BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐỖ ĐẮC LONG

KHẢO SÁT CHIỀU DÀI
CÁC ĐOẠN ĐẠI TRÀNG QUA
NỘI SOI ĐẠI TRÀNG ỐNG MỀM

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐỖ ĐẮC LONG

KHẢO SÁT CHIỀU DÀI
CÁC ĐOẠN ĐẠI TRÀNG QUA
NỘI SOI ĐẠI TRÀNG ỐNG MỀM

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

Người thực hiện khóa luận

Đỗ Đắc Long


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan khóa luận này là kết quả của sự cố gắng, nỗ lực của
tôi. Các số liệu trong khóa luận này do chính tôi thu thập ở Khoa Nội soi tiêu
hóa, Bệnh viện Việt Đức. Kết quả khóa luận cũng chưa được đăng tải trên bất
kì tạp chí hay công trình khoa học nào.
Tôi xin cam đoan các thông tin trích dẫn trong khóa luận đều được nêu
rõ nguồn gốc.
Hà Nội, tháng 5 năm 2015
Người thực hiện khóa luận

Đỗ Đắc Long


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................... i
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii
MỤC LỤC ........................................................................................................ iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ......................................................................... vii
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ ....................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: ..................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 3
1.1. Tổng quan về ruột già và đại tràng .................................................... 3

GG: Khoảng cách từ mốc giải phẫu góc gan đến rìa hậu môn.
GL: Khoảng cách từ mốc giải phẫu góc lách đến rìa hậu môn.
GP: Giải phẫu.
GRT: Khoảng cách từ mốc giải phẫu gốc ruột thừa đến rìa hậu môn.
TT-ĐTS: Khoảng cách từ mốc giải phẫu trực tràng-đại tràng sigma đến
rìa hậu môn.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Các biến khoảng cách ...............................................................................17
Bảng 2.2: Các chỉ số nghiên cứu ...............................................................................18
Bảng 3.1: Phân bố các mốc giải phẫu không đo được ..............................................22
Bảng 3.2: Khoảng cách từ các mốc giải phẫu các đoạn ĐT đến rìa hậu môn ..........23
Bảng 3.3: Chiều dài toàn bộ đại tràng .......................................................................24
Bảng 3.4: Chiều dài toàn bộ ĐT theo giới ................................................................25
Bảng 3.5: Chiều dài toàn bộ ĐT theo nhóm tuổi ......................................................25
Bảng 3.6: Chiều dài toàn bộ ĐT theo BMI ...............................................................26
Bảng 3.7: Chiều dài ĐT sigma ..................................................................................27
Bảng 3.8: Chiều dài ĐT ngang ..................................................................................27
Bảng 3.9: Chiều dài ĐT trái ......................................................................................27
Bảng 3.10: Chiều dài ĐT phải...................................................................................28
Bảng 3.11: Chiều dài ĐT trái và ĐT phải .................................................................28
Bảng 4.1: Chiều dài toàn bộ đại tràng so sánh với các tác giả khác .........................35
Bảng 4.2: Chiều dài toàn bộ ĐT theo giới tính so sánh với các tác giả khác ...........36
Bảng 4.3: Chiều dài đại tràng sigma so sánh với các tác giả khác ...........................37
Bảng 4.4: Chiều dài đại tràng ngang so sánh với các tác giả khác ...........................38
Bảng 4.5: Chiều dài đại tràng trái so sánh với các tác giả khác................................39
Bảng 4.6: Chiều dài đại tràng phải so sánh với các tác giả khác ..............................40



