BM-KT-02-TC03/TMĐT.KHCN

THUYẾT MINH ĐỀ TÀI
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ
CẤP THÀNH PHỐ 1
I. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỀ TÀI
1

Tên đề tài:

2

Nghiên cứu giá trị của Hs- Troponin T
trong chẩn đoán và tiên lượng biến
chứng chu phẫu ở bệnh nhân sửa toàn
bộ tứ chứng Fallot
3

Thời gian thực hiện: 30 tháng
(Từ tháng 2/2015 đến tháng12/2017)

5

Số Quyết định:

4

Cấp quản lý
Nhà
Bộ
nướ  TP

.............................................................................................................................
Mã số chương trình:..................................
 Đề tài độc lập

7

Chủ nhiệm đề tài
1. Họ và Tên: Trần Mai Hùng

1

Trang 1


Ngày, tháng, năm sinh: 09/03/1975

Nam

Học hàm, học vị: Thạc sĩ Y khoa
Chức danh khoa học:
Chức vụ: Phó trưởng Phòng mổ- Khoa gây mê- Hồi sức
Điện thoại: Tổ chức:0439428353Nhà riêng:0437646373 .Mobile:0934563586
Fax:......................................... E-mail:
Tên tổ chức đang công tác: Bệnh viện Tim Hà Nội
Địa chỉ tổ chức: 92 Trần Hưng Đạo – Quận Hoàn Kiếm – Thành phố Hà Nội
Địa chỉ nhà riêng: Phường Phú Diễn – Quận Bắc Từ Liêm- Thành phố Hà
Nội
8

2.

Mã số quan hệ ngân sách: ........................

10 Cơ quan được giao kế hoạch 2
Tên cơ quan: Sở khoa học công nghệ Hà Nội
Điện thoại: 0433824207.......................... Fax: 0433825374..............................
E-mail:..................................................... Website: dost.hanoi.gov.vn..............
Địa chỉ: Số 5-7 Nguyễn Trãi- Quận Hà Đông- Hà Nội
11 Các tổ chức phối hợp thực hiện đề tài
(Không)

12 Các cá nhân thực hiện đề tài
T
T

Học hàm, học vị
- Họ và tên

Tổ
chức
công

Nội dung công việc
tham gia

Thời
gian
làm

2


cá nhân tham gia nghiên cứu theo
đúng tiến độ và các yêu cầu tại
Bệnh
thuyết minh.
viện
Tim Hà - Lựa chọn đối tượng nghiên cứu,
theo dõi đối tượng nghiên cứu theo
Nội
hẹn của đề tài.
- Hoàn thiện hồ sơ nghiên cứu,
vào số liệu và xử lý số liệu.

4

Nguyễn Sinh Hiền

5

Vũ Thị Thục Phương

6

Vương Hoàng Dung

7

Nguyễn Thị Thanh Hằng

8


1. Đánh giá mối tương quan của nồng độ Hs troponin T với một số
yếu tố nguy cơ trước và trong mổ ở bệnh nhân sửa toàn bộ tứ
chứng Fallot tại Bệnh viện Tim Hà Nội
2. Phân tích mối tương quan của Hs troponin T với các dấu ấn sinh
học CK, CK-MB trên các đối tượng nghiên cứu
3. Đánh giá giá trị của Hs troponin T trong chẩn đoán và tiên lượng
một số biến cố chu phẫu ở bệnh nhân sau mổ sửa toàn bộ tứ chứng
Fallot
14 Tình trạng đề tài (đánh dấu  vào ô cần đánh dấu)
 Mới
tác giả

