Bộ giáo dục và đào tạo Bộ quốc phòng
Học viện quân y
Nguyễn văn thanh


TS. Nguyễn Thế Dân Phản biện 1: PGS.TS Lê Đình Doanh Phản biện 2: PGS.TS Phạm Minh Thông Phản biện 3: PGS.TS Lê Ngọc Thành Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc,
Họp tại : Học viện quân y
Vào hồi : 08 giờ 30 ngày 21 tháng 01 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia.
- Th viện Học viện Quân y.

Danh mục các công trình đã công bố của tác giả
1- NGUYÊN VĂN THANH (2002) tham gia đề tài cấp bộ,
nghiệm thu 2002 (Nghiên cứu đánh giá kết quả xa sau
phẫu thuât tuyến giáp )
2- NGUYÊN VĂN THANH (1999) tham gia đề tài cấp bộ hỗ
trợ (Nghiên cứu theo dõi sức khoẻ bệnh nhân sau mổ cắt
GHTTG )
3- NGUYÊN VĂN THANH (2004)Nhận xét kết quả chẩn
đoán TBH qua STHTB tuyến giáp bằng kim nhỏ và xét
nghiệm MBH trong chẩn đoán một số bệnh tuyến giáp.

TM : Tĩnh mạch.
TRH : Thyrotropin Releasing Hormon
TSH : Thyroid Stimulating Hormon.
UNTG : U nang tuyến giáp.
VTG : Viêm tuyến giáp.
STHKN : Sinh thiết hút kim nhỏ.

Cấu trúc của luận án và những đóng góp

- Luận án gồm 120 trang, 4 chơng, 38 bảng, 7 biểu đồ, 4 hình và
ảnh, 180 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 40; tiếng Anh: 140) và 40 ảnh
minh họa ở 6 phụ lục.
- ý nghĩa thực tiễn và đóng góp khoa học của đề tài: góp thêm một
số số liệu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng nh giá trị của
phơng pháp STHKN dới hớng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán và
điều trị ngoại khoa một số bệnh tuyến giáp không nhiễm độc. 2

Đặt vấn đề

Trong thực tế thăm khám lâm sàng, việc xác định đợc một tuyến
giáp to ra về kích thớc không khó. Nhng việc xác định đợc bệnh lý

sinh thiết hút kim nhỏ.
Để góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị một số bệnh
tuyến giáp, đề tài tiến hành nhằm các mục tiêu:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của một số bệnh
tuyến giáp không nhiễm độc.
2. Đánh giá giá trị của sinh thiết hút kim nhỏ dới hớng dẫn
của siêu âm trong chẩn đoán một số bệnh tuyến giáp không nhiễm
độc.

3

Chơng 1. Tổng quan

Đối với các bệnh lý mà việc lấy bệnh phẩm để chẩn đoán tế bào học
không thể thực hiện đợc bằng các phơng pháp áp, miết hoặc phết
trực tiếp tổn thơng lên lam kính (các khối u nằm sâu trong mô hoặc
nội tạng, hạch bạch huyết ) thì bệnh phẩm có thể đợc lấy bằng cách
chọc trực tiếp một kim nhỏ vào khối bệnh lý và hút lấy tế bào để chẩn
đoán tế bào học. Phơng pháp này đợc gọi là phơng pháp STHKN.
Năm 1554 ở chiến trờng Cerisoles, một ngời lính trẻ gốc Thụy Sĩ
có một bớu giáp rất lớn đã bị đâm vào cổ bằng một cây kim. May
mắn thay, bớu giáp này là một nang lớn, nhờ vậy dịch đợc dẫn lu
và ngời lính trẻ đã sống sót. Crotti A. đã tính tai nạn này là một báo
cáo đầu tiên về phơng pháp điều trị u nang TG bằng chọc hút.
Năm 1930, Martin và Ellis đã báo cáo hai ca ung th tuyến giáp
bằng chọc hút với kim 18. Đến năm 1934, Martin và Ellis đã chẩn
đoán 17 trờng hợp ung th tuyến giáp bằng phơng pháp chọc hút