được chú trọng hơn, các rối loạn chức năng của đại tràng cũng được chú ý
nhiều hơn, đặc biệt là táo bón. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng chiều dài đại
tràng có liên quan mật thiết với tình trạng táo bón, như Southwell B.R 2010
[2], Pekka Brummer 1962 [3]. Chiều dài giải phẫu của đại tràng đã được
nghiên cứu và đo đạc trong nhiều nghiên cứu giải phẫu kinh điển. Tuy nhiên,
thực tế lâm sàng đã đặt ra vấn đề nghiên cứu chiều dài đại tràng thông qua các
thăm dò cận lâm sàng vì nhiệm vụ của các phương pháp cận lâm sàng này là
cung cấp thông tin về các vị trí tổn thương tại các đoạn đại tràng và theo các
mốc chiều dài của đại tràng giúp các bác sĩ lâm sàng xác định chẩn đoán bệnh.
Ở nước ta, nội soi đại tràng ống mềm được đưa vào sử dụng ở bệnh viện
Việt Đức từ năm 1991 [4] và ngày càng được phổ biến rộng rãi tại các bệnh
viện trên cả nước. Với ưu thế cho phép quan sát tổn thương trực tiếp, nội soi
đại tràng là phương pháp đặc biệt có giá trị, nhất là khả năng phát hiện và
chẩn đoán sớm polyp và các khối u đại tràng. Điều này được khẳng định qua


2

các nghiên cứu của Mai Thị Hội 1995 [4], Đoàn Hữu Nghị 1997 [5], Nguyễn
Văn Oai 2000 [6], Nguyễn Trung Liêm 2006 [7], Hoàng Đăng Mịch 2010 [8],
… Các nghiên cứu về nội soi đại tràng ống mềm đã được tiến hành sớm từ khi
mới đưa vào áp dụng và được triển khai ở nhiều cơ sở y tế khác nhau: Mai
Thị Hội ở Bệnh viện Việt Đức 1991 [4], 2006 [7]; La Văn Phương 2000 ở
Bệnh viện đa khoa Cần Thơ [9]; Đinh Đức Anh 2000 tiến hành ở nhiều bệnh
viện như Bạch Mai, Việt Đức, Bưu Điện, Bệnh viện K…[10]. Tuy nhiên, các
công trình này chỉ tập trung nghiên cứu về tổn thương của đại tràng mà chưa
có nghiên cứu nào về giải phẫu ứng dụng của đại tràng qua nội soi. Phân chia
đại tràng thành các đoạn theo các mốc giải phẫu kinh điển đã có song không
thể áp dụng cho nội soi đại tràng ống mềm.
Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát chiều dài các

và ống hậu môn) có nguồn gốc từ ruột cuối, giữ chức năng chứa đựng và cùng
với trực tràng, sàn chậu và ống hậu môn làm nhiệm vụ đại tiện [11].


4

1.1.1. Phân đoạn, vị trí, đối chiếu lên thành bụng

Hình 1.1: Phân đoạn, hình thể ngoài và hình thể trong của ruột già [12].
Ruột già gồm 3 phần chính (Hình 1.1):
- Phần đầu nằm ở hố chậu phải, gồm manh tràng (caecum) và ruột thừa
(appendix vermiformis). Bình thường manh tràng và ruột thừa nằm trong hố
chậu phải. Điểm cố định của ruột thừa (gốc ruột thừa) là điểm bám vào mặt
sau trong manh tràng, đối chiếu lên thành bụng thường ở giữa 1/3 ngoài và
2/3 trong đường nối gai chậu trước trên bên phải với rốn (Hình 1.2).
- Phần thứ hai là đại tràng (colon), đi từ manh tràng đến trực tràng, gấp
khúc thành 4 đoạn: đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma.


5

- Phần thứ ba tiếp theo đại tràng sigma đi thẳng xuống dọc theo phần
dưới chậu hông, gọi là trực tràng (rectum), rồi thu hẹp lại thành ống hậu môn
(canalis analis).
Đối chiếu các đoạn đại tràng lên thành bụng (Hình 1.2):
Đại tràng gồm có bốn đoạn [1]:
- Đại tràng lên (colon ascendens), là đoạn đầu ở vùng bên bụng phải và
hạ sườn phải, dài 15 cm, đi từ góc hồi-manh tràng lên đến sát mặt dưới gan thì
gấp khúc sang trái tạo thành góc đại tràng phải (góc gan).
- Đại tràng ngang (colon tranversum), là đoạn thứ hai, dài khoảng 50 cm,