 Kế tiếp hướng nghiên cứu của chính nhóm

 Kế tiếp hướng nghiên cứu của người khác
15 Tổng quan tình hình nghiên cứu, luận giải về mục tiêu và những nội dung
nghiên cứu của đề tài:
15.1. Đánh giá tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực của đề tài
Ngoài nước:
Tứ chứng Fallot (TOF) là một bệnh lý thường gặp nhất trong các bệnh
tim bẩm sinh có tím. Diễn biến của bệnh thường nặng và nếu không được
phẫu thuật bệnh nhân sẽ tử vong vì cơn tím do thiếu oxy cấp trước 10 tuổi
hoặc thuyên tắc mạch máu não trước 20 tuổi. Phẫu thuật triệt để TOF là một
phẫu thuật tim hở, được thực hiện với tuần hoàn ngoài cơ thể. Mặc dù có
nhiều tiến bộ trong phẫu thuật cũng như kỹ thuật gây mê hồi sức, tuy nhiên tỷ
lệ tử vong và biến chứng sau mổ còn khá cao.
Sau phẫu thuật với máy tim phổi nhân tạo sẽ gây tổn thương thiếu máu
cục bộ cơ tim, dẫn đến hoại tử làm rối loạn chức năng tim, hậu quả làm giảm
lưu lượng tim, ảnh hưởng tới quá trình phục hồi, tăng biến chứng chu phẫu.
Nguyên nhân là do các thao tác phẫu tích trực tiếp trên cơ tâm thất, bảo vệ cơ

trong vòng 24 giờ đầu và giảm trong vài ngày tiếp theo. Mức độ troponin trên
lâm sàng đã được sử dụng để dự báo tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật và thấy mối
tương quan với điểm mức độ nặng của phẫu thuật tim. Đặc biệt cơ tim của trẻ
nhỏ dễ bị tổn thương hơn cơ tim ở trẻ lớn hơn sau khi trải qua THNCT. Ở trẻ
em, nếu mức độ troponin tăng cao sau phẫu thuật tim, mức > 100µg/L có liên
quan tới tỷ lệ tử vong sau mổ.
Trong một nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhi phẫu thuật tim Mildh,
L.H., Pettilä, V và cộng sự chứng minh vai trò của Troponin với biến chứng
sau phẫu thuật tim trẻ em. Mức độ troponin T trong ngày hậu phẫu đầu tiên dự
báo tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật với OR= 10,7 khoảng tin cậy 95%.
Từ tháng 7/2010 kỹ thuật xét nghiệm Hs Tropoin T (High Sensitivity
Troponin T- Troponin T siêu nhạy) được đưa vào sử dụng trên lâm sàng ở
Việt Nam, đây là bước tiến quan trọng trong việc phát hiện những hoại tử dù
rất nhỏ của tế bào cơ tim với giá trị cắt ở ngưỡng rất thấp 14 ng/l.
Trong nước:
Troponin “bình thường” đã được sử dụng trên lâm sàng từ lâu, nó có giá
trị trong phát hiện tổn thương cơ tim. Nhưng các loại troponin “thường” này
xuất hiện trong máu muộn sau khi cơ tim đã tổn thương sau 6 giờ. Ngày nay,
Hs Troponin T hay còn gọi là Troponin T siêu nhạy được đưa vào sử dụng tại
Việt Nam, là bước tiến mới trong việc chẩn đoán tổn thương cơ tim. Hs
Troponin T xuất hiện sớm trong máu sau khi cơ tim bị tổn thương 1-2 giờ. Hs
Troponin T ra đời đã làm thay đổi việc chẩn đoán thiếu máu cơ tim dặc biệt
sau hướng dẫn lần thứ 12 về chẩn doán nhồi máu cơ tim của
Trang 6


ESC/ACCF/AHA/WHF (Third Universal Definition of Myocardial Infarction.
ESC/ACCF/AHA/WHF). Phát hiện sớm Troponin lưu hành trong máu sau
mổ là yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh, cho phép các bác sĩ tim mạch
đưa ra những quyết định sớm, chiến lược can thiệp kịp thời trong điều trị hậu

thất trái cho dù mức độ hẹp động mạch phổi như thế nào đi nữa. Lâu dần
có thể sợi hóa cơ thất phải dẫn đến suy thất phải. Thất trái thì không bị
tăng gánh áp lực mà lại thường bị thiếu tiền tải nên thất trái thường có
kích thước bình thường hoặc hơi nhỏ.
- Shunt phải - trái tùy thuộc vào độ hẹp động mạch phổi. Độ hẹp động
Trang 7


