BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI MA THỊ PHÚC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI
TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA NỘI 3 -
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN (2010 – 2011)
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI 2013
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
Nhân dịp này em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn gia đình, các thầy cô
giáo và các bạn học viên lớp chuyên khoa I khóa 12 những người đã giúp
đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt
nghiệp.
Thái Nguyên, Ngày 20 tháng 06 năm 2013
Học viên Ma Thị Phúc MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN 2
1.1. Một số đặc điểm về COPD 2
1.1.1. Sơ lược lịch sử 2
1.1.2. Định nghĩa 2
1.1.3. Dịch tễ học 3
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ 3
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh 4
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25
3.1. Đặc điểm bệnh nhân 25
3.1.1. Đặc điểm về giới tính 25
3.1.2. Đặc điểm phân bố theo tuổi 26
3.1.3. Khảo sát thời gian khởi phát trước khi vào viện 27
3.1.4. Tỷ lệ BN được điều trị tuyến trước 28
3.1.5. Các bệnh mắc kèm 29
3.1.6. Thời gian mắc COPD 29
3.1.7. Xét nghiệm bạch cầu 30
3.2. Đặc điểm dùng thuốc 31
3.2.1.Số lượng thuốc trung bình được sử dụng trong một bệnh án trong
ngày đầu tiên 31
3.2.2.Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị COPD 32
3.2.3. Khảo sát cách sử dụng nhóm thuốc giãn phế quản 33
3.2.4. Khảo sát cách sử dụng nhóm thuốc chống viêm glucocorticoid 36
3.2.5. Khảo sát cách sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị COPD 38
3.3. Oxy liệu pháp 40
3.4. Kết quả điều trị 41
3.5. Thời gian nằm viện trung bình 42
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN 43
4.1. Đặc điểm bệnh nhân 43
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới tính 43
4.1.2. Thời gian khởi phát trước khi vào viện 43
4.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân đã được điều trị tuyến trước 43
4.1.4. Tỷ lệ bệnh mắc kèm 44
4.1.5. Thời gian mắc COPD 44
4.1.6. Thời gian nằm viện trung bình 44
4.1.7. Xét nghiệm cận lâm sàng 44
/VC : Chỉ số Tiffeneau
FEV
1
: Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên
(Forced expiratory volume in one second).
FVC : Dung tích sống thở mạnh
(Forced vital capacity)
GOLD : Sáng kiến toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).
NHLBI : Viện huyết học, tim mạch, hô hấp Hoa Kỳ
(National Heart, Lung and Blood Institude)
RLTKTN : Rối loạn thông khí tắc nghẽn
XN : Xét nghiệm
WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization).
DANH MỤC CÁC BẢNG
TT
Tên bảng Trang
1
Bảng 1.1
: Sự khác nhau giữa cơn hen phế quản và đợt cấp COPD 10
2
Bảng 1.2
: Phân loại mức độ suy hô hấp 11
3
Bảng 1.3
: Chẩn đoán mức độ và điều trị COPD theo giai đoạn
bệnh
13
Bảng 3.9
: Tỷ lệ đường dùng của thuốc giãn phế quản 34
14
Bảng 3.10
: Liều dùng của thuốc giãn phế quản 35
15
Bảng 3.11
: Tỷ lệ các hoạt chất glucocorticoid được sử dụng 36
16
Bảng 3.12
: Tỷ lệ đường dùng của glucocorticoid 37
17
Bảng 3.13
: Tỷ lệ liều dùng của Methylprednisolon đường tiêm 37
18
Bảng 3.14
: Các nhóm kháng sinh sử dụng trong đợt cấp COPD 38
19
Bảng 3.15
: Tỷ lệ kết hợp của nhóm β-lactam với các nhóm kháng
sinh khác
40
20
Bảng 3.16
: Tỷ lệ dung liệu pháp oxy 41
21
Bảng 3.17
: Kết quả điều trị 42
22
8
Hình 3.7
: Số lượng thuốc trung bình sử dụng trong một
bệnh án trong ngày đầu tiên nhập viện
32
9
Hình 3.8
: Tỷ lệ các nhóm thuốc chính được sử dụng cho
bệnh nhân đợt cấp COPD
33
10
Hình 3.9
: Tỷ lệ hoạt chất glucocorticoid được sử dụng
trong điều trị COPD
36
11
Hình 3.10
: Tỷ lệ liều dùng của Methylprednisolon 37
12
Hình 3.11
: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng 39
13
Hình 3.12
: Tỷ lệ kết hợp của nhóm β-lactam với các
nhóm kháng sinh khác
40
14
Hình 3.13
: Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng oxy liệu pháp 41
15
tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị Đợt cấp của Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính tại khoa Nội 3 - Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên năm
2010 - 2011” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân COPD điều trị nội trú tại Khoa nội 3 – Bệnh
viện đa khoa trung ương Thái Nguyên.
