BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
ĐÀO THỊ HỔNG HUỆ
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN hô hấp cấp tín h
■
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN VIỆT NAM - cu BA
■ ■ ■ ■
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP
Dược
SĨKHOÁ 2001-2006)
Người hướng dẫn:
Ths. Phan Quỳnh Lan
Ths. Nguyễn Quỳnh Hoa
Nơi thực hiện: Bệnh viện Việt Nam-Cu Ba
Thời gian thực hiện: 10/2005-05/2006
/,
* ( Ị
HÀ NỘI, 5-2006
ỉ \ U l Ị
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành:
Ths. PHAN QUỲNH LAN
Ths. NGUYỄN QUỲNH HOA
Những người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và dành cho tôi sự
giúp đỡ quỷ báu trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khoá luận.
Đồng thời, tôi cũng xin chân thành cảm ơn
- Ban Giám đốc, các dược sỹ, bác sỹ, y tá, cán bộ nhân viên khoa Nhi, khoa
Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Nam - Cu Ba đã tạo mọi điều
kiện giúp đỡ tôi thực hiện khoá luận tốt nghiệp này.
- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, các phòng ban, các thầy cô giáo trong bộ

s.
pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN Đ Ể 1
PHẨN 1 TỔNG QUAN
3
1.1.BệnhNKHHCTỞtrẻem 3
1.1.1 .Tinh hình mắc bệnh NKHHCT ở trẻ em 3
1.1.2. Phân loại bệnh theo giải phẫu 4
1.1.3. Các yếu tô ảnh hưởng đến bệnh NKHHCT ở trẻ em

6
1.2. Điều trị NKHHCT ()• trẻ em 8
1.1.1. Nguyên tắc điều trị 8
1.1.2. Đại cương về kháng sinh điều trị NKHHCT ở trẻ em 11
1.1.3. Sử dụng kháng sinh hợp lý 14
PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÍItí ì 5
PHẨN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ú u VÀ BÀN LUẬN 18
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

18
3.1.1. Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

18
3.1.2. Hình thức chi trá viện phí 19
3.1.3. Mô hình bệnh NKHHCT 20
3.2. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trong điều trị NKHHCT


ĐẶT VẤN ĐỂ
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là một nhóm bệnh rất đa
dạng do vi khuẩn và virus gây ra trên toàn bộ đường thở.
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính hiện nay đang là một vấn đề được Tổ
chức Y tế thế giới (TCYTTG) quan tâm vì tỷ lệ mắc bệnh và tử vong rất
cao, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [15]. Theo thống kê của
TCYTTG, hàng năm trên thế giới có 15 triệu trẻ em tử vong trong đó tới 4
triệu trẻ em tử vong vì bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp, 95% trẻ em tử vong là
ở các nước nghèo, kém phát triển [29].
ở Việt Nam, NKHHCT cũng là nguyên nhân gây mắc bệnh và tử
vong cao ở trẻ em. Nhiều nghiên cứu cho thấy, số trường hợp đến khám
bệnh vì NKHHCT tại các phòng khám chiếm tỷ lệ khá lớn. Số lần mắc
bệnh NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi được ước tính là 4-5 đợt/ năm [16].
ở nước ta, giai đoạn này chưa có đủ điều kiện sử dụng vaxcin phòng
bệnh NKHHCT một cách hệ thống. Do vậy liệu pháp kháng sinh vẫn được
coi là biện pháp điều trị chủ yếu [20]. Tuy nhiên việc sử dụng thuốc nói
chung và kháng sinh nói riêng hiện nay vẫn còn chưa hợp lý. Việc lạm dụng
kháng sinh phổ rộng, điều trị bao vây dẫn đến tình trạng ngày càng có
nhiều vi khuẩn kháng lại các kháng sinh hiện có. Có tới 99,2% trường hợp
NKHHCT được chỉ định dùng kháng sinh [10]. Với thực tế đó, chương trình
NKHHCT quốc gia đã xây dựng và phổ biến phác đồ điều trị dựa theo
hướng dẫn của TCYTTG với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong và giảm lạm dụng
kháng sinh trong điều trị NKHHCT ở trẻ em [21].
Tại bệnh viện Việt Nam - Cu Ba, số lượng trẻ em vào khoa Nhi do
NKHHCT chiếm tỷ lệ khá cao và tăng lên đặc biệt trong những tháng mùa
đông [16]. Để góp phần đánh giá việc điều trị NKHHCT cho trẻ em tại
bệnh viện, chúng tôi tiến thành đề tài: '‘Đánh giá tình hình sử dụng thuốc
trong điều trị NKHHCT tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - Cu
nhằm các mục tiêu sau:
1 .Tìm hiểu mô hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp và tình hình kê đơn sử