tác giả đã công bố nhiều công trình chuyên khảo về chẩn đoán các
bệnh TG qua STHKN. Hiện nay, nhờ sự hớng dẫn siêu âm, STHKN
có hiệu quả cao hơn, nhất là đối với các nhân nhỏ và ở sâu.
Nhiều nghiên cứu đã công bố các biện pháp khác nhau để nâng cao
hiệu quả chẩn đoán bệnh TG bằng STHKN. Các biện pháp này có thể
là: chọc hút lại sau một thời gian; đọc lại kết quả lần hai; chọc hút
dới hớng dẫn siêu âm; kết hợp xét nghiệm hóa mô miễn dịch, xạ
hình đồ Theo nhiều tác giả độ chính xác của STHKN dới hớng
dẫn siêu âm đạt tới 80- 95%, cao hơn so với chọc không có hớng dẫn
siêu âm.

Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Gồm 429 bệnh nhân bị các bệnh TG không nhiễm độc giáp đợc
điều trị ngoại khoa và có kết quả chẩn đoán mô bệnh học tại Viện
quân y 103 từ tháng 9/2005 đến tháng 6/2007. Các BN đợc chia ngẫu
nhiên thành hai nhóm:
- Nhóm STHKN tuyến giáp không có hớng dẫn siêu âm: 199 BN.
- Nhóm STHKN tuyến giáp có hớng dẫn siêu âm: gồm 230 BN.
* Tiêu chuẩn chọn BN:
- Các BN bớu giáp thể nhân, lan toả hoặc hỗn hợp không có nhiễm
độc giáp.
- Các BN đợc STHKN trớc khi phẫu thuật (PT) và đợc làm xét
nghiệm mô bệnh học sau khi PT.

5

mềm, cổ ỡn lên trên để thấy rõ tuyến giáp.
- Bác sĩ siêu âm ngồi ở bên phải, bác sĩ chọc hút đứng ở bên trái
bệnh nhân để tiến hành STHKN.
6

2.2.3.3. Các bớc kỹ thuật STHKN, làm phiến đồ và đọc phiến đồ cơ
bản theo Nguyễn Vợng (1981).
Bảng 2.1. Các bớc sinh thiết hút kim nhỏ.
STHKN không có hớng dẫn SA

STHKN có hớng dẫn siêu âm
Sờ, nắn xác định vị trí STHKN. Siêu âm xác định vị trí STHKN.
Sát khuẩn vị trí STHKN. Sát khuẩn vị trí STHKN.
Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1%.

Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1%.

Đa kim vào vị trí đã xác định
bằng sờ nắn
Đa kim vào vị trí đã xác định
dới hớng dẫn siêu âm
Lắp bơm tiêm, xoay kim từ 180
đến 360 độ.
Lắp bơm tiêm, xoay kim từ 180
đến 360 độ.
Hút nhanh vài ba lần dới áp suất
âm tính.

Các chỉ tiêu đánh giá bớu giáp không nhiễm độc:
- Mạch 90 lần/1 phút (trên điện tim).
- Chuyển hoá cơ sở 20%.
- Điện tim bình thờng.
- Định lợng hormon TG trong máu (T
3
, T
4
) bằng phơng pháp
hoá miễn dịch phát quang với máy xét nghiệm ASC: 180 của hãng
Chiron Diagnostics Corporation (Mỹ).
+ T
3
bình thờng: 0,92 2,79 nmol/L.
+ T
4
bình thờng: 58,1 140,9 nmol/L.
- Các xét nghiệm khác (công thức máu thờng quy, glucose máu,
cholesterol máu ) đều ở giới hạn bình thờng.
2.2.4.3. Chẩn đoán tế bào học các bệnh TG theo Nguyễn Vợng
(1981).
2.2.4.4. Chẩn đoán mô bệnh học tại khoa Giải phẫu bệnh lý, Viện
Quân y 103. Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế thế giới (1989).
2.2.5. Phơng pháp điều trị ngoại khoa
2.2.4.1. Chỉ định điều trị ngoại khoa
- Có bớu giáp thể nhân hay hỗn hợp (xác định trên lâm sàng hình
thái đại thể của TG).
- Có các biểu hiện bớu giáp gây chèn ép ở vùng cổ (khó thở, khó
nuốt ) hay ảnh hởng đến tâm lý và thẩm mỹ của BN.
2.2.4.2. Các phơng pháp phẫu thuật