2. Khảo sát đặc điểm dùng thuốc trên bệnh nhân COPD điều trị nội trú tại
Khoa nội 3 – Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên.
Từ đó đưa ra những nhận xét, bàn luận, đề xuất hướng tới mục tiêu sử
dụng thuốc hợp lý an toàn.
2
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm về COPD
1.1.1 Sơ lược lịch sử
COPD đã bắt đầu được biết đến từ hơn 200 năm trước đây và được hiểu rõ
hơn về cả cơ chế sinh bệnh học, điều trị vào cuối thế kỷ XX. Đồng thời nghiên
cứu về COPD cũng được phát triển mạnh mẽ.
Năm 1966, thuật ngữ COPD bắt đầu được dùng để thống nhất giữa thuật
ngữ viêm phế quản mạn được dùng nhiều ở châu Âu và thuật ngữ khí phế thũng
dùng chủ yếu ở Hoa Kỳ [25].
Từ năm 1992 thuật ngữ COPD đã chính thức được áp dụng trên toàn thế
giới, nó được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 (ICD 9 mã 490-
496) và lần thứ 10 (ICD 10 mã J42-46) [19].
Năm 1995, các hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị COPD được hội lồng
ngực Mỹ (ATS), hội hô hấp Châu Âu (ERS) đưa ra và được áp dụng trên toàn thế
giới [19].
Năm 1998, Viện huyết học, tim mạch, hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI) phối hợp
năm 2002 đứng thứ năm, hiện nay đứng thứ tư và ước tính đến năm 2020 đứng
hàng thứ ba. Hàng năm có khoảng 3 triệu người chết do COPD [20].
Năm 2007, tại Mỹ có 124.477 người đã tử vong vì COPD, trong đó tỷ lệ
phụ nữ cao hơn nam giới (gần 64.000 phụ nữ so với gần 60.000 nam giới). Năm
2008, ước tính có 13,1 triệu người lớn từ 18 tuổi trở lên có triệu chứng lâm sàng
của COPD nhưng có gần 24 triệu người có bằng chứng về tắc nghẽn đường thở.
[23]. Năm 2010, ước tính chi phí cho COPD ở Mỹ là khoảng 49,9 tỷ USD, trong
đó 29,5 tỷ USD cho chi phí điều trị trực tiếp, 8 tỷ USD cho chi phí bệnh tật gián
tiếp và 12,4 tỷ USD cho chi phí tử vong gián tiếp [35]. Ở Châu Âu chi phí trực
tiếp dùng để điều trị COPD hàng năm là 38,6 tỷ Euro [18].
Ở nước ta mới nghiên cứu về dịch tễ học COPD trên từng khu vực nhất
định nhưng tỷ lệ mắc COPD chung cho cả 2 giới ở nhóm người trên 15 tuổi là
2,2%, ở nhóm người trên 40 tuổi là 4,2% [7], chi phí trực tiếp cho điều trị COPD
khoảng 6000 – 9000 tỷ đồng [6].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
- Các yếu tố liên quan đến môi trường: khói thuốc là yếu tố nguy cơ quan
trọng nhất gây COPD. Có tới 80-90% những người mắc COPD có hút thuốc lá 4
[18], ngoài ra còn do hóa chất và bụi nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường, khói
Diesel, bụi bông.
