BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
TRẦN THỊ THÚY NGA

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ SỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
TIÊN PHÁT TẠI KHOA NHI TỔNG HỢP 2
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 6072 04 05
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2014
LỜI CẢM
Ơ
N

Trong quá trình học cao học và làm luận văn tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy cô, nhà trường, bệnh
viện, gia đình và bạn bè.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới GS.TS
Hoàng Thị Kim Huyền. Cô là người đã truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh
nghiệm chuyên môn, tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như
trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô, các nhà khoa học
trong hội đồng chấm đề cương và luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những

1.1.2. Dịch tễ học
3
1.1.3. Nguyên nhân 5
1.1.4. Phân loại lâm sàng
7
1.1.5. Biến chứng của hội chứng thận hư
9
1.1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước 9
1.2. Tổng quan về điều trị HCTHTP 12
1.2.1. Nguyên tắc điều trị
12
1.2.2. Điều trị triệu chứng
12
1.2.3. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh
13
1.2.4. Chăm sóc, theo dõi và tái khám 19
1.3. Tuân thủ điều trị 20
1.3.1. Định nghĩa
20
1.3.2. Phương pháp đánh giá sự tuân thủ
21
1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
23
2.1. Đối tượng nghiên cứu
23
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.2.2. Tiêu chuẩn chần đoán
23
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ

HTP 37
3.1.2.6. Phác đồ chính điều trị HCTHT
P 38
3.1.2.7. Các ADR đã gặp 39
3.1.3. Đáp ứng điều trị ở bệnh nhân HCT
HTP. 39
3.1.3.1. Đáp ứng với phù
39
3.1.3.2. Biến đổi protein niệu 40
3.1.3.3. Biến đổi albumin, protid và cholesterol má
u trung bình 41
3.1.3.4. Tỷ lệ đáp ứng với
corticosteroid 41
3.1.3.5. Tỷ lệ thuyên
giảm của bệnh sau 2 tuần và 4 tuần điều trị 42
3.1.3.6. Đánh gi
á hiệu quả điều trị chung của các phác đồ 42
3.2. Đánh giá tình hình tuân thủ điều trị ngoại tr
ú ở bệnh nhân
HCTHTP tái phát 42
3.2.1. Đặc điểm
nhóm nghiên cứu 42
3.2.2. Khảo sát sự tu
ân thủ điều trị 45
3.2.3. Đán
h giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị 46
3.2.4. Đánh giá kiến thức về bệnh và thuốc
47
3.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc 48
Chương 4: BÀN LUẬN

65
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADN Acid deoxyribo nucleic
APN Arbeitsgiemeinschaft für Pädiatrische Nephrologie
BN Bệnh nhân
COX – 2 Cyclooxygenase – 2
CS Cộng sự
FSGS Focal segmental glomeruloslerosis
HCTH Hội chứng thận hư
HCTHTP Hội chứng thận hư tiên phát
HCTHTPTE Hội chứng thận hư tiên phát trẻ em
HDL – C High-density lipoprotein – cholesterol
IMPDH Inosine 5’ – monophosphate dehydrogenase
ISKDC International Study of Kidney Diseas in Children
ISN International Society of Nephrology
KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes
LDL – C Low-density lipoprotein – cholesterol
MCNS Minimal change nephritic syndrome
MMF Mycophenolat mofetil
MP Methylprednisolon
MPA Acid mycophenolic
MPGN Menbranoproliferative glomerulonephritis