1.1.1.2. Tình hình NKHHCT ở trẻ em Việt Nam
Việt Nam là nước đang phát triển, dân số làm nông nghiệp là chủ yếu
nên điều kiện kinh tế còn gặp nhiều khó khăn. Cùng với suy dinh dưỡng và
tiêu chảy, NKHHCT ảnh hưởng lớn đến tình trạng sức khoẻ ở trẻ em.
Chính vì vậy, Việt Nam là thành viên đầu tiên thành lập chương trình
NKHHCT ở Qiâu Á năm 1984. Thống kê của chương trình này năm 1999
đã cho thấy tỷ lệ mắc NKHHCT ở trẻ em Việt Nam là 65,8% (chiếm tỷ lệ
cao nhất trong các bệnh tại cộng đồng) [15], [16].
Theo thống kê của các bệnh viện, NKHHCT chiếm khoảng hơn 1/3
tổng số trẻ đến khám ở các phòng khám và chiếm khoảng 30% đến 40%
tổng số trẻ phải nhập viện. Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ tuyến
huyện đến trung ương chiếm 30% đến 50% trong số tử vong nói chung. Tại
cộng đồng trung bình 1 trẻ dưới 5 tuổi mắc 2 lần trong 1 năm và tử vong do
viêm phổi là 3/1000 [21].
Việt Nam có khoảng 7 triệu trẻ em dưới 5 tuổi. Qua ước tính có thể
thấy mỗi năm có 800 nghìn đến 1 triệu trường hợp trẻ bị NKHHCT cần
được điều trị và số tử vong ước tính không dưới 20.000 trẻ mỗi năm. Đây là
lý do rất đáng quan tâm trong việc chăm sóc sức khoẻ trẻ em ở cộng đồng
[14].
Một số nghiên cứu cho thấy trong các bệnh NKHHCT thì NKHH
trên chiếm 2/3, chủ yếu là thể nhẹ. NKHH dưới thường là thể vừa và nặng
[15]. NKHH trên có tỷ lệ mắc cao, ít gặp khó khăn trong vấn đề khám và
điều trị nhưng nếu không được điều trị sớm và triệt để thì dễ bị tái phát và
gây nhiều biến chứng nguy hiểm hoặc để lại di chứng. Các biến chứng chủ
yếu là viêm nhiễm xuống đường hô hấp dưới: viêm phế quản, viêm phổi,
biến chứng vào tai xưoỉng chũm và có thể để lại di chứng suốt đời [19], [31].
1.1.2. Phân loại bệnh theo giải phẫu
Biểu mô đường hô hấp cùng với da và niêm mạc ống tiêu hoá tạo
thành bề mặt tiếp xúc chính giữa cơ thể và môi trường bên ngoài. Các bệnh
hô hấp thường gặp nhiều có lẽ một phần là do đường hô hấp trên được kiến

Viêm họng
Tai giữa, vòi
Eustache
Đau tai, ù tai, mất sức nghe, sốt,
màng tai phồng và mất bóng bình
thường
Viêm tai giữa
Nắp thanh
quản
Đột ngột sốt cao, rét run, đau họng,
mất tiếng, nước dãi chảy, ngạt thở
Viêm nắp thanh
quản
Thanh quản
Thở rít (trẻ em), tiếng khàn hoặc mất
tiếng, sốt nhẹ vừa phải
Viêm thanh quản
Khí quản
Ho, sốt nhẹ (hầu hết là nhiễm virus),
nhạy cảm lúc sờ vào khí quản
Viêm khí quản
Phế quản
Ho, có đờm, thở khò khè và ran Viêm phế quản
(ngáy), sốt nhẹ
Tiểu phế quản
Ho, khó thở, thở khò khè, sốt
Viêm tiểu phế
quản
Phế nang
Ho, sốt, khó thở, đau ngực, rét run

