ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là một trong những ung thư phổ biến ở nhiều nước
trên thế giới, là nguyên nhân chính gây tử vong ở nữ [37]. Tại Mỹ năm 1998
có 178.700 trường hợp mới mắc UTV, chiếm 30% trong tổng số các loại ung
thư và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau các bệnh về tim
mạch. Theo ước tính của SEER năm 2012 tại Hoa Kỳ có thể có 226.870 ca
mới mắc và 39.510 trường hợp tử vong. Cũng theo SEER thống kê, trong giai
đoạn 2005-2009, tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi ở Mỹ là 124,3/100.000 phụ
nữ/năm, tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi là 23/100.000 phụ nữ/năm [59]. Ở các
nước phương Tây, đây là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ, gây tỷ lệ tử
vong cao ở phụ nữ dưới 50 tuổi [34], [40], [42], [52].
Tỷ lệ mắc UTV ngày càng tăng do các yếu tố về môi trường, chế độ ăn,
di truyền và nội tiết. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội năm
1998, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 20,3/100.000 dân; giai đoạn 2001-2004, tỷ
lệ mắc chuẩn theo tuổi là 29,7/100.000 dân, đứng đầu trong các ung thư ở nữ.
Trong khi đó, tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này là 17,1/100.000 vào năm
1998 và tăng lên đến 19,4/100.000 vào năm 2003, đứng hàng thứ hai sau ung
thư cổ tử cung [1], [3], [7].
Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do căn bệnh này đang từng bước được cải
thiện nhờ những thành tựu đạt được trong phòng bệnh, sàng lọc phát hiện sớm
và các tiến bộ trong điều trị, đặc biệt là các tiến bộ trong điều trị hệ thống bao
gồm hóa chất, nội tiết và sinh học [8], [10].
Điều trị UTV là sự phối hợp chặt chẽ giữa các phương pháp tại chỗ
bằng phẫu thuật, tại vùng bằng xạ trị, toàn thân bằng hóa chất, nội tiết và sinh
học. Việc lựa chọn phương pháp điều trị và cách phối hợp các phương pháp

1


dựa vào giai đoạn bệnh, tình trạng thụ thể nội tiết, mức độ bộc lộ Her2/neu,
tình trạng kinh nguyệt, tuổi của bệnh nhân và các bệnh kèm theo [12].

- Vị trí: vú nằm ở trước thành ngực, trải dài từ xương sườn thứ 2 đến
xương sườn thứ 6, hai bên được giới hạn bởi bờ ngoài xương ức và đường
nách trước. Mô vú nằm trực tiếp ngay trên cơ ngực lớn, ngăn cách với cân cơ
bởi một lớp mô mỡ.
- Cấu trúc mô học: tuyến vú là tuyến tiết chế đơn bào, gồm 15 đến 20
tiểu thùy, không thông nhau, không đều và độc lập với nhau. Mỗi tiểu thùy đổ
vào đầu núm vú qua một ống sữa tạo nên một phần mô tuyến vú có hình khối
tháp. Các ống dẫn lớn được lót bởi tế bào biểu mô lát tầng, lớp tế bào này nối
tiếp với các tế bào hình trụ của các ống nhỏ hơn. Phần ngoại biên của các ống
dẫn được lót bởi các tế bào hình trụ thấp, thường được sắp xếp thành hai lớp
xen lẫn với các tế bào hình lập phương của tiểu thùy. Ngay trong màng đáy của
các tế bào ống dẫn có các tế bào sợi nhỏ chuyển dạng từ tế bào cơ biểu mô.
Mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy có cấu trúc giống như mô liên kết trong
tiểu thùy và nối liền với mô xung quanh các ống dẫn. Chúng được xem như
một hỗn hợp mô xơ và mô mỡ có dạng lưới thưa hoặc dạng nhày, phân cách
rõ với mô tuyến dày đặc giữa hai tiểu thùy và chúng biến đổi tùy thuộc vào
từng thời kỳ hoạt động của tuyến vú. Trong thời kỳ không mang thai và
không cho con bú, số lượng mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy quyết định kích
thước và độ chắc của vú [16], [34], [61].