Nhóm có siêu âm
(n= 230)
Tổng số
(n= 429)
Phân loại mô
bệnh học
n % n % n %
BGĐT 104 52,3 129 56,1 233 54,2
VTG 18 9,0 17 7,4 35 8,2
UNTG 22 11,1 23 10,0 45 10,5
U tuyến TG 44 22,1 49 21,3 93 21,7
Ung th TG 11 5,5 12 5,2 23 5,4
p>0,05 429 100,0

Trong số 429 BN, BGĐT chiếm tỷ lệ cao nhất (54,2%), tiếp đến là u
tuyến TG (21,7%), UNTG (10,5%), VTG (8,2%) và ít nhất là ung th
TG (5,4%). Phân loại mô bệnh học các bệnh bớu giáp ở hai nhóm
STHKN không có hớng dẫn siêu âm và có siêu âm khác biệt không
có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Qua nghiên cứu thấy tuổi trung bình của các BN bớu giáp không
nhiễm độc là 45,62 13,06 tuổi. Nữ giới (85,5%) chiếm tỷ lệ nhiều
hơn so với nam giới (14,5%). Tỷ lệ nữ/nam là 6/1.
9

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh
tuyến giáp không nhiễm độc
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng

2- 4 nhân 5 29,4

VTG (n= 17)
5 nhân
6 35,3
Không 0 0
1 nhân 15 65,2
2- 4 nhân 6 26,1

UNTG (n= 23)
5 nhân
2 8,7
Không 0 0
1 nhân 36 73,5
2- 4 nhân 7 14,3

U tuyến TG
(n= 49)
5 nhân
6 12,2
Không 0 0
1 nhân 7 58,3
2- 4 nhân 5 41,7

Ung th TG
(n= 12)
5 nhân
0 0
p<0,001
- Kích thớc các nhân đợc chọc hút trung bình là 26,62 12,71


12 6,0 13 5,7 25 5,8 VTG
Khẳng
định
4 2,0 4 1,7 8 1,9
UNTG 40 20,1 28 12,2 68 15,9
U tuyến TG 50 25,1 47 20,4 97 22,6
Nghi ngờ

6 3,0 10 4,3 16 3,8 Ung
th
Khẳng
định
3 1,5 2 0,9 5 1,2
Lành tính

190 95,5 218 94,8 408 95,1
Nghi ngờ
ung th
6 3,0 10 4,3 16 3,7
Tổng
số
Ung th 3 1,5 2 0,9 5 1,2
p>0,05

429 100

- Nghiên cứu kết quả chẩn đoán tế bào học các bệnh tuyến giáp thấy
tỷ lệ chẩn đoán lành tính là 95,1%, nghi ngờ ung th là 3,7% và ung
th là 1,2%.

học là ung th ở nhóm STHKN không có hớng dẫn SA và 70,0% ở
nhóm có hớng dẫn SA. Các phiến đồ ác tính thì kết quả chẩn đoán
mô bệnh học đều là ung th (100,0%).
Tỷ lệ phù hợp hoàn toàn của chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học
theo loại phiến đồ đạt 94,4- 94,5%; tỷ lệ phù hợp một phần đạt 3,0-
4,3% và tỷ lệ không phù hợp là 1,3% đến 2,5%.