mạch phổi thường ít lúc mới sinh, nhiều hơn khi em bé lớn hơn do tăng
lưu lượng tim, phì đại thất phải phản ứng và nội mạc tim dày lên dần dần
ở vùng bị hẹp.
- Trẻ mắc bệnh TOF cần có nồng độ hemoglobin cao để bù lại sự giảm
lượng máu lên phổi do hẹp ĐMP. Thường là mức hemoglobin ở khoảng 1517g/l (tương đương dung tích hồng cầu 45-50%). Tuy nhiên khi dung tích
hồng cầu trên 60%, độ nhớt của máu sẽ gia tăng. Độ nhớt này sẽ tăng cao khi
dung tích hồng cầu trên 65%. Sự gia tăng độ nhớt máu như vậy sẽ làm tăng
biến chứng thần kinh và làm giảm tiểu cầu, rối loạn các yếu tố đông máu.
Biến chứng thần kinh của bệnh nhân TOF bao gồm: nhức đầu, chậm phát
triển tri thức và co giật, đột qụy do huyết khối thuyên tắc hay huyết khối
tại chỗ, áp xe não.

2
1

Cách phẫu thuật
Tổn thương giải phẫu TOF
1- Vá CIV
1- Hẹp ĐMP
2- Dày thất Phải
4-Thông liên thất 3- ĐMC cưỡi ngựa 2- Mở rộng đường thoát thất phải
Điều trị tứ chứng Fallot bằng phẫu thuật

cơ thể với stress.
Phẫu thuật triệt để được thực hiện: vá lỗ thông liên thất và sửa chữa hẹp
đường ra thất phải. Sự sửa chữa hẹp đường ra thất phải, động mạch phổi cần
được thực hiện sao cho độ chênh áp lực thất phải và động mạch phổi sau mổ
đạt tốt nhất là dưới 30mmHg hay tỉ lệ áp lực thất phải / áp lực thất trái < 0.7
Một số vấn đề trong hồi sức sau mổ sửa toàn bộ tứ chứng Fallot
- Giảm lưu lượng tim
- Suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ
- Liệt mạch, ứ dịch màng phổi và màng bụng do suy tim phải.
- Phù phổi, loạn nhịp tim, chảy máu…
- Suy thận
- Tử vong
Giảm lưu lượng tim ở bệnh nhân sau mổ với THNCT
Sau phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể ở trẻ em gặp rất nhiều các
biến chứng, đặc biệt là các biến chứng về rối loạn chức năng cơ tim trong và
sau phẫu thuật. Tổn thương cơ tim trong và sau phẫu thuật là một yếu tố quyết
định chính của rối loạn chức năng cơ tim sau phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh.
Đây là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em sau phẫu thuật. Nhưng
chẩn đoán sớm suy tim ở trẻ sơ sinh và trẻ em ở giai đoạn này rất khó khăn
bởi triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu. Các phương pháp chẩn đoán đo lưu
lượng tim khó thực hiện trên trẻ nhỏ, hoặc một số trường hợp không thể áp
dụng do yêu cầu kỹ thuật cao hoặc có tính xâm lấn. Do đó cần thiết áp dụng
phương pháp ít xâm lấn cho phép chẩn đoán sớm các tổn thương cơ tim từ đó
chỉ ra các nguy cơ trong và sau mổ tim hở.
Hội chứng giảm lưu lượng tim là một hội chứng đa dạng của tình
trạng kém tưới máu mô, thường gặp sau phẫu thuật tim trẻ em. Nếu không
Trang 9


được phát hiện và sử trí kịp thời dẫn tới hậu quả làm rối loạn chức năng nội

chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của cơ thể. Chênh lệch về nồng độ oxy giữa
động - tĩnh mạch vành là rất lớn. Dự trữ oxy cơ tim hầu như không có.
Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là chuyển hóa ái khí, nên khi có tăng nhu cầu
oxy cơ tim phải đáp ứng bằng cách tăng lưu lượng vành. Lưu lượng vành tăng
lên chủ yếu bằng cách dãn mạch vành.
Các thay đổi về chuyển hóa
Hoạt động chuyển hóa chính của cơ tim là từ các chất dinh dưỡng, với
sự có mặt của oxy đến từ máu động mạch sản xuất ra các hợp chất giàu năng
Trang 10