3


Hình 1.1. Cấu trúc tuyến vú (trích từ Atlas của Frank H. Netter)
1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh tuyến vú
∗ Động mạch nuôi dưỡng:
Từ động mạch vú ngoài (tách ra từ động mạch nách) nuôi dưỡng các
phần ngoài của vú, các động mạch liên sườn nuôi dưỡng phần sau của vú.
Động mạch vú trong tách ra từ động mạch dưới đòn nuôi dưỡng phần còn lại
của vú [16].

5


Hình 1.2. Các mạch và hạch bạch huyết của tuyến vú (trích từ Atlas của
Frank H. Netter)
1.1.2. Đặc điểm sinh lý của tuyến vú bình thường
Vú là một cơ quan thụ cảm của các Steroid buồng trứng trong máu,
cũng như niêm mạc tử cung, vú phát triển tốt là kết quả của sự cân đối giữa
Estrogen và Progesteron.
- Estrogen: làm tăng sinh ống tuyến sữa, làm các tế bào tuyến sữa phát
triển và tăng cường sự phân bào tại nang sữa, tăng sự phân mạch, tăng tính
thẩm thấu qua thành mạch ở mô liên kết.
- Progesteron: có tác dụng kháng Estrogen, chỉ có tác dụng trên tuyến
sữa khi trước đó tổ chức này đã được kích thích đủ bởi Estrogen.
- Androgen có tác dụng giống với Estrogen.
- Prolactin có tác dụng chính trong sự tiết sữa.
Ngoài ra, vú còn chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố khác như
glucocorticoid, hormone tăng trưởng, hormone tuyến giáp ảnh hưởng đến sự
6


phát triển tuyến sữa, nội tiết tố hướng sinh dục, tuyến yên kiểm tra sự chuyển
hóa các Steroid.
Vì phụ thuộc vào nội tiết nên mọi rối loạn cơ chế phóng noãn gây mất
cân bằng Estrogen và Progesteron đều có tác động lên tình trạng của vú.
Vú khác nhau về hình dáng, mật độ, thể tích ở mỗi người, sự sắp xếp
các thùy, các túi bình thường cũng thay đổi tùy người, tùy tuổi. Vú thay đổi
theo chu kỳ kinh nguyệt và thay đổi suốt từ khi còn là bào thai, khi mới sinh,
đến tuổi dậy thì, thời kỳ thai nghén, khi sinh đẻ cho đến lúc mãn kinh. Bệnh
lý của vú nói chung và ung thư vú nói riêng thường xuất hiện từ thời kỳ sinh

những thành tựu đạt được trong điều trị. Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc UTV
tăng gấp 2 lần so với những năm 50 thế kỷ XX ở một số nước có nền công
nghiệp phát triển mạnh trong những năm qua như Nhật Bản, Singapore, một
số thành phố của Trung Quốc… Sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ mắc ở các
vùng này phần nào được giải thích do sự thay đổi về lối sống, kinh tế phát
triển, ngày càng có nhiều phụ nữ làm việc trong lĩnh vực công nghiệp, tuổi
thọ trung bình tăng, thay đổi về sinh sản, chế độ ăn…[13], [22], [26].
So với các nước phương Tây, tuổi mắc UTV trung bình ở phụ nữ Việt
Nam trẻ hơn, tập trung chính ở độ tuổi từ 41-50 chiếm 42,4%, hiếm gặp hơn
trước tuổi 30 và sau 60 tuổi [5].
1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ VÚ
Mặc dù bệnh căn của UTV còn chưa được biết rõ nhưng có một số yếu
tố làm tăng nguy cơ phát triển UTV. Trên thực tế có khoảng 70-75% bệnh nhân
được chẩn đoán UTV nhưng không xác định được yếu tố nguy cơ [11], [60].
1.3.1. Tiền sử gia đình
Nguy cơ bị UTV tăng từ 1,5-3 lần nếu người phụ nữ có mẹ hoặc chị em
gái mắc bệnh này. Đặc biệt khi mẹ và/hoặc chị em gái bị UTV cả hai bên ở tuổi
tiền mãn kinh thì nguy cơ mắc UTV ở ngay thế hệ sau lên tới đỉnh điểm [54].