- Yếu tố nguy cơ về gen: là thiếu hụt yếu tố Alpha-1 antitrypsin gây tăng
sản xuất các protease gây tiêu hủy protein ở nhu mô phổi, bệnh có tính chất di
truyền.
- Yếu tố giới tính: nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy tỷ lệ mắc ở
nam và nữ là như nhau tuy nhiên nữ giới dễ bị ảnh hưởng hơn bởi khói thuốc lá.
- Yếu tố nhiễm trùng: gây bệnh nặng, làm tăng triệu chứng và làm giảm
chức năng hô hấp.
kháng proteinese, kích thích tiết đờm [19].
Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của COPD (nguồn GOLD 2010)
1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD
1.2.1. Chẩn đoán COPD
Theo khuyến cáo của GOLD 2010 [19]
Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất một
trong các chỉ điểm sau:
- Khó thở với đặc điểm: 6
+ Tiến triển (nặng dần theo thời gian)
+ Khó thở tăng lên khi vận động
+ Liên tục (xuất hiện hàng ngày)
+ Được bệnh nhân mô tả “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”, “thiếu
không khí” hoặc “thở hổn hển”.
- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan.
- Khạc đờm mạn tính: bất cứ bệnh nào có khạc đờm mạn tính đều có thể chỉ điểm
COPD.
- Tiền sử : tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc lá, bụi và hóa
chất công nghiệp, khói bếp, khói Diesel, bụi bông.
Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo thông khí, tốt nhất bằng
phế dung kế thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục không hoàn toàn
(FEV1/FVC < 70%). Test hồi phục phế quản (HPPQ) là một chỉ định bắt buộc
ngoài việc định danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán hen phế quản.
Chẩn đoán xác định COPD khi [19]:
- Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% và hoặc FEV1/FVC <70%.
- Có hoặc không triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính.
đoán COPD [19].
- Khạc đờm mạn tính: thường khạc đờm dính sau cơn ho, khạc đờm trên ít
nhất trong 3 tháng trong một năm, và ít nhất trong 2 năm liên tục. Lúc đầu
thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, số
lượng ít (< 60ml/24h).
Trong đợt cấp của bệnh thì sự tăng lên về số lượng đờm và đặc biệt là sự
hóa mủ của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ định
dùng kháng sinh. Theo Stockey R.A và CS (2000), trong đợt cấp COPD, cấy vi
khuẩn dương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết đờm, trong khi đó 84% trường
hợp cấy đờm dương tính khi có đờm mủ [27].
- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất và thường gặp nhất với các đặc
điểm: tiến triển, liên tục, tăng lên khi hoạt động hoặc có nhiễm trùng hô hấp hoặc
khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như khói thuốc, bụi và hóa chất, khói bếp, bụi
bông [13].
Phân loại theo mức độ khó thở theo thang MRC [24]:
Độ 1: Khó thở khi gắng sức nhiều.
Độ 2: Khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc.
Độ 3: Khó thở khi đi chậm hơn người cùng tuổi. 8
Độ 4: Khó thở khi đi bộ 100m.
Độ 5: Khó thở khi gắng sức nhẹ.
- Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng sau:
+ Thở khò khè và cảm giác bóp chặt ngực.
+ Các triệu chứng có trong trường hợp bệnh nặng: sút cân, biếng ăn, ho ra
máu, lo lắng, mệt mỏi, khó ngủ.
* Các triệu chứng thực thể:
Triệu chứng thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán COPD đặc biệt trong các
đột ngột ngoài những biến đổi thông thường hàng ngày và đòi hỏi thay đổi cách
điều trị thường quy ở bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD
Theo một số tài liệu đợt cấp của COPD được định nghĩa như sau:
- Theo GOLD 2011: “Đợt cấp của COPD là một sự kiện cấp tính đặc trưng
bởi sự thay đổi các triệu chứng hô hấp ngày một xấu đi vượt ngoài những diễn
biến hàng ngày dẫn đến sự thay đổi trị liệu thường qui đối với bệnh nhân trên nền
COPD” [20].