Bảng 3.4. Các thuốc UCMD dù
ng trong HCTHTP 36
Bảng 3.5. Các thuốc chống phù dùng trong HCTHTP
37
Bảng 3.6. Các thuốc bù protein dùng trong HCTHTP
37
Bảng 3.7. Các phác đồ điều trị HCTHTP
38
Bảng 3.8. Nồng độ protein niệu trung bì
nh lúc vào viện và các phác đồ điều
trị 38
Bảng 3.9. Đáp ứng của phù với điều trị
39
Bảng 3.10. Biến đổi protein niệu khi vào viện và sau các khoảng thời gian
điều trị
40
Bảng 3.
11. Nồng độ cholesterol, albumin và protid máu trung bình ở bệnh nhi
hội chứng thận sau 4 tuần 41
Bảng 3.12. So sánh nồng độ prot
ein niệu sau 2 tuần của các phác đồ 42
Bảng 3.13. So sánh nồng độ prot
ein niệu sau 4 tuần của các phác đồ 43
Bảng 3.14. So sánh kết quả điều trị chung sau 4 tuần của các p
hác đồ 43
Bảng 3.15. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 44
Bảng 3.16. Bảng câu hỏi đánh giá sự tuân thủ điều trị
45
Bảng 3.17. Thái độ, n
iềm tin với thuốc điều trị 46


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thận hư tiên phát là hội chứng thể hiện bệnh lý cầu thận mạn
tính thường gặp ở trẻ em. Ở Việt Nam, tại các bệnh viện nhi hoặc một số khoa
nhi, tỷ lệ trẻ mắc bệnh thận hư chiếm khoảng 0,5 – 1% số bệnh nhân nội trú
và chiếm 10 – 30% tổng số trẻ bị bệnh thận. Ở bệnh viện Nhi Trung Ương số
bệnh nhân thận hư chiếm gần 2,8% tổng số bệnh nhân nhập viện và chiếm
hơn 40% tổng số bệnh nhân của khoa thận. Đây
cũng là nơi tiếp nhận số
lượng lớn bệnh nhân bị HCTHTP [24]. Tại trung tâm
Nhi khoa bệnh viện
Trung Ương Huế, số trẻ bị HCTH chiếm 0,73% tổng số bệnh nhi nội trú và
chiếm 30% tổng số trẻ bị bệnh thận (1987 – 1996) [4], [5], [11].

3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Hội chứng thận hư và hội chứng thận hư tiên phát
1.1.1. Khái niệm
HCTH
là một tập hợp các triệu chứng của bệnh cầu thận mạn tính được
đặc trưng bằng tình trạng tiểu đạm lượng nhiều lớn hơn hoặc bằng
3,5g/1,73m
2
da/24h, giảm protein máu dưới 60g/L, giảm albumin máu dưới
25 g/L, phù, tăng lipid máu và những rối loạn chuyển hóa khác. Hội chứng

trong đó 98% đáp ứng với corticosteroid. Hội chứng thận hư đáp ứng ở nam
nhiều hơn nữ, với tỷ lệ 2:1 [53], [58].
Tỷ lệ mới mắc hội chứng thận hư trẻ em
khá ổn định trong 30 năm qua.
Tuy nhiên có dấu hiệu gợi ý kiểu mô học bệnh lý đang thay đổi, đó là xơ hoá
cầu thận khu trú từng phần đang tăng [53].
Ở nước ta, tại các bệnh viện trẻ e
m và bệnh viên đa khoa khu vực, số
trẻ em bị HCTHTP chiếm khoảng 0,5 – 1% tổng số bệnh nhân nội trú của
khoa nhi và chiếm 10 – 30% tổng số trẻ bị bệnh thận. Tại bệnh viện Nhi đồng
I, trung bình hàng năm nhận khoảng trên 300 trẻ HCTHTP, chiếm 38% tổng
số bệnh thận và 0,67% tổng số trẻ nhập viện [11], [22].
• Giới
Theo
số liệu của các nhà nghiên cứu nước ngoài, tỷ lệ mắc HCTHTP ở
trẻ dưới 8 tuổi thay đổi từ 2:1 đến 3:2 tùy nghiên cứu. Ở trẻ lớn hơn, thanh
niên và người lớn, tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau. Các dữ liệu ISKDC chỉ
ra rằng 66% bệnh nhân với một trong hai MCNS hoặc FSGS là nam, trong
khi đó 65% bệnh nhân MPGN là nữ.
Trong bệnh nhân MCNS, 70% nhỏ hơn 5 tuổi. Chỉ có 20 – 30% thanh
thiếu niên sinh thiết có MCNS. Trẻ < 1 tuổi, chủ yếu là HCTH bẩm
sinh và di
truyền. Theo số liệu trong nước, tỷ lệ mắc HCTHTP gặp ở trẻ trai nhiều hơn
trẻ gái, tỷ lệ trai/gái vào khoảng 2 – 3 /1 [23], [24].
• Tuổi
Tuổi cũng tương quan với biểu hiện lâm sàng và loại m
ô bệnh học ở hội
chứng thận hư. Tuổi biểu hiện bệnh phổ biến nhất là 2 tuổi và 70-80% ở trẻ
dưới 6 tuổi. Trẻ được chẩn đoán trước 6 tuổi chiếm 79,6% tổn thương tối thiểu,
trong khi đó 50% tổn thương FSGS và chỉ 2,6% tổn thương MPGN. Tuổi trung

