BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

BÙI THANH BÌNH

“Nghiên cứu giá trị của Procalcitonin huyết tương trong chẩn đoán
nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhi

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP HỆ BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 - 2015

HÀ NỘI - 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

BÙI THANH BÌNH

“Nghiên cứu giá trị của Procalcitonin huyết tương trong chẩn đoán


tháng năm 2015

Sinh viên

Bùi Thanh Bình


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

LỜI CAM ĐOAN
“Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của nhóm nghiên cứu
chúng tôi. Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong khóa luận được thực hiện
tại Bệnh viện Nhi Trung Ương là trung thực và không sao chép từ bất kỳ
nguồn nào khác. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Nhà trường về sự cam
đoan này.”

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2015

Sinh viên


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

1.2.5.1. Trong chẩn đoán và điều trị NKH ở người lớn ...................... 20
1.2.5.2. Trong chẩn đoán và điều trị NKH ở trẻ sơ sinh ..................... 25
1.2.6. Một số nghiên cứu về PCT trên thế giới ....................................... 27
1.2.6.1. Mối liên quan giữa PCT với mức độ nặng và tiên lượng bệnh
NKH ...................................................................................... 27
1.2.6.2. Mối liên quan giữa PCT với điều trị NKH ............................ 28
1.2.7. Nồng độ của CRP trong chẩn đoán NKH ..................................... 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân....................................................... 32
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH .......................................................... 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 33
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................... 33
2.2.4. Phương pháp tiến hành .................................................................. 34
2.2.3.1. Thu thập số liệu ...................................................................... 34
2.2.3.2. Phương pháp xét nghiệm PCT và CRP .................................. 37
2.2.3.3. Xử lý kết quả .......................................................................... 37
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 39

PHỤ LỤC


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt
Nhiễm khuẩn huyết

NKH
PCT

Procalcitonin

CRP

C-reactive protein

Protein-C phản ứng


Bảng 3.7. So sánh giá trị của PCT và CRP trong chẩn đoán NKH ................ 48
Bảng 4.1. AUC, độ nhạy và độ đặc hiệu của PCT trong chẩn đoán NKH ở một
số nghiên cứu..................................................................................53
Bảng 4.2. Giá trị của PCT và CRP trong chẩn đoán NKH ở một số nghiên cứu
........................................................................................................ 55


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết và hội chứng suy đa tạng ....... 6
Hình 1.2. Sơ đồ cấu trúc hóa học của procalcitonin ....................................... 14
Hình 1.3. Nguồn gốc sinh lý của procalcitonin .............................................. 15
Hình 1.4. Cơ chế hình thành procalcitonin khi có nhiễm vi khuẩn, virus ...... 16
Hình 1.5. Động học của procalcitonin ............................................................ 18
Hình 1.6. Động học của PCT so sánh với CRP và các cytokin ...................... 18
Hình 1.7. Đường cong ROC của một số marker trong chẩn đoán NKH, NKH
nặng và sốc nhiễm khuẩn. .............................................................. 21
Hình 1.8. Đường cong ROC của nhóm bệnh nhân có và không sử dụng giá trị
PCT trong chẩn đoán NKH ............................................................ 22
Hình 3.1. Đường cong ROC của PCT trong chẩn đoán NKH.........................45
Hình 3.2. Đường cong ROC của PCT so với CRP trong chẩn đoán NKH .... 48



kháng sinh đồ thu được. Tuy nhiên phần lớn các kết quả chẩn đoán vi sinh chỉ
có sau từ 3 đến 7 ngày, do vậy kết quả cấy máu có thể không đủ thời gian cần
thiết để gợi ý sớm cho một phương pháp điều trị, thêm vào đó, phương pháp
cấy máu cũng cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu thấp trong việc chẩn đoán
NKH [8]. Do vậy, việc cung cấp một phương pháp chẩn đoán sớm NKH là
quan trọng trong việc giảm tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn và tử vong [9], từ đó giúp
đưa ra được phương pháp điều trị chính xác, tránh việc sử dụng kháng sinh
không cần thiết, làm giảm thời gian nằm viện trung bình và giảm chi phí chữa
bệnh [10], [11].


