CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thành Khiêm, Bùi Trung Nghĩa,
Phạm Gia Anh, Cao Mạnh Thấu, Nguyễn Tuấn Anh
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào gan nguyên phát (Hepatocellular carcinoma: HCC) là
một trong 5 loại ung thư hay gặp nhất. Nguyên nhân gây bệnh thực sự đến nay
vẫn chưa được sáng tỏ. Tuy nhiên qua quan sát thực tế và nhiều công trình
nghiên cứu trên thế giới cho biết có nhiều yếu tố liên quan tới HCC như xơ
gan, viêm gan virus B, viêm gan virus C, sán lá gan, rượu, thuốc lá, chất
Aflatoxin bài tiết từ nấm Aspergillus flavus (có trong lạc, ngô, mì bị mốc), chất
phóng xạ (Dioxyde de thorium), Dioxine…
Tiêu chuẩn vàng để chấn đoán HCC vẫn là sinh thiết và giải phẫu bệnh
vi thể. Những đặc điểm của HCC được xác định bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi
tính, chụp cộng hưởng từ…và nồng độ chất chỉ điểm khối u αFP trong máu
tăng cao (trên 300 ng/ml) cũng có thể khẳng định là HCC.
Có nhiều phương pháp điều trị HCC, mỗi phương pháp có những chỉ
định cụ thể và phụ thuộc vào nhiều yếu tố: mức độ xơ gan, thể trạng bệnh
nhân, giai đoạn bệnh, vị trí và kích thước khối u, điều kiện phương tiện hiện
có… Chỉ định, lựa chọn phương pháp điều trị nào thích hợp, đúng và khoa học
là một trong yếu tố quyết định kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân HCC.
Cho đến nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị tốt nhất cho HCC.
Rất tiếc chỉ khoảng hơn 20% bệnh nhân HCC còn chỉ định phẫu thuật tại thời
điểm chẩn đoán. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật ngày nay, thày thuốc cần
cập nhật nhanh kiến thức để có thể điều trị phối hợp các biện pháp nhằm kéo
dài thời gian sống cho người bệnh.
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

Hiện nay có rất nhiều các phương pháp điều trị HCC: phẫu thuật cắt
phần gan có u; ghép gan (trên nền gan xơ: chỉ có 1 khối u đường kính dưới 5


- Chức năng gan tốt: Child A, ICG test 15’ < 15%.
- Thể tích gan còn lại đủ: ≥ 1% trọng lượng cơ thể.
- Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối
loạn đông máu…
1.2. Bilan trước mổ cắt gan
Việc thực hiện Bilan trước mổ cắt gan lớn nhằm mục đích tính toán được
chức năng dự kiến của phần gan còn lại sau phẫu thuật để tránh biến chứng suy gan
sau mổ.
Hệ thống phân loại Child: Phân loại của Child ban đầu chỉ dựa vào 4 yếu
tố: bệnh não gan, dịch ổ bụng, nồng độ bilirubin và albumin trong máu. Về sau
Pugh có thêm vào tỷ lệ prothrombin (hay INR) để thống nhất thành bảng phân loại
Child-Pugh gồm 5 yếu tố.
Bảng : Phân loại Child-Pugh
Thông số
1 điểm
2 điểm
3 điểm
Dịch ổ bụng
không
ít/kiểm soát được
nhiều
Bệnh não gan
không
độ I – II
độ III – IV
Bilirubin (µ mol/L)
< 34
34 – 51
> 51

