BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HOÀNG THANH QUỲNH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN BÃI CHÁY,
TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HOÀNG THANH QUỲNH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN BÃI CHÁY,
TỈNH QUẢNG NINH


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1.

TỔNG QUAN ...................................................................................... 3

1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG............................. 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 3
1.1.2. Dịch tễ ................................................................................................. 3
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ .......................................... 4
1.1.4. Triệu chứng và chẩn đoán ...................................................................... 7
1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG ........... 9
1.2.1. Đánh giá mức độ nặng của bệnh ............................................................. 9
1.2.2. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ........................................ 10
1.3. MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG .................................................................................... 13
1.3.1. Nhóm β – lactam ................................................................................. 13
1.3.2 Nhóm macrolid .................................................................................... 16
1.3.3. Nhóm aminoglycosid ( aminosid ) ........................................................ 17
1.3.4. Nhóm fluoroquinolon .......................................................................... 18
1.4. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ TÌNH
HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VPCĐ TẠI VIỆT NAM 20
1.4.1. Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ .......... 20
1.4.2. Tổng quan các nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
gây VPMPCĐ .................................................................................... 22


Chương 2.


3.1.3. Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65 ............ 36
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm ................................................ 37
3.1.5. Đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện .................. 38
3.1.6. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh ................................................................ 39
3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ ......................... 43
3.2.1 Tổng hợp các kháng sinh đƣợc sử dụng trong mẫu nghiên cứu ................. 43
3.2.2. Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh khởi đầu ...................................... 46
3.2.3. Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu ...................................... 49
3.2.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến việc lựa chọn loại phác đồ khởi đầu................ 50
3.2.5. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu ......... 52
3.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ............................................................................................................... 53
3.3.1. Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh trong phác đồ điều trị khởi đầu ............. 53
3.3.2. Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh ............... 54
3.3.3. Đánh giá về liều dùng và nhịp đƣa thuốc ............................................... 55
3.3.4. Đánh giá về hiệu quả điều trị ................................................................ 57
3.3.5. Đánh giá các tƣơng tác thuốc trong điều trị. ........................................... 58
Chƣơng 4.

BÀN LUẬN ....................................................................................... 60

4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ......................................... 60
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính và mức độ nặng của bệnh ............................. 60
4.1.2. Thời gian bị bệnh trƣớc khi vào viện ..................................................... 61
4.1.3. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo ..................................................... 61
4.1.4. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trƣớc khi vào viện .......................................... 62
4.1.5. Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh .......................................................... 63




Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

C2G

:

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

:

Cephalosporin thế hệ 3

KS

:

Kháng sinh

KSĐ

:

Kháng sinh đồ

HDĐT

:


Viêm phổi bệnh viện


DANH MỤC VIẾT TẮT CÁC VI KHUẨN
C.psittaci

:

Chlamydia psittaci

E.coli

:

Escherichia coli

H.influenzae

:

Hemophylus influenzae

H.capsulatum

:

Histoplasma capsulatum

K.pneumonia


:

Pseudomonas cepacia

S.aureus

:

Staphylococcus aureus

S.pneumonia

:

Streptococcus pneumonia

S.pyogens

:

Streptococcus pyogens

VISA

:

Vancomycin Intermediate Resistant Staphylococcus
aureus


Bảng 3.9. Tổng hợp các kháng sinh sử dụng và đƣờng dùng ................................... 43
Bảng 3.10. Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh khởi đầu ................................ 46
Bảng 3.11. Các loại kháng sinh sử dụng trong các phác đồ khởi đầu ....................... 47
Bảng 3.12. Sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu............................................... 49
Bảng 3.13. Căn cứ thay đổi phác đồ ..................................................................... 50
Bảng 3.14. Mối liên quan của một số yếu tố với việc lựa chọn loại phác đồ KS theo
kinh nghiệm ....................................................................................... 51
Bảng 3.15. Mối liên quan của một số yếu tố đến sự thay đổi phác đồ KS khởi đầu ... 52
Bảng 3.16. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu ............. 53
Bảng 3.17. Lựa chọn nhóm phác đồ kháng sinh khởi đầu theo mức độ nặng ............ 54
Bảng 3.18. Đánh giá lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh .................. 55


Bảng 3.19. Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đƣa thuốc của các kháng sinh trong mẫu
nghiên cứu ......................................................................................... 56
Bảng 3.20. Hiệu quả điều trị của mẫu nghiên cứu .................................................. 57
Bảng 3.21. Mức độ nghiêm trọng của các tƣơng tác thuốc tra cứu đƣợc................... 58


