BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH HẢI

VAI TRÒ CỦA CYTOKIN, TÝP VÀ NỒNG ĐỘ
VI RÚT DENGUE TRONG TIÊN LƯỢNG
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

Ngành: Nhi khoa
Mã số: 9720106

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2018


0
Công trình được hoàn thành tại:
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Tạ Văn Trầm
2. PGS.TS. Bùi Quốc Thắng

Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:

đã gợi ý vai trò của một số cytokin nào đó trong độ nặng của
bệnh. Nhiều nghiên cứu ghi nhận vai trò của các cytokin trong
quá trình gia tăng tính thấm thành mạch và xuất huyết.
Từ những kết quả trên và trong tình hình dịch SXHD
vẫn còn diễn biến phức tạp, nguy cơ tử vong vẫn còn cao cũng
như việc điều trị các trường hợp SXHD có sốc vẫn còn là vấn
đề không đơn giản thì việc thực hiện đề tài này nhằm tìm đáp án
cho câu hỏi “Týp, nồng độ vi rút Dengue và nồng độ cytokin có
khả năng tiên lượng các trường hợp sốc SXHD hay không?” là
vô cùng cấp thiết với hy vọng có thể tìm ra những dấu ấn sinh
học mới đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh của SXHD, đặc


3
biệt là các trường hợp có sốc, góp phần làm sáng tỏ thêm cơ chế
bệnh sinh, đặc biệt là góp phần quan trọng vào công tác điều trị,
tiên lượng bệnh SXHD và nguy cơ tử vong.
3. Những đóng góp của luận án
Nghiên cứu của chúng tôi có những đóng góp mới : (1)
nghiên cứu về đánh giá toàn diện vai trò của cytokin, týp và
nồng độ vi rút Dengue trong tiên lượng sốc sốt xuất huyết
Dengue; (2) nghiên cứu góp phần cung cấp thông tin khoa học
về cơ chế bệnh sinh cũng như các yếu tố tiên lượng của sốc
SXHD trẻ em; (3) kết quả nghiên cứu về SXHD ở trẻ em bổ
sung thêm và củng cố hơn cho kết luận của các nghiên cứu
trước đây là týp vi rút Dengue có liên quan đến khả năng vào
sốc ở bệnh nhi SXHD; (4) nghiên cứu lần đầu tiên khảo sát mối
liên quan giữa nồng độ vi rút Dengue và nồng độ cytokin với
tình trạng sốc SXHD ở trẻ em góp phần quan trọng vào công
tác điều trị, giúp tiên lượng những trường hợp sốt xuất huyết

bào khác nhau qua các thụ thể tương ứng có trên tế bào đích.
Cytokin do nhiều tế bào tiết ra, tác dụng đa hướng, đa năng,
có thể tác dụng lên chính tế bào tiết ra chúng và nhiều loại tế
bào khác.
1.2.2. Cơ chế hoạt động của cytokine
Cytokin sau khi gắn kết với thụ thể tương ứng, tế bào đích
sẽ được khởi động sao chép, dịch mã gen, chế tiết các thụ thể để


5
tiếp nhận thêm cytokin; đồng thời sản xuất cytokin mới để tác
động tiếp lên các tế bào khác.
1.2.3. Cytokin và bệnh sốt xuất huyết Dengue
Nồng độ gia tăng trong máu của một số cytokin có khả
năng góp phần vào sinh bệnh học miễn dịch SXHD đã được
nhiều tác giả báo cáo. Mức độ cao của những dấu hiệu chỉ điểm
của hoạt hóa tế bào lympho T như receptor IL-2 hòa tan, CD4
hòa tan, CD8 hòa tan, IL-2, IFN-γ, cũng như những monokin
như TNF-α, INF-ß được tìm thấy ở bệnh nhi nhiễm DENV và
nồng độ những dấu hiệu chỉ điểm này cao hơn trong máu bệnh
nhi SXHD.
Nhìn chung, kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng:
- Đa số các cytokin IFN-γ, IP-10, IL-4, IL-10, IL-13, IL-1b,
IL-6, IL-8, IL-12, Eotaxin, MIP-1b đều tăng ở những bệnh nhân
nhiễm vi rút Dengue.
- Nồng độ TNF-,IL-1β, IL-4, IL-6, IL-7 ,Il-8, IL-10, IL13, IL-18, GM-CSF và IFN-γ trong huyết thanh của bệnh nhân
nhiễm vi rút Dengue có liên quan với mức độ nặng của bệnh và
tử vong.
- IL-12, MIP-1β và TGF-β1 có liên quan đến một tiên
lượng tốt.