3.4.2. Giá trị của sinh thiết hút kim nhỏ trong chẩn đoán bệnh
bớu giáp đơn thuần
- Đối chiếu kết quả chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học thấy tỷ lệ
chẩn đoán đúng là BGĐT ở nhóm có hớng dẫn SA (87,3%) cao hơn
so với nhóm không có SA (72,6%), p<0,05.
13
- Sự phù hợp giữa tế bào học và mô bệnh học trong chẩn đoán
BGĐT ở nhóm STHKN có hớng dẫn SA (hệ số Kappa= 0,727) cao
hơn so với nhóm không có SA (hệ số Kappa= 0,361).
Bảng 3.20. Giá trị chẩn đoán của STHKN trong bệnh BGĐT.

Giá trị chẩn đoán
tế bào học
Nhóm không có
siêu âm (n= 199)
Nhóm có siêu âm
(n= 230)
Độ nhậy 58,65 85,27
Độ đặc hiệu 75,78 84,15
Tỷ lệ dơng tính giả 24,21 15,84

hơn so với nhóm không có SA (hệ số Kappa= 0,586).
Bảng 3.24. Giá trị chẩn đoán của STHKN
trong bệnh u nang tuyến giáp.

Giá trị chẩn đoán
tế bào học
Nhóm không có
siêu âm (n= 199)
Nhóm có siêu âm
(n= 230)
Độ nhậy 86,36 86,95
Độ đặc hiệu 88,13 96,13
Tỷ lệ dơng tính giả 11,86 3,86
Tỷ lệ âm tính giả 13,64 13,04
Giá trị dự báo dơng
tính 47,50 71,40
Giá trị dự báo âm tính

98,11 98,51
Độ chính xác 87,94 95,22
Tỷ số đúng 7,27 22,50
Hiệu lực 2 1,74 1,83

3.4.5. Giá trị của sinh thiết hút kim nhỏ trong chẩn đoán bệnh u
tuyến tuyến giáp
- Đối chiếu kết quả chẩn đoán tế bào học với mô bệnh học thấy tỷ lệ
chẩn đoán đúng là u tuyến TG ở nhóm STHKN có hớng dẫn SA
(72,3%) cao hơn so với nhóm không có SA (46,0%), p<0,05.
- Sự phù hợp giữa tế bào học và mô bệnh học trong chẩn đoán bệnh
u tuyến TG ở nhóm có hớng dẫn SA (hệ số Kappa= 0,631) cao hơn so

bệnh học thấy tỷ lệ đúng là ung th TG ở nhóm có SA (70,0%) cao
hơn so với nhóm không có SA (50,0%).
- Đối chiếu kết quả chẩn đoán tế bào học là ung th TG với mô bệnh
học thấy ở nhóm không có SA cũng nh có SA, tất cả các trờng hợp
đều đúng là ung th TG.

Chơng 4. bàn luận

4.1. đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh
tuyến giáp không nhiễm độc
4.1.1. Tỷ lệ các bệnh tuyến giáp không nhiễm độc
Tỷ lệ bệnh TG lành tính trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn,
còn tỷ lệ ung th TG lại thấp hơn so với các tác giả khác (bảng 4.1). Sự
khác biệt này có lẽ là do nghiên cứu của chúng tôi có cả bớu giáp thể
nhân, hỗn hợp và lan tỏa, còn nghiên cứu của tác giả chỉ tập trung vào
các bớu giáp thể nhân và hỗn hợp.
16
Bảng 4.1. Tỷ lệ các bệnh tuyến giáp so với các nghiên cứu khác.

Lành tính
ác tính

Tác giả
n
BGĐT VTG UNTG U tuyến

Ung th

Gonzalez C. C. và cs. 171
41,1 14,6
Lumachi F. và cs. 657 45 (16- 81)
Shirzad M. và cs. 214
42,3 5,4
Không có SA 199
44,25 12,78
Có SA 230
46,80 13,20
Kết quả nghiên cứu
Chung 429
45,62 13,06 (11- 82)
17

