B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BNH VIN BCH MAI

PHAN HONG GIANG

NGHIÊN CứU hiệu quả ĐIềU TRị TĂNG SảN
LàNH TíNH TUYếN TIềN LIệT BằNG PHƯƠNG PHáP
NúT ĐộNG MạCH TUYếN TIềN LIệT
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hinh nh
Mó s

: NT 62720501

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
1. GS.TS. PHM MINH THễNG
2. TS. NGUYN XUN HIN

H NI 2014


LỜI CẢM ƠN
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú đƣợc hoàn thành tại Bệnh viện Bạch
mai. Có đƣợc bản luận văn tốt nghiệp này, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân
thành và sâu sắc tới đến Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch mai, trƣờng Đại học Y

thực, khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2014
Ngƣời viết cam đoan

Phan Hoàng Giang


DANH MỤC VIẾT TẮT

IPSS

: International Prostate Symptom Score
(Thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt)

LTTTL

: Lành tính tuyến tiền liệt

PSA

: Prostate-specific antigen
(kháng nguyên đặc hiệu với tuyến tiền liệt)

PVA

: Polyvinyl alcohol

PVR


1.2.3. Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 10
1.2.4. Đặc điểm sinh lý bệnh ảnh hƣởng của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt ... 11
1.3. CHẨN ĐOÁN TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYỀN TIỀN LIỆT ........ 12
1.3.1. Tiền sử ............................................................................................ 12
1.3.2. Lâm sàng ........................................................................................ 12
1.3.3. Cận lâm sàng .................................................................................. 13
1.4. SƠ LƢỢC VỀ ĐIỀU TRỊ ..................................................................... 19
1.5. NÚT ĐỘNG MẠCH TIỀN LIỆT TUYẾN .......................................... 22
1.5.1. Sơ lƣợc kỹ thuật nút mạch.............................................................. 22
1.5.2. Nút động mạch tuyến tiền liệt ........................................................ 22
1.5.3. Chỉ định .......................................................................................... 23
1.5.4. Chống chỉ định ............................................................................... 24
1.5.5. Chuẩn bị ......................................................................................... 24
1.5.6. Các bƣớc tiến hành ......................................................................... 26
1.5.7. Theo dõi.......................................................................................... 27


1.5.8. Nhận định kết quả .......................................................................... 28
1.5.9. Tai biến và xử lý ............................................................................. 28
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 29
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................ 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 29
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 29
2.2.2. Phƣơng tiện tiến hành..................................................................... 31
2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU............................................................ 33
2.3.1. Trƣớc khi nút mạch ........................................................................ 33
2.3.2. Sau khi nút mạch ............................................................................ 37
2.3.3 Về kỹ thuâ ̣t ...................................................................................... 37

KẾT LUẬN .................................................................................................... 78
KIẾN NGHI ...................................................................................................
80
̣
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Đặc điểm triệu chứng lâm sàng gây ra do tăng sản lành tính tuyến
tiền liệt ........................................................................................ 40

Bảng 3.2:

Nồ ng đô ̣ PSA toàn phầ n trong huyế t thanh ................................ 41

Bảng 3.3:

Đặc điểm ƣu thế tăng sản các vùng trong tuyến tiền liệt ............ 41

Bảng 3.4:

Đặc điểm thể tích tuyến tiền liệt trên siêu âm 2D ...................... 42

Bảng 3.5:

Ảnh hƣởng của TTL lên hệ tiế t niê ̣u........................................... 42


Bảng 3.18: So sánh thể tích tuyến tiền liệt trƣớc nút với sau nút 1 tháng, 3
tháng trên siêu âm 2D ................................................................. 54
Bảng 3.19: So sánh thể tích tuyến tiền liệt trƣớc nút với sau nút 1 tháng .... 55
Bảng 3.20: Sƣ̣ xuấ t hiê ̣n vùng nhồ i máu trên cô ̣ng hƣởng tƣ̀ tuyế n tiề n liê ̣t
sau nút 1 tháng ............................................................................ 56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Đặc điểm về tuổi trong nhóm nghiên cứu ............................... 38

Biểu đồ 3.2:

Tỷ lệ lý do vào viện ................................................................. 39

Biểu đồ 3.3:

Tỷ lệ mắc các bệnh kèm theo .................................................. 39

Biể u đồ 3.4:

Kiể u phân chia đô ̣ng ma ̣ch châ ̣u trong .................................... 45

Biể u đồ 3.5:

Số đô ̣ng ma ̣ch tuyế n tiề n liê ̣t mỗi bên khung châ ̣u ................. 46

Biểu đồ 3.6:


Bệnh tiển triển từ từ, thƣờng gây ra triệu chứng sau 50 tuổi. Tăng sản lành
tính tuyến tiền liệt gây ra rối loạn tiểu tiện kích thích và tắc nghẽn đƣờng tiểu,
cùng các biến chứng gây ảnh hƣởng đến sức khoẻ và chất lƣợng cuộc sống của
bệnh nhân.
Có rất nhiều vấn đề đặt ra trong chẩn đoán và xử trí tăng sản lành
tính tuyến tiền liệt đặc biệt là ở những ngƣời cao tuổi, những ngƣời có các
bệnh lý mạn tính hay cấp tính kèm theo.
Ngày nay nhiều bệnh nhân tăng sản lành tính tuyến tiền liệt không
muốn phẫu thuật vì nhiều lý do nhƣ phẫu thuật có thể gây các biến chứng
nhƣ: bí tiểu, tiểu máu, viêm đƣờng tiết niệu, thời gian nằm viện dài, thời gian
tái phát tƣơng đối ngắn, đặc biệt có thể gây xuấ t tinh ngƣơ ̣c , rối loạn cƣơng
dƣơng [3].
Cùng với sự tiến bộ của khoa học ngày càng có nhiều phƣơng pháp
điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt trong đó có phƣơng pháp nút đô ̣ng
mạch tuyến tiền liệt làm tuyến tiền liệt không đƣợc nuôi dƣỡng và nhỏ đi,
giảm hoặc mất các triệu chứng lâm sàng giúp cải thiện và nâng cao chất lƣợng
cuộc sống cho bệnh nhân.


2

Trên thế giới, năm 2000 Carnevale và cô ̣ng sƣ̣ (tại Brazil) đã thực hiện
kỹ thuật nút động mạch tiền liệt tuyến trong điều trị tăng sản lành tính tuyến
tiền liệt và đƣa lại kết quả khả quan. Sau đó phƣơng pháp này đã đƣơ ̣c

áp

dụng tại Mỹ , Anh, Pháp, Trung Quố c ,… Ở Việt Nam, chƣa thực hiện cũng
nhƣ chƣa có một nghiên cứu nào về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
“Nghiên cứu hiêụ quả điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt bằng

McNeal đã phân chia TTL thành các vùng ngoại biên, vùng chuyển
tiếp, vùng trung tâm, vùng tuyến quanh niệu đạo [5].


4

Vùng ngoại biên là vùng lớn nhất chứa khoảng 70% mô tuyến và là
nguồn gốc của phần lớn ung thƣ TTL. Vùng này bao quanh đoạn xa niệu đạo,
chiếm vùng sau, bên và đỉnh của TTL.
Vùng chuyển tiếp: ở ngƣời bình thƣờng chứa khoảng 5% mô tuyến tiền
liệt. Nó hiện diện lên dƣới dạng hai vùng tuyến nhỏ nằm cạnh niệu đạo đoạn
gần. Đây là vị trí phát sinh tăng sản LTTTL. Nghiên cứu của Aaranink René
và cộng sự cho thấy có sự liên quan rất chặt chẽ (r = 0,921) giữa thể tích quá
sản TTL với gia tăng số lƣợng mô vùng chuyển tiếp [6]. Kết quả cũng tƣơng
tự với nghiên cứu của Aus. G. và cộng sự trên 159 trƣờng hợp tăng sản
LTTTL, với hệ số r = 0,91 [7].
Vùng trung tâm chiếm khoảng 25% mô tuyến, nằm ở vùng đáy TTL.
Những ống dẫn tinh, túi tinh đi vào trung tâm và ống phóng tinh đi xuyên qua
nó. Vùng này tƣơng đối đề kháng với quá trình bệnh lý và chỉ là nơi phát sinh
của 5% ung thƣ TTL.
Vùng tuyến quanh niệu đạo chiếm khoảng 1% thể tích tuyến. Chúng
bám theo cơ dọc của niệu đạo gần, cũng đƣợc coi là cơ thắt trong TLT [5].
1.1.2 Giải phẫu mạch máu
a. Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt
* Các kiểu phân chia động mạch chậu trong
Các động mạch chính để xác định cách phân chia động mạch trong là:
động mạch mông trên, động mạch mông dƣới, động mạch thẹn trong. Ba
động mạch này dùng để phân loại các cách chia nhánh của động mạch chậu
trong [8].
Nhóm A (đƣợc tìm thấy khoảng 60% bên khung chậu) chia làm hai


