BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN TẤT THÀNH

ĐẶC ĐIỂM MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI KHOA NỘI HÔ HẤP – NỘI TIẾT
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ


THÁI NGUYÊN – 2018
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN TẤT THÀNH

ĐẶC ĐIỂM MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI KHOA NỘI HÔ HẤP – NỘI TIẾT
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen với
nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban lãnh đạo khoa Hô hấp – Nội
tiết; khoa Khám bệnh (phòng khám Cơ – Xương – Khớp) đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu.
Tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới bố, mẹ, em gái,
những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc cho tôi trong
thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết lòng vì tôi
trong cuộc sống.
Cuối cùng, tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác của những bệnh
nhân trong nghiên cứu. Họ là những người thầy lặng lẽ giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Tất Thành


iii

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMD:

Bone Mineral Density (Mật độ xương)

BMI:

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CAT:

ĐTNC:

Đối tượng nghiên cứu

FEV1:

Forced expiratory volume in one second
(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên)

FVC:

Forced vital capacity (Dung tích sống gắng sức)

GOLD:

Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease
(Chương trình toàn cầu về quản lý, điều trị bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính)

ICD:

International Classification of Diseases
(Phân loại quốc tế về bệnh tật)

mMRC:

modifide Medical Research Council
(Đánh giá mức độ khó thở)

NHLBI:

v
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................................... iii
MỤC LỤC ......................................................................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................ viii
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ ......................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ..................................................... 3
1.2. Bệnh loãng xương .................................................................................... 11
1.3. Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân COPD ........................................... 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 27
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................................. 27
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 27
2.6. Phương pháp, kĩ thuật thu thập số liệu..................................................... 28
2.7. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu .................................... 30
2.8. Xử lý số liệu ............................................................................................. 33
2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 35
3.2. Đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở
bệnh nhân COPD............................................................................................. 38



Bảng 3.8. Mối liên quan giữa loãng xương với nhóm tuổi ............................. 41
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa loãng xương với giới tính ............................... 42
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa loãng xương với nhóm BMI ......................... 42
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa loãng xương với số thuốc lá, thuốc lào đã dùng .43
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa loãng xương với thời gian mắc bệnh .......... 43
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa loãng xương với số đợt cấp trong
12 tháng trước ................................................................................. 44
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa loãng xương với tiền sử dùng corticoid kéo dài ..44
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa loãng xương với mức độ tắc nghẽn
đường thở ..................................................................................... 45
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa loãng xương với phân loại COPD theo
GOLD 2017 .................................................................................. 46
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa loãng xương với các bệnh kèm theo ............. 47


viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh mạn tính ................................... 37
Biểu đồ 3.2. Mật độ xương tại vị trí CSTL .............................................................. 38
Biểu đồ 3.3 . Mật độ xương tại vị trí CXĐ .............................................................. 38

Biểu đồ 3.4. Mật độ xương chung................................................................... 38
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về phân loại bệnh theo GOLD 2017 ......................... 39

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1: Sơ đồ phân loại COPD theo GOLD 2017 ......................................... 11
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ................................................................................... 34





2

sử dụng corticoid được xác định có mối liên quan với tình trạng loãng xương
[79]. Tuy nhiên trong nghiên cứu khác của NHANES (2012), tỷ lệ mắc loãng
xương ở bệnh nhân COPD là 16,9% so với 8,5% ở những bệnh nhân không có
COPD [72], nghiên cứu của Jyothi Hattiholi và Gajanan S. Gaude (2014) cho
thấy: 66,6% bệnh nhân COPD bị loãng xương và 19,6% bệnh nhân bị thiểu
xương [48], kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thủy – Bệnh viện Bạch Mai
(2015) cho thấy 68,2% bệnh nhân COPD bị loãng xương, đa phần bệnh nhân
nghiên cứu đều đã từng hút thuốc lá - thuốc lào và sử dụng thuốc dự phòng
corticoid dạng hít, 27,7% có giảm mật độ xương và tỷ lệ mật độ xương bình
thường là thấp nhất chiếm 4,1% [27].
Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, bệnh COPD cũng là mặt bệnh
phổ biến nhất của khoa Hô hấp – Nội tiết, một số bệnh đồng mắc như bệnh
mạch vành, chuyển hóa đã được quan tâm đánh giá và can thiệp trong quá trình
điều trị, nghiên cứu, tuy nhiên tình trạng mật độ xương còn chưa được quan
tâm thích đáng, nó chiếm tỷ lệ như thế nào, đặc điểm mật độ xương liệu có liên
quan hay không với các đặc điểm của người bệnh và quá trình điều trị bệnh, đó
là điều chúng tôi quan tâm, hy vọng kết quả của sự quan tâm nghiên cứu sẽ đưa
ra được khuyến cáo giúp cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh COPD.
Mặt khác tại BVTW Thái Nguyên, máy DEXA là phương tiện đo mật độ xương
đáng tin cậy đã được ứng dụng, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm
mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Khoa hô hấp –
nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng
xương ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Khoa hô hấp –
nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc

1.1.2. Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (1990) COPD là nguyên nhân gây tử
vong xếp hàng thứ 5 với 2,2 triệu người chết. Theo dự đoán của WHO số người


4

mắc bệnh sẽ tăng 3 - 4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi
năm và đến năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhân gây chết đứng thứ 3 [63].
COPD là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales. Năm 1996 tại
vương quốc Anh chi phí trực tiếp cho bệnh nhân mắc COPD xấp xỉ 4,090 triệu
USD, tại Mỹ (1993) là 23,900 triệu USD [63].
Tình hình mắc COPD ở Việt Nam
Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 2104 đối tượng
dân cư ≥ 40 tuổi thuộc 30 cụm dân cư ở 11 phường (xã) thành phố Bắc Giang
nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chung cho cả hai giới là:
2,3% (tỷ lệ mắc ở nam: 3,0% và ở nữ là:1,7%). Tỷ lệ mắc viêm phế quản mạn
tính đơn thuần: 6,4%. Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính cao hơn hẳn (OR = 2,8), tỷ lệ hút thuốc lá trong các nhóm mắc bệnh
là 55,9%. Ba yếu tố thực sự là nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Tuổi
≥ 60, hút thuốc ≥ 15 bao/năm và tiền sử được chẩn đoán hen phế quản [1]. Tại
bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bênh nhân mắc COPD vào
điều trị là 25,1%, đứng đầu các bệnh lý về phổi [5]. Tỉ lệ mắc bệnh chung trên
cả nước là 4,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1% và nữ giới là 1,9% [25].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh COPD
Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, trong đó yếu tố viêm đóng vai
trò trung tâm.
1.1.3.1. Tăng đáp ứng viêm đường thở
Đặc điểm bệnh sinh nổi bật của COPD là quá trình viêm nhiễm thường
xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô. Xâm nhập đại thực bào, các tế bào

1.1.4.1. Sự tăng tiết nhầy và rối loạn chức năng hô hấp
Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các tuyến tiết nhầy phì đại và
số lượng tế bào có chân gia tăng bởi những chất trung gian gây viêm như
leucotrien, proteinase và neuropeptides. Những tế bào có lông bị dị sản dạng
vảy dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy - lông. Những biến đổi này là
những bất thường bệnh lý hàng đầu trong COPD [19].


6

1.1.4.2. Sự giới hạn lưu lượng khí thở và sự căng phồng phổi
Sự giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục, một số ít có thể hồi phục,
do hiện tượng tái cấu trúc, xơ hóa và hẹp đường thở nhỏ. Những vị trí giới hạn
đường thở là tiểu phế quản có khẩu kính < 2 mm, trong COPD kháng lực đường
thở tăng gấp đôi bình thường [19].
Sự phá hủy phế nang ngăn cản khả năng duy trì sự mở của đường khí
nhỏ và làm mất tính đàn hồi của phổi, từ đó làm giảm áp lực trong lòng phế
nang. Sự co thắt cơ trơn đường khí, sự tích tụ chất nhầy và xuất tiết huyết tương
trong lòng đường khí có thể là nguyên nhân gây giới hạn lưu lượng khí, có thể
hồi phục do điều trị. Sự giới hạn lưu lượng khí được biểu hiện bởi sự giảm
FEV1 và tỷ lệ FEV1/FVC, trong đó tỷ lệ FEV1/FVC giảm thường là dấu hiệu
đầu tiên của sự giới hạn lưu lượng khí [19].
1.1.4.3. Bất thường về sự trao đổi khí
Ở những bệnh nhân COPD, sự tắc nghẽn đường khí ngoại vi, sự phá hủy
nhu mô phổi gây nên tình trạng thiếu oxy máu và sau đó tăng khí cacbonic máu.
Thông khí bị giảm là do sự mất đàn hồi của phổi bị khí phế thũng kết
hợp với sự mất hệ thống mạch máu phổi và tính không đồng nhất của thông khí
dẫn đến sự mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu, từ đó gây nên thiếu
oxy máu. Sự gia tăng khí carbonic mạn tính thường phản ánh sự rối loạn chức
năng của cơ hít vào và giảm thông khí phế nang [19].

Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài nhà gây COPD không rõ. Ô nhiễm
không khí trong nhà như chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng là những yếu tố
gây nên COPD [66].
1.1.5.4. Nhiễm khuẩn
Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự
giảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng
thành. Nhiễm virus đặc biệt virus hợp bào hô hấp làm tăng tính phản ứng phế quản
[66].
1.1.5.5. Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng


8

Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển COPD, cơ chế không
rõ. Ăn cá, sử dụng vitamin C và vitamin E là những loại vitamin chống oxi hóa, làm
giảm nguy cơ mắc COPD. Trong cá có chứa axit béo không no, những chất này có
tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic và làm giảm xác suất mắc
COPD [53].
1.1.5.6. Khí hậu
Người ta thấy có mối liên quan giữa đợt cấp COPD và khí hậu đặc biệt
là nhiệt độ và độ ẩm. Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ở
bệnh nhân COPD. Số bệnh nhân COPD vào khoa cấp cứu cũng tăng lên khi
thời tiết lạnh [66].
1.1.5.7. Yếu tố cơ địa
- Di truyền: nhiều nghiên cứu cho thấy COPD tăng lên trong những gia
đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di
truyền α1 - antritrypsin, là một glycogen được tổng hợp tại gan. Đây là chất ức
chế chủ yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân hủy
protein [35].
- Tăng đáp ứng đường thở: hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được

- Tiền sử gia đình của bệnh COPD
Kết quả đo CNHH là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định COPD: rối
loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test 400 μg Salbutamol.
Chẩn đoán xác định khi sau test hồi phục phế quản: FEV1/FVC < 70% [45].
1.1.6.2. Đánh giá COPD theo GOLD 2017
GOLD 2017 đã đưa ra cách phân loại COPD dựa vào: mức độ triệu
chứng hiện tại của bệnh nhân, mức độ hạn chế luồng thông khí, tiền sử đợt cấp
và bệnh đồng mắc nhằm đánh giá toàn diện hơn bệnh nhân COPD [45].
- Đánh giá về triệu chứng: Dựa vào bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở
MRC (Medical Research Council) và đo lường tình trạng sức khỏe CAT
(COPD Assessment Test) [45].


10

- Đánh giá đợt cấp: COPD tiến triển xen kẽ giữa đợt ổn định và đợt cấp.
Đợt cấp COPD là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong, suy giảm chất lượng
cuộc sống và tăng chi phí cho điều trị [6].
Theo định nghĩa của GOLD 2017 [22], [45]: “Đợt cấp COPD được đặc
trưng bởi sự xấu đi các triệu chứng hô hấp so với những diễn biến thường ngày
của bệnh nhân, khởi phát cấp tính và đòi hỏi phải phối hợp thuốc điều trị”.
- Đánh giá bệnh đồng mắc: Bệnh đồng mắc với COPD bao gồm bệnh tim
mạch, rối loạn chức năng cơ xương, hội chứng chuyển hóa, loãng xương, trầm
cảm và ung thư phổi liên quan đến hút thuốc lá, tuổi cao, tình trạng viêm hệ thống.
Bệnh đồng mắc ảnh hưởng đến tần suất nhập viện, thời gian điều trị và tỷ lệ tử
vong, vì vậy nên được chẩn đoán kịp thời và điều trị thích hợp [44].
1.1.6.3. Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017
Bảng 1: Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017 [6]
Nhóm
GOLD A