Trong những năm qua, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về các
phương pháp chẩn đoán sớm NKH ở trẻ em. Các marker sinh học như
protein-C phản ứng (CRP), procalcitonin (PCT), lactat và các interleukin
như IL-6, IL-8, IL-10… được đánh giá là các marker có giá trị trong việc
chẩn đoán sớm NKH, trong đó PCT được báo cáo là có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao hơn các marker còn lại [12].
Calcitonin là một hormon được sản xuất đặc hiệu tại tuyến giáp, PCT là
là tiền hormon của calcitonin. Năm 1993, Assicot M. và cộng sự đã cho thấy
nồng độ PCT tăng lên ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn [13], từ đó tới
nay, một số lượng lớn nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá tiềm năng
của PCT trong chẩn đoán và kiểm soát những nhiễm khuẩn tại chỗ và nhiễm
khuẩn hệ thống [14], [15], [16]. Sự tăng nồng độ PCT lưu hành trong máu
biểu hiện cho phản ứng của cơ thể trước sự nhiễm trùng và là một công cụ
hữu hiệu trong phát hiện sớm tình trạng NKH [17], đồng thời nồng độ PCT
huyết tương giảm dần ở trẻ NKH được điều trị có thể đưa ra quyết định
chấm dứt điều trị kháng sinh [18].
Hiện nay, tại Việt Nam còn ít nghiên cứu đánh giá vai trò của PCT trong
chẩn đoán sớm NKH ở trẻ em. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu giá trị của Procalcitonin huyết tương trong chẩn đoán

Trong đó, các nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở trẻ sơ sinh là: các biến
chứng do sinh non (14,1%), các biến chứng xảy ra trong cuộc đẻ (9,4%) và do
NKH hoặc viêm màng não (5,2%) [20].
Một vài nghiên cứu được thực hiện vào những năm 1980 và 1990 báo cáo
tỷ lệ tử vong ở trẻ em có sốc nhiễm khuẩn là trên 50% [21], [22]. Một vài nghiên
cứu muộn hơn cho thấy tỷ lệ này là khoảng 20 – 30% [23], [24], [25]. Nghiên
cứu của Watson R.S. và cộng sự [2] trên trẻ em đã báo cáo có 42364 ca NKH
nặng vào năm 1995 tại Mỹ với tỷ lệ tử vong là 10,3%. Mặc dù các nghiên cứu
cũng đã chỉ ra những tiến bộ quan trọng vào những thập kỷ gần đây trong việc
chẩn đoán và điều trị NKH, nhưng hiện nay NKH vẫn còn là một gánh nặng
bệnh tật và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em,
đồng thời đòi hỏi chi phí y tế ước tính lên đến 1,97 tỷ USD/năm tại Mỹ [2].


1.1.1.2. Tại Việt Nam

Một số nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ NKH khá cao ở trẻ em tại
các bệnh viện. Theo nghiên cứu của Tô Thanh Hương [26] tại Bệnh viện Nhi
Trung Ương trong 10 năm (1981 – 1990), tỷ lệ NKH chiếm 20,6% trong số
các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh, trong đó nguyên nhân chủ yếu là
Staphylococcus (39,6%), còn lại là vi khuẩn Gram âm (25%) và các vi khuẩn
khác [26]. Cũng tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, nghiên cứu của Phạm Thị
Hằng về đặc điểm NKH ở trẻ em trên 1 tháng tuổi trong 1 năm (tháng 6 năm
2004 đến tháng 5 năm 2005) đã báo cáo tỷ lệ trẻ mắc NKH trong tổng số trẻ
nhập viện là 0,31% (132/42580 trẻ nhập viện), trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất
là nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi (71%) [27].
Tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 (thành phố Hồ Chí Minh) trong năm 1991 –
1992, nghiên cứu của Võ Công Đồng và cộng sự [28] cho thấy tỷ lệ trẻ mắc
NKH là 43,5% và tỷ lệ tử vong chung là 35,8%. Nghiên cứu cũng chỉ ra
các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong trong NKH ở trẻ em là: tuổi ≤ 5 tuổi (đặc

lần so với các bệnh nhi mắc các bệnh nguy kịch khác [7].
Việc chẩn đoán và can thiệp sớm đối với các trường hợp NKH góp phần
cải thiện kết quả điều trị. Theo nghiên cứu của Kumar A. và cộng sự [31], khi
điều trị bằng liệu pháp kháng sinh có hiệu quả trong giờ đầu sau khi xuất hiện
hạ huyết áp có thể cải thiện tỷ lệ sống sót thêm 79,9%, và nếu trì hoãn liệu pháp
kháng sinh thì trong vòng 6 giờ sau đó, tỷ lệ sống sót trung bình sẽ giảm 7,6%
mỗi giờ [31]. Tuy nhiên, việc chẩn đoán sớm NKH là một thách thức lớn, vì các
triệu chứng của NKH trên lâm sàng là không đặc hiệu cho việc chẩn đoán.
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
1.1.2.1. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết

Bệnh cảnh NKH xảy ra khi có sự xâm nhập của vi khuẩn vào máu hoặc do
nội độc tố trong cơ thể. Giai đoạn sớm có thể gặp các triệu chứng như nhịp tim
nhanh, nhịp thở nhanh, giãn mạch ngoại vi và sốt, sau đó sẽ tiến triển đến giai
đoạn suy sụp tuần hoàn cùng biểu hiện của hội chứng suy đa tạng (multiple
organ dysfunction syndrome – MODS) và cuối cùng dẫn đến tử vong.