• HCTH vô căn hay tiên phát.
Không có nguyên nhân đặc hiệu nào được tìm thấy. Chiếm ít nhất 95%
các HCTH ở trẻ em.
• HCTH thứ phát, do nhiều nguyên nhân rất khác nhau.
1.1.3.1. Hội chứng thận hư tiên phát
Về mặt mô bệnh học có những dạng tổn thương khác nhau. Tỷ lệ mắc
bệnh của những tổn thương mô bệnh học trong HCTHTP được trình bày ở
6

bảng sau đây:
Bảng 1.1. Tỷ lệ các tổn thương trên mô bệnh học của hội chứng thận hư
Dạng tổn thương Trẻ em Người lớn
− Thương tổn tối thiểu
− Xơ hóa cầu thận từng đoạn và ổ
− Bệnh thận ngoài màng
− Viêm cầu thận tăng sinh màng
− Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa
− Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
− Viêm cầu thận tăng sinh ổ
− Viêm cầu thận hình liềm
− Khác và không xếp loại
75
10
< 5
10
10 – 15
5
< 5
< 2
5

c. Bệnh cầu thận kết hợp với
− Các khối u đặc.
− Bệnh máu.
− Những bệnh paraprotein máu.
− Bệnh cryoglobulin máu nguyên phát.
d. Bệnh cầu thận có nguồn gốc nhiễm độc
− Muối vàng.
− Các thuốc có nguồn gốc sulfhydryl.
− Kháng viêm nonsteroid.
− Nghiện heroin.
e. Bệnh cầu thận có nguồn gốc dị ứng: phấn hoa
f. Bệnh cầu thận có nguồn gốc di
truyền
g. Bệnh cầu thận và ghép thận
h. Bệnh cầu thận và thai nghén [10], [11], [17].
1.1.4. Phân loại lâm
sàng
Việc phân loại lâm sàng HCTHTP quyết định tính chất điều trị. Có hai
thể lâm sàng thường gặp:
1.1.4.1. HCTH đơn thuần
Là bệnh cảnh chủ yếu của HCTHTP với tổn thương cầu thận tối thiểu,
có các đặc điểm sau:
• Phù
Phù tiến triển nhanh, phù trắng mềm, phù toàn thân thường bắt đầu phù
ở mí mắt, phù ở mặt sau đó di chuyển xuống chi dưới, thắt lưng, bụng, bộ
phận sinh dục (phù hạ nang ở trẻ trai). Thường kèm
theo cổ trướng hoặc tràn
dịch màng phổi một bên hoặc 2 bên. Phù thường giảm khi điều trị corticosteroid
nhưng hay tái phát. Kèm theo phù, số lượng nước tiểu cũng giảm nhưng ít khi
8