* Động mạch tuyến tiền liệt
TTL có giàu nguồn cấp máu. Động mạch tuyến tiền liệt rất thay đổi: từ
số lƣợng động mạch tuyến tiền liệt đến vị trí xuất phát giữa các bệnh nhân và
giữa các bên khung chậu trên một bệnh nhân. Theo Clegg EJ, khi nghiên cứu
21 bên khung chậu trên tử thi, động mạch TTL gồm hai phần: phần đầu đi
giữa phần đáy bàng quang và TTL, phần đuôi xuất phát thấp hơn và liên quan
với động mạch trực tràng giữa [9], [[9, 10]. Sau khi vào vỏ của TTL, các phần
này chia ra làm 4 nhánh: 2 nhánh trƣớc và bên của phần đầu, 2 nhánh sau và
bên của phần đuôi. Theo Tiago Bilhim và cộng sự, khi nghiên cứu 214 động
mạch TTL (của 75 bệnh nhân) chỉ có 73 động mạch TTL (chiếm 34,1%) tách
ra từ động mạch thẹn trong, có 43 động mạch TTL (chiếm 20,1%) tách ra từ
động mạch bàng quang, có 38 động mạch TTL (chiếm 17,8%) tách ra từ
nhánh trƣớc của động mạch chậu trong [11]. Nghiên cứu cho thấy đƣờng kính
của động mạch TTL 1,6 ± 0,3mm, không có mối liên hệ nào giữa đƣờng kính
của động mạch TTL với thể tích TTL, với tuổi bệnh nhân và hàm lƣợng PSA
huyết thanh.
Cũng theo Tiago Bilhim, khoảng 60% bên khung chậu chỉ có một động
mạch TTL, 40% bên khung chậu có 2 động mạch TTL. Động mạch TTL có
kích thƣớc nhỏ khoảng dao động từ 1mm đến 2mm, không phụ thuộc vào
thể tích TTL, tuy nhiên nó phụ thuộc vào số động mạch TTL mỗi bên
khung chậu: các bệnh nhân với 1 động mạch TTL có đƣờng kính động
mạch lớn hơn (khoảng 2mm), các bệnh nhân với 2 động mạch TTL có
đƣờng kính nhỏ hơn (khoảng 1mm) [12]. Động mạch TTL thƣờng tách ra
từ động mạch thẹn trong (khoảng 35%), từ thân chung với động mạch bàng
quang trên (20%), từ thân chung động mạch mông – sinh dục (comon
anterior gluteal – pudendal truck) (15%), từ động mạch bịt (10%), từ thân