lượng cung cấp cho quá trình vận chuyển các ion qua mành tế bào và gây co
cơ. Trong điều kiện bình thường tuần hoàn vành cung cấp đầy đủ các chất
dinh dưỡng và oxy. Trong nhồi máu cơ tim, tuần hoàn vành bị giảm nặng hoặc
bị cắt đứt hoàn toàn. Thiếu oxy trầm trọng, chuyển hóa theo con đường ái khí
bị trì trệ. Tế bào cơ tim phải chuyển hóa theo con đường yếm khí để lấy thêm
năng lượng. Đặc biệt chuyển hóa glucose theo con đường yếm khí được tăng
cường dẫn đến tích lũy nhiều acid lactic, acid pyruvic là toan hóa nội bào.
Toan hóa nội bào và giảm tổng hợp ATP là nguyên nhân dẫn đến ức chế các
enzym chuyển hóa, tăng tính thấm các màng của tế bào, màng ty lạp thể, lưới
nội nguyên sinh. Từ đó gây giải phóng các enzym trong bào tương (SGOT,
SGPT…) cũng như các protein của tế bào (troponin) ra ngoài.
Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu cục bộ cơ tim
Quan niệm cũ cho rằng hẹp/tắc động mạch vành đồng nghĩa với thiếu
máu cục bộ cơ tim và ngược lại. Hiện có nhiều chứng cứ cho thấy rối loạn
chức năng nội mô và chức năng vi tuần hoàn trong động mạch vành, hiện
tượng co mạch vành, sự tăng hoạt hóa tiểu cầu và tăng đông cũng như phản
ứng viêm góp phần quan trọng vào cơ chế bệnh sinh của thiếu máu cục bộ cơ
tim. Năm 2012 các tổ chức ASC/ACCF/AHA/WHF đưa ra định nghĩa hoàn
toàn mới về thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim và định nghĩa nhồi máu

suy tim, suy thận, viêm cơ tim, loạn nhịp tim, thuyên tắc phổi hoặc những thủ
thuật qua da hoặc phẫu thuật động mạch vành. Ghi nhận được sự tăng và/hoặc
giảm của trị số men tim là rất quan trọng trong việc chẩn đoán NMCT cấp.
Creatine kinase
Creatine kinase (CK) trọng lượng phân tử 86000 D được tìm thấy trong
cơ tim, cả trong cơ xương và não. Bình thường nồng độ CK toàn phần trong
huyết thanh là 24-190 U/L ở 370C, CK-MB chiếm < 5 % lượng CK toàn phần,
khoảng < 24 U/L. Enzyme này bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh lúc
khoảng 24h và trở về bình thường sau 48-72h. Tuy nhiên, men này có tính
đặc hiệu không cao, có thể tăng trong một số bệnh lý không phải tim mạch
như chấn thương sọ não, suy thận mãn tính, viêm cơ, chấn thương cơ, tiêu cơ
vân…Để khắc phục nhược điểm trên, để tăng độ chính sác trong khảo chẩn
đoán NMCT người ta khảo sát đồng vị của CK. CK gồm 2 tiểu đơn vị là B và
M tạo 3 men đồng vị trong tế bào chất là: CK-MM, CK-MB, CK-BB
Isoenzyme CK-BB được thấy chủ yếu ở não. CK-BB từ não không
thể đi qua hàng rào máu-não để xuất hiện trong máu tuần hoàn. Vì vậy, việc
đo hoạt độ CK-BB ít được sử dụng trong lâm sàng.
CK-MM và CK-MB có chủ yếu trong cơ xương và cơ tim
Đồng vị CK-MB
Isoenzyme CK-MB có tỷ lệ cao ở cơ tim so với cơ xương: cơ tim chứa
khoảng 70% CK-MM và khoảng 25-30% CK-MB (tim phải chứa nhiều CKTrang 12


MB hơn tim trái). CK trong huyết tương người khỏe mạnh chủ yếu là dạng
CK-MM và một lượng nhỏ dạng CK-MB. Có thể đo CK-MB bằng 2 phương
pháp là định lượng hoặc định tính. Sau khi xuất hiện NMCT nồng độ CK-MB
tăng trong vòng 3-12 giờ sau khi đau ngực, đạt tới đỉnh trong 24 giờ.
Độ nhạy và độ chuyên biệt cho tổn thương cơ tim > 95% khi xét
nghiệm CK-MB trong 24-36 giờ sau khi xuất hiện đau ngực.
Troponin