chính liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở cả các nước đang phát
triển và các nước phát triển [13].
s.pneumoniae tồn tại ở vùng tỵ hầu người lành khá cao: 40-70%. Khi
sức đề kháng cơ thể yếu, s.pneumoniae có thể trở thành nguyên nhân gây
bệnh. Vi khuẩn có thể gây bệnh ở đường hô hấp trên, viêm phế quản, viêm
phổi.
Bảng 1.2 : Tỷ lệ phân lập s.pneumoniae ở họng mũi trẻ bị NKHH ở một số
bệnh viện tại Việt Nam [16]
Bệnh viện
s.pneumoniae / Tổng
sô bệnh nhi
Tỷ lệ %
BV tỉnh Yên Bái (1995)
210/774 27,1
BV Việt nam - Thụy Điển
QuảngNinh (1995)
25/128
19,5
BV Bạch Mai (1996)
8/42
19,0
BV Việt Nam - Cu Ba Hà Nội (1998)
51/161
31,7
b. H.influenzae
H.influenzae là vi khuẩn Gram (-) ký sinh trên niêm mạc đường hô
hấp của trẻ em với số lượng lớn, thường gây bệnh trên niêm mạc đường hô
hấp đã bị tổn thương nặng nề do virus cúm [13].
H.influenzae kháng lại nhiều kháng sinh truyền thống trong điều trị
NKHHC như Ampicillin, Co-trimoxazol và nhạy cảm nhiều nhất với kháng

-Nhỏ mũi bằng nuớc muối sinh lý: 3-
màu vàng)
Pneumococcus
4 lần/ngày(trẻ dưới 7 tuổi nên nhỏ
Brahamella
trước khi ăn).
catarrhalis
-Amoxicilin 50mg/kg khoảng cách 8
giờ 1 lần trong 14 ngày, hoặc Co
trimoxazol 80mg/kg khoảng cách 12
giờ 1 lần, trong 14 ngày (có một cách
khác điều trị khá hiệu quả và an toàn
là dùng trimethoprim với liều 300
mg, 1 lần trong ngày). Lưu ý giảm
liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng
thận.
Viêm họng *Nhiễm khuẩn này - Súc miệng nước muối
cấp/ Viêm
thường do virus gây
- Paracetamol 50mg/kg/ngày/ chia 3-
Amidan
ra. 4 lần
* Người bệnh thường
-Viêm Amidan do Streptococcus cần
có mẩn đỏ ở da đối
được điều trị với phenoxymethyl
với ampicillin hoặc
penicilin (Penicilin V), vì cần phòng
amoxicilin, nhưng
ngừa nguy cơ bệnh thấp sau nhiễm

tĩnh mạch 1 lần/ ngày. Cần điều trị
trong ít nhất 5 ngày.
Cần tránh khám hầu họng nhiều vì
có thể gây tử vong, cần chuẩn bị sẵn
sàng để đặt nội khí quản.
Viêm phế
quản cấp
*Virus: Rhinovirus,
Coronavirus, virus cúm
(thường do virus không
phải do vi khuẩn)
-Thuốc hạ sốt: Paracetamol
50mg/kg/ngày/ chia 3-4 lần
- Viêm phế quản cấp không khuyên
cáo dùng kháng sinh nguyên nhân
thường do vims. ở trẻ nhỏ hít khí
dung salbutamol có thể chữa viêm
tiểu phế quản do Sỵnoviaỉ virusl
Viêm phế
quản nặng có
sốt
s.pneumoniae
H.influenzae
Moraxella catarrhalis
- Thuốc hạ sốt: Paracetamol
50mg/kg/ngày/ chia 3-4 lần
- Amoxicilin 500 mg/viên khoảng
cách 8 giờ 1 lần trong 14 ngày, hoặc
co-tri'imoxazol 1 viên khoảng cách
12 giờ 1 lần, trong 14 ngày.

