BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH HẢI

VAI TRÒ CỦA CYTOKIN, TÝP VÀ NỒNG ĐỘ
VI RÚT DENGUE TRONG TIÊN LƯỢNG
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH HẢI

VAI TRÒ CỦA CYTOKIN, TÝP VÀ NỒNG ĐỘ
VI RÚT DENGUE TRONG TIÊN LƯỢNG
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: 9720106

i

Mục lục

ii

Danh mục chữ viết tắt

iv

Danh mục bảng

vi

Danh mục hình, sơ đồ

ix

Danh mục biểu đồ

x

MỞ ĐẦU…………………………………………………………………...1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………………………………………….3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………...4
1.1. Tình hình bệnh sốt xuất huyết…………………………………………4
1.2.Vi rút Dengue…………………………………………………………..9
1.3. Miễn dịch học và cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue………….14
1.4. Cytokin và vai trò trong sốt xuất huyết Dengue……………………..19
1.5. Các nghiên cứu về vi rút Dengue và cytokine trong mối

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BC

: Bạch cầu

CPT

: Cao phân tử

ĐG

: Điện giải

HA

: Huyết áp

KTC

: Khoảng tin cậy

NC

: Nghiên cứu

TC

: Tiểu cầu



: Dengue virus

DHF

: Dengue hemorrhagic fever

DNA

: Deoxyribonucleic Acid

DIC

: Disseminated Intravascular Coagulation

DSS

: Dengue shock syndrome

Hct

: Hematocrite

MAC-ELISA

: IgM Antibody-Capture Enzym Linked
immunosorbent assay


v

Central Venous Pressure

: Áp lực tĩnh mạch trung tâm

Dengue virus

: siêu vi Dengue

Disseminated Intravascular Coagulation : Đông máu nội mạch lan tỏa

Dengue haemorrhagic fever

: Sốt xuất huyết Dengue

Dengue shock syndrome

: Sốc sốt xuất huyết Dengue

Hematocrit

: Dung tích hồng cầu

Nonstructural 1

: Protein phi cấu trúc 1

Prothrombin Time

: Thời gian prothrombin


Tác dụng sinh học của một số cytokin

21

Bảng 1.4

Tóm tắt biểu hiện nồng độ của cytokin trong bệnh nhân

32

SXHD
Bảng 2.1

Týp vi rút Dengue phân lập được năm 2005 ở các tỉnh phía

41

Nam
Bảng 2.2

Nồng độ bình thường của các cytokin

43

Bảng 2.3

Biến số nghiên cứu

43



Bảng 3.5

Đặc điểm về nồng độ vi rút Dengue

62

Bảng 3.6

Nồng độ vi rút Dengue theo ngày sốt

64

Bảng 3.7

Nồng độ vi rút Dengue theo týp

64

Bảng 3.8

Trung vị nồng độ vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD

67

Bảng 3.9

Trung vị nồng độ vi rút Dengue theo týp DENV ở trẻ sốc

69

SXHD
Bảng 3.14

Mối tương quan giữa týp DENV với sốc SXHD trẻ em

73

Bảng 3.15

Mối tương quan giữa nồng độ vi rút DENV với sốc SXHD

74

Bảng 3.16

Kết quả phân tích hồi quy mối tương quan giữa nồng độ vi

74

rút DENV với sốc SXHD
Bảng 3.17

Mối tương quan giữa nồng độ vi rút DENV theo ngày sốt

75

với sốc SXHD
Bảng 3.18

Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối tương quan giữa

Trung vị nồng độ các cytokin theo týp vi rút Dengue ở trẻ

80

SXHD
Bảng 3.24

Mối tương quan giữa tình trạng tăng nồng độ cytokin và

81

sốc SXHD
Bảng 3.25

Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối tương quan giữa

82

tình trạng tăng nồng độ vi rút DENV với sốc SXHD
Bảng 3.26

Trung vị nồng độ các cytokin ở trẻ SXHD theo ngày sốt

83

Bảng 3.27

Kết quả phân tích hồi quy đơn biến mối tương quan giữa

84

86

SXHD
Bảng 3.32

Mối tương quan giữa nồng độ IL-5 theo ngày sốt với sốc

87

SXHD
Bảng 3.33

Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 theo ngày sốt với sốc

87

SXHD
Bảng 3.34

Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 theo ngày sốt với sốc

88

SXHD
Bảng 3.35

Mối tương quan giữa nồng độ IL-12 theo ngày sốt với sốc

88



Kết quả giám sát huyết thanh vi rút Dengue năm 2014 ở

99

Việt Nam
Bảng 4.2

Kết quả phân lập vi rút Dengue năm 2014 ở Việt Nam

99

Bảng 4.3

Kết quả phân lập týp vi rút Dengue các trường hợp sốc

104

SXHD tại các tỉnh phía Nam


ix

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
STT

Tên sơ đồ, hình

Trang


Lanciotti
Hình 2.4

Hình ảnh điện di trên thạch sản phẩm ADN của phản

50

ứng RT-PCR với mồi đặc hiệu nhóm vi rút Dengue
Hình 2.5

Hình ảnh điện di trên thạch sản phẩm AND của phản