Khi tế bào cơ tim bị tổn thương troponin trong dịch nội bào là nguyên
nhân giải phóng sớm. Sau đó các bộ máy co bóp là nguyên nhân giải phóng
muộn troponin- đây là loại xét nghiệm troponin từ trước tới nay thường dùng.
Từ tháng 7/2010 kỹ thuật xét nghiệm tropoin T có độ nhạy cao (High
Sensitivity Troponin T- siêu nhạy) được đưa vào sử dụng trên lâm sàng, đây là
bước tiến quan trọng trong việc phát hiện những hoại tử dù rất nhỏ của tế bào
cơ tim ngay từ khi xuất hiện ở dịch nội bào với giá trị cắt ở ngưỡng rất thấp 14
ng/L.
Tuy nhiên phẫu thuật sửa toàn bộ TOF ngoài các tổn thương cơ tim do
THNCT, thời gian kẹp ĐMC, việc bảo vệ cơ tim… thì nguyên nhân tổn
thương cơ tim do sửa chữa trên thất là tổn thương không tránh khỏi. Mức độ
tổn thương cơ tim liên quan thế nào với các biến cố sau phẫu thuật đặc biệt là
các biến cố như : giảm lưu lượng tim, suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ, p hù
phổi, loạn nhịp tim, tử vong…
Đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của Hs- troponin T trong chẩn đoán,
tiên lượng biến cố trong và sau phẫu thuật tim nhưng phần lớn các nghiên
cứu tập trung vào các bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Việt Nam
chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật tim đặc biệt trên
các bệnh nhân sau mổ sửa toàn bộ tứ chứng Fallot.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu giá trị
của Hs-troponin T trong chẩn đoán và tiên lượng biến chứng chu phẫu ở
bệnh nhân sửa toàn bộ tứ chứng Fallot.
16 Liệt kê danh mục các công trình nghiên cứu, tài liệu có liên quan đến đề tài
đã trích dẫn khi đánh giá tổng quan:
1. Hein OV,B.J et al. (2003) Tetralogy of Fallot. Pediatric cardiac surgery.
3rd edition tr 383-397
2. Girish Kumar, Parvathi U Iyer (2010) Management of perioperative low
cardiac output state without extracorporeal life support: What is
feasible? Volume : 3 (2) : tr 147-158
3. Montgomery,VL et al (2000) Prognostic value pre and pots operative

al.
(2012)
ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/STS Guideline for the diagnosis and
management of patients with stable ischemic heart disease. CirculationAmerican Heart Association 2012;126: tr 354-47
11.Marc Licker1, John Diaper, et al (2012) Clinical Review: Management
of weaning from cardiopulmonary bypass after cardiac surgery :
Annlas of Cardiac Anaesthesia 15(3) tr : 206-22
12.Timothy M. Hoffman, Gil Wernovsky, Andrew M. Atz, et al (2003).
Efficacy and Safety of Milrinone in Preventing Low Cardiac Output
Syndrome in Infants. Circulation American Heart Association .
2003;107: tr 996-1002
13.Horwich TB. Patel J ,et al. (2003) Cardiac troponin I is associated with
impaired hemodynamics, progressive left ventricular dysfunction, and
increased mortality rates in advanced heart failure. CirculationAmerican Heart Association ;108: tr 833-838
14.Perna ER , Macin SM , Canella JP ,et al (2004) On going myocardial
injury in stable severe heart failure: value of cardiac troponin T
monitoring for high-risk patient identification. Circulation- American
Heart Association, 110(16):tr 2376-2382
15.Croal BL , Hillis GS,et al. (2006) Relationship between postoperative
Trang 15