ICG15. ICG15< 15% có ý nghĩa chức năng gan còn đảm bảo (tương đương ChildPugh A) cho phép thực hiện cắt gan lớn, ICG15> 15% cho phép thực hiện cắt gan
nhỏ và ICG15> 40% là chống chỉ định cắt gan. Đa số các nghiên cứu về chỉ định cắt
gan trong ung thư gan đều phối hợp cả độ Child-Pugh và nồng độ ICG 15 để lựa
chọn phương pháp cắt gan thích hợp. Tuy nhiên tại Việt Nam chưa thực hiện được
xét nghiệm này.
Đo thể tích gan còn lại: bằng chụp CLVT đo được V gan dự kiến còn lại sau
khi cắt bỏ. Khi tỷ lệ V gan còn lại/P ≥ 1% hoặc tỷ lệ V gan còn lại/ V gan chuẩn ≥
40% mới đủ điều kiện để thực hiện cắt gan lớn.
Tóm lại để có thể chỉ định cắt gan cần phải thực hiện đầy đủ các xét nghiệm
trước mổ: đánh giá theo phân loại Child-Pugh; test Indocyanine (ICG test) và đo V
gan còn lại bằng chụp cắt lớp vi tính.
1.3. Các kỹ thuật cắt gan điều trị ung thư gan
Có 2 điểm quan trọng nhất khi cắt gan là chống chảy máu và bảo vệ nhu mô
gan lành trong phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật sau thường được áp dụng
cắt gan lớn trong điều trị HCC:
Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng: nguyên lý của ký thuật là cắt gan có
kế hoạch, kiểm soát cuống mạch trong nhu mô. Có 2 động tác cầm máu là cặp toàn
bộ cuống gan (nghiệm pháp Pringle) và đi vào trực tiếp cuống mạch trong gan thắt
trước đặc biệt trong trường hợp cắt gan phải đi ngay vào ngách Gant để cặp cắt
cuống phải, kỹ thuật này đơn giản, dễ thực hiện đặc biệt trong những trường hợp
mổ cấp cứu, và điều quan trọng là nó tránh được những tai biến do những biến đổi
về giải phẫu của các thành phần trong cuống gan.
Kỹ thuật cắt gan theo Lortat-Jacob (điển hình là cắt gan phải) khác cơ bản
với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp cắt các thành phần cuống gan ở
ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi cắt các thành phần ngoài gan diện gan cắt sẽ
đổi màu cho phép giải phóng gan không bị mất máu nhiều và không giới hạn thời
gian cắt gan.
Kỹ thuật cắt gan theo Henri-Bismuth: kết hợp cả 2 phương pháp cắt gan
của Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob, chỉ kiểm soát thành phần cuống gan một bên
rồi cắt nhu mô gan, tức là chỉ cặp nửa cuống gan (hemi-Pringle). Kỹ thuật này sau


Hình5: Minh họa kỹ thuật cắt gan có dây treo gan của Belghiti
2. Nút động mạch gan (ĐMG) hóa chất
Do bản chất HCC được cấp máu chủ yếu từ động mạch gan nên thủ thuật nút
động mạch gan hóa chất là thủ thuật điện quan can thiệp theo đường động mạch
gan để bơm trực tiếp hóa chất có trộn với Lipiodol vào khối u gan.
Chỉ định
- Khối u gan không có chỉ định phẫu thuật: nhiều u, cả 2 thuỳ
- Có bệnh lý nội khoa nặng không cho phép thực hiện phẫu thuật.
- Chống chỉ định của nút ĐMG: chức năng gan kém (Child-Pugh C), có xân
lấm mạch máu, tắc tĩnh mạch cửa do u, rối loạn đông máu nặng.
Hóa chất sử dụng
Các hóa chất chống ung thư cũng phổ biến áp dụng như: doxorubicin (36%),
cisplatin (31%), epirubicin (12%), mixtoxantrone (8%), mytomycin (8%). Hóa chất
luôn được trộn với Lipoidol (một ester được iod hóa được chiết suất từ dầu hạt anh
túc) được giữ chọn lọc trong tổ chức u vài tuần tới vài tháng khi đưa vào động
mạch gan nên hay được áp dụng vận chuyển các hóa chất vào bên trong khối u.
Liều lipiodol và hóa chất phụ thuộc và kích thước và tình trạng giàu mạch trong u,
liều thuốc đạt tiêu chuẩn khi khối u đã ngấm hết thuốc.


Hình 6: Minh họa hình ảnh nút ĐMG hóa chất điều trị HCC
Hiệu quả sau nút ĐMG
Được đánh giá bằng mức độ hoại tử khối u, tỷ lệ V khối u ngấm thuốc,
kích thước khối u, nồng độ ∝FP... Đối với những bệnh nhân HCC không có chỉ
định phẫu thuật, nút ĐMG là biện pháp điều trị có hiệu quả nhất với thời gian sống
tương ứng là 19-20 tháng. Theo khuyến cáo của hội nghiên cứu bệnh lý gan của
Mỹ và của Châu Á Thái Bình Dương thì nút ĐMG là lựa chọn đầu tay trong các
biện pháp không triệt căn cho những bệnh nhân HCC với u lớn hoặc nhiều ổ, không
có xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan, không có chỉ định phẫu thuật