Hình 1.1. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết và hội chứng suy đa tạng [32]
Những biểu hiện ban đầu của NKH có thể giống với hội chứng đáp ứng
viêm hệ thống (SIRS). SIRS là tình trạng đáp ứng viêm của cơ thể trước các
tác nhân nhiễm khuẩn hoặc không phải nhiễm khuẩn như chấn thương, ung
thư, bệnh tự miễn hay do dùng thuốc… Biểu hiện trên lâm sàng phụ thuộc
vào mối tương quan phức tạp giữa đáp ứng của các tế bào bạch cầu, các
cytokin tiền viêm trong cơ thể và bản chất của tác nhân gây bệnh. NKH là sự
tiến triển của SIRS do nguyên nhân nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn là một
yếu tố làm tăng thêm mức độ nặng của bệnh [32], [33].


Ket-noi.com

- Đôi khi tổn thương trên da gợi ý cho một số vi khuẩn đặc hiệu [34]:


+ Xuất huyết hoại tử ở da thường do não mô cầu (một vài trường hợp có
thể do H.influenzae nhưng hiếm hơn). Đặc điểm của xuất huyết: ban đầu chỉ là
vài chấm nhỏ, tiến triển nhanh sau vài giờ thành các đám xuất huyết hoại tử.
+ Trên những bệnh nhi giảm bạch cầu hạt có viêm da hoại tử thường do
P.aeruginosa hoặc Aeromonas hydrophyla.
+ Đỏ da toàn thân thường gặp ở bệnh nhi bị sốc nội độc tố do nhiễm tụ
vàng hoặc Streptococcus pyogenes.
● Rối loạn thần kinh
- Trẻ biểu hiện rối loạn thần kinh ở các mức độ khác nhau: giảm hoạt
động, li bì, kích thích, lú lẫn, hôn mê.
- Tri giác xấu đi trong quá trình theo dõi và điều trị là một biểu hiện nặng
lên của bệnh.
● Rối loạn hô hấp
- Trẻ thở nhanh, nông, thở không đều.
- Ở trẻ sơ sinh có khi chỉ thấy suy hô hấp, thở rên, tím tái, có cơn ngừng thở.
- Khám thực thể có thể thấy ran ẩm do viêm phổi.
● Rối loạn tuần hoàn
- Bệnh nhi có nhịp tim nhanh hoặc chậm (đối với bệnh nhi < 1 tuổi),
huyết áp động mạch (đặc biệt là huyết áp tâm thu) giảm, có thể có biểu
hiện của suy tim.
- Biểu hiện của sốc: da tái nhợt, chân tay lạnh, nổi vân tính toàn thân,
thời gian làm đầy mao mạch (refill) kéo dài, mạnh yếu hoặc không bắt được,
thiểu niệu, vô niệu…


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho

kèm với triệu chứng sốt 39 – 40oC [33].
- Số lượng tiểu cầu có thể giảm.


- Thời gian máu lắng tăng: khi thời gian máu lắng tăng > 30 mm/giờ là
dấu hiệu sàng lọc cho bệnh nhi nghi ngờ bị NKH [33].
- Xét nghiệm đông máu: thời gian prothrombin (PT) và thời gian
thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT) kéo dài, fibrinogen giảm và xuất
hiện sản phẩm giáng hóa của fibrin. Các xét nghiệm này có thể biểu hiện của
tình trạng đông máu nội mạch rải rác.
● Xét nghiệm sinh hóa
- Điện giải đồ: giảm nồng độ calci và calci ion hóa trong máu, nồng độ
natri máu có thể giảm.
- Đường máu: có thể tăng hoặc giảm. Một nghiên cứu cho thấy nồng độ
đường máu tăng trên 178 mg/dL (~ 9,8 mmol/L) có liên quan đến việc tăng tỷ
lệ tử vong ở nhóm sốc nhiễm khuẩn [33].
- Ure và creatinin máu có thể tăng biểu hiện cho tình trạng suy thận cấp
chức năng và có thể tiến triển thành suy thận thực thể. Nồng độ thẩm thấu
niệu có thể tăng > 400 mOsm/kg. Có thể tìm thấy nhiều tế bào bạch cầu trong
nước tiểu nếu hệ tiết niệu là đường vào của nhiễm khuẩn.
- Men gan và bilirubin có thể tăng, tỷ lệ prothrombin có thể giảm.
- Khí máu: nồng độ HCO3- giảm biểu hiện tình trạng toan acid chuyển
hóa, khi có sốc, nồng độ acid lactic tăng.
- Nồng độ CRP, procalcitonin tăng.
- Một vài nghiên cứu gần đây cho thấy nồng độ presepsin (P-SEP) tăng
cũng có giá trị trong chẩn đoán NKH ở trẻ sơ sinh (tại điểm cắt 885 ng/L, độ
nhạy là 94% và độ đặc hiệu là 100%, AUC = 0,972) [36].
● Các xét nghiệm khác:



