tế bào cơ tim bắt đầu có thoái hóa hạt, lúc này bắt đầu xuất hiện NTTT.

-

Kitayama H – 1999 thấy những bệnh nhân dung thuốc chống loạn thần mà
QT kéo dài đã gây tăng rối loạn nhịp NTTT. Khi theo dõi trên Holter ĐTĐ thì
bệnh nhân dùng thuốc có 183 NTTT/24h so với nhóm chứng là 86 NTTT/
24h [26].

-

Rối loạn nhịp sinh học: Makarow L. M – 1998 theo dõi bằng Holter 13 trẻ em
từ 9 – 14 tuổi thấy:
Nhóm 1: 8 trẻ có nhịp nhanh thất.
Nhóm 2: 5 trẻ có hội chứng yếu nút xoang.
Khi thay trường sinh học thì ở nhóm 1 có 3 trẻ xuất hiện NTTT xoắn
đỉnh, nhóm 2 trẻ bị vô tâm thu kéo dài 5 giây [27].
Ngoài ra NTTT còn gặp ở các bệnh nhân bị bệnh viêm cơ tim, thiếu o2
cấp hoặc mãn tính, chấn thương tổn thương tim, bệnh cơ tim tiên phát, sa van
2 lá, tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, bệnh loét dạ dầy hành tá tràng, cường
giao cảm…[1],[28].

-

Hạ hoặc tăng kali huyết, cường giáp, dị ứng, đái tháo đường cũng có thể gây
NTTT [29],[30].

-

Người béo thường kèm theo rối loạn huyết động cũng hay bị NTTT [1],[31].
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của loạn nhịp ngoại tâm thu thất
NTTT có biểu hiện lâm sàng rất khác nhau, phụ thuộc vào nguyên nhân

Mỹ mỗi năm tử vong trên 250000 người, nguyên nhân chủ yếu là loạn nhịp
sau NMCT cấp, những người có NTTT và phân số tống máu thấp < 20 – 36%
[34],[35].
Ngoại tâm thu thất cũng gây nên đột tử, Kubyshkin V. F và cộng sự 1996 theo dõi Holter Điện tâm đồ ở trẻ em 1,5 – 2 tuổi bị hẹp hai lá, hẹp chủ
bẩm sinh có 14,8% bị đột tử [36].
Nghe tim: Nghe thấy trên một chuỗi nhát bóp tim đang đi đều đặn với 2
tiếng T1, T2 bỗng xuất hiện một nhát bóp sớm trước sự chờ đợi của người
nghe, một khoảng nghỉ bù, một nhát mạnh. Nghe tim có thể phân biệt NTTT
có nghỉ bù, có dịch nhịp hay xen kẽ, có thể nghe thấy được tổ hợp nhịp đôi,
nhịp ba.


24

Ngoài ra có những trường hợp NTTT mà không hề có biểu hiện gì rõ rệt
trên lâm sàng, cho nên chẩn đoán loạn nhịp nói chung, NTTT nói riêng chủ
yếu là dựa trên điện tâm đồ.
1.1.4. Biểu hiện trên điện tâm đồ và phân loại ngoại tâm thu thất
Chẩn đoán xác định NTTT phải dựa vào điện tâm đồ ghi 12 đạo trình
cơ bản, riêng đạo trình DII kéo dài 30 giây, tốt nhất là chẩn đoán qua Holter
điện tâm đồ.
Nhịp NTTT là nhịp bất thường đến sớm so với chu kỳ tim bình thường
không có sóng P’ đi trước. Phức bộ Q ’R’S’ đến sớm nghĩa là nếu ta đo khoảng
cách RR’ (từ nhát bóp đi liền trước NTTT đến NTTT), ta sẽ thấy ngắn hơn
khoảng RR của nhịp cơ sở (RR’< RR). Gồm có các loại:
-

Ngoại tâm thu thất nghỉ bù là NTTT có RR’R = 2RR.

-

Ngoại tâm thu thất một dạng: các nhịp NTTT đều có dạng giống nhau trên
một đạo trình.

-

Ngoại tâm thu thất nhiều dạng: các nhịp NTTT có từ hai dạng khác nhau trở
lên.

-

Ngoại tâm thu thất thất phải: nhịp NTTT có hình ảnh dạng block nhánh trái bó
His, thường có dạng QS hoặc rS ở V1; nếu là dạng rS, sóng S có thể không
sâu lắm, nhưng ở V6 sóng R lại rộng, đầu tù nên được gọi là R béo và dạng R
rộng.

-

Ngoại tâm thu thất thất trái: nhịp NTTT có hình ảnh dạng block nhánh phải bó
His, thường có dạng Rs hoặc qR ở V1, nếu là R thì thường có dạng tai thỏ với
tai trái lớn hơn tai phải và dạng rS hoặc QS ở V6.

-

Ngoại tâm thu thất nhịp đôi (Bigeminy extrasystolic): xen kẽ một nhịp xoang
đến một nhịp NTTT và lặp đi lặp lại.

-

NTTT nhịp ba (Trigeminy extrasystolic) có 2 dạng:
+ Cứ 2 nhịp xoang đến 1 nhịp NTTT.