được dẫn qua đầu kim điện cực bằng hệ thống bơm tự động vào rãnh dọc thân kim.
Kim đơn cực với hệ thống bơm NaCl có thể tạo vùng hoại tử 4cm. Dung dịch NaCl
khi được bơm vào khối u sẽ có hai tác dụng: với dòng điện xoay chiều, nhiệt lượng
tạo ra phụ thuộc vào tính dẫn điện của mô. Dung dịch NaCl sẽ làm thay đổi tính
dẫn điện của mô, cho phép làm tăng nhiêt lượng tạo ra. Một tác dụng nữa là dịch
này làm mát vùng mô xung quanh đầu điện cực hạn chế hiện tượng cacbon hóa và
bay hơi. Nhờ hai tác dụng này mà phương pháp bơm NaCl trước và trong khi đốt
nhiệt đã làm tăng kích thước vùng hoại tử .
Đầu điện cực tự làm lạnh (cooled tip) là một cải tiến mới làm tăng kích thước
vùng hoại tử trên 3 cm. Điện cực chùm, kim đa cực có thể tạo vùng hoại tử đông
47,6±7,8mm

Hình 8: Kim điện cực chùm


Hình 9: Kim đa cực
Các phương pháp làm giảm dòng máu đến u như nút mạch hóa chất trước khi
tiến hành RF, gây tắc động mạch gan tạm thời bằng bóng cũng làm tăng hiệu quả
điều trị .
Chỉ định, chống chỉ định:
- Chỉ định:
 Ung thư gan nguyên phát hoặc khối ung thư di căn gan không còn chỉ
định phẫu thuật.
 Ung thư gan nguyên phát hoặc thứ phát một khối hoặc tối đa ba khối
trên gan lành hoặc gan xơ.
 Chỉ định tối ưu cho khối u ≤ 5 cm. Đến nay, chỉ định còn mở rộng
cho những khối u lớn đến 7 cm
- Chống chỉ định
 Ung thư gan có di căn tĩnh mạch cửa hoặc di căn xa.
 Ung thư gan nhiều ổ lan toả.

5. Một số phương pháp khác can thiệp vào khối u
Xạ trị vào khối u: tế bào gan nói chung chỉ chịu đựng tối đa 30 Gy. Nếu
dùng nhiều trường chiếu thì nâng liều tại u lên 70Gy. Có thể tia trải liều hoặc tia
liều tập trung. Hiện nay các hệ thống máy xạ trị Cyberknife và Novalis có khả
năng điều trị các khối u gan rất tốt với khả năng điều biến liều, xác định trường
chiếu bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (IGRT) và khả năng cố
định khối u không khung.
Tiêm cồn 90 độ vào khối u: chủ yếu để chữa triệu chứng, kết quả còn lẻ tẻ,
chưa rõ ràng
Đốt u bằng vi sóng (microwave ablation): phương pháp này cũng có
nhiều điểm như đốt u bằng sóng cao tần. Trong trường hợp khối u không có khả
năng cắt bỏ do không đủ thể tích gan còn lại hoặc gan còn lại xơ phương pháp này
có thể chỉ định cho khối u có kích thước từ 5-7 cm. Nhiều nghiên cứu cũng đã
khẳng định đây có thể coi là phương pháp điều trị triệt căn. Với chỉ định này
phương pháp áp dụng cho những khối u đơn độc có đường kính dưới 6 cm hoặc ít
hơn 3 khối u với đường kính mỗi khối u nhỏ hơn 4cm.
Nút mạch phóng xạ ( TARE: Transarterial Y90 radioembolization)
Hay còn gọi là SIRT: Selective Internal Radiation Therapy).TARE là biện pháp
can thiệp đưa Yttrium -90 (Y90) tới u gan qua đường động mạch tới gan. Chất
phóng xạ này được gắn vào các vi cầu, hiện tại có 2 loại bằng nhựa và bằng kính
(glass và resin microspheres). Liều xạ trị có thể lên tới 170Gy.
Chỉ định:
. Bệnh nhân HCC không thể cắt bỏ
. HCC giai đoạn B theo phân loại BCLC
. Những trường hợp đã thất bại với TACE
. Điều trị bổ trợ trong đợi ghép gan mà thời gian đợi vượt quá 6 tháng.


