Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học Y h nội
======XW======
Nguyễn Thị Diệu Hồng Nhận xét giá trị của sinh thiết xuyên thnh
phế quản qua nội soi phế quản ống mềm
trong chẩn đoán một số bệnh phổi Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20
luận văn thạc sĩ y học
Ngời hớng dẫn : PGS.TS. Ngô Quý Châu
H Nội 2008
Lời cảm ơn
Để hon thnh hon thnh luận văn tốt nghiệp ny, tôi đã nhận đợc sự
giúp đỡ hết sức quý báu của các Thầy, Cô giáo, đồng nghiệp v gia đình.
Tôi xin đợc by tỏ lòng biết ơn v lời cảm ơn chân thnh nhất tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Nội Tổng hợp v các bộ môn liên
quan Trờng Đại học Y H Nội.
Đảng uỷ, Ban Giám Đốc, khoa Hô hấp, khoa Giải phẫu bệnh, khoa Chẩn
đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai.
1.1.2. Khí quản 3
1.1.3. Các phế quản của phổi phải 3
1.1.4. Các phế quản của phổi trái 4
1.1.5. Cây phế quản 7
1.2. Một số bệnh lý nhu mô phổi 8
1.2.1. Bệnh phổi kẽ 8
1.2.2. Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan 10
1.2.3. Ung th phế quản phổi 11
1.2.4. Xơ phổi vô căn 12
1.2.5. Chảy máu phế nang lan tỏa do nguyên nhân miễn dịch 12
1.2.6. Lao phổi 13
1.2.7. Sarcoidosis 14
1.3. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán qua nội soi phế quản 15
1.3.1. Rửa phế quản phế nang 15
1.3.2. Chải phế quản 15
1.3.3. Chọc hút xuyên thành khí phế quản 15
1.3.4. Sinh thiết xuyên thành phế quản 16
1.4. Tai biến của kỹ thuật 17
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 18
2.1. Đối tợng nghiên cứu 18
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 18
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 18
2.2.2. Các bớc tiến hành nghiên cứu 18
2.3. Các phơng tiện 19
2.3.1. Dụng cụ 19
2.3.2 Thuốc và các phơng tiện cấp cứu 20
2.4. Phơng pháp nội soi phế quản và sinh thiết xuyên thành phế
3.2.5. Liên quan giữa số lợng mảnh sinh thiết và kết quả mô bệnh học 40
3.2.6. Kết quả mô bệnh học của STXTN 40
3.2.7. Liên quan giữa vị trí thùy phổi tổn thơng trên X- quang và
HRCT ngực với kết quả mô bệnh học chung 41
3.2.8. So sánh giá trị chẩn đoán lao của sinh thiết xuyên thành phế quản
với các phơng pháp chẩn đoán khác 42
3.2.9. Chẩn đoán xác định 43
3.2.10. Liên quan giữa triệu chứng cơ năng với kết quả mô bệnh học 44
3.2.11. Liên quan giữa triệu chứng toàn thân với kết quả mô bệnh
học chung 45
3.2.12. Triệu chứng thực thể với kết quả mô bệnh học chung 46
3.2.13. Liên quan giữa số lợng bạch cầu với kết quả mô bệnh học 46
3.3. Tai biến của thủ thuật 47
3.3.1. Các phiền phức của soi phế quản và tai biến STXTPQ 47
3.3.2. Mối liên quan giữa tai biến của kỹ thuật với số lợng mảnh sinh thiết 48
3.3.3. Liên quan dạng tổn thơng với tai biến của kỹ thuật 48
3.3.4. Liên quan giữa nhóm tuổi với tai biến của kỹ thuật 49
Chơng 4: Bn luận 50
4.1. Đặc điểm chung, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của
nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50
4.1.1. Tuổi và giới 50
4.1.2. Phân bố địa d và nghề nghiệp 51
4.1.3. Tiền sử bệnh lý và tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ 51
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 52
Danh mục các bảng