kích thích thần kinh X, các thuốc chẹn beta giao cảm, hoặc bệnh tim bẩm sinh
hoặc tình trạng giảm nhịp không giải thích được trên lâm sàng trên 0,5 giờ.


(3) Nhịp thở nhanh > 2 SD so với chuẩn theo tuổi hoặc phải thông khí cơ
học vì một tình trạng bệnh cấp tính, không liên quan đến bệnh thần kinh cơ
hoặc dùng các thuốc gây mê.
(4) Số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng hoặc giảm so với tuổi không
liên quan đến việc dùng thuốc hóa trị liệu hoặc có > 10% bạch cầu non máu
ngoại vi.
Các khoảng giá trị sinh học và xét nghiệm tham chiếu theo tuổi có thể
tham khảo tại bảng 1.1.
● Tình trạng nhiễm khuẩn: là sự nghi ngờ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm
khuẩn đã được chứng minh bởi kết quả cấy máu dương tính, nhuộm hóa mô
miễn dịch hoặc PCR dương tính, hoặc một hội chứng lâm sàng biểu thị rõ tình
trạng nhiễm khuẩn. Bằng chứng của nhiễm khuẩn có thể tìm thấy qua thăm
khám lâm sàng, kết quả chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm cận lâm
sàng (ví dụ: số lượng bạch cầu bất thường, hình ảnh viêm phổi trên phim Xquang tim phổi thẳng, ban xuất huyết…).
● Nhiễm khuẩn huyết: xuất hiện SIRS do tình trạng nhiễm trùng đã được
phát hiện hay còn nghi ngờ.
● Nhiễm khuẩn huyết nặng: NKH cộng thêm một trong các dấu hiệu sau:
- Suy hệ thống tuần hoàn, hoặc
- Suy hô hấp cấp, hoặc
- Suy từ 2 hệ thống cơ quan bất kỳ trở lên.
Những dấu hiệu suy chức năng các cơ quan có thể tham khảo tại phần
phụ lục 1.
● Sốc nhiễm khuẩn huyết: NKH kèm suy tuần hoàn nặng.


Ket-noi.com


> 50

> 34

< 65

1 tuần – 1 tháng

> 180

< 100

> 40

> 19,5
hoặc < 5

< 75

1 tháng – 1 tuổi

> 180

< 90

> 34

> 17,5
hoặc < 5


> 110

–

> 14

> 11
hoặc < 4,5

< 117

1.2. Procalcitonin
1.2.1. Lịch sử phát hiện

- Năm 1962: Lần đầu tiên phát hiện ra một hormon điều hòa calci mới –
sau này được đặt tên là calcitonin qua những thí nghiệm trên động vật [39].
- Năm 1975: Moya F. và cộng sự phát hiện ra pre-procalcitonin (prePCT) và những sản phẩm phân giải của pre-PCT trong tế bào, trong đó có
calcitonin [40].
- Năm 1981: phát hiện ra cấu trúc phân tử chính xác của PCT. Một số
nghiên cứu ban đầu cho thấy PCT tăng cùng calcitonin trong bệnh ung thư
tuyến giáp và ung thư biểu mô phổi [39].
- Năm 1993: nghiên cứu của Assicot M. và cộng sự đã cho thấy nồng độ
PCT tăng lên ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn[13], từ đó tới nay, một số


lượng lớn nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá tiềm năng của PCT trong
chẩn đoán và kiểm soát những nhiễm khuẩn tại chỗ và nhiễm khuẩn hệ thống
[14], [15], [16].
1.2.2. Cấu trúc hóa học của procalcitonin