Chống chỉ định: không có chống chỉ định tuyệt đối. Chống chỉ định tương đối khi
bệnh nhân có xét nghiệm nồng độ bilirubin huyết thanh >3mg/dl vì có nguy cơ suy

7.1. Chứng hoàng đản (vàng da)
- Do thấp nhiệt: nếu kèm triệu chứng sốt không cao hoặc không sốt, không
khát, đầu nặng, ngực nặng, tiểu ít, phân nát thì dùng bài “Nhân trần ngũ linh
tán”. Nếu có sốt, khát nước, tiểu ít, vàng đậm, táo bón, lưỡi đỏ thì dùng bài
“Nhân trần cao thang”.
- Nếu bệnh đột ngột, toàn thân vàng tươi, sốt cao, khát nước, bụng ngực đầy
tức, hôn mê nói sảng, đi ngoài ra máu, chảy máu mũi hoặc ban chẩn đỏ thì
dùng bài “Tê giác tán” (Hiện nay sừng tê giác hiếm, có thể thay thế bằng
sừng trâu nhưng tác dụng kém hơn nhiều)


- Sắc da vàng tối, ăn kém, bụng trướng, sợ lạnh mệt mỏi, yếu, hoa mắt chóng
mặt, mất ngủ thì dùng bài “Bát trân thang” hoặc “Nhân trần phụ truật thang”.
7.2. Chứng cổ trướng
- Nếu bụng đầy cứng, đau, sắc mặt vàng xậm hoặc da mặt vàng, đầu cổ lưng
ngực bụng có vết máu vạch, môi tím, bứt rứt, miệng khô, tiểu ít, nước tiểu
vàng, táo bón thì dùng bài “Nhân Trần Cao Thang”. Còn nếu bụng dịch
nhiều có thể dùng “Bị Cấp Hoàn” để trục thủy.
- Nếu bụng đầy trướng, về chiều tối nặng hơn, mệt mỏi, sợ lạnh, chân tay lạnh
hoặc 2 chân phù lõm, tiểu ít, sắc mặt vàng nhợt hoặc tái thì dùng bài “Chân
Vũ Thang”. Có thể cho uống thêm “Thận Khí Hoàn”.
- Nếu bụng đầy trướng, nổi gân xanh, người gầy, da khô nóng, sắc da sạm đen,
môi tím, miệng khô, bứt rứt, răng và chân răng chảy máu hoặc chảy máu
cam, tiểu ít, vàng đậm thì dùng bài “Nhất Quán Tiễn” hợp với bài “Cách Hạ
Trục Ứ Thang”.
7.3. Sờ thấy khối u
- Nếu bệnh nhân đau như kim châm, đau cố định, có thể sờ thấy khối cứng ở
hạ sườn thì dùng “Cách hạ trục ứ thang”
- Nếu tích khối cứng, đau tăng dần sắc mặt úa vàng hoặc đen sạm, gầy ốm, ăn
rất kém, có thể nôn máu, đại tiện ra máu, chảy máu cam…dùng “Bát trân

Nghiên cứu của Kubo và cộng sự [11] đã đánh giá các yếu tố nguy cơ tái phát
sau mổ HCC dựa vào một số nghiên cứu trước đây và kinh nghiệm lâm sàng của
tác giả, gồm: tuổi (< 50 hoặc ≥ 50), giới, HbeAg, anti-Hbe, HBV thể tự nhiên, HBV
đột biến trước lõi, nồng độ virus (cao hay thấp), tiền sử nghiện rượu (uống ít nhất
86 g ethanol mỗi ngày trong 10 năm, theo tiêu chuẩn của Hội nghiên cứu ung thư
gan Nhật Bản [15]), Child Pugh (A hoặc B) [16], kết quả xét nghiệm, kích thước
khối u (
độ virus khác nhau có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.
Ngoài những yếu tố trên, một số nghiên cứu gần đây đã đề cập đến yếu tố Virus
ví dụ như độ tập trung HBV cao trong máu và HBeAg máu dương tính cũng liên
quan đến sự tái phát ung thư sau cắt gan [11], [14].
Một điều đáng lưu ý là các yếu tố ảnh hưởng đến tái phát và thời gian sống
sau phẫu thuật HCC nêu trên đều có liên quan nhiều tới sự có mặt của virut viêm
gan B trong các nghiên cứu.
Tái phát sau phẫu thuật bao gồm di căn trong gan từ khối u nguyên phát và
khối mới phát triển (multicentric carcinogenesis) [30]. Tỷ lệ di căn trong gan có xu
hướng tăng ở các bệnh nhân nồng độ virus cao hơn so với nhóm nồng độ thấp mặc
dù mức độ biệt hóa không khác biệt giữa 2 nhóm[11]. Giải thích hiện tượng này,
Volpes cho rằng HCC ở bệnh nhân có nồng độ virus cao có thể xâm lấn mạnh hơn
ra các tổ chức lân cận mặc dù mức độ biệt hóa giống nhau. Một nguyên nhân khác
là việc điều hóa tăng các phần tử kết dính nằm trên bề mặt tế bào tạo thành sóng
hình sin có thể kích thích di căn ở các bệnh nhân viêm gan thể hoạt động. [31],[32].
Một yếu tố nguy cơ tái phát ở nhóm nồng độ virus cao là cơ chế hình thành
tổn thương đa khối sau mổ [33], [34]. Các trường hợp tái phát được mổ lại trong
nghiên cứu của Kubo [11] đều nghĩ nhiều đến tổn thương đa khối nguyên phát mặc
dù chưa có xét nghiệm sinh học phân tử. Các bệnh nhân này đều có nồng độ virus
cao, HBV thể tự nhiên, viêm gan thể hoạt động và / hoặc tiểu cầu thấp. Do đó, bệnh
nhân có những yếu tố trên có nguy cơ hình thành ung thư gan kể cả sau mổ. Như
vậy, xác định tình trạng nhiễm virus là rất quan trọng trong bilan trước mổ cắt gan
để tiên lượng kết quả sau phẫu thuật.
Nhiễm virus viêm gan B liệu có là yếu tố ảnh hưởng đến tái phát và thời gian
sống sau phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan?