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới của các đối tợng nghiên cứu 24
Bảng 3.2. Lý do vào viện 27
Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng 28
Bảng 3.4. Triệu chứng toàn thân 29
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể 29
Bảng 3.6. Tiền sử bệnh tật và các yếu tố nguy cơ 30
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm tế bào máu 31
Bảng 3.8. Bệnh nhân có số lợng bạch cầu > 10G/l và <10 G/l 31
Bảng 3.9. Hình ảnh tổn thơng trên X quang phổi 33
Bảng 3.10. Thùy phổi tổn thơng trên HRCT 34
Bảng 3.11. Hình ảnh tổn thơng trên phim HRCT ngực 35
Bảng 3.12. Kết quả tế bào học dịch phế quản 36
Bảng 3.13. Kết quả các xét nghiệm tìm lao 36
Bảng 3.14. Vị trí phân thùy phổi đợc STXTPQ 37
Bảng 3.15. Kết quả mô bệnh học của sinh thiết xuyên thành phế quản 37
Bảng 3.16. Liên quan giữa vị trí thùy phổi tổn thơng với kết quả mô
bệnh học của sinh thiết xuyên thành phế quản 38
Bảng 3.17. Hình ảnh tổn thơng trên phim chụp X quang và HRCT ngực
với kết quả mô bệnh học của sinh thiết xuyên thành phế quản 39
Bảng 3.18. Liên quan giữa số lợng mảnh sinh thiết và kết quả mô bệnh
học 40
Bảng 3.19. Kết quả mô bệnh học của STXTN 40
Bảng 3.20. Liên quan giữa vị trí thùy phổi tổn thơng với kết quả mô
bệnh học chung 41
Cho đến nay, có nhiều kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản
cho những tổn thơng ngoại vi không thấy qua NSPQ nh: phơng pháp
chọc hút xuyên thành khí phế quản, chải phế quản, sinh thiết xuyên thành
phế quản (STXTPQ), rửa phế quản phế nang (RPQPN), giúp chẩn đoán,
đánh giá giai đoạn bệnh.
Sinh thiết xuyên thành phế quản qua NSPQ đợc nhiều tác giả đề cập
đến. STXTPQ qua NSPQ dễ thực hiện và có tỷ lệ biến chứng thấp, nhng
mẫu bệnh phẩm nhỏ nên giá trị chẩn đoán cha cao. Sinh thiết phổi mở cho
mẫu bệnh phẩm lớn nhng biến chứng cao. STXTPQ ra đời giúp chẩn đoán
đợc một số tổn thơng ngoại vi mà soi phế quản không nhìn thấy và không
cho chẩn đoán xác định.
Trên thế giới, lần đầu tiên STXTPQ qua NSPQOC đợc Anderson
H.A và Fontana R.S [11] áp dụng năm 1965 đối với các tổn thơng phổi lan tỏa
cho hiệu quả chẩn đoán: 84%. Tỷ lệ tai biến tràn khí màng phổi (TKMP): 14%,
tràn khí trung thất và chảy máu nặng: 1%, không có trờng hợp tử vong.
2
Năm 1974, Levin D.C và cộng sự công bố công trình nghiên cứu về
STXTPQ qua NSPQOM cho thấy kỹ thuật này có thể áp dụng với bệnh phổi
lan tỏa và các tổn thơng khu trú cho kết quả tốt, ít tai biến [38]. Kỹ thuật
có nhiều u điểm hơn hẳn so với NSPQOC vì có thể sinh thiết đợc các tổn
thơng phổi ngoại vi, kể cả những tổn thơng thùy trên của phổi. Mặt khác,
kìm sinh thiết nhỏ, dễ uốn và có thể luồn theo kênh ống soi một cách dễ
dàng mà NSPQOC không thực hiện đợc.
Năm 2006, Berbescu EA và cộng sự tiến hành STXTPQ trên 21 BN
đợc chẩn đoán xác định viêm phổi kẽ bằng sinh thiết phổi mở thấy rằng:
có thể phát hiện đợc các thay đổi mô bệnh học đặc trng của viêm phổi kẽ
qua STXTPQ nhiều hơn, hiệu quả hơn so với những quan sát trớc đây. Các
báo cáo khác cũng nhấn mạnh tính hiệu quả của STXTPQ trong trờng hợp
khối u phổi ở ngoại vi, STXTPQ cho phép chẩn đoán xác định tới 60% đối
viêm phổi và giãn phế quản [4], [34], [45].