cardiac troponin I levels and outcome of cardiac surgery; CirculationAmerican Heart Association;114(14): tr 1468-1475.
16.Lasocki, S., Provenchere, S., Benessiano, J. et al. (2002) Cardiac
troponin I is an independent predictor of in-hospital death after adult
cardiac surgery. Anesthesiology; 79: tr 405–411
17.Paul Modi F.R.C.S., Hajime Imura Ph.D, et al. (2003) PathologyRelated Troponin I Release and Clinical Outcome after Pediatric Open
Heart Surgery,Journal of Cardiac Surgery,Volume 18, Issue 4, tr 295–
300
18.Vricella L.A., Dearanie J.A.(2000) Ultra fast-track in elective

syndrome and negative troponin results on admission. Clin Chem 2010;
56 (4): tr 642-650
29.Modi P, Imura H, Angelini GD, Pawade A, et al (2003) Pathologyrelated troponin I release and clinical outcome after pediatric open heart
surgery. Journal Card Surg. ;18(4): tr 295-300.
30.Immer FF, Stocker F, Seiler AM, Pfammatter JP, Printzen G, Peheim E.
et al(1997) Troponin-T: improved diagnostic assessment of myocardial
damage in childhood. - Acta Paediatr. Dec;86(12): tr 1321-1327.
31. Lưu Ngọc Hoạt (2014), Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y học,
Nhà xuất bản Y học, Hà nội.
32.Lindberg HL, Saatvedt K, Seem E, Hoel T, et al (2011). Single-center
50 years' experience with surgical management of tetralogy of Fallot.Eur Journal Cardiothorac Surg. 2011 Sep;40(3): tr 538-542.
33.

Park CS, Lee JR, Lim HG, Kim WH,et al (2010) The long-term
result of total repair for tetralogy of Fallot. Eur Journal Cardiothorac
Surg. 2010 Sep;38(3): tr 311-317.

34.Vener DF, Tirotta CF, Andropoulos D, Barach P.(2008) Anaesthetic
complications associated with the treatment of patients with
congenital cardiac disease: consensus definitions from the MultiSocietal Database Committee for Pediatric and Congenital Heart
Disease. Cardiol Young. Dec;18 (2): tr 271-281.
17

Nội dung nghiên cứu khoa học - triển khai thực nghiệm của đề tài và
phương án thực hiện:
17.1. Nội dung 1: Nghiên cứu tổng quan
- Nghiên cứu giải phẫu sinh lý ứng dụng trong phẫu thuật sửa toàn bộ tứ
chứng Fallot.
- Nghiên cứu ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim ở trẻ
em.

kẹp động mạch chủ với nồng độ CK, CK-MB sau phẫu thuật
- Phân tích tương quan giữa các yếu tố trong mổ: thời gian THNCT, thời gian
kẹp động mạch chủ với nồng độ Hs troponin T sau phẫu thuật
- Phân tích tương quan giữa kết quả phẫu thuật: chênh áp thất phải/ áp lực
động mạch phổi, áp lực thất phải/ áp lực thất trái với nồng độ CK, CK-MB sau
phẫu thuật
- Phân tích tương quan giữa kết quả phẫu thuật: chênh áp thất phải/ áp lực
động mạch phổi, giữa áp lực thất phải/ áp lực thất trái với nồng độ Hs troponin
T sau phẫu thuật
17.4. Nội dung 4: Nghiên cứu tương quan các dấu ấn sinh học với kết quả
chu phẫu
- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và tỷ lệ cần sử dụng thuốc vận mạch
trong và sau mổ
- Phân tích tương quan của Hs troponin T và tỷ lệ cần sử dụng thuốc vận mạch
trong và sau mổ
- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và điểm số co bóp trong sử dụng
thuốc vận mạch
Trang 18


- Phân tích tương quan của Hs troponin T và điểm số co bóp trong sử dụng
thuốc vận mạch
- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và tỷ lệ biến chứng về rối loạn nhịp
tim chu phẫu
- Phân tích tương quan của Hs troponin T và tỷ lệ biến chứng về rối loạn nhịp
tim chu phẫu
- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và tỷ lệ nhồi máu cơ tim chu phẫu
- Phân tích tương quan của Hs troponin T và tỷ lệ nhồi máu cơ tim chu phẫu
- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và thời gian thở máy sau mổ
- Phân tích tương quan của Hs troponin T và thời gian thở máy sau mổ