Tuổi trung bình của các BN bớu giáp không nhiễm độc trong
nghiên cứu này cũng tơng tự nh các kết quả nghiên cứu khác.
Các kết quả nghiên cứu còn cho thấy phần lớn bớu giáp ở hai thùy
(69,9%), tiếp đến là một thùy (29,1%), bớu giáp ở thùy eo chiếm tỷ lệ
thấp (0,9%). Tỷ lệ bớu giáp ở hai thùy ở các nhóm BGĐT, VTG (83,3%
và 82,9%) cao hơn so với các nhóm UNTG, u tuyến TG và ung th TG
(48,9%, 45,2% và 56,5%). Tỷ lệ nhiều nhân ở các nhóm BGĐT, VTG và
ung th TG (67,0%, 71,4% và 43,5%) cao hơn so với các nhóm UNTG
và u tuyến TG (24,4% và 24,7%). Đa số BN có bớu giáp độ 3 (từ
65,6% ở nhóm u tuyến TG đến 82,9% ở nhóm VTG), chiếm tỷ lệ ít hơn
là các bớu giáp độ 2 và độ 4.
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng một số bệnh tuyến giáp không nhiễm
độc

xác định

Lành tính

Nghi ung
th
Ung th

Al-Rikabi A. C. 479 12,1 77,7 5,0 5,2
Amrikachi M. 218 28,0 54,0 9 8
Baloch Z. W. 662 11 69 4 16
Barroeta J. E. 3244 9,0 51,0 7,0 27,0
Hosler G. A. 101 12,9 47,5 39,6
Nam-Goong I. S. 267 32,0 44,0 10,0 13
Yang J. và cs. 4703 10,4 64,6 2,6 7,6
Zagorianakou P. 900 19,8 69,8 6,7 3,7
Không SA

199 95,5 3,0 1,5
Có SA 230 94,8 4,3 0,9
Kết
quả

Chung 429 95,1 3,7 1,2

Nh vậy, tỷ lệ tổn thơng lành tính trong nghiên cứu của chúng tôi
cao hơn, còn tỷ lệ phiến đồ nghi ngờ ung th và ung th không khác
biệt so với nghiên cứu của các tác giả.
4.2. Giá trị của sinh thiết hút kim nhỏ dới hớng
dẫn siêu âm trong chẩn đoán một số bệnh tuyến

Horvath F. và cs. BG thể nhân Có SA 221 80,0 93,0
Hosler G. A. và cs.

BG nhân Không SA 101 87,0 92,0
Ko H. M. và cs. Ung th TG Không SA 207 78,4 98,2
Lumachi F. và cs. Ung th TG Không SA 657 81,4 99,4
Settakorn J. và cs.

Ung th TG Không SA 1761 85,7 92,5
Shirzad M. và cs. BG thể nhân Không SA 214 72,0 96,0
Yang J. và cs. Ung th TG Không SA 4703 94,0 98,5
Zagorianakou P. BG nhân Không SA 900 92,1 93,2
Không SA 199 58,65 75,78
BGĐT
Có SA 230 85,27 84,15
Không SA 199 86,36 88,13
UNTG
Có SA 230 86,95 96,13
Không SA 199 52,27 82,58
Kết quả nghiên cứu

U tuyến TG
Có SA 230 69,38 92,81

Độ nhậy, độ đặc hiệu trong nghiên cứu này cũng tơng tự nh
nghiên cứu của các tác giả khác. Tỷ lệ (%) chẩn đoán đúng là có bệnh
và không có bệnh trong tổng số ngời chẩn đoán có bệnh ở nhóm
STHKN có hớng dẫn SA cao hơn so với nhóm không có SA. Điều
này chứng tỏ STHKN có hớng dẫn SA có sức mạnh dự báo bệnh TG
không nhiễm độc mạnh hơn so với nhóm không có SA .

24,21 41,35
BGĐT
Có SA 230

15,84 14,73
Không SA 199

11,86 13,64
UNTG
Có SA 230

3,86 13,04
Không SA 199

17,41 47,73 Kết quả nghiên cứu

U tuyến
Có SA 230

7,18 30,61

Bảng 4.7. Độ chính xác, giá trị dự báo dơng tính và âm tính của
STHKN tuyến giáp so với các nghiên cứu khác.

