Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
BỘ Y TẾ - BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ VĂN TÚ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ
TRONG CHẨN ĐOÁN PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI SIÊU ÂM TIM
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ
Chuyên nghành: Nội khoa
Mã số: NT 62 72 20 50 Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Trọng Hiếu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Lời cảm ơn
trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Cán bộ nhân viên Phòng điều trị, phòng Điện tim, phòng Siêu âm tim,
phòng hành chính Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam đã tạo mọi điều kiện
cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn Bố, Mẹ tôi, người đã nuôi dạy tôi trưởng thành
ngày hôm nay. Cảm ơn vợ và con vô cùng thân yêu của tôi đã luôn cổ vũ,
động viên và hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
án này. Xin cảm ơn các anh, chị, em tôi đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Thái Nguyên, Tháng 12 năm 2010
Lê Văn Tú
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
TỪ VIẾT TẮT
BSA
Diện tích bề mặt cơ thể (Body Surface Area)
ĐMC
Động Mạch Chủ
ĐTĐ
Điện Tâm Đồ
HA
Huyết Áp
HATT
Huyết Áp Tâm Thu
Trang
Hình 2.1 Hình dạng các sóng trên điện tâm đồ
23
Hình 2.2 Phương pháp đo kích thước tim trên siêu âm tim theo ASE
24
Biểu đồ 3.1 Phân bố huyết áp khi vào viện
33
Biểu đồ 3.2 Phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo BMI
35
Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa tiêu chuẩn Sokolow – Lyon và LVMI
37
Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa tiêu chuẩn Rolmilt – Este và LVMI
38
Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa tiêu chuẩn Cornell và LVMI
39
Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa tiêu chuẩn Gubner và LVMI
39
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG Trang
Bảng 1.1 Phân độ Tăng huyết áp theo JNC VI
4
Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT của AHA/ACCF/HRS năm 2009
9
43
Bảng 3.15 Giá trị của tiêu chuẩn điện tâm đồ phân theo thể trạnga
44
Bảng 3.16 Độ phù hợp giữa các tiêu chuẩn điện tâm đồ
45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
MỤC LỤC Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
3
1.1 Tăng huyết áp và phì đại thất trái
3
1.1.1 Tăng huyết áp
3
1.1.2 Phì đại thất trái và tăng huyết áp
5
1.2 Điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái
8
1.2.1 Điện thế phức bộ QRS và phì đại thất trái
11
1.2.2 Vai trò của thời gian QRS trong chẩn đoán phì đại thất trái.
13
1.2.3 Sự bất thường ST-T với phì đại thất trái.
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
32
3.1 Đặc điểm trung của các đối tượng nghiên cứu
32
3.2 Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp
34
3.3 Giá trị của điện tâm đồ so với siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại
thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp
40
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
47
4.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu
47
4.2 Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp
52
4.3 Giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân
tăng huyết áp nguyên phát
57
KẾT LUẬN
65
KIẾN NGHỊ THÔNG QUA NGHIÊN CỨU
67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
68
Phụ lục 1. Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
2
2
đại thất trái có độ chính xác như trong chụp cộng hưởng từ [40], trong chụp hạt
nhân phóng xạ thất trái [32].
Điện tâm đồ là một kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp từ lâu đã là một thăm dò
rất phổ biến để chẩn đoán sớm phì đại thất trái, do điện tâm đồ do dòng điện gián
tiếp của tim, nên kết quả phụ thuộc nhiều vào nhiều yếu tố như tuổi, giới, thể
trạng cũng như là chủng tộc [21],[25],[43],[41] vì vậy mà có nhiều tác giả đã đưa
ra nhiều tiêu chuẩn khác nhau trong chẩn đoán phì đại thất trái, khuyến cáo của
Hội tim mạch hoa kỳ năm 2009 đã đưa ra 36 tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau
trong chẩn đoán phì đại thất trái [30], tuy nhiên giá trị chẩn đoán của điện tâm đồ
trong phì đại thất trái còn chưa cao và có sự khác biệt giữa các tiêu chuẩn
[5],[50],[59],[42].