1.1.2. Khí quản
Khí quản dài từ 10-12cm, rộng 18-20mm có khoảng 20 vòng sụn. Chỗ
khí quản phân chia ra hai phế quản gốc là vị trí tơng ứng với đốt sống lng
thứ 5-6, tạo nên một gờ sắc cạnh gọi là carina. Các phế quản gốc ở ngoài
phổi và các phế quản thùy ở trong phổi.
1.1.3. Các phế quản của phổi phải
Phế quản gốc phải ngắn hơn phế quản gốc trái và gần nh thẳng đứng với
khí quản, nên dị vật hay rơi vào bên phổi phải.
Phế quản gốc phải chia ra 3 thùy:
- Thuỳ trên:
4
1: Phân thuỳ đỉnh.
2: Phân thuỳ sau.
3: Phân thuỳ trớc.
- Thuỳ giữa:
4: Phân thuỳ sau ngoài.
5: Phân thùy trớc trong.
- Thuỳ dới:
6. Phân thùy đỉnh.
7. Đáy trong.
8. Đáy trớc.
9. Đáy ngoài.
10. Đáy sau.
1.1.4. Các phế quản của phổi trái
Phế quản gốc trái dài hơn phế quản gốc phải, đi ngang chếch xuống và ra
sau, có quai động mạch chủ vắt ngang.
Phế quản gốc trái chia ra 2 phế quản thùy:
- Thùy trên: Phæi
p
h¶i nh×n tõ
p
hÝa tr−íc
Phæi tr¸i nh×n tõ
p
hÝa tr−íc
Phæi
p
h¶i nh×n tõ
p
hÝa sau
Phæi tr¸i nh×n tõ
p
hÝa sau
H
×nh 1: H×nh ¶nh phæi nh×n tõ c¸c phÝa: tr−íc, sau, ngoµi, tron
g
6
Phæi
p
h¶i nh×n tõ mÆt n
Hình 2: Đơn vị hô hấp
8 Hình 3: Cây phế quản
1.2. Một số bệnh lý nhu mô phổi
1.2.1. Bệnh phổi kẽ
Bệnh phổi kẽ gồm nhóm các bệnh có biểu hiện chung là viêm và xơ
tổn thơng kiểu đông đặc ở các mức độ khác nhau. Tuy nhiên, hình ảnh này
không cho phép phân biệt giữa phù phổi, tổn thơng phổi cấp và chảy máu
phế nang. ở giai đoạn mạn tính, tổn thơng chủ yếu là dạng nốt, lới nốt,
dạng tổ ong dới màng phổi, tổn thơng thờng tập trung ở hai đáy phổi và
ở ngoại vi [1], [39], [48] .
Soi phế quản, STXTPQ, RPQPN là những kỹ thuật chẩn đoán hàng
đầu trong hầu hết các trờng hợp bệnh phổi kẽ. Tuy nhiên, vai trò chủ yếu
10
của kỹ thuật STXTPQ là để loại trừ các bệnh khác nh: Sarcoidosis, ung th
di căn theo đờng bạch mạch, nhiễm khuẩn, ung th hạch. Kỹ thuật ít có
giá trị trong chẩn đoán xác định viêm phổi kẽ [14].
Tổn thơng mô bệnh học bao gồm sự xen kẽ giữa xơ tổ chức kẽ với
các vùng phổi tơng đối bình thờng, các ổ nguyên bào sợi có dạng là
những đám nhỏ tế bào hình thoi nằm trong chất đệm myxoid, collagen và
rỗ tổ ong.
Do kích thớc các mảnh bệnh phẩm nhỏ nên cần kết hợp giữa triệu
chứng lâm sàng, các tổn thơng trên phim chụp x-quang, phim chụp cắt lớp
ngực độ phân giải cao (HRCT), các tổn thơng mô bệnh học qua STXTPQ
để đa ra chẩn đoán xác định [14], [18].
Năm 2004, Szlubowski A và cộng sự tiến hành STXTPQ thu đợc kết
qủa chẩn đoán dơng tính 65% số bệnh nhân xác định có tổn thơng phổi
kẽ trên phim chụp HRCT lồng ngực [55].