- Theo ATS/ ERS 2005: “Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính các
triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/ hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng
ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân” [15].
1.3.2. Chẩn đoán xác định
Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD đột nhiên xuất hiện các dấu hiệu:
tức ngực, khó thở tăng, thở rít, cò cử, ho, khạc đờm tăng, đờm đặc quánh và sốt,
có thể rối loạn ý thức, đái ít, tím môi, giảm hoạt động.
1.3.3. Các nguyên nhân
* Nguyên nhân tiên phát:
- Nhiễm trùng ở phổi:
+ Nhiễm vi khuẩn: nhiễm trùng là nguyên nhân chính và có ý nghĩa quan trọng
nhất trong ca đợt cấp của bệnh. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp COPD chiếm
50-70%, các tác nhân thường gặp nhất là S.pneumoniae, M.catarrhalis,
H.infuenzae, ngoài ra có thể gặp các loại vi khuẩn Gram âm (Enterobacterciae),
trực khuẩn mủ xanh và đặc biệt có thể gặp một số vi khuẩn như A.baumanni, S.
maltophilia [14][21][22].
+ Nhiễm virus: khoảng 30% nguyên nhân đợt cấp là do virus gây ra thường gặp
là: Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus.
+ Nhiễm nấm: thường hiếm gặp.
- Ô nhiễm không khí: do khí NO2, SO2, ozone…. Làm tăng các triệu chứng
đường hô hấp và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD.
X quang phổi: phổi tăng sáng ngoại vi Tim hình giọt nước, hình ảnh “phổi
bẩn”
1.3.5. Biến chứng suy hô hấp cấp tính: Đây là nguyên nhân thường gây tử vong
cho bệnh nhân trong đợt cấp của bệnh, là cơ sở để sử dụng phương pháp thông
khí nhân tạo không xâm nhập nhằm cải thiện tình trạng lâm sàng, khí máu cũng
như chức năng thông khí của bệnh nhân và giảm tỷ lệ tử vong.
11
Chẩn đoán mức độ suy hô hấp cấp [10]:
Bảng 1.2. Phân loại mức độ suy hô hấp
Trung bình Nặng Nguy kịch
Glassgow 15 13 – 14 <13
Mạch (lần/phút) 100 – 120 121 – 140 >140
Huyết áp Bình thường Tăng Giảm
Tần số thở
(lần/phút)
25 – 30 31 – 40 >40 hoặc <10
Nói Câu dài Câu ngắn Từng từ
Xanh tím + ++ +++
Vã mồ hôi + ++ +++
1.3.6. Cận lâm sàng
- Tuổi cao
- Không đủ chế độ chăm sóc tại nhà.
* Chỉ định nhập ICU của đợt cấp [20]
- Khó thở nặng đáp ứng kém với điều trị cấp cứu ban đầu
- Thay đổi ý thức (rối loạn ý thức, lờ đờ, hôn mê)
- Tình trạng giảm oxy máu duy trì hoặc xấu đi (PaO
2
< 40mmHg), và/hoặc
tình trạng tăng CO2 máu nặng/xấu đi (PaO
2
> 60mmHg), và/hoặc tình trạng toan
hô hấp (pH < 7,25) bất chấp việc thở oxy và thở máy không xâm nhập
- Có chỉ định thở máy xâm nhập
- Rối loạn huyết động - cần dùng thuốc vận mạch.
1.4. Nguyên tắc điều trị COPD
1.4.1. Điều trị COPD ở giai đoạn ổn định [1]
A. Các điều trị chung [1]
- Tránh lạnh, bụi, khói,…
- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: tư vấn cai nghiện thuốc.
- Vệ sinh mũi họng thường xuyên
- Tiêm vacxin phòng cúm mỗi năm một lần vào đầu mùa thu, vacxin
phòng phế cầu 5 năm 1 lần.