Điều kiện về trang thiết bị y tế của nước ta còn rất khó khăn, máy siêu âm
tim còn rất hạn chế do vậy việc phát hiện phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết
áp bằng siêu âm tim ở cộng đồng còn rất hạn chế, vì vậy việc tìm ra một tiêu
chuẩn điện tâm đồ có giá trị để chẩn đoán phì đại thất trái là rất cần thiết.
Chính vì vậy tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị của điện tâm đồ trong
chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có đối chiếu
với siêu âm tim” với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên
phát bằng điện tâm đồ và siêu âm tim.
2. So sánh giá trị của một số tiêu chuẩn trên điện tâm đồ với siêu âm tim
trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên
phát.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
4
4
được đưa ra, nhưng cho đến nay Tổ chức y tế thế giới (World health
Organization–WHO) và hội THA quốc tế (International Society of Hypertention
–ISH) đã thống nhất ngưỡng chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥
140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg.
Liên ủy ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA
Hoa kỳ (Join National Committee – JNC) đưa ra cách phân loại THA khác nhau
qua các kỳ họp (JNC IV 1988; JNC V 1993; JNC VI 1997; JNC VII 2004).
Tại Việt Nam, phân loại THA theo JNC VI được Hội Tim Mạch Việt Nam
khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán và phân loại bệnh nhân THA người lớn ở Việt
Nam, còn tiêu chuẩn JNC VII chỉ mang tính chất tham khảo [9].
Bảng 1.1 Phân độ THA theo JNC VI
Phân loại
HATT (mmHg)
HATTr (mmHg)
HA tối ƣu
< 120
Và < 80
HA bình thƣờng
< 130
Và < 85
HA bình thƣờng cao
130 - 139
Và / hoặc 85 – 90
THA độ I
140 - 159
Và / hoặc 90 – 99
THA độ II
enzyme được tế bào cạnh cầu thận và một số tế bào khác tiết ra khi có kích thích.
Các tế bào cơ trơn trên thành mao động mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách
nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh
tiểu cầu thận tiết ra Renin để điều hòa HA, duy trì áp lực lọc của cầu thận. Khi
Renin được tiết ra, Renin sẽ chuyển Angiotensinogen do gan tổng hợp thành
Angiotensin I và Angiotensin I lên tuần hoàn phổi bị một men ở phổi
(Converting enzyme) chuyển thành Angiotensin II, chất này có tác dụng kích
thích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosteron gây tăng giữ nước và giữ muối đồng
thời nó có tác dụng gây co mạch gấp 100 – 200 lần Adrenalin và Noradrenalin
do đó gây THA.
- Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA: Theo Tubian (1954),
lượng Natri và nước trong vách động mạch cao hơn một cách rõ rệt ở người và
động vật có THA. Theo Braunwald (1954), vai trò của natri trong cơ chế bệnh
sinh THA thực hiện ở hai lý do, một là khi ăn nhiều natri làm khả năng lọc của
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
6
6
thận tăng hấp thu natri, kèm theo là tăng hấp thu nước hậu quả là tăng thể tích
máu dẫn đến THA, thứ hai là màng tế bào có sự tăng thẩm thấu di chuyển đối
với natri và calci vào trong tế bào cơ trơn mạch máu, dẫn đến co mạch tăng sức
cản ngoại vi gây THA.
*Nguyên nhân thứ phát : 5 – 10 % bệnh nhân trẻ tuổi có thể tìm thấy
nguyên nhân THA, nguyên nhân có thể là:
- THA do nhu mô thận: là nguyên nhân hay gặp nhất ở trẻ em, cơ chế gây
THA liên quan đến tăng hoạt động của hệ thống RAA.
- THA do bệnh lý mạch máu thận: là nguyên nhân hay gặp thứ 2, hẹp mạch
thận làm giảm máu tới thận kích thích thận tăng giải phóng Renin.
- U tuỷ thượng thận: Bệnh nhân giải phóng nhiều Cathecholamin gây THA.
thể chịu đựng lâu dài) trong khi toàn bộ tim gánh vác được một tải rất lớn [24].