8


1.3.2. Tiền sử sinh sản
Tuổi có kinh, tuổi mãn kinh và tiền sử mang thai là những yếu tố liên
quan chặt chẽ với UTV. Người ta đã chứng minh được ở những phụ nữ có
kinh lần đầu sớm có hàm lượng Estradiol cao hơn so với nhóm chứng,
hormon này đóng vai trò trung tâm trong quá trình phát triển UTV. Một số
nghiên cứu ca chứng khác cũng cho thấy cứ chậm có kinh lần đầu 1 năm thì
nguy cơ phát triển UTV sẽ giảm 20%. Mãn kinh muộn sau tuổi 55 và tổng
thời gian có kinh nguyệt trong cuộc đời người phụ nữ cũng là những yếu tố

Estrogen (ER+) đáp ứng tốt hơn với điều trị bằng hormon, tỷ lệ tái phát thấp
hơn và thời gian sống thêm lâu hơn với nhóm có ER (-). Thụ thể hormoon
Progesteron (PR) cũng là một yếu tố tiên lượng đáp ứng với điều trị hormon
trong UTV [7], [22].
1.4.2. Cathepsin D
Cathepsin D là một protein điều hòa Estrogen, đóng vai trò thúc đẩy sự
nhân lên và xâm lấn của tế bào u. Có sự liên quan giữa Cathepsin D và tỷ lệ di
căn trong UTV [7], [22].
1.4.3. Yếu tố phát triển biểu mô (EGF)
Là chất đóng vai trò gián tiếp trong quá trình tăng sinh tế bào, cần thiết
cho sự hoạt động bình thường của biểu mô tuyến vú. Khi hàm lượng EGF cao
làm tăng nguy cơ mắc UTV [7], [22].
1.4.4. Gen sinh ung thư (Oncogene)
Hai gen gây ung thư được đề cập nhiều nhất trong UTV là:
- C-erb B2 (còn gọi là C-neu hay HER-2): nằm ở nhánh dài của nhiễm
sắc thể 17, sự khuếch đại gen này được quan sát thấy ở tất cả các giai đoạn
của UTV và được thấy ở các vị trí di căn cũng như u nguyên phát.

10


- C-myc: sự khuếch đại gen này thấy ở 25% UTV nguyên phát, thường
xuất hiện hơn ở UTV thể ít biệt hóa.
1.4.5. Gen chặn ung thư
Mặc dù nhiều giả thuyết cho rằng có nhiều gen chặn ung thư nằm trên
các NST số 1, 3, 11 và 16, nhưng trên thực tế người ta chỉ xác định được 2
gen đặc hiệu: Gen Rb nằm trên NST 13 và gen P53 nằm trên NST 17.
- Gen Rb: trong UTV người ta thấy sự mất đoạn hoặc chuyển đoạn gen
Rb, sự thay đổi này thường thấy hơn ở giai đoạn muộn của bệnh.
- Gen P53: hơn 50% BN UTV có sự đột biến hoặc mất gen P53, chủ