7
Tất cả trẻ em được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue điều
trị tại Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ
tháng 12/2007 đến tháng 5/2011.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
2.1.2.1. Tiêu chuẩn chọn vào
1. Trẻ có biểu hiện mắc sốt xuất huyết Dengue theo tiêu
chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới và theo Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue của Bộ Y
tế .
2. Sốt ít hơn 72 giờ
3. RT-RCR hoặc NS1 ELISA dương tính
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại ra
1. Có một trong các bệnh lí kết hợp như:suy gan, suy thận,
hội chứng thận hư, suy tim, tim bẩm sinh có trước khi mắc
SXHD
2. Không khảo sát được đầy đủ các thông số cần cho
nghiên cứu
3. Gia đình bệnh nhi hoặc bệnh nhi không đồng ý tham gia
nghiên cứu.
2.2.Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả dọc tiến cứu


8
2.2.2. Cỡ mẫu:
2.2.2.1. Cỡ mẫu cho mục tiêu 1
Được tính theo công thức ước lượng một tỉ lệ như sau:

2.2.4. Tiến trình nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân được lấy một mẫu máu tĩnh mạch rút ra
vào ngày nhập viện để xét nghiệm RT-PCR và NS1 ELISA để
xác nhận tất cả các trường hợp nhiễm bệnh SXHD. Các trường
hợp này sau đó sẽ được phận lập týp vi rút Dengue, đo nồng độ
vi rút Dengue và đo nồng độ cytokines (bởi multiplex microbead immunoassay: trong bộ xét nghiệm này phát hiện 10 loại
cytokines: IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12p70, IL13, IFNγ và TNFα). Các triệu chứng lâm sàng , đặc biệt là các
trường hợp bị sốc SXHD sẽ được theo dõi và ghi nhận hằng
ngày cho đến khi xuất viện.
2.2.5. Phân tích dữ liệu: Phần mềm SPSS 18.0.

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu có 760 bệnh nhi nghi ngờ mắc
SXHD và sốt ít hơn 72 giờ được chọn, trong đó 481 trường hợp
(63,3%) được xác nhận huyết thanh học nhiễm vi rút Dengue,
các trường hợp còn lại 279 bệnh nhi(36,7%) có kết quả âm tính
trên tất cả các xét nghiệm chẩn đoán hoặc kết quả không xác
định. Trong đó có 481 trường hợp (100%) được phân lập týp và
đo nồng độ vi rút Dengue, 234 trường hợp (48,7%) được đo
nồng độ các cytokin. Các kết quả ghi nhận như sau:


10
3.1. Đặc điểm các týp, nồng độ vi rút dengue và cytokin của
trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue
3.1.1. Trung bình nồng độ và tỉ lệ các týp vi rút Dengue ở trẻ
sốc SXHD
Bảng 3.1. Tỉ lệ các týp vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD
DENV-1


100

Bảng 3.2. Trung vị nồng độ vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD
Nồng độ (log10-copies/ml)

Trung vị

Khoảng tứ phân vị (25; 75)

n=24

6,6

6,0 – 8,1

3.1.2. Trung bình nồng độ các cytokin ở trẻ sốc SXHD
Trong 481 bệnh nhi được xác nhận huyết thanh học nhiễm
Dengue, có 234 bệnh nhi được đo nồng độ các cytokin (IL-1β,
IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, IL-13, TNF-α và INF-γ). Trong
234 trường hợp này ghi nhận 15 trường hợp bị sốc SXHD. Phân
tích nồng độ các cytokin trong 15 bệnh nhi bị sốc SXHD này
ghi nhận các kết quả như sau:


11
Bảng 3.3. Trung vị nồng độ các cytokin ở trẻ sốc SXHD
Nồng độ

Trung vị


0,1 – 1,6

log10-IL-10

1,1

0,1 – 1,5

log10-IL-12

0,1

0,1 – 0,6

log10-IL-13

0,4

0,1 – 1,2

log10-TNF- α

1,1

0,1 – 1,4

log10-INF-γ

0,1



14 (6,5%)

201 (93,5)

0,01*

DENV-2

92 (100%)

08 (8,7%)

84 (91,3%)

Fisher’s

DENV-3

61 (100%)

01 (1,6%)

60 (98,4%)

exact

DENV-4

113 (100%)

Có sốc (n=24)

6,6

Không sốc (n=457)