Mỗi sợi cơ tim không thể giãn quá mức cho phép, vì khi bị giãn quá mức nó sẽ
bị biến dạng không hồi phục, dẫn đến giảm hay mất trương lực mà đi tới suy tim,
khi đó lực co của cơ tim không còn tuyến tính với độ giãn nữa mà ngược lại.
Như vậy phì đại cơ tim chính là cơ chế thích nghi lâu dài của cơ tim đối với sự
quá tải về thể thể tích và áp lực.
Phì đại thất trái (PĐTT) làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch cũng như tỷ
lệ tử vong ở bệnh nhân THA, tỷ lệ tử vong tăng 3 – 4 lần ở bệnh nhân có bằng
chứng PĐTT so với bệnh nhân THA không có PĐTT [29].
Nghiên cứu Frammingham với 6148 người tham gia thì tỷ lệ PĐTT là 16%
ở nữ và 19 % ở nam [37], ở bệnh nhân THA tỷ lệ này khoảng 30% [44].
Năm 2009, Prakash O nghiên cứu mối tương quan điện tâm đồ và siêu âm
tim trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp, kết quả của
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
8
8
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phì đại thất trái là 13 % ( Romhilt – Este) và 34 %
(Sokolow – Lyon), theo tiêu chuẩn siêu âm tim đạt 64% [52].
Nghiên cứu MAVI theo dõi 1033 bệnh nhân THA trong thời gian 0 – 4 năm
(trung bình 3 năm) bệnh nhân THA có PĐTT có biến chứng tim mạch cao hơn
28.5 % so với nhóm không có PĐTT [49].
Việc điều trị giảm khối lượng cơ thất trái sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như
tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA, nghiên cứu LIFE so sánh tác dụng
của Losartan và Atenolol trong điều trị THA của 4963 bệnh nhân nữ và 4230
bệnh nhân nam, kết quả nghiên cứu cho thấy Losartan giảm 15% khối lượng cơ
thất so với Atenolol làm giảm 9% khối lượng cơ thất trái theo tiêu chuẩn
Sokolow – Lyon, và nhóm dùng Lorsartan giảm được được 25% biến chứng tim
mạch và tử vong so với nhóm dùng Atenolol [34].
trình tái cực phải bắt đầu từ lớp dưới nội tâm mạc sinh ra ST chênh lên và T đảo
ngược trái chiều QRS.
Tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT bằng điện tâm đồ theo khuyến cáo của Hội tim
mạch hoa kỳ năm 2009 [10],[30] :
Bảng 1.2 Điện tâm đồ chẩn đoán PĐTT của AHA/ACCF/HRS năm 2009
Điện thế chuyển đạo chi Điện thế Tác giả đầu tiên Năm
(R I–S I) + (S III–R III)
R I + S III
R I
R aVL
R aVF
Q hoặc S ở aVR
R+S ở CĐ bất kỳ
>16 mm
>25 mm
>15 mm
>11 mm
>20 mm
>19 mm
>19 mm
Lewis
Gubner
Gubner
Sokolow
Goldberger
Schack
Romhilt
1914
1943
1943
R V6
>45 mm
>35 mm
>40 mm
>35 mm
>1.0
>26 mm
>45 mm
>33 mm
>25 mm
Romhilt
Murphy
Grant
Grant
Holt
McPhie
Wolff
Wilson
Wilson
1969
1984
1957
1957
1962
1958
1956
1944
1944
Kết hợp điện thế chi và trƣớc tim
RS aVF+V2+V6 (>30 tuổi)
1968
1992
1992
Tiêu chuẩn blốc nhánh trái trƣớc
S V1+R V5+S V5
S V1,2 + R V6 + S V6
S IIImax + R/S ở CĐ bất kỳ (Nam)
S IIImax + R/S CĐ bất kỳ (Nữ)
>25mm
>25mm
>30mm
>28mm
Bozzi
Bozzi
Gertsch
Gertsch
1976
1976
1988
1988
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
11
11
Tiêu chuẩn với blốc nhánh phải
Max R/S ở CĐ trước tim (trục phải)
S V1
R V5,6
, gần đây tổng Sv
3
và RaVL được tham
khảo như tiêu chuẩn Cornell đã được sử dụng, bảng điểm Romhilt – Este được
công bố vào năm 1968 là sự kết hợp chặt chẽ những bất thường về trục, thời gian
QRS, hình dạng của sóng P và ST-T, khởi điểm cũng như điện thế QRS [30].