7

đoạn đại tràng cố định (đại tràng lên, đại tràng xuống); và chỉ phủ ở phía
trước và hai bên phần trên trực tràng.
Dọc trên đường đi của đại tràng, phúc mạc lồi ra những túi nhỏ chứa mỡ
gọi là mẩu phụ, hay mẩu treo mạc nối. Mẩu treo mạc nối có nhiều hơn ở đại
tràng sigma và đại tràng ngang, song không có ở trực tràng.
Tấm dưới thanh mạc (tela subserosa): là những thớ sợi liên kết dính áo
thanh mạc vào áo cơ.
Áo cơ (tunica muscularis): gồm hai lớp sợi:
- Lớp dọc (stratum longitudinale) : phần lớn tập trung thành 3 dải sán đại
tràng; phần nhỏ còn lại trải đều rất mỏng.
- Lớp vòng (stratum circulare) : mỏng hơn nhiều so với ruột non. Tập
trung nhiều hơn ở những chỗ thắt giữa các bướu đại tràng; tạo thành một lớp
dày ở trực tràng và dày hơn nữa ở hậu môn tạo nên các cơ thắt hậu môn.
Tấm dưới niêm mạc (tela submusosae): cũng như ở ở ruột non là một
lớp mô liên kết chứa nhiều mạch máu và thần kinh.
Áo niêm mạc (tunica mucosa): khác ruột non, niêm mạc ruột già nhẵn,
không có các nếp vòng và không có mao tràng. Mà chỉ có các nếp bán nguyệt
đại tràng (plicae semilunares coli), tương ứng với các nếp ngang giữa các
bướu đại tràng. Các nếp ngang ở trực tràng dày hơn, thẫm màu hơn, nhiều
mạch hơn và ít gắn với các áo cơ hơn.
Các tuyến niêm mạc dài và nhiều hơn các tuyến ở ruột non, nhưng chỉ
tiết ra chất nhày (mucus).
Có nhiều nang bạch huyết đơn độc (folliculi lymphatici solitarii); không
có nang bạch huyết chùm (folliculi lymphatici aggregati). Nang đơn độc
nhiều nhất ở manh tràng và đặc biệt ở ruột thừa; song rải rác không đều ở các
phần còn lại.


đại tràng, tĩnh mạch đại tràng phải, tĩnh mạch đại tràng giữa.
Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nhận máu của nửa trái đại tràng và trực tràng.
Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống đặc biệt, họp thành
một đám rối ở trong thành trực tràng và ống hậu môn, nhất là ở lớp dưới niêm
mạc, đám rối này rất phát triển ở nửa trên của ống hậu môn ngay trên các van
hậu môn. Hệ thống này đổ về hai hệ thống: Hệ tĩnh mạch cửa bởi tĩnh mạch
mạc treo tràng trên và hệ tĩnh mạch chủ dưới bởi các tĩnh mạch trực tràng
giữa và trực tràng dưới.
1.1.3.3. Mạch bạch huyết
Hệ thống bạch mạch kết nối với nhau ở dưới niêm mạc và dưới thanh
mạc của thành ruột dẫn bạch huyết đổ về các ống bạch mạch và hạch bạch
huyết đi kèm theo các mạch máu.
1.1.3.4. Thần kinh
Thần kinh chi phối cho ruột già (trừ nửa dưới ống hậu môn) đều bắt
nguồn từ hai hệ thống giao cảm và đối giao cảm (phó giao cảm).
1.2. Một số phương pháp thăm dò hình ảnh đại tràng
1.2.1. Chụp X-quang không chuẩn bị
Có ích trong cấp cứu, phát hiện thông qua hình ảnh mức nước-hơi, giãn
các quai ruột.


10

1.2.2. Chụp khung đại tràng cản quang và chụp đối quang kép đại tràng
Khi chưa có nội soi ống mềm, hai phương pháp này được sử dụng rộng
rãi do tính an toàn cao và khả năng phát hiện tổn thương. Ngày nay, chụp đối
quang kép có giá trị trong trường hợp tổn thương gây hẹp đại tràng mà máy
soi không qua được. Tuy nhiên, phương pháp này không phát hiện được
polyp kích thước 2 – 5mm và các tổn thương niêm mạc không gây biến đổi
niêm mạc như: đám viêm niêm mạc nhỏ, giãn mạch dưới niêm mạc…[15].

