BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THU HƢƠNG ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC
CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
thành đến:
Gs. Ts. Hoàng Thị Kim Huyền
Ts.Bs. Phạm Thị Ngọc Oanh
Những người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức tận tình hướng
dẫn, chỉ bảo giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn
tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Bác sỹ -
điều dưỡng và nhân viên khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Đức
Giang đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban lãnh đạo -Bệnh viện đa khoa Đức Giang
- Ban lãnh đạo và các cán bộ khoa Dược - Bệnh viện đa khoa Đức Giang
- Ban lãnh đạo và các cán bộ phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện đa
khoa Đức Giang đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc, học tập và
thực hiện đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại
học và các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng- Trường Đại học Dược Hà
Nội đã giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, người thân, những người luôn
quan tâm đông viên và giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 25 tháng 8 năm 2013
Học viên Nguyễn Thu Hƣơng
MỤC LỤC
Trang
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC BẢNG
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 31
3.1.2. Tỷ lệ mắc và thời gian xuất hiện VAP 32
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ của VAP 32
3.2. Đặc điểm và mức độ kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh
VAP 34
3.2.1. Đặc điểm vi sinh của VAP 34
3.2.2. Phân loại vi khuẩn theo VAP sớm và VAP muộn 35
3.2.2. Tình hình kháng kháng sinh của các VK gây VAP 36
3.3. Tình hình lựa chọn kháng sinh trong điều trị VAP 40
3.3.1. Sự phối hợp kháng sinh trong các phác đồ theo thời điểm chẩn
đoán VAP 40
3.3.2. Các phác đồ kháng sinh đơn độc 41
3.3.3. Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 42
3.3.4. Các phác đồ phối hợp 3 kháng sinh 44
3.4. Tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị VAP 45
3.4.1. Tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh ban đầu 45
3.4.2. Tính hợp lý trong việc lực chọn kháng sinh sau khi có kết quả
KSĐ 49
3.4.3. Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc 50
3.5. Kết quả điều trị 50
3.5.1. Kết quả điều trị chung và kết quả điều trị VAP 50
3.5.2. Tình trạng ra viện của bệnh nhân 52
CHƢƠNG 4- BÀN LUẬN 53
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 53
4.1.1. Tuổi 53
4.1.2. Giới 53
4.1.3. Bệnh khi nhập viện 54
4.1.4. Các yếu tố nguy cơ 54
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của VAP 10
Bảng 1.2. Căn nguyên gây VAP 17
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 31
Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc và thời gian xuất hiện VAP 32
Bảng 3.3. Tỷ lệ % các yếu tố nguy cơ 33
Bảng 3.4. Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và vi sinh vật gây bệnh 34
Bảng 3.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm 36
Bảng 3.6. Mức độ kháng kháng sinh của Acinobacter
baumanii 37
Bảng 3.7. Mức độ kháng kháng sinh của Pseudomonas
aeruginosa 38
Bảng 3.8. Mức độ kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 39
Bảng 3.9. Mức độ kháng kháng sinh của Escherichia coli 40
Bảng 3.10. Tỷ lệ % các phác đồ kháng sinh theo thời điểm
chẩn đoán VAP 41
Bảng 3.11. Tỷ lệ (%) các phác đồ kháng sinh đơn độc theo thời
điểm chẩn đoán VAP 42
Bảng 3.12. Tỷ lệ (%) các phác đồ 2 kháng sinh theo thời điểm
chẩn đoán VAP 43