Tác giả

Nhóm


Không SA 139 94,0
Không SA 348

63,0 56,0 77,1 Mehrotra P. và
cs.
BG
Có SA 102

51,9 43,9 86,7
Thomas J. O. Ung th

Không SA 80,6
Không SA 66,83 72,60 62,60 BGĐT
Có SA 84,78 87,30 81,73
Không SA 87,94 47,50 98,11 UNTG
Có SA 95,22 71,40 98,51
Không SA 75,88 46,00 85,90 Kết quả nghiên
cứu

U tuyến
Có SA 87,83 72,30 91,80
4.4. Vai trò của sinh thiết hút kim nhỏ dới hớng
dẫn siêu âm trong định hớng điều trị một số
bệnh tuyến giáp
22
Nếu chỉ định mổ chỉ dựa đơn thuần vào các triệu chứng thăm khám
hình thái đại thể của bớu giáp mà ít chú ý đến bản chất bệnh lý thực
sự bớu giáp có thể dẫn đến các sai sót không đáng có nh:
- Không mổ triệt để đợc cho các trờng hợp bị ung th TG.
- Cắt bỏ quá nhiều nhu mô giáp không cần thiết ở các trờng hợp bị
VTG tự miễn dịch (bệnh Hashimoto) dẫn đến nhợc giáp sau mổ.
Trên lâm sàng các bệnh TG không nhiễm độc thờng có biểu hiện
nh một BGĐT. Do vậy, việc xác định đợc thể bệnh TG để có chiến
lợc điều trị hợp lý là vấn đề đợc nhiều tác giả quan tâm. Trong quá
trình PT, nếu thấy bất thờng, các tác giả thờng tiến hành cắt lạnh
(sinh thiết tức thì trong PT) để quyết định thay đổi hay không thay đổi
phơng pháp PT, đặc biệt là trong những trờng hợp ung th TG.
Trong điều kiện của bệnh viện hiện nay thì việc sinh thiết trong PT
để quyết định chiến lợc PT còn nhiều khó khăn thì nên sử dụng
phơng pháp STHKN tuyến giáp để định hớng cách thức PT.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy về vai trò định hớng
phơng pháp PT của STHKN cho thấy ở nhóm chẩn đoán tế bào học là
BGĐT hầu hết là PT cắt gần HTTG (83,8%), ở nhóm nghi VTG có
24,0% trờng hợp cắt eo TG, còn ở nhóm VTG có 37,5% trờng hợp
cắt eo TG. Trong nhóm chẩn đoán tế bào học là UNTG có 52,9%
trờng hợp cắt gần HTTG và 35,3% trờng hợp cắt nhân bớu giáp.
Trong nhóm u tuyến TG có 44,4% trờng hợp cắt gần HTTG, 37,1%
trờng hợp cắt nhân bớu giáp và 16,5% cắt gần HT một thùy TG.

- Nhóm chẩn đoán tế bào học là bớu giáp đơn thuần hầu hết là
phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp (83,8%).Nhóm nghi viêm
tuyến giáp có 24,0% trờng hợp cắt eo tuyến giáp,còn viêm tuyến
giáp có 37,5% trờng hợp cắt eo tuyến giáp.Nhóm u nang tuyến
giáp có 52,9% trờng hợp cắt gần hoàn tuyến giáp và 35,3% trờng
hơp cắt nhân bớu giáp.Nhóm u tuyến tuyến giáp có 44,4%trờng
hơp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp,37,1% trờng hợp cắt nhân bớu
giáp .Nhóm nghi ngờ ung th có 6,3% trờng hợp cắt hoàn toàn
tuyến giáp và 43,8% là cắt gần hoàn toàn tuyến giáp.Nhóm ung th
có 60% số trờng hợp cắt hoàn toàn tuyến giáp và 40% số trờng
hợp cắt gần hoàn toàn một thuỳ tuyến giáp.