50

ứng RT-PCR với tổ mồi đặc hiệu týp vi rút Dengue

Sơ đồ 1.1

Cơ chế bệnh sinh của SXHD

16

Sơ đồ 2.1

Tiến trình nghiên cứu

45

Sơ đồ 3.1


58

Biểu đồ 3.4

Nồng độ vi rút Dengue của mẫu nghiên cứu

63

Biểu đồ 3.5

Tỉ lệ bệnh nhi bị sốc SXHD

65

Biểu đồ 3.6

Ngày vào sốc của bệnh nhi SXHD

66

Biểu đồ 3.7

Tỉ lệ các týp vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD

67

Biểu đồ 3.8

Nồng độ vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD


nhau của bệnh SXHD. Một cơ chế miễn dịch bệnh sinh khác cho nhiễm vi rút
Dengue được đề cập trong thời gian gần đây và được các nhà nghiên cứu tìm cách


2

chứng minh là nhiễm vi rút Dengue gây đáp ứng miễn dịch. Điều này không chỉ
làm suy yếu đáp ứng miễn dịch thải trừ vi rút mà còn tạo quá mức các cytokin.
Nồng độ cytokin và những thụ thể hòa tan của chúng ở những bệnh nhiSXHD cao
đã gợi ý vai trò của một số cytokin nào đó trong độ nặng của bệnh. Trong nhiễm vi
rút Dengue, nồng độ các cytokin IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN, TNF-α tăng lên. Sự
gia tăng các cytokin này được xem như là dấu hiệu chỉ điểm ở những bệnh nhi bị
SXHD nặng. Nhiều nghiên cứu ghi nhận vai trò của các cytokin trong quá trình gia
tăng tính thấm thành mạch và xuất huyết [26],[140].
Từ những kết quả trên và trong tình hình dịch SXHD vẫn còn diễn biến
phức tạp, nguy cơ tử vong vẫn còn cao cũng như việc điều trị các trường hợp
SXHD có sốc vẫn còn là vấn đề không đơn giản thì việc thực hiện đề tài này nhằm
tìm đáp án cho câu hỏi “Týp, nồng độ vi rút Dengue và nồng độ cytokin có khả
năng tiên lượng các trường hợp sốc SXHD hay không?” là vô cùng cấp thiếtvới hy
vọng có thể tìm ra những dấu ấn sinh học mới đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh
của SXHD, đặc biệt là các trường hợp có sốc, góp phần làm sáng tỏ thêm cơ chế
bệnh sinh, đặc biệt là góp phần quan trọng vào công tác điều trị, tiên lượng bệnh
SXHD và nguy cơ tử vong.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ các týp,trung bình nồng độ vi rút Dengue và cytokin của trẻ


lưu hành hơn 100 quốc gia ở Châu Phi, Châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông
Nam Á và Tây Thái Bình Dương. Châu Mỹ, Đông Nam Á và các khu vực Tây
Thái Bình Dương là những khu vực bị ảnh hưởng nghiêm trọng nhất[8],[9].
Không chỉ số trường hợp mắc bệnh gia tăng, bệnh SXHD còn lây lan ra nhiều
khu vực mà trước đây chưa từng xảy ra và bùng phát thành nhiều vụ dịch lớn.


5

Nguy cơ bùng phát dịch hiện đang tồn tại ở Châu Âu và vị trí lan truyền bệnh lần
đầu tiên được báo cáo ở Pháp và Croatia trong năm 2010 và các trường hợp bệnh
ngoại lai xâm nhập cũng đã được phát hiện ở 3 quốc gia Châu Âu khác. Trong năm
2012, một đợt bùng phát dịch bệnh SXHD xảy ra trên quần đảo Madeira của Bồ
Đào Nha với hơn 2.000 trường hợp mắc và các trường hợp bệnh ngoại lai xâm
nhập cũng đã được phát hiện tại 10 quốc gia khác ở Châu Âu ngoài Bồ Đào Nha.
TCYTTG uớc tính có khoảng 500.000 người mắc bệnh SXHD nặng phải nhập
viện mỗi năm, phần lớn trong đó là trẻ em, với khoảng 2,5% số trường hợp tử
vong trong số này[8],[9],[10],[26].
Tại Đông Nam Á, từ năm 2000 dịch SXHD lan rộng đến các khu vực mới và
gia tăng tại các khu vực bệnh lưu hành sẵn có. Dịch SXHD là một vấn đề y tế cộng
đồng quan trọng tại Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thái Lan và Đông Timor - là
các quốc gia nhiệt đới gió mùa, gần xích đạo, nơi muỗi Aedes aeypti có mặt ở cả
thành thị và nông thôn với nhiều týp huyết thanh DENV lưu hành. Các dịch bệnh
theo chu kỳ đang gia tăng về tần suất, tỷ lệ và lan rộng về phạm vi địa
lý[7],[8],[9],[26].
1.1.2. Tình hình bệnh sốt xuất huyết Dengue ở Việt Nam
Tại Việt Nam, từ năm 1913 Gaide đã thông báo về bệnh SXHD tại miền Bắc và
miền Trung. Năm 1929, Boyé có viết về một vụ dịch SXHD ở miền Nam.
Năm 1958, lần đầu tiên Chu Văn Tường thông báo về một dịch nhỏ SXHD ở Hà
Nội. Năm 1960, 2 dịch nhỏ phát ra ở Cái Bè, An Giang được chẩn đoán lâm sàng là