khối dính, cứng [7], [55].
1.5.3. Giai đoạn lan tràn
Tế bào UT theo đường bạch huyết đến các nhóm hạch để vào máu, khi
tế bào u rời khỏi khối u nguyên phát sẽ theo mạng bạch huyết nông để đến
các tầng hạch nách theo thứ tự (tầng dưới, tầng giữa và tầng trên), tiếp theo là
hạch thượng đòn, rồi hòa nhập vào tuần hoàn tĩnh mạch dưới đòn. Tuy nhiên
cũng có một số trường hợp hạch di căn theo kiểu nhảy cóc (Skip metastasis)
thấy ở 3-3,8% các trường hợp. Ngoài ra, tế bào UT còn theo mạng bạch huyết
sâu để đến chuỗi hạch vú trong nằm ở khoang liên sườn 2,3,4 dọc theo động
mạch vú trong, từ đó vào bạch huyết của trung thất [7], [36], [55].
1.6. CHẨN ĐOÁN
1.6.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UTV rất đa dạng, khi xuất hiện các triệu
chứng điển hình thì bệnh thường đã ở giai đoạn muộn.
1.6.1.1. Khối ở vú
Là triệu chứng có ở trên 90% bệnh nhân UTV. Có thể xác định được
các tính chất sau của khối u:
- Vị trí: thường là 1 bên, có khi ở cả 2 bên.
- Mật độ: thường chắc hoặc cứng như gỗ.

12


- Bề mặt: có thể lồi lõm không đều
- Ranh giới: thường không rõ ràng vì tình trạng xâm lấn của u vào các
tổ chức xung quanh.
- Kích thước: có thể to hoặc nhỏ tùy trường hợp.
- Độ di động: kém do dính vào tổ chức xung quanh, đặc biệt là da và cơ
ngực lớn.
- Thường không đau.

1.6.2. Cận lâm sàng
1.6.2.1. Chụp X-quang tuyến vú (Mammography)
Là phương pháp có giá trị, với tỉ lệ phát hiện UTV lên đến 85%, kể cả
các u chưa sờ thấy trên lâm sàng. Đây là phương pháp sàng lọc UTV và đánh
giá sơ bộ ban đầu một trường hợp UTV.
Các dấu hiệu tổn thương ác tính:
• Đám mờ hình sao hoặc hình khối.
• Bờ không đều, mật độ không đều.
• Cấu trúc bị biến dạng: hình các ống tuyến vú bị xoắn vặn hoặc không
cân đối, da vùng tuyến vú và núm vú dày lên.
• Có đốm canxi nhỏ hơn 5mm hay nhiều đốm tụ thành đám.
1.6.2.2. Siêu âm tuyến vú
• Có tác dụng với những trường hợp có mật độ tuyến vú dày, BN trẻ,
hoặc có kèm theo xơ nang vú.
• SÂ giúp chẩn đoán phân biệt giữa khối u đặc và u nang.

• SÂ còn hướng dẫn cho sinh thiết chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học.
• Dấu hiệu nghi ngờ UTV trên SÂ: khối cản âm kém, tăng âm phía
sau, giới hạn không rõ, bờ đa cung.
1.6.2.3. Tế bào học
Chọc hút khối u, hạch nách bằng kim nhỏ hoặc lấy dịch tiết núm vú
phết lên lam kính tìm tế bào ác tính.
14


1.6.2.4. Mô bệnh học
Xét nghiệm từ bệnh phẩm sinh thiết, tuy nhiên thông tin bệnh học đầy
đủ thường có sau khi bệnh nhân đã phẫu thuật với mô vú có khối u và hạch
nách được vét.
Với các phương pháp nhuộm thông thường có thể phân loại được các

- UTBM thể ống xâm nhập với thành phần nội ống trội.
- UTBM thể tiểu thùy xâm nhập.
- UTBM thể nhầy.
- UTBM thể nhú.
- UTBM thể tủy.
- UTBM thể ống nhỏ.
- UTBM dạng tuyến nang.
- UTBM chế tiết.
- UTBM bán hủy.
- UTBM dị sản.
• Dị sản tế bào hình thoi.
• Dị sản xương và sụn.
• Loại hỗn hợp.
- Các loại khác.
Thể mô bệnh học hay gặp nhất là UTBM thể xâm lấn chiếm >80%, trong
đó chủ yếu là UTBM thể ống xâm lấn ( invasive ductal carcinoma ) [7], [21].