Bảng 3.13. Tỷ lệ (%) các phác đồ 3 kháng sinh theo thời điểm
chẩn đoán VAP 44
Bảng 3.14. Tỷ lệ % kết quả điều trị VAP trong phác đồ KSBĐ
phù hợp và không phù hợp 46
Bảng 3.15. Tỷ lệ tác gây bệnh trong phác đồ KSBĐ phù hợp
và không phù hợp với kết quả KSĐ 47
Bảng 3.16. Tỷ lệ KS trong phác đồ KSBĐ phù hợp và không
Hình 3.2.Tỷ lê % phác đồ KSBĐ phù hợp theo hướng dẫn của ATS 45
Hình 3.3. Tỷ lệ phù hợp (%) của phác đồ KSBĐ theo kết quả vi sinh 46
Hình 3.4. Tỷ lệ phù hợp (%) của phác đồ KS khi có kết quả KSĐ theo kết quả
vi sinh 49
Hình 3.5. Kết quả điều trị chung và kết quả điều trị VAP 51
Hình 3.6. Tỷ lệ % về tình trạng ra viện của bệnh nhân 52
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATS
American Thoracic Society
(Hội lồng ngực Hoa Kỳ )
BC
Bạch cầu
BN
Bệnh nhân
BV
Bệnh viện
BVĐK
Bệnh viện đa khoa
C3G
Cephalosporin thế hệ 3
COPD
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)
CPIS
Clinical Pulmonary Infection Score
(Điểm nhiễm trùng phổi trên lâm sàng )
Kháng sinh đồ
MKQ
Mở khí quản
MRSA
Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus
( Tụ cầu vàng kháng Methicillin)
MSSA
Methicillin-Sentive Staphylococcus Aureus
(Tụ cầu vàng nhạy cảm với Methicillin)
NHSN
The National Heathcare Safety Network
NKHH
Nhiễm khuẩn hô hấp
NKQ
Nội khí quản
NNIS
National Nosocomial Infections Surveillance System
(Hệ thống quốc gia về giám sát nhiễm trùng bệnh viện )
PCT
Procalcitonin
TKNT
Thông khí nhân tạo
TMTT
Tĩnh mạch trung tâm
VAP
Ventilator associated pneumonia
(Viêm phổi liên quan đến thở máy)
VK
Vi khuẩn
VP
bóng của ống nội khí quản. Các vi khuẩn gặp phải thường là các chủng Gram
âm đa kháng kháng sinh, do đó việc sử dụng kháng sinh đóng vai trò quan
trọng hàng đầu trong điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến thở máy.
Bệnh viện đa khoa Đức Giang (BVĐK Đức Giang) là bệnh viện đa
khoa khu vực hạng I trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, được đóng trên khu vực dân
cư đông đúc, phục vụ cho nhu cầu điều trị của một số lượng lớn bệnh nhân
2
thuộc quận Long Biên và các tỉnh lân cận. Trong đó có rất nhiều bệnh nhân
nặng cần điều trị tích cực và tỷ lệ không nhỏ các bệnh nhân đó phải thở máy
tại khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC). Trong tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện và
tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, BVĐK Đức Giang đã bước đầu
điều trị theo kết quả định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ. Vì vậy, để góp
phần nâng cao hiệu quả điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm
khuẩn hô hấp liên quan đến thở máy nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài
‘‘ Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan thở
máy tại khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Đức Giang ’’ nhằm ba
mục tiêu sau :
1. Xác định các chủng vi khuẩn gây bệnh VAP và mức độ kháng kháng
sinh của các vi khuẩn này tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa Đức
Giang.
2. Khảo sát về tình hình lựa chọn kháng sinh điều trị VAP
3. Đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị VAP 3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
Thời điểm bắt đầu viêm phổi là một yếu tố dịch tễ quan trọng đối với
tác nhân gây bệnh và tiên lượng của BN VPBV, VAP. Trong khi VPBV, VAP
khởi phát sớm (xảy ra trong vòng 4 ngày đầu tiên nhập viện) thường có tiên
lượng tốt và nhiều khả năng được gây ra bởi những VK nhạy cảm với kháng
sinh thì VPBV, VAP khởi phát muộn (5 ngày hoặc nhiều hơn) thường được
gây ra bởi các VK đa kháng thuốc và có tỷ lệ tử vong cao[50].