1.1.4.2. HCTH không đơn thuần (hay HCTH kết hợp)
Thường gặp ở thể tổn thương tăng sinh gian mạch hoặc xơ cứng cầu
thận một phần hoặc t
oàn bộ.
Việc triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giống như hội chứng thận hư
đơn thuần với tổn thương cầu thận tối thiểu, nhưng thường kèm hội chứng
9

viêm thận cấp.
Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu nhiều nhưng không có tính chọn
lọc, thường có hồng cầu niệu vi thể (hoặc có khi đại thể).
Có thể tăng huyết áp, ít thụ cảm với corticosteroid. Một số trường hợp
có thể gây suy thận cấp (thiểu niệu, tăng ure và creatinin) [10], [17], [24], [55].
1.1.5. Biến chứng của hội chứng thận hư tiên phát

Biến chứng của HCTH có thể do bản thân quá trình bệnh lý ở thận hoặc
do tác dụng phụ của các thuốc điều trị.
1.1.5.1. Biến chứng của bệnh
Nhiễm trùng là biến chứng phổ biến nhất (viêm phúc mạc tiên phát,
viêm phổi, viêm mô tế bào, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng huyết).
Hội chứng thiếu hụt: chậm phát triển, suy dinh dưỡng, loãng xương, co
giật do hạ cal
ci (tetanie) thiếu máu, bướu giáp đơn thuần.
Thuyên tắc mạch mạc treo ở phổi, ở các chi.
Cơn đau bụng: có thể do phù mạc treo, phù tụy, viêm phúc mạc tiên
phác, loét dạ dày.
1.1.5.2. Biến chứng của điều trị
Corticosteroid thường chỉ xảy ra biến chứng khi dùng liều mạnh và kéo
dài, sẽ gây rối loạn nước – điện giải, rối loạn nội tiết – chuyển hóa, ảnh
hưởng hầu hết các cơ quan trong cơ thể…

Năm 1928, Govaerts và năm 1929, Bell cho rằng tổn thương chủ yếu
của bệnh nhân thận hư là ở cầu thận.
Về sau, nhờ những nghiên cứu về siêu cấu trúc của cầu thận bằng
những tiến bộ của các kỹ thuật như sinh thiết thận, kính hiển vi điện tử và
miễn dịch huỳnh quang, người ta đã khẳng định rằng thận hư là một bệnh cầu
thận.
Nhưng cho đến nay sự phân biệt ranh giới giữa t
hận hư và thận viêm
cũng chưa hoàn toàn rõ ràng. Vì thế thuật ngữ “hội chứng thận hư” ra đời và
được định nghĩa là hội chứng lâm sàng gồm phù, protein niệu cao, giảm
proti
d và tăng lipid máu.
Mãi tới tận năm 1950, tế bào học của thận hư mới được công bố sau
một cái chết của bệnh nhân suy thận trong hội chứng thận hư. Những năm
11

ngay sau đó ở một số nước đã cho ra đời kim sinh thiết như Đan Mạch , Mỹ
và từ đó đã cho ra đời các dạng mô bệnh học của hội chứng thận hư [10],
[11], [15], [23].
1.1.6.2. Một số nghi
ên cứu trong nước về HCTHTP ở trẻ em
Tại bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê của
V.H.Trụ từ năm 1990 đến năm 1993, trung bình mỗi năm có khoảng 300 bệnh
nhân HCTH nhập viện và một nghiên cứu trên 52 trường hợp HCTHTP trong
khoảng thời gian này thì có 86,45% đáp ứng với corticosteroid (không phụ
thuộc: 45,15%; phụ thuộc: 42,3%). Đa số đáp ứng trong 2 tuần đầu: 85,86% [27].
Năm 2004, T.T.M. Hiệp và cs có nghiên cứu khảo sát kiến thức – hành
vi chăm s
óc tại nhà trên 106 bà mẹ tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Nhi
đồng 2, đã chỉ ra 85% bà mẹ biết bệnh hay tái phát, 69% trẻ được tái khám