sự giảm khối lượng xương kết hợp với sự hư biến cấu trúc xương, dẫn đến tăng
tính dễ gãy của xương và tăng nguy cơ gãy xương [18]. Năm 2001- Viện Y tế
Hoa Kì chủ trì hội nghị chuyên đề về loãng xương đã đi đến một định nghĩa
mới về loãng xương: Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh
của xương, sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của
xương [18]
Loãng xương được xác định dựa trên mật độ chất khoáng của xương (BMD
– Bone Mineral Density) theo chỉ số T (T-score): T-score của một cá thể là chỉ số
mật độ xương (BMD) của cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm
chứng [18], [29]. Trên cơ sở đó có các giá trị của BMD như sau [29]:
- BMD bình thường: T-score ≥ -1: tức là BMD của đối tượng bằng và
trên -1 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi.
- Thiểu xương: -1 > T-score > -2,5: khi BMD từ -1 đến -2,5 độ lệch chuẩn
so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi.


12

- Loãng xương: T-score ≤ -2,5: khi BMD bằng và dưới ngưỡng cố định
là -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi,
tại bất kỳ vị trí nào của xương.
- Loãng xương nặng: T-score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều gãy xương.
1.2.2. Phân loại loãng xương [18]
Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm 2 loại: loãng xương
nguyên phát và thứ phát.
- Loãng xương nguyên phát: loãng xương không tìm thấy căn nguyên
nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Nguyên nhân
do quá trình lão hóa của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạng mất cân bằng
giữa hủy và tạo xương, gây nên thiểu sản xương. Loãng xương nguyên phát
được chia làm 2 loại:

cân bằng cho đến khoảng 40 tuổi. Sau đó hủy cốt bào hoạt động quá mức, hủy
xương cao hơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian, đặc
biệt ở giai đoạn mãn kinh gây nên tình trạng loãng xương [18].
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh [16]
Mất chất khoáng tăng dần theo tuổi là một hiện tượng sinh lý bình thường,
khi bị tăng quá mức sẽ trở thành loãng xương. Mức độ mất chất khoáng sinh lý
có khác nhau giữa 2 giới. Ở nam giới khối lượng xương bè giảm dần một cách
đều đặn, gần 27% trong khoảng thời gian từ 20 – 80 tuổi.
Nữ giới mất xương nhiều hơn (gần 40% cũng khoảng thời gian đó) với
một sự gia tăng trong vòng 20 năm sau mãn kinh. Tuy nhiên đó là một hiện tượng
sinh lý bình thường, và loãng xương xuất hiện khi sự mất chất xương trở nên quá
mức, khiến bộ xương không chịu nổi các sức ép cơ học, khi đó có thể xuất hiện
gãy xương.
Nguyên nhân của loãng xương liên quan đến sự gia tăng của tuổi tác đó
là sự giảm hoạt động của tạo cốt bào dẫn đến giảm sự tạo xương. Ngoài ra ở
người có tuổi còn có sự giảm hấp thu calci, thường do thiếu calci trong chế độ
ăn, giảm tổng hợp vitamin D tại da và sự sai lạc tổng hợp 1- 25 dihydroxy


14

cholecalciferon (do giảm hoạt động của 1α- hydroxylase tại thận). Các yếu tố
này dẫn đến sự tăng tiết hormon cận giáp trạng (cường cận giáp trạng thứ phát),
gây thiểu năng xương.
1.2.5. Một số yếu tố tham gia vào cơ chế gây loãng xương.
- Yếu tố cơ học: bất động kéo dài trên 6 tháng, hoặc các du hành vũ trụ
khi ở trạng thái không trọng lượng [18].
- Yếu tố di truyền: người da đen ít bị loãng xương hơn người da trắng,
người gày và cao hay bị loãng xương hơn; một số loãng xương có tính chất gia
đình. X.B.Mo và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của SNP N 6 methyladenosine (m 6 A) liên quan đến mật độ chất khoáng của xương (BMD)