Tỷ lệ tử vong thô của VPBV có thể từ 30-70%, nhưng đa số những BN
VPBV chết do các bệnh tiềm ẩn hơn là do viêm phổi, trong nhiều nghiên cứu
tỉ lệ này là 33-50%. Tỷ lệ tử vong tăng có liên quan đến nhiễm các vi khuẩn
đa kháng kháng sinh đặc biệt là với P.aeruginosa hoặc Acinetobacter spp.
Phương pháp điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không thích hợp cũng
được cho là có liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong [50]. Theo nghiên cứu của
Arabi Y. và cộng sự tỷ lệ tử vong thô của những bệnh nhân VAP là 16-94%
so với 0,2- 51% ở những bệnh nhân không VAP, thời gian điều trị kéo dài ở
BN VAP: 8- 24 ngày so với 2,5-13 ngày ở BN không VAP [20].
1.1.2.2. Tình hình VAP tại Việt Nam
Cùng với việc ứng dụng thông khí nhân tạo trong hồi sức cấp cứu là sự
gia tăng của VAP ở khắp nơi trên thế giới và Việt Nam cũng không ngoại lệ.
Nhiều đề tài nghiên cứu về VAP đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện trên cả
nước, tỷ lệ VAP thay đổi khác nhau giữa các bệnh viện, các khoa điều trị tích
cực và thay đổi theo thời gian. Tại khoa ĐTTC bệnh viện Bạch Mai, năm
2004 tỷ lệ VAP là 64,8%, tần suất 41,5/1000 [1]; năm 2007 tỷ lệ VAP
82,0%, tần suất 43/1000 [10]. Năm 2011, theo nghiên cứu của Trần Hữu
Thông và cs tại khoa HSCC bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ mắc VAP là 38,9%. Tại
bệnh viện 103, theo Phạm Thái Dũng (2009-2011), tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân
VAP là 23,81% trong đó tỷ lệ tử vong do VAP là 17,46% [6]. Năm 2009, tại
5
bệnh viện 175 tỷ lệ mắc VAP là 27,37%, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VAP là
32,65% trong đó tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 14,29% và tử vong do nguyên
- Miễn dịch thể dịch: Các tế bào lympho nằm dưới lớp niêm mạc của
đường hô hấp sinh ra các IgA. Các IgA này chống lại sự kết dính VK trên bề
mặt của niêm mạc đường hô hấp. Sự trung hòa các độc tố, các enzym của VK
cũng được thực hiện nhờ các IgA này.
Các IgG được tìm thấy trong dịch bài tiết phế quản hoặc đến từ hệ tuần
hoàn hoặc đến từ các tế bào lympho ở phổi. Nó tham gia vào quá trình bảo vệ
tại chỗ nhờ hoạt động gắn vào VK và hoạt hóa đại thực bào ở phế nang.
- Miễn dịch tế bào: chủ yếu là lympho T, chúng sinh ra các lymphokine
có tác dụng hoạt hóa đại thực bào làm tăng khả năng thực bào và diệt khuẩn.
Ngược lại bản thân các đại thực bào cũng tham gia vào hoạt động và điều hòa
chức năng của các lympho này.
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của VAP
Nhiễm khuẩn hô hấp liên quan đến thở máy có 3 cơ chế chính [46], [50]:
- Nhiễm khuẩn nhu mô phổi, có thể bị lây nhiễm theo đường máu hoặc
bạch huyết xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở cơ quan trong cơ thể hoặc từ
đường tiêu hóa thông qua thẩm lậu VK (translocation bacterience).
- Nhiễm khuẩn phổi có thể bắt nguồn từ ổ lây nhiễm bên cạnh như:
màng phổi, trung thất, apxe dưới hoành tuy nhiên hai cơ chế này không đặc
hiệu cho VAP.
- Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch tiết và VK vào phổi, gây nhiễm
khuẩn chính là cơ chế thường gặp. Những VK hít vào này nằm ở miệng, họng và
chúng có nguồn gốc ngoại sinh (môi trường, dụng cụ chăm sóc, nhân viên y tế)
hoặc nội sinh (miệng, xoang, họng, dạ dày, ống tiêu hóa )
* VK phát triển ở miệng họng:
7
Các VK ở miệng, họng của bệnh nhân không đặt nội khí quản, không
mắc bệnh nặng bao gồm chủ yếu là liên cầu, Haemophilus spp và các vi
khuẩn kỵ khí. Trong thời gian mắc bệnh nặng, đặc biệt là ở bệnh nhân điều trị
tích cực hệ vi sinh vật ở hầu họng thay đổi đáng kể với sự chiếm ưu thế của
thông khí nhân tạo thay đổi giữa các nghiên cứu, tuỳ thuộc đối tượng nghiên
cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay không xâm nhập. Các vi khuẩn
thường gặp nhất là trực khuẩn Gram âm hiếu khí: P. aeruginosa,
Acinetobacter và Enterobacter spp; Cầu khuẩn Gram dương:
Staphylococcus aureus đặc biệt là S.aureus kháng methicilin ngày càng gặp
nhiều ở Hoa Kỳ; Virus, nấm gây VAP hiếm gặp ở những người có hệ miễn
dịch bình thường [50]. Theo một nghiên cứu về VAP ở người lớn tại các
nước phát triển năm 2008, tác nhân gây bệnh chủ yếu là VK Gram âm
chiếm 41-92% trong đó hay gặp nhất là P.aeruginosa: 9-52%, tiếp đến là
Acinetobacter spp: 0-36%; Cầu khuẩn Gr(+) chiếm 6-58%; Candida spp 0-
7% .[20]
Thời gian bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, các kháng
sinh sử dụng trước đó và bệnh lý nền ảnh hưởng rất nhiều đến chủng loại vi
khuẩn gây viêm phổi bệnh viện. VAP sớm được định nghĩa là xảy ra trong
vòng 4 ngày đầu thở máy thường do các vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh:
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
và thường có tiên lượng tốt. VAP muộn ( sau ngày thứ 5) thường gây ra bởi
các vi khuẩn đa kháng thuốc: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumanii, Enterobacter spp., MRSA và có liên quan đến việc tăng tỷ lệ bệnh
tật và tử vong. Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc được trình
bày ở bảng 3.1. phụ lục 3 [33], [50].
Mặc dù VK kị khí thuộc hệ VK bình thường ở vùng hầu họng nhưng
thường không gây VAP [50]. Nghiên cứu của Dore cho thấy tỷ lệ vi khuẩn kị
9
khí phân lập được trên mẫu bệnh phẩm là 23%, trong đó chỉ có 4 trường hợp
cho thấy có sự tương đồng với vi khuẩn kị khí thuộc vùng hầu họng [27].
Nấm Candida spp, Aspergillus fumigatus cũng là nguyên nhân gây
nhiễm trùng bệnh viện ở những bệnh nhân ghép tạng, suy giảm miễn dịch,
giảm bạch cầu. Nấm có thể lây truyền trong không khí bằng bào tử thông qua
Bảng 1.1.Các yếu tố nguy cơ của VAP
1.1.6. Chẩn đoán
Bộ Y tế Việt Nam năm 2013 đã đưa ra hướng dẫn cụ thể về chẩn đoán
VPBV, VAP, viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe. Hướng dẫn của
ATS 2005, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa BV Bạch Mai
2012, và một số nghiên cứu khác đã đưa ra một số điểm chung trong chẩn
đoán VAP
Các yếu tố thuộc về người bệnh
Các yếu tố can thiệp
- Tuổi > 60.
- Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS)
- Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD),
bệnh phổi.
- Hôn mê.
- Bỏng, chấn thương.
- Sau phẫu thuật.