Sự tồn tại nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT làm cho việc tiếp cận lâm sàng
trở nên phức tạp, các tiêu chuẩn điện tâm đồ có độ nhạy chưa cao (thường dưới
50%) nhưng độ đặc hiệu cao (80 – 90%), tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của
từng tiêu chuẩn thì khác nhau, chính vì vậy mà độ chính xác của chẩn đoán phụ
thuộc rất nhiều vào các tiêu chuẩn sử dụng, trong nghiên cứu lớn ở bệnh nhân
THA với mức độ trung bình và nhẹ chỉ 11.2% bệnh nhân có PĐTT bằng tiêu
chuẩn Cornell, Sokolow – Lyon hoặc cả hai. Nói thêm rằng, giá trị tiên lượng âm
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
12
12
tính và dương tính của mỗi tiêu chuẩn cũng khác nhau ở những bệnh nhân khác
nhau [37].
Các nghiên cứu cộng đồng gần đây không đủ bằng chứng để chỉ ra một tiêu
chuẩn nào đó trong các tiêu chuẩn đề nghị là thực sự chính xác trong chẩn đoán.
Vì vậy, sự chính xác của các tiêu chuẩn là theo kinh nghiệm, phụ thuộc vào mối
quan hệ giữa mỗi cách đo điện tâm đồ và các tiêu chuẩn tham khảo.
Một vấn đề quan trọng trong việc phát triển và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn
đoán PĐTT trên cơ sở điện thế của QRS là điện thế QRS bị ảnh hưởng bởi rất
nhiều yếu tố khác ngoài kích thước hoặc là khối lượng cơ thất trái. Những yếu tố
đó bao gồm: tuổi, giới, chủng tộc, thể trạng của người bệnh. Các yếu tố này là
nguyên nhân làm giới hạn độ chính xác của điện tâm đồ. Sự thay đổi vị trí đặt
điện cực cũng ảnh hưởng đến điện thế QRS do đó cũng làm thay đổi giá trị chẩn
PĐTT ở người béo phì lớn hơn [26],[ 43].
1.2.2 Vai trò của khoảng thời gian QRS trong chẩn đoán phì đại thất trái
Khoảng QRS tăng lên trong PĐTT, sự gia tăng thời gian QRS là sự gia tăng
thời gian từ khởi phát QRS tới đỉnh của sóng R ở V5 hoặc V6 nguyên nhân là do
sự gia tăng kích thước thành thất trái, hoặc là phì đại các sợi cơ dẫn đến thay đổi
và kéo dài dẫn truyền xung động trong tim.
Điện tâm đồ của bệnh nhân PĐTT có QRS giãn rộng, có thể có mất sóng Q
vách, thường có giảm điện thế của sóng R, đây là lý do chẩn đoán PĐTT có liên
quan với blốc nhánh trái không hoàn toàn, trong khi thực tế có thể chỉ có PĐTT.
1.2.3 Sự bất thƣờng ST-T trong phì đại thất trái
Sự liên quan giữa sự biến đổi của sóng T và sự gia tăng hoạt động của cơ
thất trái đã được mô tả vào năm 1928. Thuật ngữ “Đường cong đặc trưng -
typical strain” được giới thiệu vào năm 1941 và được tham khảo cho bất thường
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
14
14
đặc biệt của ST-T, nó được giải thích là do có sự gánh nặng về mặt huyết động,
biểu thị bằng sự hạ thấp của điểm J, sự chênh xuống của đoạn ST, và sự đảo
ngược không cân xứng của sóng T. Chúng ta cần đánh giá đúng PĐTT trên điện
tâm đồ trong trường hợp có mặt đoạn ST bất thường và sóng T sảy ra trong điều
kiện không có gánh nặng về huyết động như trong giãn hoặc phì đại cơ tim. Do
vậy, thuật ngữ “strain” hay “ typical strain” không được khuyến khích mà thuật
ngữ “ biến đổi ST-T thứ phát” được khuyến khích hơn. Sự có mặt của ST-T bất
thường hỗ trợ rất lớn cho chẩn đoán PĐTT nếu không có các căn cứ khác ngoài
sự gia tăng điện thế QRS, và có bằng chứng rằng sự có mặt của ST-T bất thường
có liên quan với sự gia tăng khối lượng cơ thất trái và tăng nguy cơ các biến
chứng tim mạch và tỷ lệ tử vong so với tăng điện thế QRS đơn độc [45].