Năm 2006, Berbescu thực hiện STXTPQ trên 21BN có tổn thơng
phổi lan tỏa trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho kết quả chẩn đoán 85%.
1.2.2. Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan
Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan là hội chứng đặc trng bởi thâm
nhiễm ngoại vi phổi bởi bạch cầu ái toan. Bệnh đợc phát hiện qua rửa phế
nang hoặc STXTPQ. Bệnh lần đầu tiên đợc Crofton và cộng sự mô tả năm
1952 và chia thành: viêm phổi tăng bạch cầu ái toan đơn giản, viêm phổi
Bệnh thờng gặp ở nam giới, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào kéo dài.
Các biểu hiện thờng gặp bao gồm: ho kéo dài, có thể ho máu, đau ngực, khó
thở, gầy sút cân, hội chứng cận ung th, hội chứng nhiễm trùng phổi cấp.
Hình ảnh X-quang và/hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực thờng gặp
là: đám mờ, nốt mờ, hình xẹp phổi, một số trờng hợp có tổn thơng dạng
lới nốt lan tỏa do các tế bào ung th
xâm lấn vào mạng lới bạch mạch ở
nhu mô phổi, hình ảnh viêm bạch mạch do ung th.
12
Nội soi phế quản và các phơng pháp lấy bệnh phẩm khác nhau cho
phép lấy đợc bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học, tế bào học có tế
bào ung th là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán. STXTPQ qua NSPQ
là một trong số các kỹ thuật lấy bệnh phẩm hỗ trợ cho sinh thiết PQ chẩn
đoán [50], [58], [61],.
Năm 2004, Szlubowski A và cộng sự thực hiện kỹ thuật STXTPQ trên
65 bệnh nhân có tổn thơng ngoại biên trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có
kích thớc từ 2,5 đến 6 cm cho kết quả chẩn đoán ung th đạt 60% [54].
1.2.4. Xơ phổi vô căn
Bệnh đợc đặc trng bởi tình trạng xơ hóa nhu mô phổi tiến triển.
Thờng gặp ở tuổi trung niên và ngời già. Bệnh không có nguyên nhân rõ
ràng. Các triệu chứng lâm sàng thờng gặp bao gồm: Ho khan, khó thở khi
gắng sức, nghe phổi có ran nổ nhỏ hạt. Chụp X-quang phổi có tổn thơng
dạng thâm nhiễm khoảng kẽ và thờng ở hai đáy phổi. Trên phim chụp
HRCT lồng ngực có biểu hiện tổn thơng xơ kẽ dới màng phổi, có hình rỗ
tổ ong và thờng tập trung thùy dới. Chức năng thông khí có rối loạn
thông khí hạn chế, giảm oxy máu khi gắng sức.
Nội soi phế quản thờng không thấy tổn thơng.
Chẩn đoán bệnh xơ phổi vô căn thờng dựa trên biểu hiện lâm sàng,
tổn thơng trên phim chụp X-quang phổi, phim chụp HRCT lồng ngực, kết
khuẩn kháng cồn kháng toan.
Đôi khi lao phổi khó xác định đợc do dấu hiệu lâm sàng không điển
hình, hình ảnh X-quang không đặc hiệu nh: hội chứng thùy giữa, tổn
thơng kê, không tìm thấy vi khuẩn kháng cồn kháng toan trong đờm,
phản ứng Mantoux âm tính. Soi phế quản không có tổn thơng trong lòng
phế quản. Trong trờng hợp này STXTPQ cho hiệu quả chẩn đoán cao
[54] [61], [62].
14
1.2.7. Sarcoidosis
Bệnh sarcoidosis là một bệnh tổn thơng nhiều cơ quan, nguyên nhân
cho đến nay còn cha rõ, đặc trng bởi thâm nhiễm u hạt ở phổi. Các u hạt
này có đặc điểm không có hoại tử bã đậu và có thể có mặt ở một số cơ
quan: hạch ngoại vi, hạch trung thất, mắt, da, gan
Triệu chứng lâm sàng: kinh điển thờng ngời bệnh không có triệu
chứng lâm sàng nhng khi chụp X-quang phổi thờng qui có hình ảnh bất
thờng (hạch cạnh khí quản, hạch rốn phổi cả hai bên có tính đối xứng).
