Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Đơn đề nghị
Chuyển nơi nhận lơng hu, trợ cấp
bảo hiểm x hội hàng tháng ã
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ........................
Tên tôi là: ..................................... sinh ngày .......... tháng ........... năm ..........
Địa chỉ nơi hởng long hu, trợ cấp BHXH hàng tháng trớc khi di
chuyển:........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Hiện đang hởng chế độ:...................................................................................
Số giấy chứng nhận hởng hu trí hoặc trợ cấp BHXH: ..................................
Tôi làm đơn này đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh, TP ............................ ........... giải
quyết cho tôi đợc chuyển đến hởng lơng hu (trợ cấp BHXH) hàng tháng tại nơi c trú
mới: .......................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.............., ngày ...... tháng ..... năm .....
Xác nhận của chính quyền
địa phơng nơi c trú mới (1)
(Ký, đóng dấu)
.............., ngày ....... tháng ..... năm ......
Ngời làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: (1) Uỷ ban nhân dân xã, phờng nơi c trú mới xác nhận. Trờng hợp có bản sao hộ
khẩu thờng trú hoặc bản sao giấy đăng ký tạm trú nơi c trú mới đính kèm thì không cần xác nhận
của chính quyền địa phơng.
Mẫu số 16-HSB