BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ HOÀNG THẢO QUYÊN

GIÁ TRỊ CỦA X QUANG VÀ SIÊU ÂM
TRONG SÀNG LỌC UNG THƯ VÚ
Ở PHỤ NỮ TỪ 40 TUỔI TRỞ LÊN

Ngành: Dịch tễ học
Mã số: 9720117

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – 2018


Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS. Nguyễn Chấn Hùng.
2. PGS.TS. Đỗ Văn Dũng.

Phản biện 1: .............................................................................

Phản biện 2: .............................................................................

Phản biện 3: ............................................................................

quang. Vấn đề này có thể được khắc phục bằng X quang kỹ thuật số
hoặc kết hợp thêm với siêu âm, độ nhạy tăng lên khoảng từ 78-89%.
Ở Việt Nam, cũng như các nước đang phát triển, vẫn chưa
khuyến khích chụp X quang thường quy. Chi phí một ca chụp X
quang cao hơn so với siêu âm vú.
Trước tình hình đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu giá trị của
X quang và siêu âm trong sàng lọc ung thư vú ở phụ nữ từ 40 tuổi trở
lên, với các mục tiêu chuyên biệt sau:
1. Xác định tỉ lệ ung thư vú được phát hiện bằng X quang, siêu
âm, X quang kết hợp siêu âm vú
2. Khảo sát mối liên quan giữa tuổi, tiền căn gia đình, mật độ mô
tuyến vú, đặc điểm hình ảnh X quang, siêu âm và nguy cơ ung thư
vú,


2
3. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị
tiên đoán âm của X quang, siêu âm, X quang kết hợp siêu âm vú
trong sàng lọc ung thư vú,
4. Bước đầu phân tích chi phí- hiệu quả của X quang, siêu âm,
X quang kết hợp siêu âm trong sàng lọc ung thư vú.
2. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Hiện tại, Việt Nam cũng như đa số các nước Châu Á khác,
chưa có chương trình sàng lọc ung thư vú quy mô quốc gia. Quy
trình sàng lọc thường là siêu âm thực hiện trước, có bất thường sẽ đề
nghị X quang. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mong muốn có
được giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và gợi ý lựa
chọn hướng sàng lọc phù hợp cho phụ nữ Việt Nam.
3. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Điểm mới của nghiên cứu là cung cấp tỉ lệ mật độ mô tuyến vú

1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và diễn tiến tự nhiên.
Triệu chứng có thể là khối to lên ở vú hoặc những vùng vú
dày lên bất thường so với bên kia, tiết dịch bất thường núm vú, thay
đổi da hay núm vú, hạch nách bất thường.
Ung thư vú dễ có khuynh hướng di căn hạch, có thể cho di
căn xa, thường gặp nhất là xương, phổi, gan, não.
1.2. CÁC PHƢƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
THƢỜNG QUY
1.2.1. X quang
Chụp X quang là kỹ thuật dùng tia X phát ra, đi qua tuyến
vú để ghi hình ảnh lên phim hoặc dưới dạng ảnh kỹ thuật số.
Hiện nay, quốc tế công nhận hai chiều thế căn bản cho việc
sàng lọc X quang: thế chếch trong ngoài (MLO) và thế thẳng trên
dưới (CC). Phim sử dụng trong X quang có thể là phim tráng một
mặt nhũ tương hoặc phim kỹ thuật số.


4
X quang được chỉ định sàng lọc ung thư vú ở phụ nữ ≥ 40
tuổi hoặc nguy cơ cao không phân biệt độ tuổi. X quang phát hiện
được những vi vôi hóa ác tính, là ung thư vú tiền lâm sàng.
Khi kết hợp X quang kỹ thuật số và X quang vú 3D, độ nhạy
tăng từ 60% lên 90,1%, ở phụ nữ có mô vú đặc.
1.2.2. Siêu âm
Siêu âm là phương pháp sử dụng sóng âm tần số cao đi
xuyên qua vú và dội lại từ các mô khác nhau, tạo nên hình ảnh.
Siêu âm thường được chỉ định trong chẩn đoán, khảo sát
triệu chứng lâm sàng hoặc bất thường hình ảnh trên X quang.
Siêu âm đàn hồi khảo sát độ cứng của tổn thương, từ đó
gợi ý tính chất lành hay ác. Siêu âm tự động hóa là thiết bị siêu âm