1.2.2.1. Điều trị phù
Cần lưu ý rằng trong HCTH, thể tích
huyết tương thường là bình
thường hoặc giảm. Vì vậy sử dụng thuốc lợi tiểu mạnh có thể gây giảm thể
tích nặng, điều này càng dễ xảy ra khi đang giảm albumin máu càng trầm
trọng (< 15 g/l). Điều trị lợi tiểu cũng cần cẩn thận trong lúc khởi đầu.
Hạn
chế muối vừa phải, ở người lớn 2 – 3 g/ngày. Các thuốc lợi tiểu thiazid
thường được lựa chọn đầu tiên. Lợi tiểu không làm mất kali (spironolacton,
triamteren, amilorid) có thể dùng trong trường hợp giảm kali máu. Khi triệu
chứng phù nặng nề và không đáp ứng với điều trị lợi tiểu muối, các lợi tiểu
quai được chỉ định.
Trong một vài trường hợp, khi ngừng thuốc lợi tiểu gây nên phù dội trở
lại, vì vậy cần giảm dần điều trị lợi tiểu, thay vì ngừng đột ngột.
1.2.2.2. Điều trị giảm protid máu
Khẩu phần protid m
áu tăng, nhưng ở mức độ vừa phải, với mục đích để
làm dương tính bilan azote. Khi không có suy thận, khẩu phần protein là 1
g/kg/ngày, với khẩu phần calo đầy đủ là 35 kcal/kg/ngày.
Truyền albumin chỉ định rất hạn chế vì gây tăng nha
nh protein niệu, do
đó hiệu quả không tốt. Tuy nhiên, sử dụng albumin liều lượng 0,5 – 1
g/kg/ngày trong 1 – 2 ngày có thể được dùng khi HCTH điều trị lợi tiểu
không hiệu quả. Gia tăng tạm thời thể tích huyết tương thường tái lập lại tác
13

dụng lợi tiểu.
1.2.2.3. Điều trị giảm lipid máu
Trong những năm gần đây điều trị tăng lipid máu được đề nghị trong
HCTH khi rối loạn này nghiêm trọng. Nhóm thuốc được lựa chọn ở đây là

Thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch do:
− Làm giảm số lượng tế bào lympho: sự giảm tế bào lympho T không
phải do tiêu hủy tế bào mà là do thuốc làm teo các cơ quan lympho trong cơ
thể (lympho T bị giảm nhiều hơn lympho B)
− Ức chế chức năng thực bào, ức chế sản sinh kháng thể.
− Ức chế giải phóng và tác dụng của các enzyme tiêu thể.
− Ức chế hóa ứng động bạch cầu và sự di chuyển của bạch
cầu, làm
giảm bạch cầu đơn nhân và tăng bạch cầu đa nhân trong máu.
b. Tác dụng không mong muốn
Các corticosteroid khi sử dụng liều cao và kéo dài thường gây các tác
dụng không mong muốn
• Với hệ cơ, xương:
− Đau cơ, teo cơ do tác dụng dị hóa protein của corticoid.
− Loãng xương có thể gãy xương tự phát hoặc sau một sang chấn nhẹ,
xẹp lún thận đốt sống.
− Hoại tử vô khuẩn xương, hay gặp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.

• Với hệ tiêu hóa:
− Loét dạ dày, hành tá tràng: hay gặp viêm hoặc loét dạ dày.
− Chảy máu dạ dày, tá tràng: có thể xảy ra trên bệnh nhân đã có viêm,
loét dạ dày – tá tràng từ trước hoặc xảy ra khi dùng corticosteroid.
− Thủng dạ dày, thủng ruột.
− Viêm tụy.
• Với hệ tim mạch:
− Tăng huyết áp nặng l
ên với những bệnh nhân đã có tăng huyết áp từ
trước hoặc xuất hiện tăng huyết áp sau khi dùng thuốc.
− Gây giữ muối, giữ nước gây phù, làm suy tim ứ huyết nặng lên.
− Gây kiềm huyết dẫn tới giảm kali máu; giảm kali máu nặng lên có

c. Các thuốc thường dùng