Mẫu số 03
TỈNH/thành
phố:…………………..
HUYỆN/quận/thị
xã:………………
PHÒNG TƯ PHÁP
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỔNG HỢP TÌNH HÌNH NUÔI CON NUÔI THỰC TẾ TẠI ĐỊA BÀN CẤP HUYỆN
(Ban hành kèm theo Quyết định số:.../QĐ-BTP ngày ... tháng ... năm 2012)
STT Tên
xã/phường/thị
trấn
Tổng
số
trường
hợp
nuôi
con
nuôi
thực tế
Số
trường
hợp
nuôi
con
nuôi
thực
tế đáp

nuôi thực tế
Ghi
chú
Một
bên
cha/mẹ
nuôi
hoặc
con
nuôi đã
chết
Quan
hệ
nuôi
con
nuôi
không
còn
tồn tại
Không
đủ điều
kiện về
độ tuổi
(cha/mẹ
nuôi và
con
nuôi
cách
nhau
dưới 20

Người tổng hợp
(Ký và ghi rõ họ, tên)
Ngày…..tháng…..năm…..
TM. PHÒNG TƯ PHÁP
HUYỆN/quận/thị xã
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ, tên)