So với năm 2013

Tử vong Mắc (%)

So với trung bình
2006 – 2010

Tử vong
(%)

Mắc
(%)

Tử vong
(%)

Cả nước

31.848
(100%)

20
(100%)

- 51,8

- 52,8

- 68,9


- 94,4

- 74,0

- 90,4

Miền
Nam

24.788
(77,8%)

19
(95,0%)

- 25,8

- 9,5

- 67,7

- 75,5

Tây
Nguyên

817
0
- 89,5
- 2 ca

Trong năm 2017, Tiền Giang ghi nhận 3.011 trường hợp mắc, ứng với 168
trường hợp mắc/100.000 dân; tăng 23% so với cùng kỳ năm 2016 (2.326 trường
hợp mắc) và tăng 23% so với trung bình giai đoạn 2011 – 2015 (2.436 trường hợp
mắc). Trong năm 2017, ghi nhận có sự lưu hành đồng thời của cả 3 týp vi rút
Dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3)[60].


8

1.2. VI RÚT DENGUE (DENV)
1.2.1. Việc phát hiện ra DENV và vectơ truyền bệnh
DENV là nguyên nhân gây ra bệnh SXHD, được tìm ra vào năm 1944. DENV đầu
tiên được Sabin A.B. tìm ra trong Thế chiến II ở Calcutta, New Guinea và Hawaii.
Các vi rút phân lập ra ở Ấn Độ, Hawaii và một chủng ở New Guinea có kháng
nguyên giống nhau được gọi là DENV-1. Ba chủng khác còn lại ở New Guinea có
kháng nguyên khác với chủng trên, được gọi là DENV-2 và được coi là chủng mẫu
(DENV-1 Hawaii, DENV-2 New Guinea). Sau đó, hai týp huyết thanh khác là
DENV-3 và DENV-4 lần lượt được Hammon tìm ra từ bệnh nhi ở Manila năm
1956. Cho tới nay đã có rất nhiều DENV được tìm ra ở nhiều nơi trên thế giới,
song tất cả đều nằm trong 4 týp huyết thanh đã phân loại. Các DENV có kháng
nguyên gần giống các Flavivirus khác như vi rút sốt miền tây sông Nile, viêm não
Nhật Bản, sốt vàng và về sinh thái học còn tương tự một Togavirus, đó là vi
rútChikungunya[8],[10],[26].
Năm 1903, Graham đưa ra được dẫn chứng cụ thể là bệnh truyền qua muỗi
và năm 1906 Bancroft đã chứng minh vectơ truyền bệnh Dengue là Aedes aegypti.
Muỗi sau khi hút máu bệnh nhi đang trong giai đoạn cấp tính của bệnh, đã truyền
DENV cho người khác sau một thời gian ủ bệnh ngoại lai trong muỗi là 10 ngày.
Những nghiên cứu gần đây ở Philippin, Indonesia và Tây Thái Bình Dương đã
chứng minh Aedes albopictus, Aedes polynesiensis cũng là những vectơ rất hữu
hiệu của DENV[9],[26].

khoảng 100 nucleotid (nt) và 400-700nt tương ứng. OFR các vi rút DEN dài
10188, 10173, 10170 và 10158nt. Chúng mã hóa một tiền thân polyprotein dài
3396, 3391, 3390 và 3386 acid amin trong các vi rút DENV-1, DENV-2, DENV-3
và DENV-4 tương ứng. Trình tự các protein mã hóa trong ORF các DENV là:
mã5’-C-prM-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NS4B-NS5-3’.Một phần từ phía
đầu 5’ của bộ gen mã hóa cho các protein cấu trúc là C, prM (M) và E. Các gen mã
hóa cho protein không cấu trúc nằm ở phần còn lại của bộ gen. Có 7 protein không
cấu trúc (NS) là: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5. Glycoprotein vỏ
có liên quan tới hoạt tính ngưng kết hồng cầu và hoạt tính trung hòa vi rút để tạo ra