Dấu hiệu lâm sàng mà bệnh nhân thờng gặp: khó thở khi gắng sức hoặc
khi nghỉ ngơi, sốt, ho khan, đau ngực không điển hình.
Xét nghiệm cận lâm sàng nghèo nàn: có thể thấy giảm bạch cầu, tăng
bạch cầu ái toan, canxi máu và canxi niệu tăng, men gan tăng, tăng
gammaglobuline. Đo chức năng thông khí phổi thờng có rối loạn thông
khí hạn chế. Hình ảnh X-quang phổi điển hình của bệnh là hạch rốn phổi
hai bên đối xứng, có hoặc không thâm nhiễm nhu mô phổi kèm theo phụ
thuộc vào giai đoạn bệnh. Thâm nhiễm nhu mô phổi có thể ở khoảng kẽ,
phế nang hoặc cả hai nhng thờng tổn thơng phần trên của phổi.
Hình ảnh nội soi phế quản có thể thấy các cựa khí phế quản phù nề
giãn rộng, đôi khi có thể thấy thâm nhiễm sarcoid nội phế quản. Tuy nhiên,
hiếm gặp hoặc hình ảnh nội soi hoàn toàn bình thờng nếu hạch to ít và tổn
thơng ở nhu mô phổi.
hợp soi phế quản có u trong lòng phế quản đạt 62 72%.
Ngoài ra, chải phế quản còn đợc ứng dụng để tìm vi khuẩn, nấm và
các tác nhân gây bệnh khác.
1.3.3. Chọc hút xuyên thành khí phế quản
Chọc hút xuyên thành khí phế quản bằng kim nhỏ đợc áp dụng để
chẩn đoán các tổn thơng u phổi ở ngoại vi hoặc khi nghi có u đè ép phế quản
từ bên ngoài và các hạch lympho trong trung thất hoặc ở rốn phổi. Kỹ thuật
này nâng cao khả năng chẩn đoán và đánh giá giai đoạn của ung th phổi
16
(49%) [3], [8], [52] cũng nh góp phần chẩn đoán sarcoidosis trung thất và
rốn phổi (82,76%) [50].
1.3.4. Sinh thiết xuyên thành phế quản
Trên thế giới đã có một số phơng pháp mới nh: STXTPQ qua
NSPQ dới hớng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng, qua siêu âm nội soi
phế quản cho kết quả chính xác và an toàn hơn. Tuy nhiên, các thiết bị này
phức tạp và đắt tiền, vì vậy kỹ thuật STXTPQ qua NSPQOM không có
hớng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng còn gọi là STXTPQ mù vẫn
đợc áp dụng rộng rãi [50] .
1.3.4.1. Chỉ định
Sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi phế quản đợc chỉ định
cho tất cả những bệnh nhân có tổn thơng nhu mô phổi lan tỏa và khu trú ở
ngoại vi phổi cha rõ nguyên nhân.
Các xét nghiệm cần làm trớc khi tiến hành nội soi phế quản
+ Hỏi thông tin về hành chính.
+ Xét nghiệm máu: đông máu cơ bản, tiểu cầu.
+ Xét nghiệm đờm: cấy đờm, tìm trực khuẩn kháng cồn, kháng toan
trong đờm.
+ Đo chức năng hô hấp.
+ Chụp X quang hoặc nếu có điều kiện chụp HRCT ngực.
Hình 4. STXTPQ qua nội soi phế quản [35]
1.4. Tai biến của kỹ thuật
Tai biến thờng gặp sau STXTPQ là tràn khí màng phổi và chảy máu.
Theo McDougall tần xuất tràn khí màng phổi sau STXTPQ qua
NSPQOM gặp dới 1% và chảy máu với số lợng nhiều >50ml gặp 1%-
4% [41].
Theo Deslee G, tần xuất TKMP sau STXTPQ qua NSPQOM gặp dới 5
% và dới 10% dới NSPQOC [66].
Copyright: Tài liệu đại học ©