hợp, nhằm ngăn ngừa bệnh xảy ra trên các đối tượng nguy cơ.
Ung thư vú là một bệnh không thể bỏ qua, gây hậu quả
nghiêm trọng, có thể phát hiện và điều trị được triệt để ở giai đoạn
sớm. Phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn để sàng lọc ung thư
vú cần chọn có độ nhạy cao hơn là độ đặc hiệu cao.
1.3.2. Chiến lƣợc sàng lọc ung thƣ vú trên thế giới
1.3.2.1. Phương pháp được khuyến cáo và hiệu quả áp
dụng.
Phương pháp được khuyến cáo hiện nay là sàng lọc định
kỳ mỗi năm hay mỗi hai năm bằng X quang. Độ nhạy của X quang
khi phát hiện đám vi vôi hóa của ung thư vú tại chỗ từ 81-98%.
Có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kích thước khối
u và tỉ lệ tử vong. Các nghiên cứu liên quan kích thước dễ thực hiện
hơn các nghiên cứu về giảm tỉ lệ tử vong, là mục tiêu của chương
trình sàng lọc ung thư vú ở các nước có thu nhập trung bình-thấp.
1.3.2.2. Tuổi được khuyến cáo bắt đầu sàng lọc ung thư vú
Theo khuyến cáo chung, tuổi bắt đầu sàng lọc ung thư vú
ở Châu Âu từ 50 tuổi trở lên. Ở các nước Châu Á việc sàng lọc ung
thư vú được khuyến cáo dùng X quang từ 40 tuổi trở lên.
1.3.2.3.Hạn chế khi sàng lọc bằng X quang và các nghiên
cứu cải thiện,
Sàng lọc bằng X quang có tỉ lệ chẩn đoán quá mức cao,
dương tính giả cao ở nhóm phụ nữ từ 40-49 tuổi, giảm độ nhạy trên
mô vú đặc. Tăng độ nhạy trên mô vú đặc khi kết hợp siêu âm với X
quang từ 80-83%. Việc kết hợp siêu âm và X quang ở mô vú đặc có


6
chứng cứ giới hạn, có sự gia tăng tỉ lệ dương tính giả, chỉ định sinh
thiết, chẩn đoán quá mức. Phát hiện một bất thường trên siêu âm phụ

7
1.4. CHI PHÍ HIỆU QUẢ CỦA SÀNG LỌC UNG THƢ
VÚ BẰNG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH.
Trong điều kiện thời gian và nguồn lực cho phép, chúng tôi
có thể thực hiện được phân tích chi phí tối thiểu và bước đầu phân
tích chi phí-hiệu quả của sàng lọc ung thư vú trong nghiên cứu. Sàng
lọc ung thư vú bằng X quang là chi phí- hiệu quả ở các nước phương
Tây nhưng không phải ở các nước Châu Á, có thể do ở Châu Á phụ
nữ có ít nguy cơ mắc ung thư vú hơn và mật độ mô tuyến vú thuộc
nhóm mô đặc nhiều hơn ở những châu lục khác. Khi cân nhắc lựa
chọn giữa hai phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, chúng
tôi tính tỉ số chi phí hiệu quả tăng thêm (ICER).
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU:
2.1.1. Dân số ích: Phụ nữ Việt Nam từ 40 tuổi trở lên.
2.1.2. Dân số chọn mẫu: Phụ nữ Việt Nam từ 40 tuổi trở lên
đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM (chưa có triệu
chứng lâm sàng liên quan tuyến vú), trong thời gian từ 01/06/2014
đến 31/05/2016, đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.2. THIẾT

Ế NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu đoàn hệ.

2.3. CỠ MẪU VÀ CHỌN MẪU:
2.3.1. Cỡ mẫu
*Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho độ nhạy:
2
n=[Zα *Se(1-Se)]/ P*w2. Trong đó:  = 0,05, z=1,96, Se = ước lượng
độ nhạy của nghiên cứu 83,3%, w = độ chính xác mong muốn 10%,

Y Dược trong thời gian tham gia nghiên cứu, trả lời phỏng vấn của
kỹ thuật viên chụp X quang qua bảng câu hỏi lý do đi khám. Những
phụ nữ chọn đáp án không có các triệu chứng kể trên được xem như
đến sàng lọc và được đề nghị tham gia nghiên cứu.
- Chụp X quang, với hai chiều thế CC và MLO cả hai vú
với phim số hóa. Sau đó, đối tượng được mời thực hiện siêu âm.
- Bác sĩ đọc X quang không được biết kết quả của siêu âm
vú và ngược lại. Các bác sĩ đã được cập nhật sử dụng kết quả hình
ảnh theo BI-RADS. Tám bác sĩ đọc X quang và 12 bác sĩ siêu âm,
kinh nghiệm 3 năm trở lên.


9
- Xếp loại mật độ mô tuyến vú trên X quang và kết quả
hình ảnh tuyến vú theo BI-RADS.
- Tiêu chuẩn vàng xác định có ung thư hay không, từ kết
quả giải phẫu bệnh sau mổ, nếu không có phẫu thuật, dùng kết quả tế
bào học.
* Các biến số chính:
- Chẩn đoán hình ảnh sàng lọc âm tính: BI-RADS 1-3,
dương tính: BI-RADS 4,5
- Ung thư vú: kết quả mô học là ung thư hoặc tăng sản
không điển hình. Không ung thư vú: không có tế bào ung thư và
không có tăng sản không điển hình.
Đối với những ca không có kết quả tế bào học hoặc mô
học (thuộc nhóm BI-RADS 1-3): 1/ BI-RADS 1-2: bác sĩ có kinh
nghiệm thực hiện đọc lại kết quả X quang lần hai. Nếu kết quả khác
kết quả đọc lần một, sử dụng kết quả đọc lần hai. Kiểm tra danh sách
FNA/ GPB vú và thông tin hình ảnh sau một năm, nếu vẫn thuộc
nhóm 1,2, được xếp ung thư vú âm tính. 2/ BI-RADS 3: theo dõi sau

- Trong trường hợp cân nhắc chọn giữa hai phương tiện chẩn
đoán hình ảnh có độ nhạy cao hơn 80%, chúng tôi sẽ tính thêm tỉ số
chi phí hiệu quả tăng thêm (ICER) theo công thức: (C1 - C0)/ (E1 E0). C1 là tổng chi phí sàng lọc ung thư vú của phương tiện chẩn
đoán hình ảnh muốn dùng thay thế, C0 đang sử dụng. E1 là số ca ung
thư vú được phát hiện bằng phương tiện chẩn đoán hình ảnh muốn
dùng thay thế. E0 đang sử dụng.
Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y
sinh học Đại học Y dược xét duyệt theo qui trình rút gọn.


11
CHƢƠNG 3: ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong số 1.358 phụ nữ trong mẫu nghiên cứu, có 39 người
(2,9%) mất theo dõi vào thời điểm sáu tháng. Những ca này được
phân tích riêng. Số ca còn lại trong phân tích là 1.319. Khi theo dõi ở
thời điểm 12 tháng, tổng cộng có 168 người (12,4%) mất theo dõi.
3.1. Đặc iểm mẫu nghiên cứu
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tiền căn gia đình có
ung thư vú giữa mẫu phân tích và nhóm mất theo dõi (p=0,0006).
Trong nhóm phân tích: tuổi trung bình lớn hơn 50 tuổi; địa chỉ ở Tây
Nam Bộ (38,7%) và TPHCM (21,8%) chiếm ưu thế; hầu hết số phụ
nữ không có tiền căn ung thư vú trong gia đình (98,9%).
3.2. Đặc iểm hình ảnh
BI-RADS 1, 2 chiếm từ 70% trở lên trong các nhóm, cao nhất
ở X quang, lần lượt đến siêu âm và khi kết hợp. Chỉ có BI-RADS 3
(kết hợp) trong nhóm bị mất theo dõi.
Các đặc điểm hình ảnh trên X quang có liên quan đến nguy cơ
ung thư vú: có khối u, có vi vôi hóa, có xáo trộn cấu trúc, đậm độ u,
hình dạng u, bờ không đều, hình dạng và cách phân bố vi vôi hóa, bờ
hạch nách không đều (p

Siêu âm

p*

Kết hợp

Độ nhạy

87%

82,6%

0,004

100%

66,4-97,2

61,2-95

99,1%

95,5%

98,4-99,5

94,3-96,6

Giá trị



60%

19,7%

tiên đoán dương

36,1-80,9

10,6-31,8

Giá trị

99,8%

99,7%

tiên đoán âm

99,1-100

99,1-100

Độ đặc hiệu

76,8-100**

Siêu âm

p*

Kết hợp

Độ nhạy

88,9%

77,8%



94,4-97,6

Giá trị tiên

62,5%

12,2%

đoán dương

24,5-91,5

9,6-41,1

Giá trị

99,7%

100%

tiên đoán âm

98,9-100

99,4-100*

Độ đặc hiệu

59-100*

Siêu âm

p*

Độ nhạy

93,8%

75%


0,2

100%
99,4-100*

p* test so sánh các giá trị chẩn đoán của X quang và siêu âm.
**
Khoảng tin cậy 97,5% (test 1 bên)
Độ nhạy của X quang nhóm tuổi từ 50 trở lên cao hơn siêu âm
(p
Có 1/3 số ca ung thư vú trong nghiên cứu ở giai đoạn tiền
lâm sàng và khu trú tại chỗ. Tuy nhiên, trong những ca ung thư vú
được phát hiện, có 60% có kích thước vẫn còn trong giai đoạn T1
(≤2cm), vẫn được tính là giai đoạn sớm của bệnh. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, tỉ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm cao hơn trong
thống kê của bệnh viện K Trung ương và ở các nước Châu Á khác.
4.5. Liên quan tuổi, tiền căn gia ình, mật ộ mô tuyến vú
với nguy cơ ung thƣ vú.
Nguy cơ ung thư vú không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa nhóm tuổi 40-49 và từ 50 trở lên. Từ đó, có thể gợi ý bắt đầu
sàng lọc ung thư vú từ 40 tuổi trở lên như một khuyến cáo chung cho
Việt Nam.
Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tiền căn
gia đình có ung thư vú và mật độ mô tuyến vú với nguy cơ ung thư
vú trong mẫu nghiên cứu này. Do số ca có tiền căn gia đình ung thư
vú trong mẫu rất ít (1,1%) và thời gian theo dõi trong nghiên cứu của
chúng tôi không dài, chưa kịp xuất hiện các trường hợp ung thư vú
trên nhóm đối tượng này.
4.6. Giá trị của X quang, siêu âm, X quang kết hợp với siêu
âm trong sàng lọc ung thƣ vú và bƣớc ầu phân tích chi phíhiệu quả của các phƣơng tiện chẩn oán hình ảnh.
4.6.1. Giá trị chung.


19
Với độ nhạy có giá trị 87% (KTC 95%: 66,4-97,2), X
quang có thể được khuyến cáo sử dụng trong sàng lọc ung thư vú ở
phụ nữ từ 40 tuổi trở lên tại Việt Nam. Khi kết hợp cả hai, độ nhạy
tăng thành 100% (KTC 97,5% (test một bên): 85,2-100). Việc kết
hợp này làm tăng khả năng phát hiện ung thư vú rõ rệt. Điều này
cũng được ghi nhận tương tự trong các nghiên cứu trước đây.

4.6.3. Theo nhóm tuổi 40-49 và 50 tuổi trở lên
Độ nhạy của siêu âm trong nhóm 40-49 tuổi (100% - KTC
97,5% (test một bên) : 59-100) cao hơn so với X quang (71,4% KTC 95%: 29-96,3) có ý nghĩa thống kê (p
cứu chúng tôi vẫn có thể có độ đặc hiệu cao hơn so với giá trị thật.


22
ẾT LUẬN
Trong khoảng thời gian từ 01/06/2014 đến 31/05/2016, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu khảo sát giá trị của X quang và siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú ở phụ nữ từ 40 tuổi trở lên. Mẫu được thu
thập trong số các phụ nữ đến sàng lọc ung thư vú (khám sức khỏe
tổng quát, chưa có triệu chứng lâm sàng liên quan đến tuyến vú) tại
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Trong số 1.358 phụ nữ trong
mẫu nghiên cứu, có 39 người (2,9%) mất theo dõi. Số ca còn lại
trong phân tích là 1.319. Chúng tôi ghi nhận được các kết quả sau:
1. Có 23 trường hợp ung thư vú. Tỉ lệ ung thư vú được phát hiện
bằng cả X quang kết hợp siêu âm cao nhất 1,7% (23 ca); tiếp đến
bằng X quang 1,5% (20 ca) và thấp nhất bằng siêu âm 1,4% (19 ca).
2. Nguy cơ ung thư vú không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa nhóm tuổi 40-49 và từ 50 trở lên, tiền căn gia đình có hay
không có ung thư vú và có hay không có mô vú đặc.
Các đặc điểm hình ảnh trên X quang có liên quan đến nguy
cơ ung thư vú: có khối u, đậm độ u cao, đường bờ không đều, hình
dạng và cách phân bố vi vôi hóa, có xáo trộn cấu trúc, hạch nách có
đường bờ không đều.
Các đặc điểm hình ảnh trên siêu âm có liên quan đến nguy
cơ ung thư vú: có khối u, hình dạng u, bờ không đều, độ phản âm của
u, tăng âm sau tổn thương.
3. Độ nhạy của X quang trong sàng lọc ung thư vú là 87%
(KTC 95%: 66,4-97,2). Độ đặc hiệu: 99,1% (KTC 95%: 98,4-99,5).
Giá trị tiên đoán dương: 62,5% (KTC 95%: 43,7-78,9). Giá trị tiên
đoán âm: 99,8% (KTC 95%: 99,3-100)

được phát hiện. Tùy theo điều kiện cụ thể của từng bệnh nhân sẽ
quyết định có kết hợp hay không.