Số bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm HBV đã tăng lên 280 triệu trên toàn thế
giới [11]. Nhiễm HBV là một yếu tố nguy cơ của HCC [27] và cắt gan là phương
pháp điều trị triệt căn của bệnh lý này. Trong y văn, đã có rất nhiều nghiên cứu về

tình trạng nhiễm virus trước phẫu thuật, bao gồm: nhóm 1: HBV (+), HCV (-);
nhóm 2: HBV (-) và HCV (+); nhóm 3: HBV (-), HCV (-); nhóm 4: HBV (+), HCV
(+). Nhiễm HBV được xác định khi có kháng nguyên bề mặt (HbsAg) hoặc kháng
nguyên lõi (HbcAg- anti–hepatitis B core antibodies) ở thời điểm phẫu thuật. Trong
nghiên cứu này, 21 bệnh nhân nhóm 1 (84%) có cả HbsAg (+) và HbcAg (+), 4
bệnh nhân (16%) có HbcAg (+). Chỉ 1 trong số các bệnh nhân này có HbeAg (+).
17 bệnh nhân (68%) phát hiện được HBV DNA trong huyết thanh. Trong nhóm 4, 9
bệnh nhân (64%) có HbsAg (+), 5 (36%) chỉ có HbcAb(+) 1 (7%) có HbeAg (+), 4


(29%) có HBV DNA trong huyết thanh. HCV được xác định khi có kháng nguyên
HCV trong huyết thanh.
Kết quả cho thấy RFS dài hơn hơn có ý nghĩa ở nhóm 2 và 3 so với nhóm
1(38%, 34%, và 9%, tương ứng; P=.007 và P=.05). Các yếu tố độc lập có liên quan
tới RFS là nhiễm HBV (P=.009; odds ratio, 1.79; 95% khoảng tin cậy 1.15-2.78) và
khối u thể kém biệt hóa (P
thư phần gan còn lại sau cắt gan do HCC có HBV (+) còn chưa rõ ràng. HBV có
thể gây HCC trực tiếp qua sự phát triển nhanh chóng của kháng nguyên HBx, chất
kích thích preS2, hoặc thay thế chức năng của NF-kB, TGF-beta1, hoặc alphamacroglobulin. Sự sao chép HBV đang kích hoạt có thể gián tiếp tạo HCC bằng
cách gây ra phản ứng viêm gan dẫn đến xơ hoá tế bào gan và gây ung thư. Như vậy,
nồng độ virus máu cao sẽ kích thích phản ứng viêm tại phần gan còn lại, sau đó gây
tái phát ung thư theo đường di căn trong gan (Intrahepatic metastasis) từ khối u
nguyên phát hoặc từ multicentric carcinogenesis.
Lại nhắc lại nghiên cứu của Kubo và cộng sự [11] : từ tháng 01/1990 đến
06/1998, các tác giả đã tiến hành nghiên cứu trên 48 bệnh nhân có xét nghiệm HBV
DNA huyết thanh dương tính (không có HCV) được cắt gan do HCC. 8 trường hợp
bị loại khỏi nghiên cứu do không được phẫu thuật triệt căn (6 trường hợp) hoặc tử
vong do suy gan sau mổ (2 trường hợp). Ở đây, phẫu thuật triệt căn được định
nghĩa là phẫu thuật cắt toàn bộ khối u về mặt đại thể và diện cắt được kiểm tra bằng
giải phẫu bệnh học. Không thấy u tái phát ở mỏm cắt trong 3 – 4 tuần sau mổ.
Nhóm nghiên cứu gồm các bệnh nhân từ 30 đến 69 tuổi, trung bình là 51 tuổi, gồm
34 nam và 6 nữ. 11 bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan, 1 bệnh nhân cắt thùy gan
trái, 10 bệnh nhân cắt phân thùy, 10 bệnh nhân cắt hạ phân thùy còn lại 10 trường
hợp cắt gan không theo giải phẫu. Khi diện cắt cách u dưới 5 mm thì được coi là
còn tế bào ung thư. (6/30 bệnh nhân cắt gan theo giải phẫu và 7/10 bệnh nhân cắt
gan không theo giải phẫu). 17/40 bệnh nhân được tiến hành nút động mạch gan
trước mổ. Không bệnh nhân nào được điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ.
Để xét nghiệm chất chỉ điểm virus, mẫu huyết thanh của bệnh nhân được lấy trước
phẫu thuật và làm đông lạnh ở -80oC trước khi phân tích. Các mẫu này được xét
nghiệm ELISA để xác định anti-HCV. HBV DNA huyết thanh được xác định bằng
phản ứng chuỗi với các bản sao mã ngược từ vùng chưa sao mã trên genome của
virus [35]. Giá trị cut-off của HBV DNA là 0.7 mEq/ml. Khi nồng độ HBV DNA
cao hơn 0.7 mEq/ml thì bệnh nhân được coi là có nồng độ virus cao trong máu.
Huyết thanh của tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều âm tính với HCV
RNA và kháng thể kháng virus viêm gan D.
Để phát hiện tái phát: sau phẫu thuật, bệnh nhân được xét nghiệm kiểm tra