1.3. Nội soi đại tràng ống mềm
1.3.1. Lịch sử phát triển
Soi đại tràng được tiến hành bằng ống cứng lần đầu tiên năm 1958 ở
Nhật Bản [15], sau đó là ống nửa cứng nửa mềm và ngày nay là ống mềm.
Theo Nguyễn Khánh Trạch [16], quá trình phát triển nội soi ống mềm
trên thế giới như sau:
1932: Wolf, Schindler, Lange trình bày và sử dụng lần đầu tiên đèn soi
dạ dày nửa cứng nửa mềm.
1958: Hirschowitz sử dụng ống soi mềm hoàn toàn.
1968: Lần đầu tiên đưa ống thông vào papille (Mac Lune).
1970: Soi đại tràng ống mềm, cắt polyp.
1973: Lần đầu tiên cắt cơ Oddi (Kawai, Classen).
1979: Lần đầu tiên đặt ống dẫn lưu mật (Soehendra).


12

1980: Siêu âm nội soi.
1983: Nội soi video.
Hiện nay, hầu hết các nước trên thế giới đều sử dụng nội soi ống mềm
cho cả dạ dày và đại tràng, cả nội soi chẩn đoán và điều trị [16].
Ở nước ta, nội soi đại tràng ống mềm đã được đưa vào sử dụng ở Bệnh
viện Việt Đức từ năm 1991 [4].
1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định [16]
 Nội soi chẩn đoán : Bệnh nhân có tiền sử có người nhà ung thư đại
tràng; đi ngoài phân đen (soi dạ dày bình thường); thiếu máu chưa rõ nguyên
nhân; hemocult dương tính; ỉa chảy kéo dài chưa rõ nguyên nhân; ỉa chảy cấp
tính; rối loạn tiêu hóa; rối loạn đại tiện; kiểm tra những bất thường không rõ
trên phim X-quang; đau dọc khung đại tràng không rõ nguyên nhân; chảy
máu thấp chưa rõ nguyên nhân; soi kiểm tra định kỳ bệnh nhân có polyp; ung

tên khác nhau: Nếp bán nguyệt, van Houston [15], nếp Kohlrausch [17]. Sau


14

khi qua khỏi nếp trực tràng trên thường là chỗ gập góc đột ngột về phía đại
tràng sigma, nơi này được coi là chỗ nối trực tràng-ĐT sigma. Chỗ nối này
không có ranh giới xác định một cách chính xác, thường cách đường lược
khoảng 16 cm [17].
Nhận biết chỗ nối ĐT sigma-ĐT xuống trong nội soi là công việc khó
khăn vì không có ranh giới hay dấu hiệu cụ thể nào. Nhà nội soi chỉ có thể xác
định một cách tương đối dựa vào sự thay đổi hướng và cách sắp xếp của các
nếp niêm mạc đại tràng từ ĐT sigma sang ĐT xuống [17].
Cuối đại tràng xuống là góc lách, ranh giới giữa đại tràng xuống và đại
tràng ngang. Góc lách được nhận diện bởi ấn lách (splenic impression), một
dải màu xanh tím dọc theo thành đại tràng [17]. Đây là căn cứ để xác định
mốc góc lách trong nghiên cứu của chúng tôi.
Đại tràng ngang được giới hạn bởi góc lách và góc gan. Niêm mạc đại
tràng ngang đặc trưng bởi các nếp niêm mạc xếp hình tam giác (Hình 1.5).
Khi soi vào đến góc gan thường thấy hình ảnh ấn gan (hepatic impression),
một dải xanh tím rộng dọc theo thành đại tràng, dải này thường rộng hơn so
với ấn lách [17]. Chúng tôi căn cứ vào đây để xác định mốc góc gan.
Qua khỏi góc gan là đến đại tràng lên rồi đến manh tràng, ranh giới giữa
hai phần này là van hồi-manh tràng. Van hồi-manh tràng là nơi hồi tràng đổ
vào manh tràng, cấu tạo bởi hai lá van có dạng như cơ thắt để chống trào
ngược từ manh tràng vào hồi tràng (Hình 1.5). Cuối manh tràng là nơi gặp
nhau của ba dải cơ đại tràng, cũng là gốc ruột thừa. Qua nội soi, hình ảnh gốc
ruột thừa là một điểm tròn hay hình oval giống như một túi thừa [17] (Hình 1.7).