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu ................................................................... 28
Hình 3.1. Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ...................... 45


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community Acquired Pneumonia – CAP) là
một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở nhiều
nƣớc trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam [2]. Bệnh có thể tiến triển nặng và gây ra
nhiều biến chứng ảnh hƣởng trực tiếp đến cuộc sống của ngƣời bệnh. Ngoài tác
nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn, bệnh có thể do các chủng virus gây ra với nguy

3. Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
mắc phải cộng đồng tại khoa nội - bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh.
Từ đó đƣa ra đƣợc những đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả của việc sử dụng
kháng sinh trong điều trị đối với bệnh lý này.

2


Chƣơng 1.

TỔNG QUAN

1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là hiện tƣợng nhiễm khuẩn của
nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang,
tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có
thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng không phải là trực khuẩn lao
[4], [5].
1.1.2. Dịch tễ
VPMPCĐ là nguyên nhân đứng đầu gây tử vong trên thế giới. Ở Mỹ, bệnh là
nguyên nhân gây tử vong thứ sáu và riêng trong các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh là
nguyên nhân lớn nhất gây tử vong [28]. Hàng năm khoảng 4 – 5 triệu trƣờng hợp
VPMPCĐ, khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 – 20 %) và
khoảng 45.000 ca tử vong [33]. Bệnh viêm phổi có thể xảy ra ở tất cả các mùa,
nhƣng tập trung nhiều nhất là vào những tháng mùa xuân và mùa đông. Bệnh có thể
xảy ra ở mọi đối tƣợng nhƣng hay gặp nhất là trẻ nhỏ (đặc biệt là trẻ dƣới 5 tuổi) và
ngƣời cao tuổi. Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở những ngƣời già mắc các bệnh mạn
tính nhƣ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rƣợu, đái tháo
đƣờng, hút thuốc lá [1], [27], [50]. Tuy nhiên trong những năm gần đây, dịch tễ học

này thay đổi tùy theo mùa, vùng địa lý. Tuy nhiên, viêm phổi xác định đƣợc nguyên
nhân gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50 % tổng số trƣờng hợp VPMPCĐ. Trong một số
trƣờng hợp, có nhiều tác nhân khác nhau cùng gây ra viêm phổi trên một bệnh nhân.
Các tác nhân gây bệnh thƣờng gặp bao gồm:
- Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thƣờng là Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae.
- Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm Legionella
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
- Một số tác nhân gây nên các thể viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), vi khuẩn
yếm khí.
- Một số trƣờng hợp do virus, nấm, ký sinh trùng [5], [7].

4


1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ là các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi xảy
ra. Đánh giá các yếu tố này giúp bác sĩ định hƣớng căn nguyên gây bệnh, từ đó có
hƣớng chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp. Các yếu tố nguy cơ chủ yếu bao gồm:
tuổi già, nghiện rƣợu, hút thuốc lá, bệnh hen suyễn, COPD, bệnh tai – mũi – họng
(viêm xoang, viêm amidan...), mất trí nhớ, ...[1], [50].
VPMPCĐ thƣờng gặp nhất ở lứa tuổi trên 65 tuổi [28], ở tuổi này, sức đề
kháng của cơ thể giảm và thƣờng mắc các bệnh lý nội khoa đi kèm nên khả năng
chống lại vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể giảm, nhất là nhiễm trùng đƣờng hô hấp.
Về thói quen và tiền căn bệnh lý: thói quen hút thuốc lá và nghiện rƣợu là
những thói quen không tốt, hút thuốc lá gây tổn hại niêm mạc đƣờng hô hấp, làm
giảm khả năng thanh thải vi khuẩn qua đƣờng hô hấp, nghiện rƣợu làm suy giảm
sức đề kháng, miễn dịch của cơ thể, cả 2 yếu tố này tạo điều kiện thuận lợi cho
nhiễm trùng phát triển. Mặt khác, phần lớn bệnh nhân có tiền căn bệnh phổi cơ bản,

loài Legionella

Vệ sinh răng miệng kém

Vi khuẩn kỵ khí

HIV giai đoạn sớm

S.pneumoniae, H.influenzae, M.tuberculosis

HIV giai đoạn muộn

P.carrini, Cryptococcus, loài Histoplasma

Tiếp xúc với mèo ở thời kì sinh

Coxiella burnetii ( sốt Q )