16


1.6.4. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định UTV nhất thiết phải có sự khẳng định của tế bào
học và/hoặc giải phẫu bệnh học.
Trên thực tế lâm sàng, UTV thường được chẩn đoán dựa vào 3 phương
pháp: lâm sàng, tế bào học và chụp tuyến vú, nếu 1 trong 3 yếu tố này còn nghi
ngờ thì BN sẽ được tiến hành làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định.
Ngoài 3 phương pháp thông dụng trên, một số phương pháp khác như
sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờ, xét nghiệm chất chỉ điểm u CA
15-3 được áp dụng tùy theo từng trường hợp [12].
1.6.5. Chẩn đoán giai đoạn ung thư vú

- N2 : Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau hoặc di căn
hạch vú trong cùng bên nhưng không di căn hạch nách.
+ N2a : Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau.
+ N2b : Di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không di căn hạch nách.
- N3 : Di căn hạch hạ đòn cùng bên có hoặc không kèm hạch nách cùng
bên, hoặc di căn hạch vú trong cùng bên kèm di căn hạch nách cùng bên, hoặc
di căn hạch thượng đòn cùng bên có hoặc không kèm hạch nách hoặc hạch vú
trong cùng bên.
+ N3a : Di căn hạch hạ đòn cùng bên
+ N3b : Di căn hạch vú trong cùng bên có kèm hạch nách cùng bên
+ N3c : Di căn hạch thượng đòn cùng bên
M: Di căn xa
- Mx : Không xác định được di căn xa hay không
- Mo: Không di căn xa
- M1: Có di căn xa
18


1.6.5.2. Nhóm giai đoạn
Giai đoạn
0
I
IIA
IIB

IIIA

IIIB
IIIC
IV

N2
N1
N2
N0
N1
N2
N3
Bất kỳ N

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

1.7. THỤ THỂ NỘI TIẾT VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG
Sự tăng sinh tế bào là cần thiết cho sự tăng trưởng và phát triển của

phẫu thuật, tại vùng bằng xạ trị, toàn thân bằng hóa chất, nội tiết và sinh học.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị và cách phối hợp các phương pháp dựa
vào giai đoạn bệnh, tình trạng thụ thể nội tiết, mức độ bộc lộ Her2/neu, tình
trạng kinh nguyệt, tuổi của bệnh nhân [12].
1.8.1. Giai đoạn 0
Các trường hợp ở giai đoạn rất sớm này thường được phát hiện khi
sàng lọc.

20


1.8.1.1. UTBM thể tiểu thùy tại chỗ
- Chỉ cần lấy bỏ tổn thương và theo dõi. Nguy cơ chuyển thành thể xâm
lấn chỉ khoảng 21% trong 15 năm. Sử dụng Tamoxifen giúp làm giảm nguy
cơ này.
- Một số trường hợp nguy cơ cao (di truyền, tiền sử gia đình), BN có
thể lựa chọn cắt tuyến vú 2 bên dự phòng.
1.8.1.2. UTBM thể nội ống
∗ Nếu BN không có chống chỉ định bảo tồn, cắt bỏ thuỳ vú có tổn
thương.
- Nếu tổn thương ≥ 0,5 cm, xạ trị toàn bộ vú và tăng cường liều tại diện
u sau phẫu thuật.
- Nếu tổn thương < 0,5 cm, đơn ổ, độ mô học thấp hoặc thể mô học ác
tính thấp, có thể xạ trị hoặc không cần xạ trị.
∗ Nếu BN có chống chỉ định bảo tồn hoặc BN không muốn bảo tồn, nên
phẫu thuật cắt tuyến vú, không cần vét hạch nách.
Điều trị bằng Tamoxifen sau khi đã điều trị tại chỗ làm giảm nguy cơ
xuất hiện UTV nguyên phát thứ hai, giảm khả năng tái phát tại chỗ.
1.8.2. Giai đoạn I, II và T3N1M0
1.8.2.1. Phẫu thuật

Sau phẫu thuật, điều trị bổ trợ toàn thân cần được xem xét. Quyết định
điều trị dựa trên cân nhắc giữa lợi ích giảm được tái phát, di căn với nguy cơ
về độc tính của điều trị, tác động của các bệnh kèm theo.
- Các trường hợp u ≤ 0,5 cm, không di căn hạch thường ít có lợi khi
điều trị hóa chất và nội tiết.
22


- Trường hợp đường kính u từ 0,6 - 1 cm có thể cân nhắc điều trị hóa
chất đối với các đối tượng có nguy cơ như xâm lấn bạch mạch trong vú, độ
mô học cao, Her-2/neu dương tính, TTNT âm tính.
- Các trường hợp khối u có đường kính > 1 cm hoặc di căn hạch nên
được điều trị hóa chất.
Có nhiều phác đồ hóa chất khác nhau có thể áp dụng điều trị bổ trợ.
Phác đồ CMF (cyclophosphamide, methotrexate, 5FU) trước đây đã chứng
minh được là kéo dài thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống toàn
bộ khi điều trị bổ trợ sau mổ so với không điều trị hóa chất.
Các phác đồ có anthracycline (trong UTV thường dùng một trong hai
thuốc thuộc nhóm này là doxorubicin và epirubicin) cho kết quả cao hơn phác
đồ CMF với giảm nguy cơ tái phát hàng năm 12% và giảm nguy cơ tử vong
hàng năm 11%. Đối với các BN Her-2/neu dương tính, hiệu quả của phác đồ
có anthracycline còn cao hơn nữa. Các phác đồ có anthracycline thông dụng
hiện nay là AC, CAF, FAC, FEC. Các thuốc thuộc nhóm Taxane (hiện gồm
paclitaxel, docetaxel) cũng được kết hợp vào các phác đồ bổ trợ bởi có hoạt
tính cao đối với UTV giai đoạn muộn.
∗ Điều trị nội tiết có thể áp dụng cho hầu hết BN có thụ thể nội tiết
dương tính hoặc không rõ. Với BN chưa mãn kinh, có thể phối hợp cắt buồng
trứng và sử dụng Tamoxifen. Tamoxifen là thuốc thông dụng, phù hợp với
điều kiện kinh tế của đa số BN, có thể sử dụng cho cả phụ nữ chưa mãn kinh
và đã mãn kinh. Thời gian dùng thuốc hợp lý là 5 năm, bắt đầu sau khi đã

Điều trị nội tiết có thể được sử dụng ở BN có TTNT dương tính có tổn
thương ở xương, phần mềm hoặc ở tạng nhưng nhỏ, vô triệu chứng.
Các BN có TTNT âm tính, di căn tạng có triệu chứng hoặc đã kháng
với điều trị nội tiết nên được điều trị hóa chất. Có thể dùng đơn hoặc đa hóa
trị liệu.

24


Herceptin có thể được chỉ định nếu BN có độ bộc lộ Her-2/neu (+++),
điều kiện kinh tế cho phép.
Đối với BN có di căn xương có thể sử dụng các thuốc bisphosphonate
cùng với điều trị nội tiết hoặc hóa chất.
Các phương pháp điều trị triệu chứng cần được tiến hành cùng với các
biện pháp điều trị đặc hiệu nhằm nâng cao chất lượng sống của BN.
1.8.5. Ung thư vú đã điều trị tái phát, di căn
1.8.5.1. Tái phát tại chỗ
Đối với BN đã được phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú, có thể lấy bỏ u tái phát
và xạ trị tại chỗ (nếu đợt trước chưa xạ trị hoặc liều xạ thêm này vẫn an toàn).
Nếu không thể phẫu thuật cắt bỏ có thể xạ trị nếu như vùng thành ngực đó
chưa được xạ trị. Đối với BN đã điều trị bảo tồn vú nên phẫu thuật cắt bỏ
tuyến vú. Sau điều trị tại chỗ nên xem xét điều trị hệ thống (hóa chất, nội tiết).
1.8.5.2. Di căn xa
Điều trị như những BN giai đoạn IV.

25

Trích đoạn Giai đoạn bệnh Tình trạng di căn hạch sau mổ Điều trị theo từng giai đoạn bệnh

---