- Suy tạng
- Tình trạng bệnh nặng
- Suy giảm miễn dịch
- Sặc dịch đường tiêu hóa
- Viêm xoang
- Thông khí nhân tạo dài ngày
hoặc đặt lại NKQ.
- Đặt sond dạ dày.
- Đặt catheter
- Nội soi phế quản.
- Dự phòng loét dạ dày do stress.
- Chảy máu phổi
- Bệnh lý ác tính: Các khối u phổi
* Chẩn đoán nguyên nhân [2]: thường hay bị sai lệch do cách lấy bệnh
phẩm không đúng, có thể sử dụng một trong các biện pháp sau:
- Dùng ống hút đờm vô khuẩn có 2 nòng (một lớp bảo vệ bên ngoài, sau khi
luồn vào đến vị trí xác định trên phim X quang thì đẩy tiếp ống nằm bên trong
vào chỗ cần lấy đờm hoặc dịch tiết phế quản.
- Dùng ống thông có bàn chải phế quản được bảo vệ.
- Dùng ống nội soi phế quản hút đờm trực tiếp hoặc bơm rửa phế quản.
Các bệnh phẩm sau khi lấy xong cần gửi ngay đến phòng xét nghiệm có
đủ điều kiện (nhuộm gram, nhuộm soi tươi tìm vi khuẩn, nấm cấy định
lượng vi khuẩn, kháng sinh đồ, MIC (nếu có thể)).
12
Tuy nhiên không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VAP. Sự kết hợp 3
tiêu chí: lâm sàng, X- quang và vi sinh có thể được sử dụng hiệu quả để chẩn
đoán VAP sớm và chính xác
* Chẩn đoán lâm sàng của VAP
Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là VAP khi có đám thâm nhiễm
mới hoặc sự tiến triển của đám thâm nhiễm cũ kèm theo 2 trong 3 dấu hiệu:
sốt, tăng bạch cầu, dịch tiết khí quản có mủ.
Định nghĩa trên có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, theo một
nghiên cứu chỉ có 1/3 số bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng VAP được xác
minh bằng kết quả định lượng vi sinh [25].
Fagon và cs báo cáo trong các ca chẩn đoán lâm sàng VAP có 20-25%
dương tính giả, 30 -35% âm tính giả. Trong một nghiên cứu khám nghiệm tử
thi trên BN viêm phổi cấp cho thấy sử dụng riêng các tiêu chí lâm sàng dẫn
đến chẩn đoán sai trong 29% trường hợp[33]
Chẩn đoán lâm sàng của VAP là rất nhạy cảm vì có các nguyên nhân
tiềm tàng khác của sốt, tăng bạch cầu, tiết mủ khí quản [44]. Các dấu hiệu này
từ 16-25% [29].
Bảng điểm nhiễm khuẩn phổi CPIS của Pugin và CPIS hiệu chỉnh của
Singh được trình bày ở phụ lục 1
* Chẩn đoán X- quang của VAP
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự xuất hiện đám thâm nhiễm mới
hoặc sự tiến triển của đám thâm nhiễm cũ có liên quan đến 96% đối với chẩn
đoán VAP, nhưng những hình ảnh X- quang bất thường điển hình lại không
thường gặp, X-quang phổi chủ yếu có ích trong loại trừ VAP khi hình ảnh X-
quang phổi bình thường. Thâm nhiễm phổi không đối xứng trên X-quang phổi
phù hợp với VAP có thể được gây ra bởi nhiều điều kiện không nhiễm trùng
như xẹp phổi, khí thũng, viêm phổi hóa học, tim bất đối xứng, phù phổi,
thuyên tắc phổi, đụng dập phổi, xuất huyết phổi, phản ứng thuốc [36].
* Chẩn đoán vi sinh của VAP
Chẩn đoán vi sinh của VAP có thể dựa trên việc soi kính hiển vi trực
tiếp, cấy định tính hoặc định lượng dịch tiết của đường hô hấp dưới.Trong tất
Copyright: Tài liệu đại học ©