6,8

*

0,98*

Kiểm định Mann - Whitney

Bảng 3.6. Kết quả phân tích hồi quy mối liên quan giữa nồng
độ vi rút Dengue đến sốc SXHD
Yếu tố

p

OR

Khoảng tin cậy 95%

Nồng độ vi rút Dengue

0,96

1,0


Bảng 3.8.Mối liên quan nồng độ vi rút DENV theo ngày sốt với
sốc SXHD
Trung bình nồng độ vi rút Dengue

Ngày sốt

(log10-copies/ml)
Tất cả bệnh nhi

Có sốc

Không sốc

(n=481)

(n=24)

(n=457)

8,8

8,7

8,8

8,3

8,2

8,3


n=123

n=234

n=111

Log10-IL-1β

0,1

0,2

-0,9

0,02

Log10-IL-2

0,8

0,9

0,6

0,04

Log10-IL-4

0,1


1,0

1,0

0,9

0,68

Log10-IL-12

0,1

0,2

0,1

0,02

Log10-IL-13

0,8

0,9

0,7

0,04

Log10-TNF- α

Tất cả

Có sốc (pg/ml) Không sốc(pg/ml)

p*

(pg/ml) n=234

n=15

n=219

0,1

0,1

0,1

0,32

0,8

0,3

0,8

0,56

0,1


1,0

1,1

1,0

0,95

0,1

0,1

0,1

0,98

0,8

0,4

0,8

0,67

0,8

1,1

0,8



1,05

0,57

0,88 – 1,25

IL-4

0,17

0,03

0,35 – 0,88

IL-5

0,99

0,56

0,95 – 1,02

IL-6

0,99

0,03

0,98 – 0,99


0,99 – 1,00

INF-γ

1,70

0,45

0,41 – 7,00


16
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm các týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin của
trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue
4.1.1. Trung bình nồng độ và tỉ lệ các týp vi rút Dengue ở trẻ
sốc SXHD
Trong 481 trường hợp bệnh nhi có huyết thanh học xác
nhận nhiễm Dengue đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu (được
phân týp và đo nồng độ vi rút) có 24 trường hợp bị sốc SXHD.
Các kết quả về nồng độ và phân týp của các trường hợp bị sốc
SXD cụ thể như sau:
Kết quả phân lập týp vi rút Dengue ở 24 bệnh nhi sốc
SXHD, ghi nhận: chiếm cao nhất là týp DENV-1 với 14 trường
hợp chiếm 53,3%; tiếp theo là DENV-2 với 8 trường hợp chiếm
33,3%; có 01 trường hợp nhiễm DENV-3 và 01 trường hợp
nhiễm DENV-4 cùng chiếm tỉ lệ 4,2%.
Khi phân tích riêng 24 trường hợp bệnh nhi bị sốc SXHD
trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận trung vị nồng độ vi

bộ mẫu nghiên cứu và phù hợp với y văn.
4.1.2.Trung bình nồng độ các cytokin ở trẻ sốc SXHD
Kết quả bước đầu phân tích nồng độ các cytokin ở 15
trường hợp bị sốc SXHD ghi nhận: IL-6 là cytokin có trung vị


18
nồng độ lớn nhất (1,4 log10-pg/ml) với giá trị lớn nhất có thể đo
được là 2,7 (log10-pg/ml); đứng thứ 2 là IL-10 với trung vị
nồng độ là 1,1 log10-pg/ml (giá trị lớn nhất là 2,5 log10-pg/ml);
tiếp theo là TNF- α với trung vị nồng độ là 1,1 log10-pg/ml
(nồng độ lớn nhất đo được là 2,5 log10-pg/ml). Trong khi đó
các cytokine INF-γ, IL-1β, IL-4, IL-5, IL-12 có trung vị nồng
độ tương đối thấp với giá trị lớn nhất đo được là 1,9 log10pg/ml và giá trị thấp nhất đo được là -0,2 log10-pg/ml. Như vậy
kết quả bước đầu phân tích nồng độ các cytokin của 15 trẻ sốc
SXHD có thể phân chia làm 02 nhóm:
- Nhóm có nồng độ cao là IL-6, IL-10, TNF-α
- Nhóm có nồng độ thấp là INF-γ, IL-1β, IL-4, IL-5, IL-12
Kết quả phân tích tỉ lệ có tăng nồng độ các cytokin ở 15 trẻ
sốc SXHD ghi nhận: 53,3% bệnh nhi sốc SXHD có tăng nồng
độ các IL-6, IL-10, TNF-α (chiếm cao nhất), tiếp theo là IL-13,
IL-2, IL-5 với tỉ lệ có tăng nồng độ trong các trường hợp sốc
SXHD lần lượt là 46,7%; 40% và 40%. Đặc biệt, không có bệnh
nhi sốc SXHD nào có biểu hiện tăng nồng độ INF-γ, IL-1β.
Kết quả phân tích nồng độ các cytokin ở trẻ sốc SXHD
theo ngày sốt ghi nhận: trung vị nồng độ của tất cả các cytokin
được khảo sát ở những bệnh nhi được lấy máy xét nghiệm vào
ngày 3 cao hơn so với những bệnh nhi được xét nghiệm vào
ngày 1 và ngày 2 (nhập viện sớm). Tuy nhiên sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê qua kiểm định Mann- Whitney với