phát tại gan này phần lớn là HCC biệt hóa cao, cho thấy rằng khối tái phát chủ yếu
là ung thư mới phát triển. Các bệnh nhân này đều có nồng độ virus cao, HBV thể tự
nhiên, viêm gan thể hoạt động, và / hoặc tiểu cầu thấp. 2 /18 bệnh nhân có di căn
phổi kèm theo hoặc không kèm theo di căn xương. Tỷ lệ sống không tái phát ở
nhóm nồng độ virus cao thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm nồng độ thấp.
Không có kháng thể anti-Hbe, không có HBV đột biến trước lõi, tiểu cầu
thấp, Child B và diện cắt còn ung thư là những yếu tố nguy cơ rõ ràng của tái phát
sau mổ. Những bệnh nhân diện cắt sạch và phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu, thời
gian sống không tái phát cao hơn hơn hẳn so với nhóm diện cắt còn ung thư và cắt
gan theo thương tổn. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân mà diện cắt còn ung thư, không
có sự khác biệt về tỷ lệ sống giữa hai phương pháp cắt gan. Ngược lại, tỷ lệ diện cắt
còn ung thư cao hơn hẳn ở những bệnh nhân cắt gan theo thương tổn.
Nồng độ AST và ALT tăng ở những bệnh nhân nồng độ virus cao và tỷ lệ
bệnh nhân viêm gan thể hoạt động vừa hoặc nặng cũng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm
này. 17/22 bệnh nhân nồng độ virus cao có HBV thể tự nhiên và được coi là ở giai
đoạn sớm trong diễn biến tự nhiên của viêm gan B mạn tính. Tất cả 18 bệnh nhân
nồng độ virus thấp có HBV đột biến trước lõi và 17/18 bệnh nhân này có kháng


thể anti-Hbe và được xếp vào giai đoạn im lặng của viêm gan B mạn tính. HBV thể
tự nhiên thấy ở 4 bệnh nhân mà HbeAg âm tính chỉ ra rằng phản ứng chuỗi có độ
nhạy cao hơn so với xét nghiệm huyết thanh tìm HBeAg để tìm HBV thể tự nhiên.
Các tác giả nhấn mạnh: việc định lượng virus trước mổ và xét nghiệm tìm kháng
thể anti-Hbe, HBV thể tự nhiên, và HBV đột biến trước lõi ở các bệnh nhân HCC /
HBV là cần thiết. Những yếu tố này có thể ảnh hưởng tới tiên lượng và do đó, ảnh
hưởng tới điều trị sau mổ cắt gan. Ở các bệnh nhân nồng độ virus cao, đặc biệt với
nhóm có HBV thể tự nhiên (và không có HBV đột biến trước lõi) cần có chế độ
theo dõi tái phát sát sao hơn kể cả khi đã được phẫu thuật triệt căn. Hơn nữa, hóa trị
bổ trợ để ngăn ngừa tái phát có thể có ích ở các bệnh nhân nguy cơ cao. Cắt gan
theo giải phẫu được khuyến cáo để đảm bảo diện cắt an toàn.

được phát triển của HCC mới sau mổ chỉ được một số nghiên cứu công bố.


Interferon là thuốc đầu tiên được công bố có tác dụng giảm tái phát ở những bệnh
nhân viêm gan B mãn tính. Với những bệnh nhân xơ gan hoặc chống chỉ định dùng
interferon thì dùng các thuốc đồng dạng nucleoside là lựa chọn tốt [36].
Các thuốc điều trị viêm gan B
Mục đích của điều trị viêm gan B là ngăn chặn sự nhân lên của virus và làm
giảm bớt tình trạng bệnh gan. Kết quả cuối cùng phải ngăn chặn được xơ gan, suy
gan và ung thư tế bào gan. Do vậy việc điều trị và theo dõi cho bệnh nhân sau mổ
cắt gan do ung thư tế bào gan có virus viêm gan B rất cần thiết.
Hội nghị về quản lý bệnh viêm gan B của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ[1]
năm 2000, 2006 cho biết cách đánh giá đáp ứng liệu trình điều trị của viêm gan B:
- Đáp ứng về sinh hóa: giảm ALT trong huyết thanh tới giới hạn bình
thường.
- Đáp ứng virus: giảm HBV DNA huyết thanh đến nồng độ không xác định
được bằng phương pháp PCR và mất HBeAg ở những bệnh nhân mà trước đấy có
HBeAg dương tính.
- Đáp ứng mô học: giảm chỉ số hoạt tính mô ít nhất 2 điểm và không làm
nặng thêm mức độ xơ hóa so với trước khi điều trị.
Hiện nay ở Mỹ có 7 loại thuốc được công nhận trong điều trị virus viêm gan
B: Interferon alfa, Pegylated interferon alfa 2a, Lamivudine, Adeforvir, Entecavir,
Telbivudine, Tenofovir.
Interferon alfa:
Là một protein do tế bào lympho tiết ra để chống lại các kháng nguyên lạ
trong đó có virus. Sau khi gắn vào các receptor đặc hiệu của tế bào, các IFN điều
khiển sự tổng hợp của hơn 20 protein khác có tính kháng virus. Cơ chế kháng virus
của IFN thông qua sự ức chế hòa màng hoặc thoát vỏ virus, sự dịch mã protein
virus và/ hoặc sự tổ hợp và giải phóng virus khỏi tế bào vật chủ.
Liều lượng: IFN- ỏ được chỉ định tiêm dưới da, liều khuyến cáo ở người

HBeAg huyết thanh vẫn có thể tiếp tục điều trị, nhưng phải đạt được sự ức chế
nồng độ HBV DNA. Những bệnh nhân HBeAg âm tính nên tiếp tục điều trị
(khoảng 1 năm) để duy trì sự đáp ứng.
Entecavir (Baraclude)
Entecavir là một carboncyclic tương tự 2’-deoxyguanosine, ức chế sự sao
chép HBV ở 3 quá trình khác nhau: tạo ADN polymerase, sao chép ngược ADN từ
mã di truyền ARN, cuối cùng là sự tổng hợp ADN HBV.
Liều dùng: liều cho bệnh nhân chưa bao giờ dùng nucleoside 0,5mg/ ngày,
cho bệnh nhân kháng Lamivudine 1 mg/ ngày. Điều chỉnh thuốc khi độ thải trừ
creatinin giảm.
Nghiên cứu của Chuma và cộng sự cho biết: điều trị kháng virus trước khi có
HCC có tác dụng giảm 3 năm tái phát sau khi có HCC mới điều trị thuốc kháng
virus. Trong số các đồng dạng nucleoside như Lamivudine, Entecavir hoặc
Lamivudine cộng với Adenovir dipivoxil có tác dụng làm giảm, làm chậm tái phát.
Entecavir là thuốc kháng virus có hiệu quả nhất [38].
L-deoxythymidine (Telbivudine/LdT, Tyzeka)
Telbivudine là một chất tương tự L-nucleoside có hoạt tính kháng virus HBV.
Telbivudine hiệu quả hơn Lamivudine trong việc ức chế sao chép HBV, tuy nhiên
tỷ lệ kháng thuốc cao. Do vậy dùng Telbivudine đơn độc thường ít được sử dụng
trong điều trị viêm gan B.
Liều dùng Telbivudine 600mg/ ngày. Điều chỉnh liều khi tốc độ thải trừ
creatinine
Comparison of surgical outcomes for hepatocellular carcinoma in patients with
hepatitis B versus hepatitis C: a western experience.
Ann Surg Oncol. 2000;7(10):764-770.
5. Sasaki Y, Yamada T, Tanaka H, et al.
Risk of recurrence in a long-term follow-up after surgery in 417 patients with
hepatitis B- or hepatitis C-related hepatocellular carcinoma.
Ann Surg. 2006;244(5):771-780.
6. Lin SM, YuML, Lee CM, et al.
Interferon therapy in HBeAg positive chronic hepatitis reduces progression to
cirrhosis and hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2007;46(1):45-52.
7. Mazzaferro V, Romito R, Schiavo M, et al.