sản
Dịch cúm trong cộng đồng

H.influenzae,

S.pneumoniae,

S.aureus,

S.pyogenes
Bệnh lý về cấu trúc phổi ( giãn


- Đau ngực: thƣờng có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thƣơng.
- Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc. Màu
vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt. Có khi nôn, chƣớng bụng, đau bụng.
- Khó thở trong trƣờng hợp tổn thƣơng phổi lan tỏa, nặng hoặc xảy ra ở
những bệnh nhân có các bệnh mạn tính kèm theo: thở nhanh, tím môi, đầu chi.
- Khám:
+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lƣỡi bẩn.
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thƣơng.
- Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi.
- Trƣờng hợp đặc biệt: Ngƣời nghiện rƣợu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật,
ngƣời cao tuổi triệu chứng thƣờng không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê
sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).
b. Triệu chứng cận lâm sàng [4]:
- Công thức máu: số lƣợng bạch cầu tăng > 10 Giga/l, bạch cầu đa nhân
trung tính tăng trên 75 %. Khi số lƣợng bạch cầu < 4,5 Giga/l thì hƣớng tới viêm
phổi do virus.
- Tốc độ lắng máu tăng, CRP, procalcitonin tăng.
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
- X – quang phổ: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía
ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sƣờn hoành.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế
quản hơi, thùy phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang, tổn thƣơng mới
xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.

7


1.1.4.2. Chẩn đoán căn nguyên vi sinh
Việc xác định căn nguyên phải dựa vào xét nghiệm vi sinh vật các bệnh
phẩm đƣờng hô hấp, máu và phản ứng huyết thanh [1], [7], [31]:

cách thức chăm sóc và điều trị thích hợp, bao gồm điều trị ngoại trú, nhập viện hay
điều trị tại khoa Hồi sức tích cực [2], [44].
Do mỗi phƣơng pháp đánh giá có những ƣu điểm riêng về giá trị dự đoán và
tính ứng dụng trong thực hành nên các Hƣớng dẫn điều trị (HDĐT) của các Hiệp
hội trên thế giới vẫn chƣa hoàn toàn thống nhất trong việc áp dụng thanh điểm nào
để đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ. Hiện nay, có hai phƣơng pháp đánh giá
phổ biến nhất để xác định mức độ nặng của bệnh là PSI (Pneumonia Severity Index
– Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi) và CURB65 (Chỉ số nguy cơ của Hội lồng
ngực Anh). Hƣớng dẫn điều trị của Bộ Y tế [4] sử dụng thang điểm CURB65 trong
đánh giá mức độ nặng của bệnh do cách tính đơn giản và phù hợp để đƣa ra quyết
định tại hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Thang điểm CURB65 bao gồm các yếu tố với cách đánh giá nhƣ sau:


C ( Confusion ) : rối loạn ý thức.



U ( BUN – nitro ure huyết ): > 7 mmol/l.



R ( Respiratory rate ) : tần số thở ≥ 30 lần/ phút.



B ( Blood pressure ): Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết
áp tâm trƣơng ≤ 60 mmHg.



Cách tiếp cận trong điều trị VPMPCĐ hiện nay là tập trung vào điều trị khởi
đầu theo kinh nghiệm với các kháng sinh phổ rộng [40] do các bệnh viện tuyến dƣới
thƣờng gặp khó khăn và chậm trễ trong việc xác định căn nguyên gây bệnh cũng
nhƣ mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh. Về nguyên tắc, phác đồ kháng
sinh khởi đầu tối ƣu là phác đồ có thể bao phủ các vi khuẩn có khả năng là nguyên
nhân gây bệnh, đồng thời xem xét đến phân bố vi khuẩn và mức độ kháng kháng
sinh của vi khuẩn tại từng địa phƣơng. Bên cạnh đó, những yếu tố cần xem xét để
đƣa ra phác đồ phù hợp còn bao gồm tuổi, lối sống, các bệnh lý mắc kèm cũng nhƣ
tình trạng cƣ trú của bệnh nhân.
Bảng 1.2. dƣới đây tóm tắt về các nhóm kháng sinh đƣợc khuyến cáo từ các
Hƣớng dẫn điều trị đƣợc sử dụng phổ biến trên thế giới có áp dụng thang điểm
CURB65 gồm HDĐT của Hội Lồng ngực Anh (BTS) [34], HDĐT đồng thuận của
Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng hoa Kỳ và Hội lồng ngực hoa Kỳ (IDSA/ATS) [49]
và HDĐT của Bộ Y tế Việt Nam [4].