quan đến khả năng vào sốc ở bệnh nhi SXHD và týp DENV-2
cho thấy là týp huyết thanh có khả năng vào sốc cao nhất.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả phân tích về nồng
độ vi rút Dengue trên 481 bệnh nhi, bao gồm 24 bệnh nhi có sốc
SXHD và 457 bệnh nhi không có sốc SXHD cho các kết quả
như sau: Trung vị nồng độ vi rút Dengue của nhóm bệnh nhi có
sốc SXHD thấp hơn so với nhóm bệnh nhi không sốc SXHD.
Nồng độ vi rút Dengue lớn nhất đo được ở nhóm bệnh nhi có
sốc thấp hơn nhóm không có sốc. Ngược lại nồng độ vi rút
Dengue thấp nhất đo được ở nhóm bệnh nhi có sốc cao hơn
nhóm không có sốc. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê với p=0,98.
Tiến hành phân tích hồi quy nhằm khảo sát mối liên quan
giữa nồng độ vi rút Dengue với tình trạng sốc SXHD ghi nhận
OP=1,0 với p=0,96. Như vậy vẫn chưa tìm thấy mối liên quan
giữa nồng độ vi rút Dengue với tình trạng sốc SXHD.
Kết quả phân tích hồi quy đa biến cũng không tìm thấy mối
liên quan giữa nồng độ vi rút Dengue với sốc SXHD (p=0,96;
OR=1,0), tuy nhiên cũng đã cho thấy có mối liên quan giữa týp
vi rút Dengue và tình trạng sốc SXHD (p=0,01; OR=0,167).


21
4.2.2. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokin với sốc SXHD
ở trẻ em
Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành so sánh trung vị
nồng độ các cytokin được khảo sát giữa nhóm SXHD có sốc và
nhóm SXHD không sốc ghi nhận:
- Trung vị nồng độ các IL-6, IL-10, TNF-α ở nhóm SXHD
có sốc cao hơn nhóm SXHD không sốc; nhưng sự khác biệt

với p=0,88 (>0,05).
Đặc biệt, sau khi đã hiệu chỉnh về thời gian lấy máu để đo
nồng độ IL-6 cho thấy nồng độ cytokin này ở nhóm SXHD có
sốc cao hơn nhóm SXD không sốc và sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p=0,009 (0,05.


23
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 481 bệnh nhi mắc SXHD điều trị tại Khoa Nhi,
Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang rút ra những kết luận sau:
1. Tỉ lệ các týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin của trẻ sốc
sốt xuất huyết Dengue
- Tỉ lệ týp vi rút DENV-1 là 53,3%; DENV – 2 là 33,3%,
DENV-3 và DENV-4 cùng chiếm 4,2%.
- Trung vị nồng độ vi rút Dengue là 6,6 (log10-copies/ml),
với DENV-1 là 6,4 (log10-copies/ml); DENV-2 là 7,0 (log10copies/ml); DENV-3 và DENV-4 là 8,4 (log10-copies/ml); chưa
có sự khác biệt nồng độ vi rút Dengue theo týp.
- Các cytokin có nồng độ cao gồm IL-6 (trung vị 1,4 log10pg/ml), IL-10 (trung vị 1,1 log10-pg/ml), TNF-α (trung vị 1,1
log10-pg/ml); các cytokin có nồng độ thấp gồm INF-γ, IL-1β,
IL-4, IL-5, IL-12 với trung vị đều là 0,1 (log10-pg/ml).
2. Mối liên quan giữa các týp, nồng độ vi rút Dengue và
cytokin với tình trạng sốc sốt xuất Dengue ở trẻ em
- Có sự khác biệt về tỉ lệ vào sốc sốt xuất huyết Dengue