7

chia thành 2 cuống trƣớc bên và sau bên. Trong trƣờng hợp này thì nên gây
tắc trƣớc vị trí chia hai nhánh. Lên đến 60% các trƣờng hợp có sự bàng hệ với
các nhánh TTL và với các động mạch xung quanh nhƣ: động mạch thẹn trong,
động mạch đối bên TTL, cùng bên TTL, với động mạch trực tràng, động
mạch bàng quang.
b. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch TTL đi ra từ tĩnh mạch của vỏ, các tĩnh mạch này đƣợc dẫn
lƣu từ đám rối Santorini và kết thúc bởi sự tỏa ra trong tĩnh mạch bàng quang
cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chậu trong.
c. Thần kinh, bạch huyết
Bó thần kinh-mạch máu nằm phía sau-bên tƣơng ứng vị trí 5 và 7
giờ, bao gồm các nhánh động mạch, tĩnh mạch và thần kinh chủ yếu đi đến
dƣơng vật. Hệ thống bạch huyết của TTL hƣớng về đám rối bạch huyết
quanh TTL đƣợc dẫn về 4 cuống: cuống chậu ngoài, một cuống hạ vị,
cuống sau về hạch gốc đốt sống cùng và cuống dƣới về hạch nằm dọc theo
động mạch thẹn trong.
1.1.3. Chức năng của tuyến tiền liệt
TTL là một trong ba tuyến sinh dục phụ của nam giới. TTL tiết ra dịch
trong đục với PH ~ 6,5. Độ PH kiềm hơn dịch âm đạo của dịch TTL, đóng vai
trò quan trọng trong việc nuôi dƣỡng và bảo vệ tinh trùng cho đến khi thụ
thai. Lƣợng dịch do tuyến tiết ra chiếm khoảng 30% thể tích tinh dịch phóng
ra mỗi lần giao hợp. Dịch TTL chứa nhiều acid citric, ion Ca²+, nhiều loại
enzym, prostaglandin [13].


9

1.2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN
TIỀN LIỆT
U xơ tuyến tiền liệt là cách gọi quen thuộc mà các nhà lâm sàng ngoại

Có nhiều giả thuyết để giải thích bệnh nguyên của tăng sản LTTTL
nhƣng hiện nay một số các yếu tố chính sau đây đƣợc nhiều tác giả xem là có
liên quan đến bệnh lý tăng sản LTTTL:
Tuổi già là yếu tố đƣợc đề cập trƣớc hết. Tăng sản LTTTL thƣờng bắt
đầu xuất hiện ở tuổi trên 40 và có sự liên quan chặt chẽ giữa tuổi và bệnh lý
tăng sản LTTTL [20]. Bệnh nhân thƣờng có những triệu chứng lâm sàng khi
trên 55 tuổi, với đỉnh cao là 65-75 tuổi [21].
Vai trò của tinh hoàn và giả thuyết hormon với vai trò của
Dihydrotestosteron (DHT) và vai trò của đồng vận estrogen/androgen.
Yếu tố tăng trƣởng peptid nhƣ EGF (Epiderman Growth Facter), KGF
(Keratin Growth Facter), FGF (Fibroblast Growth Facter) [13], [16], [22].
1.2.3. Thời gian mắc bệnh
Tăng sản LTTTL là bệnh tiến triển chậm và âm thầm. Thời điểm bắt
đầu có những triệu chứng khó tiểu nhẹ cho đến khi các triệu chứng trở nên rõ
ràng tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan cũng nhƣ khách quan: quá trình tiến
triển của bệnh, vị trí của tăng sản LTTTL, sự xuất hiện của các biến chứng và
sự thích ứng của cơ thể bệnh nhân [23], [16], [24].
Theo nghiên cứu của Lý Văn Quảng trên 44 bệnh nhân tăng sản
LTTTL, thời gian mắc bệnh đến khi vào viện trong khoảng từ 1 đến 3 năm là
hay gặp nhất. Trong đó lý do vào viện là vì các biến chứng nhƣ bí tiểu cấp
hay nhiễm trùng đƣờng tiết niệu [25].


11

1.2.4. Đặc điểm sinh lý bệnh ảnh hƣởng của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
1.2.4.1. Ảnh hưởng của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt lên bàng quang
Tăng sản LTTTL gây nên hội chứng tắc nghẽn đƣờng tiểu dƣới, làm
bàng quang tăng cƣờng co bóp. Ngƣời ta chia sự đáp ứng của bàng quang làm
3 giai đoạn:

1.3.1. Tiền sử
Theo Trần Văn Sáng, tăng sản LTTTL có đặc điểm tiến triển chậm, kéo
dài nhiều năm, do đó bệnh nhân thích nghi dần, khó xác định đƣợc thời điểm
khởi phát của bệnh. Vì vậy, khai thác tiền sử rất có giá trị trong chẩn đoán [23].
1.3.2. Lâm sàng
1.3.2.1. Cơ năng
Triệu chứng cơ năng trong tăng sản LTTTL chủ yếu là những triệu
chứng của rối loạn về bài xuất nƣớc tiểu. Những triệu chứng này là hậu quả
của mức độ lớn và chèn ép đƣờng thoát nƣớc tiểu từ trong bàng quang của
tăng sản LTTTL [30], [26]. Đƣợc đánh giá qua chỉ số IPSS, Qol, Qmax, PVR.
Hội chứng kích thích bàng quang: vì luôn phải tăng cƣờng sức co bóp
để chống đối với sức cản gây nên do tăng sản LTTTL, nên bàng quang trở
nên nhạy cảm hơn so với bình thƣờng.
+ Tiểu rắt nhiều lần, lúc đầu tiểu rắt về đêm sau đó cả ban ngày.
+ Tiểu khẩn cấp, buồn tiểu phải đi ngay, đôi khi tiểu són vì vội.
Hội chứng tắc nghẽn:
+ Tiểu khó ngập ngừng lúc khởi động tiểu, có thể ngừng tiểu đột ngột.
+ Tiểu không hết, tia tiểu yếu, dòng tiểu nhỏ và nhỏ giọt cuối bãi.
+ Có nƣớc tiểu tồn lƣu thể hiện qua triệu chứng: có cảm giác chƣa
tiểu hết sau khi đi tiểu xong, hoặc đi tiểu lại trong vòng 2 giờ.


13

Các triệu chứng khi có biến chứng:
+ Bí tiểu có thể xảy ra sau một thời gian rối loạn tiểu tiện hoặc có khi
khởi phát đột ngột sau một thời gian tiềm ẩn lâu dài.
+ Tiểu không tự chủ thƣờng xảy ra ở giai đoạn mất bù.
+ Tiểu máu thƣờng gặp tiểu máu đầu bãi, có khi toàn bãi và có máu
cục. Đây là triệu chứng thƣờng xuất hiện do các biến chứng mà tăng sản


. Còn siêu âm

Doppler thì đánh giá tình trạng cấp máu cho khối u.
- Ƣu điểm:
+ Xác định đƣơ ̣c hình thể , vị trí của tuyến tiền liệt tăng sản , đă ̣c biê ̣t là
thùy giữa mà thăm trực tràng khó thấy.
+ Đánh giá đƣơ ̣c thể tích TTL và tình trạng cấp máu cho TTL.
+ Đánh giá đƣơ ̣c ảnh hƣởng của tăng sản LTTTL lên bàng quang: thành
bàng quang dày lên (bàng quang chiến đấu ), túi thừa bàng quang , sỏi bàng
quang,… Trong nghiên cƣ́u của chúng tôi , siêu âm còn dùng để phát hiê ̣n tú i
thƣ̀a lớn, viêm bàng quang để loại trừ các trƣờng hợp không đƣợc can thiệp.
Nế u phát hiê ̣n sỏi bàng quang thì cầ n phải cho bê ̣nh nhân đi tán sỏi rồ i mới
tiế n hành can thiê ̣p.
+ Xác định lƣợng nƣớc tiểu tồn dƣ trong bàng quang , mô ̣t yế u tố rấ t
quan tro ̣ng trong chỉ đinh
̣ điề u tri ̣tăng sản LTTTL.
+ Dùng phổ biến vì có giá trị chẩn đoán tăng sản LTTTL.
+ Dễ thực hiện, chi phí thấ p, có thể làm đi làm lại nhiều lần, không gây
hại cho bệnh nhân.
- Nhƣợc điểm:
+ Phụ thuộc vào trình độ ngƣời làm và máy siêu âm.
+ Đối với TTL to, đo thể tích không chính xác.
1.3.3.3. Siêu âm qua đường trực tràng
Siêu âm đƣờng trên xƣơng mu không có vai trò để đánh giá nhu mô
tuyến tiền liệt, nó dùng để làm bilan đánh giá sự xâm lấn bụng và tiểu khung.


15