10


Bảng 1.2. Các nhóm kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong khuyến cáo của
các HDĐT
Kháng sinh

VPCĐ nhẹ
ATS BTS

VPCĐ trung bình
BYT

ATS


x

x

C2G

x

x

C3G

x

ß–lactamase

x
x

Cephalosporin

Macrolid
Fluoroquinolon
hô hấp

x

x
x


x

x

x
x

Aminoglycosid
Tetracyclin

x

x

x

Ghi chú: X* : Liều cao amoxicilin ( 1g x 3 lần/ ngày )
1.2.2.1. Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ
Bệnh nhân mắc VPMPCĐ mức độ nhẹ khi có điểm CURB65 = 0 – 1. Đối
với các đối tƣợng này có thể áp dụng điều trị ngoại trú bằng các kháng sinh đƣờng
uống theo kinh nghiệm.
HDĐT của Bộ Y tế và BTS cùng khuyến cáo amoxicilin là kháng sinh lựa
chọn đầu tay trong điều trị theo kinh nghiệm đối với trƣờng hợp này. Kháng sinh
thay thế trong trƣờng hợp bệnh nhân bị dị ứng với penicilin là clarithromycin [4],
[34].
Trong khi đó, IDSA/ATS lại khuyến cáo một macrolid (erythromycin ,
clarithromycin, hoặc azithromycin) nên là lựa chọn đầu tay trong trƣờng hợp này
[49]. BTS không khuyến cáo macrolid nhƣ một lựa chọn đầu tay do đã có những
tổng quan hệ thống cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị đối với
nhóm VPMPCĐ mức độ nhẹ giữa amoxicilin và macrolid.

tuy nhiên vai trò của nhóm kháng sinh này giữa các HDĐT có khác nhau. ATS
khuyến cáo sử dụng fluoroquinolon hô hấp đơn độc nhƣ phác đồ đầu tay, tƣơng

12


đƣơng với phác đồ phối hợp beta-lactam + macrolid trong khi BTS và BYT Việt
Nam coi các kháng sinh này nhƣ các phác đồ thay thế.
Cũng chỉ có phác đồ kháng sinh của BTS khuyến cáo dùng doxycyclin nhƣ
phác đồ thay thế còn ATS và HDĐT của BYT không đề cập đến.
1.2.2.3. Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là viêm phổi mức độ nặng khi thang điểm
CURB65 = 3 – 5 điểm, và cần nhập viện điều trị ngay.
Phác đồ kháng sinh đƣợc các HDĐT khuyến cáo trong trƣờng hợp này đều là
các phác đồ phối hợp với các phác đồ lựa chọn đầu tay là beta-lactam + macrolid
hoặc beta-lactam + fluoroquinolon. Trong đó các beta-lactam đƣợc khuyến cáo
gồm: penicilin A + chất ức chế beta–lactamase (amoxicilin/ acid clavulanic,
ampicilin/ sulbactam) và các C3G (cefotaxim, ceftriaxon), riêng BTS khuyến cáo có
thể sử dụng cả C2G (cefuroxim). Các fluoroquinolon hô hấp đƣợc khuyến cáo là
levofloxacin và moxifloxacin. Kháng sinh nhóm macrolid đƣợc khuyến cáo trong
BTS và BYT Việt Nam là clarithromycin, trong khi ATS khuyến cáo sử dụng
azithromycin. Ngoài ra, trong HDĐT của BYT còn khuyến cáo phác đồ phối hợp
C3G + aminoglycosid nhƣ phác đồ thay thế trong khi BTS không đề cập đến còn
ATS chỉ khuyến cáo sử dụng beta-lactam + aminoglycosid + azithromycin/
fluoroquinolon (phác đồ 3 kháng sinh) khi bệnh nhân điều trị tại ICU có
P.aeruginosa ở mức độ bằng chứng trung bình. [4], [34], [49].
1.3. MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Bốn nhóm kháng sinh chính đƣợc sử dụng theo Hƣớng dẫn điều trị của Bộ Y
tế [4], Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ ( IDSA/ATS) [49], và Hiệp hội Lồng