13
Bảng 1.3. Chẩn đoán mức độ và điều trị COPD theo giai đoạn bệnh [1]
Giai đoạn I:
thuyết. Thường có
các triệu chứng
mạn tính (ho, khạc
đờm, khó thở)
FEV1/FVC <
70%
FEV1< 30% trị số
lý thuyết hoặc có
dấu hiệu lâm sàng
của suy hô hấp
hoặc suy tim phải.
Tránh các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, bụi, hóa chất. Giáo dục về bệnh và
cách theo dõi điều trị, tiêm phòng vaccin cúm 1 lần/năm
Dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần thiết (Salbutamol,
terbutalin, ipratropium hoặc theophyllin)
Dùng thường xuyên thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài
nếu có. Phục hồi chức năng hô hấp.
Hít corticoid nếu có các triệu chứng và
chức năng hô hấp cải thiện đáng kể khi
dùng thuốc này hoặc có các đợt cấp tái
phát ≥ 3 lần/ 3 năm
Điều trị oxy dài
hạn tại nhà nếu có
suy hô hấp mạn
tính nặng. Xét
điều trị phẫu thuật
B. Thuốc giãn phế quản và glucocorticoid [1][19]
- Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị COPD: ưu tiên các loại thuốc giãn
phế quản dạng phun hít khí dung. Liều lượng và đường dùng của các thuốc này
tùy thuốc vào mức độ và giai đoạn của bệnh.
dội, thậm chí
thở ngáp
Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ Không nói
được
Tri giác Bình thường Có thể kích
thích
Thường kích
thích
Ngủ gà, lẫn
lộn, hôn mê
Nhịp thở Bình thường 20–25
lần/phút
25-30 lần/phút
>30 lần/phút
hoặc nhịp
chậm, ngừng
thở
Co kéo cơ hô
hấp và hõm ức
Không có Thường có Co kéo rõ Chuyển động
ngực- bụng
nghịch thường
-Thay đổi màu
sắc đờm;
-Tăng số
lượng đờm;
-Sốt;
-Tím và/hoặc
15
A. Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ [1]
- Cho điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít đến 4 – 6 lần
xịt/ngày
- Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường hít:
Salbutamol 4mg x 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc terbutalin 5mg x 2 viên/ngày
- Prednisolon uống 40mg/ngày
- Xem xét việc dùng kháng sinh nếu có biến đổi màu sắc của đờm, khạc đờm
tăng và/ hoặc sốt. Có thể dùng một trong các kháng sinh sau: Amoxicillin uống
3g/ngày chia 3 lần hoặc cefalosporin thế hệ 2 (cefuroxim): 1,5g/ngày,
amoxicillin/acid clavulanic x 3g/ngày, ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin
500mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày. Dùng kháng sinh trong 7-10 ngày.
B. Điều trị đợt cấp mức độ trung bình [1]
- Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp
thở, SpO
2
.
- Thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO
2
> 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có
điều kiện.
- Tăng lần số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6 – 8 lần với các
thuốc giãn phế quản cường β
2
– adrenergic phối hợp với kháng cholinergic
(Berodual, Combivent).
- Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng Salbutamol, Terbutalin
+ Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.
+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.
+ Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
+ Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.
C. Điều trị đợt cấp ở mức độ nặng [1]
- Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa tư thế đầu cao
- Đánh giá mức độ nặng, làm khí máu và chụp X quang phổi
- Thở oxy: dùng oxy lưu lượng thấp (1-2lít/phút) hoặc qua mặt nạ venturi FiO2
30-40%. Làm lại khí máu sau 30-60 phút.
- Thuốc giãn phế quản:
+ Tăng liều và dùng thường xuyên hơn.
+ Kết hợp thuốc kích thích β2-giao cảm (salbutamol hoặc terbutalin 5-10mg/lần)
và thuốc ức chế phó giao cảm (ipratropium 0,5-1mg/lần) khí dung, nhắc lại nếu
cần thiết.
+ Cân nhắc dùng thêm thuốc nhóm methylxanthin nếu cần.
- Glucocorticoid: 30-40mg prednisolon/ngày (hoặc corticoid khác với liều tương
đương) trong 7-10 ngày, dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống.
Copyright: Tài liệu đại học ©