HCC Italian Task Force. Prevention of hepatocellular carcinoma recurrence with
alpha-interferon after liver resection in HCV cirrhosis.
Hepatology. 2006;44(6):1543-1554.
8. Yamanaka N, Okamoto E, Toyosaka A, et al.
Prognostic factors after hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a univariate
andmultivariate analysis. Cancer. 1990;65(5):1104-1110.
9. Capussotti L, Muratore A, Amisano M, Polastri R, Bouzari H, Massucco P.
Liver resection for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: analysis of mortality,
morbidity and survival: a European single center experience.
Eur J Surg Oncol. 2005; 31(9):986-993.
10. An, H. J., J. W. Jang, et al.
Sustained low hepatitis B viral load predicts good outcome after curative resection
in patients with hepatocellular carcinoma."
J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25(12): 1876-1882.
11. Kubo S, Hirohashi K, Tanaka H et al.
Effect of viral status on recurrence after liver resection for patients with hepatitis B
virus-related hepatocellular carcinoma. Cancer 2000; 88: 1016-24.

Formulation and application of numerical scoring system for assessing histological
activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981;1:431–5.
22. Desmet VJ, Gerber M, Hoofnagle JH, Manns M, Scheuer PJ. Classification
of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. Hepatology 1994;19:1513–20.
23. Nagasue N, Kohno H, Tachibana M, Yamanoi A, Ohmori H, El-Assai ON.
Prognostic factors after hepatic resection for hepatocellular carcinoma associated
with Child–Turucotte class B and C cirrhosis. Ann Surg 1999;229:84–90.
24. Shirabe K, Kanematsu T, Matsumata T et al, Factors linked to early
recurrence of small HCC after hepatectomy: univariate and multivariate analyses,
Hepatology 1991;14:802-5
25. Belghiti, J., Y. Panis, et al.
"Intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma complicating
cirrhosis." Ann Surg, 1991; 214(2): 114-117.
26. Izumi, R., K. Shimizu, et al. (1994). "Prognostic factors of hepatocellular
carcinoma in patients undergoing hepatic resection."
Gastroenterology; 1994; 106(3): 720-727.
27. Sherlock S., Viruses and hepatocellular carcinoma, Gut 1994;35:828-82
28. Brunetto, M. R., M. Giarin, et al.
"Hepatitis B virus unable to secrete e antigen and response to interferon in chronic
hepatitis B."
Gastroenterology; 1993; 105(3): 845-850.
29. Shirabe, K., K. Takenaka, et al.
Postoperative hepatitis status as a significant risk factor for recurrence in cirrhotic
patients with small hepatocellular carcinoma. Cancer; 1996; 77(6): 1050-1055.
30. Okuda K, Tanaka M, Nakayama T, Saitsu H, Tanikawa K, Nakashima O,
et al. Clinicopathologic comparison between resected hepatocellular carcinoma
(HCC) and recurrent tumors: a special reference to multicentric carcinogenesis of
HCC. Int Hepatol Commun 1993;1:65–71.
31. Volpes R, van den Oord JJ, Desmet VJ. Vascular adhesion molecules in acute
and chronic liver inflammation. Hepatology 1992;15:269–75.

Khiêm, Bùi Trung Nghĩa, Bùi Tích Giang, Phạm Gia Anh, Phạm THế Anh
Điều trị đích trong ung thư tế bào gan (HCC): Cơ chế và ứng dụng lâm sàng
Y học thực hành, 2016, 1(995): 56 - 64.
41. Joseph R.K., Ahmed Gabr , Robert J. Lewandowki .
Transarterial Radioembolization with Yttrium-90 for the Treatment of
Hepatocellular Carcinoma. Adv Ther, 2016; 33:699–714.