Tất cả bệnh nhân tứ chứng Fallot được mổ theo chương trình tại Bệnh
viện Tim Hà nội có chỉ định phẫu thuật sửa chữa toàn bộ với THNCT
Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ những bệnh nhân tứ chứng Fallot thiểu sản động mạch phổi,
bệnh nhân có kèm bệnh hẹp hai lá bẩm sinh, kênh nhĩ thất…
Bệnh nhân tứ chứng Fallot phẫu thuật cầu nối tạm thời
Bệnh nhân phải thở máy, nhiễm trùng trước mổ
Bệnh nhân suy thận, suy gan trước mổ
Bệnh nhân phải mổ lại cầm máu sau phẫu thuật
Bệnh nhân mổ cấp cứu
Phương pháp nghiên cứu
Công thức tính cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu cho xác định/ước lượng cho một tỷ lệ
Mức ý nghĩa thống kê (α)
0.01 (99)
0.02 (98)
0.05 (95)
0.10 (90)

Z

2
1−α / 2

2.576
2.326
1.960
1.645

Công thức tính cỡ mẫu


Một số nghiên cứu khác tỷ lệ này là 1%, 2%
Tỷ lệ tử vong ngắn hạn sau mổ trong khoảng 1%, 2%, 3.7%, 4.2%,
5.2%, 5.7%, 7,2% chúng tôi chọn trong nghiên cứu này là p = 5%
Thay vào công thức tính cỡ mẫu trên ta có cỡ mẫu
n ≥ 1,962×

0,05(1 − 0.05)
= 72.99
0.05 2

Cỡ mẫu cho nghiên cứu: n ≥ 72.9 × 1.3 = 95 bệnh nhân
Dự kiến nghiên cứu trên 100 bệnh nhân
Các bước tiến hành
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Khám nội khoa.
- Khám gây mê hồi sức.
- Làm xét nghiệm theo quy trình:
+ Chụp X quang phổi thẳng.
+ Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
+ Siêu âm tim theo quy trình, ghi nhận các thông số: Kích thước thất
trái (Dd), phân xuất tống máu của thất trái (EF), tổn thương giải phẫu tim.
+ Xét nghiệm sinh hoá đánh giá chức năng gan, thận, công thức máu,
đông máu toàn bộ, Hs Troponin T, CK, CK-MB
Phương pháp gây mê
Tiền mê
- Bệnh nhân được khám tiền mê theo phiếu khám tiền mê
- Nhịn ăn trước mổ > 6h với những loại thức ăn đặc, uống nước đường được
dừng trước khi lên phòng mổ 2 giờ.
- Thuốc tiền mê

nhắc lại sau mỗi 2 giờ phẫu thuật với liều 15mg/kg. Nếu bệnh nhân dị ứng với
nhóm ß lactam thì được thay thế bằng vancomycin truyền tĩnh mạch liều duy
nhất 15mg/kg.
Kỹ thuật chạy THNCT- duy trì mê trong khi chạy THNCT
Trước khi chạy THNCT tiêm heparin tĩnh mạch với liều 3mg/kg trọng
lượng cơ thể. Sau tiêm heparin 3-5 phút đo ACT (activated coagulation time:
thời gian hoạt hóa đông máu), đảm bảo ACT > 400 giây trước khi chạy
THNCT. Tuần hoàn ngoài cơ thể được tiến hành trên máy Sarn của hãng
Terumo. Oxygennator (bộ phận trao đổi oxy loại màng) của Metronic hoặc
Terumo.
Dung dịch mồi của máy THNCT là hồng cầu khối, plasma, dịch tinh thể
kết hợp với dịch keo hoặc albumin, heparin. Lưu lượng bơm của máy 2- 2,4
L/phút/m2, duy trì ACT > 400 giây trong quá trình THNCT. Hematocrit trong
chạy THNCT duy trì trong khoảng 28% - 30%, huyết áp động mạch xâm lấn
duy trì 40 - 80 mmHg. Khi huyết áp trung bình < 40 mmhHg bệnh nhân sẽ
được nâng huyết áp bằng thuốc co mạch loại ephedrine tiêm tĩnh mạch hoặc
noradrenalin truyền tĩnh mạch liên tục. Nếu huyết áp trung bình > 80 mmHg
bệnh nhân sẽ được hạ huyết áp bằng thuốc giãn mạch loại nicardipin tiêm tĩnh
mạch.
Duy trì mê trong giai đoạn THNCT: ngay khi bắt đầu chạy THNCT
tiêm nhắc lại giống như khi khởi mê bằng fentanyl 5 - 7µg/kg + midazolam
0,1- 0,15mg/kg + esmeron 0,6mg/kg. Duy trì mê bằng midazolam 0,10,15mg/kg ngắt quãng hoặc propofol truyền liên tục bằng bơm tiêm điện với
liều 3-5mg/kg/giờ, fentanyl 5-7µg/kg/giờ và esmeron 0,3mg/kg/giờ qua máy
THNCT. Duy trì lượng nước tiểu trong lúc mổ > 1ml/kg/giờ, dùng thuốc lợi
tiểu furosemide 3-5mg.
Trang 22


Kỹ thuật chạy THNCT là không hạ nhiệt độ, dung dịch liệt tim máu ấm
giầu kali (20mmol K+/l) được truyền qua gốc động mạch chủ 15 phút/ lần

như huyết áp thấp, mạch chậm, cai máy thất bại, v.v.. Bác sĩ gây mê sẽ dùng
thuốc hỗ trợ tim sau khi đã điều chỉnh nhịp tim, đảm bảo áp lực đổ đầy thất
phải (PVC) ≥ 12 mmHg và quan sát trực tiếp khả năng co bóp của tim trên
phẫu trường.
Trung hòa heparin bằng protamin sulphat truyền tĩnh mạch với liều
bằng tồng liều heparin đã cho (tỷ lệ 1:1)
Giai đoạn sau mổ về phòng hồi sức
Trang 23


- Bệnh nhân được làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo vào ngay khi về hồi
sức, vào buổi sáng hàng ngày và bất kỳ thời điểm nào khi thấy điện tâm đồ
bất thường trên monitor theo dõi.
- Các xét nghiệm sinh hóa, đông máu, công thức máu, khí máu động
mạch, chụp Xquang tim phổi.
- Bệnh nhân được làm xét nghiệm Hs Troponin T, CK, CK- MB 3 lần
tại các thời điểm theo dõi
- Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi về huyết động, hô hấp liên tục qua
monitor theo dõi và siêu âm qua thành ngực.
Thường gặp sau mổ là hiện tượng giảm lưu lượng tim. Các chỉ số huyết
động được duy trì ổn định bằng đảm bảo tiền tải và các thuốc hỗ trợ co bóp cơ
tim. Nếu huyết áp tâm thu thấp dưới 70mmHg + 2× tuổi(năm) ở trẻ em, bệnh
nhân sẽ được bù dịch khi áp lực tĩnh mạch trung tâm < 12mmHg. Khi PVC >
12mmHg mà huyết áp vẫn thấp bệnh nhân sẽ được dùng thuốc tăng co bóp cơ
tim. Qua đánh giá lâm sàng, nguyên nhân gây cung lượng tim thấp và dự vào
siêu âm thành ngực tại giường để đánh giá chức năng co bóp cơ tim bệnh nhân
sẽ được sử trí phù hợp. Nếu chức năng co bóp kém bệnh nhân sẽ được hỗ trợ
bằng các thuốc trợ tim như: dobutamin, adrenalin, noradrenalin, milrinon…
Thu thập chỉ tiêu nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân

*Số lượng tiểu cầu
+ Bình thường: > 150×109/l
+ Giảm nhẹ: 100-150×109/l
+ Giảm vừa: 50-150×109/l
+ Giảm nặng: < 50×109/l
*Tỷ lệ Prothrombin
+ Bình thường: > 70%
+ Giảm nhẹ:
50-70%
+ Giảm vừa:
30-50%
+ Giảm nặng: 50%
+ Giảm vừa: 30-50%
+ Giảm nặng: < 30%
*Giá trị Z của : Vòng van động mạch phổi
Thân động mạch phổi
Nhánh động mạch phổi
Trong phòng mổ
- Đo độ bão hòa oxy trong máu SpO2
+ Trước gây mê