vách tế bào vi khuẩn.
• Phân nhóm penỉcilin
Penicillin G: là kháng sinh phổ hẹp ,có tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn
Gram (+): tụ cầu, phế cầu, trực khuẩn than, và một số vi khuẩn Gram (-).
Trước đây được chỉ định cho các nhiễm khuẩn đưòfng hô hấp, nhiễm khuẩn
tai mũi họng. Nhưng nay ít được sử dụng do hay gây nhiều dị ứng và nhiều
chủng đã kháng thuốc.
11
Penicilin phổ rông: ( aminopenicilin, penicilin nhóm A )
Nhóm này gồm 2 thuốc là ampicilin và amoxicilin, có phổ kháng
khuẩn tưoíng tự nhau và đều là các kháng sinh có phổ rộng hơn các kháng
sinh khác. Aminopenicilin có hoạt tính với phần lófn các loại vi khuẩn Gram
(+) và Gram (-) như liên cầu, tụ cầu không tạo penicilinase, H.influenzae,
Diploccocus pneumoniae và không có hoạt tính với các chủng tiết
penicilinase, đặc biệt các tụ cầu đã kháng methicilin, tất cả các chủng
Pseudomonas và phần lófn các chủng Klesbsiella và Enterobacter.
Ampicilin và amoxicilin có phổ hoạt động tương tự nhau nhưng do
amoxicilin hấp thu qua đường tiêu hoá tốt hơn, nên hay được dùng trong
điều trị nhiễm khuẩn toàn thân hơn ampicilin.
Các chất ức chẽ beta lactamase
Các chất ức chế beta lactamase là những chất có cấu trúc tương tự beta
lactam nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu, vì vậy không dùng đơn độc
trong lâm sàng. Các cặp phối hợp hay sử dụng trong điều tri NKHHCT là:
+ Ampicilin + Natri sulbactam tỉ lệ 2:1 (biệt dược Unasyn) phổ tác
dụng trên cầu khuẩn Gram (+) như s.aureus sinh beta lactamase, vi khuẩn
ưa khí và kị khí Gram (-) (trừ Pseudomonas).
+ Amoxicilin + Kali clavulanat theo tỉ lệ 4:1 (biệt dược Augmentin )
phổ tác dụng trên Staphyloccoci, H.influenzae và E.coli tiết ra beta
lactamase.
• Phân nhóm cephalosphorin

(+) như Streptococcus, Staphylococcus, Bacillus anthracis, Listeria
monocytogenes,., chỉ có tác dụng lên một số vi khuẩn Gram (-) tương
tự penicilin. Các macrolid mới (clarithromycin, azithromycin ) có
nhiều ưu điểm hofn các macrolid cũ (erythromycin, spiramycin ) đó
là:
- Khuếch tán tốt vào mô, đặc biệt là phổi, các xoang, amidan, xương,
chất tiết phế quản. Nhiều chất có Ty2 chỉ cần dùng 1 hoặc 2 lần/ ngày
(clarithromycin 2 lần/ ngày, azithromycin 1 lần/ ngày).
13
- Rất ít tác dụng phụ ở ống tiêu hoá, ít độc nên có thể thay macrolid kinh
điển trong mọi chỉ định.
1.2.3. Sử dụng kháng sinh hợp lý [2]
1.2.3.1.Một số biện pháp hạn chế gia tăng vi khuẩn kháng kháng sình
■ Chỉ dùng kháng sinh để điều trị những bệnh do vi khuẩn gây ra
(không dùng kháng sinh để điều trị bệnh do virus).
■ Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ; nên ưu tiên kháng sinh
có hoạt phổ hẹp có tác dụng đặc hiệu trên vi khuẩn gây bệnh.
■ Dùng kháng sinh đủ liều lượng và thời gian.
■ Đề cao các biện pháp khử trùng và tiệt trùng, tránh lan truyền vi
khuẩn đề kháng.
■ Liên tục giám sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn.
1.23.2. Chọn kháng sình
Sáu điều cân nhắc khi chọn kháng sinh cho một vi khuẩn là tác nhân
gây bệnh là:
+Phổ tác dụng của thuốc +Hiệu quả +ĐỘC tính
+Đặc tính dược động học +Khả năng sẵn có + Giá cả
1.2.3.3. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Điều trị kháng sinh sẽ dựa trên cơ sở các số liệu dịch tễ học về vi
khuẩn gây bệnh và kiểu cách (mức độ) đề kháng kháng sinh của chúng.
Tuỳ theo điều kiện, lấy được bệnh phẩm để nhuộm Gram, nuôi cấy phân lập