Tuy nhiên còn thiếu bằng chứng để khẳng định rằng sự có mặt ST-T bất
36 %, tiêu chuẩn của Katz là 40%, Goulder và Kisane là 27%, Sokolow - Lyon
đạt 47% với các chuyển đạo đơn cực chi và đạt 85% khi sử dụng cả tiêu chuẩn ở
chuyển đạo đơn cực chi và chuyển đạo trước tim [53].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung so sánh giữa điện tâm đồ, siêu âm tim và
xquang tim phổi thẳng trong đánh giá PĐTT ở bệnh nhân THA nguyên phát, tác
giả nhận thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn điện tâm đồ bao gồm
Sokolow – Lyon, Romhilt – Este, Cornell, Casale so với siêu âm tim (LVMI ≥
125g/m
2
) lần lượt đạt 73,68% và 83,23%, 68,42% và 91,66%, 36,84% và 100%,
39,47% và 93,75% [5].
PĐTT trên điện tâm đồ có liên quan rất chặt chẽ với nguy cơ xuất hiện các
biến chứng tim mạch ở bệnh nhân THA.
Nghiên cứu Paolo Verdecchia, Giuseppe và cộng sự theo dõi 1717 bệnh
nhân THA trong thời gian lên tới 10 năm (trung bình 3.3 năm) tác giả nhận thấy
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
16
16
tỷ lệ PĐTT là 17.8% (Perugia score), 9.1% (Cornell), 3.9% (Framingham), 5.2%
(Romhilt – Este), 6.4% (Strain) và 13.1% (Sokolow – Lyon), trong thời gian theo
dõi có 159 bệnh nhân có vấn đề lớn về bệnh tim mạch (33 bệnh nhân tử vong),
và có sự liên quan chặt chẽ giữa các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT trên điện tâm
đồ và nguy cơ mắc bệnh tim mạch như Perugia score (chỉ số nguy cơ [HR] 2,04,
95% độ tin cậy [CI] 1,5 đến 2,8) và tiêu chuẩn Framingham (HR 1,91, 95% CI
1,1 đến 3,2), Romhilt-Estes (HR 2,63, 95% CI 1,7 đến 4,1) và tiêu chuẩn Strain
(HR 2,11, 95% CI 1,4 đến 3,2) [50].
Trong nghiên cứu về mối tương quan giữa giải phẫu, siêu âm tim và điện tâm
đồ trong chẩn đoán PĐTT của Nathaniel Reichek, Richard B [42], tác giả chia
+ Kích thước thất trái cuối tâm trương (LVDd).
+ Kích thước thất trái cuối tâm thu (LVDs).
Từ các thông số đo được trên siêu âm có thể tính được khối lượng cơ thất trái
(LVM), chỉ số khối lượng cơ theo diện tích da (LVMI), mối liên hệ độ dày tương
đối thành tim (RWT) [10] theo công thức:
LVM = 0.8 x {1.04[(LVIDd + PWTd + SWTd)3- (LVIDd)3]}+ 0.6 g
LVM
LVMI =
BSA
Diện tích bề mặt cơ thể (BSA), tính theo công thức Dubois:
W
0.425
(kg) x H
0.725
(m)
BSA(m
2
) = W: Cân nặng của bệnh nhân (kg)
139.315 H: Chiều cao của bệnh nhân (m)
Copyright: Tài liệu đại học ©