10

kháng thể. Protein không cấu trúc NS1 vừa là enzym vừa là kháng nguyên đặc
hiệu cho DENV, trong khi các protein không cấu trúc khác cũng có vai trò như
một men nhưng không có tính kháng nguyên[25],[26].
Kháng nguyên NS1 của DENV:NS1 Flavivi rus là một glycoprotein trọng
lượng phân tử là 46-50 kdalton và có cả hai định tố đặc hiệu nhóm và đặc hiệu týp.
Điều khác thường với glycoprotein vi rút này là protein không tạo thành một phần
của cấu trúc hạt vi rút (virion) nhưng lại được biểu hiện trên bề mặt tế bào nhiễm
cũng như được bài tiết ra ngoài tế bào. NS1 di chuyển vào lưới nội bào tương qua
trình tự tín hiệu kỵ nước mã hóa trong vùng tận cùng C của vỏ E, là nơi nó được
nhị trùng nhanh chóng. Trong khi chức năng của NS1 chưa được biết đầy đủ. Bằng
chứng ban đầu tìm thấy NS1 có liên quan trong sự sao chép ARN vi rút. NS1 được
sản sinh ở tất cả các Flavivirus và đóng vai trò then chốt cho sự nhân lên và sống
còn của vi rút[24],[26],[32].

Khoang l­íi néi bµo

bµo

3’

ARN sîi ®¬n, cùc d­¬ng
C-prM/M-E

NS1-NS2A/2B-NS3-NS4A/4B-NS5

Hình 1.2. Cấu trúc vi rút Dengue
« Nguồn: Marianneau P., năm 1997 »[114]


12

1.2.3. Những liên quan trong kháng nguyên DENV
Vi rútDengue thuộc loạiFlavivirus trong họ Flaviviridae, có 4 týp huyết
thanh gọi là DENV-1, DENV-2, DENV-3 và DENV-4. Sau khi mắc bệnh, bệnh
nhi không có bảo vệ chéo. Các kháng nguyên DENV trong phần lớn các phản ứng
huyết thanh có phản ứng chéo rất mạnh, nhất là sau khi mắc lần hai hoặc ba và
cũng có phản ứng chéo với các Flavivirus khác. Do có phản ứng chéo trong huyết
thanh, nên đã thấy có sự lẫn lộn trong các điều tra huyết thanh dịch tễ học. Phản
ứng ngăn ngưng kết hồng cầu thường được dùng trong các điều tra huyết thanh
học đã không phát hiện đượctýp huyết thanh đặc hiệu vì phần lớn các Flavivius có
phản ứng chéo trong thử nghiệm này. Vì vậy, thật khó để kết luận đây là kháng thể
của DENV hay của các Flavivirus khác nếu như ở trong khu vực điều tra cũng có
lưu hành các vi rút này. Trong số các phản ứng huyết thanh, chỉ có phản ứng trung
hòa là đặc hiệu hơn cả và đã được dùng để phân biệt kháng thể DENV với kháng
thể của các Flavivirus khác[10],[25],[26].
Mặc dù 4 týp DENV có kháng nguyên khác nhau, song trong huyết thanh
học vẫn tìm thấy các liên quan nhỏ giữa chúng: DENV-1 và DENV-3 có vài thành
phần kháng nguyên giống nhau phát hiện được bằng kháng thể đơn dòng trong

thường nghĩ thất thoát huyết tương là do thay đổi tính thấm thành mạch hơn là phá
hủy cấu trúc của tế bào nội mạc. Sự thay đổi chức năng của tế bào nội mạc có lẽ do
hậu quả của việc giải phóng cytokin hoặc các chất trung gian chuyển hóa khác
trong nhiễm DENV gây ra. DENV có thể gây nhiễm trùng tế bào nội mạc invitro
dẫn đến việc sản xuất cytokin, chemokine: IL-6, IL-8, RANTES. Lei đã tìm thấy
có sự gia tăng thrombomodulin trong máu trẻ lớn và người lớn bị SXHD chứng tỏ
có tổn thương cấu trúc tế bào nội mạc invivo và sự gia tăng nồng độ kháng thể
kháng tế bào nội mạc. Vì tế bào nội mạc giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì
ổn định đông máu, tổn thương tế bào nội mạc gây ra do nhiễm DENV làm thay đổi
sự thăng bằng giữa hệ thống đông máu và chống đông của tế bào nội mạc và làm
tăng khuynh hướng xuất huyết. Sự bắt giữ tiểu cầu gây ra do tế bào nội mạc tổn
thương cũng làm tăng khuynh hướng xuất huyết. Sự bắt giữ tiểu cầu gây ra do tế