- Số liệu nghiên cứu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê trên
máy tính với sự trợ giúp của phần mềm SPSS for Window Version 10.05
* Phần đỉnh tính
Sử dụng phương pháp phỏng vấn sâu bác sỹ điều trị để tìm hiểu quan
điểm và nhận thức sử dụng thuốc trong điều trị bệnh NKHHCT tại khoa Nhi
(Phụ lục 2).
Quá trình phỏng vấn bao gồm:
15
+ Người thực hiện phỏng vấn là điều tra viên.
+ Quá trình phỏng vấn được ghi băng trực tiếp.
+ Tiêu chuẩn chọn mẫu: Trong tổng số 6 bác sỹ điều trị tại khoa Nhi,
chúng tôi thực hiện phỏng vấn trên hai bác sỹ với các đặc điểm sau:
■ Bác sỹ trực tiếp điều trị nội trú và kê đơn ngoại trú
■ Bác sỹ sẵn sàng tham gia vào cuộc phỏng vấn.
■ Chọn một bác sỹ nam và một bác sỹ nữ.
2.2.3. Những thông tin cần thu thập và đánh giá
^Thu thây
- Các thông tin cá nhân của BN: tuổi, giới tính, hình thức chi trả viện
phí.
- Các thông tin về tình hình kê đơn thuốc:
+ Thời gian điều trị, chẩn đoán
+ Các thuốc điều trị, liều lượng, hàm lượng và số ngày sử
dụng.
+Những quan điểm của bác sỹ trong điều trị NKHHCT (phỏng
vấn, thu băng và ghi lại chi tiết)
*Chĩ tiêu đánh sỉá : Trong quá trình phân tích, chúng tôi thực hiện đánh
giá các chỉ tiêu trên hai nhóm bệnh nhân được phân theo hình thức chi trả
viện phí là: nhóm bệnh nhân bảo hiểm y tế (BHYT) và nhóm bệnh nhân tự
thanh toán viện phí (TT).
> Mỏ hình bênh NKHHCT

NKHHCT chiếm 88,6% số trẻ tới khám. Các bác sỹ điều trị tại khoa cũng
cho biết “bệnh NKHHCT thường xuất hiện vào các thời điểm trong năm
như các tháng lạnh, tháng giao mùa, tháng ba, tháng tư” [55 nữ\. Tại thời
điểm thực hiện đề tài, chúng tôi đã thực hiện thu thập được 838 trường hợp
mắc NKHHCT. Trong đó có 202 trường hợp bệnh nhân bảo hiểm y tế
(BHYT) và 636 bệnh nhân tự thanh toán viện phí (TT).
3.1.1. Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Trẻ mắc bệnh có độ tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi. Chúng tôi phân chia
thành 3 nhóm tuổi chính sau:
• 1 tháng - dưới 1 tuổi
• 1 tuổi - dưới 5 tuổi
•
5 -1 5 tuổi
Mối liên quan giữa các nhóm tuổi và giới tính của đối tượng nghiên
cứu được trình bày trong bảng sau:
.Bảng3.1. Phân bố tuổi và giới
Phân nhóm
tuổi
Giới tính
p
Nam Nữ
SỐBN Tỷ lệ %
SỐBN
Tỷ lệ %
1 tháng -
dưới 1 tuổi
38
9,0 18
4,3
p > 0,05

♦♦♦ Với giá trị p > 0,05 cho thấy tỷ lệ nam nữ ở các nhóm tuổi
khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
3.1.2. Hình thức chi trả viện phí
ở đây chúng tôi chỉ xét tới hai hình thức chi trả viện phí là BHYT và
TT. Tại khoa Nhi, các bệnh nhân < 6 tuổi khám miễn phí sẽ được chuyển
lên bệnh viện tuyến trên để lấy thuốc. Do vậy chúng tôi không xét hình thức
khám miễn phí.
19
76%
24%^ BHYT
Hình 3.1. Hình thức chi trả viện phí của bệnh nhân.
Nhân xét
Trong số 828 bệnh nhân thì có tới 636 bệnh nhân tự thanh toán tiền
viện phí (TT) chiếm hơn 3/4 trong tổng số. Bệnh nhân được BHYT chi trả
viện phí chỉ chiếm 24% với số lượng là 202. Sự khác biệt lớn này là do hofn
nửa số trẻ tới khám nằm trong độ tuổi < 6, đây là lứa tuổi được miễn phí
khám chữa bệnh nhưng khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - Cu Ba lại không
nằm trong tuyến khám chữa miễn phí. Do vậy trẻ < 6 tuổi vẫn thuộc hình
thức khám dịch vụ và phải tự thanh toán chi phí và làm tăng lượng bệnh
nhân trong nhóm này.
3.1.3. Mô hình bệnh NKHHCT
3.1.3.1. Mô hình bệnh NKHHCT theo hình thức chỉ trả viện phí
Kết quả chẩn đoán cho thấy NKHHCT tại khoa Nhi được phân làm
các bệnh sau:
o NKHH trên bao gồm: viêm VA, viêm mũi họng, viêm Amidan
và viêm hô hấp trên kết hợp (là tình trạng viêm toàn bộ đường
hô hấp trên),
o NKHH dưới bao gồm: viêm phế quản.
Mô hình bệnh NKHHCT được phân theo hai nhóm bệnh nhân BHYT
và TT được thể hiện trong biểu đồ sau: