BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC THÌN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN C
THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC THÌN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN C
THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý-Dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thành Hải

DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM .............3
1.1.1. Tình hình dịch tễ.........................................................................................3
1.1.2. Định nghĩa ..................................................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh ...............................................................................3
1.1.4. Chẩn đoán ...................................................................................................6
1.2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Ở TRẺ EM...............................................................................................................8
1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp gây VPCĐ
ở trẻ em .................................................................................................................8
1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ...............................................................12
1.2.3. Hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em ...................14
1.2.4. Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em
............................................................................................................................17
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM ......................................................................................18
1.3.1. Trên thế giới .............................................................................................18
1.3.2. Tại Việt Nam ............................................................................................20
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................22
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................22


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................22
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................22
2.2.2. Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu ..................................................................22

KẾT LUẬN ............................................................................................................58
ĐỀ XUẤT ..............................................................................................................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu

Tên đầy đủ

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

NCVK

Nuôi cấy vi khuẩn

HDSD

Hướng dẫn sử dụng

TB

Tiêm bắp

TM

Tĩnh mạch

Bảng 3.6. Số lượng bệnh mắc kèm trên một bệnh nhân ...........................................30
Bảng 3.7. Tần suất phân bố của các bệnh mắc kèm..................................................30
Bảng 3.8. Tỉ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn .........................31
Bảng 3.9. Đặc điểm về tiền sử sử dụng kháng sinh ..................................................32
Bảng 3.10. Tiền sử dị ứng kháng sinh của bệnh nhân ..............................................32
Bảng 3.11. Số kháng sinh được sử dụng cho một bệnh nhân ...................................33
Bảng 3.13. Số lượng nhóm kháng sinh khác nhau dùng cho một bệnh nhân ...........33
Bảng 3.14. Tỉ lệ của các phác đồ kháng sinh khởi đầu .............................................34
Bảng 3.15. Tỉ lệ của các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị.........35
Bảng 3.16. Tỉ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh .......................37
Bảng 3.17. Số lượng và tỷ lệ của từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng ..38
Bảng 3.18. Số lần dùng mỗi ngày của các kháng sinh khảo sát ...............................39
Bảng 3.19. Thời gian điều trị, hiệu quả điều trị chung khi xuất viện .......................40
Bảng 3.20. Tác dụng không mong muốn xảy ra trong quá trình điều trị ..................41


Bảng 3.21. Tỉ lệ bệnh nhân được kê phác đồ kháng sinh ban đầu hợp lý.................41
Bảng 3.22. Tỉ lệ đường dùng và nhịp đưa thuốc phù hợp khuyến cáo .....................42


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 3.1. Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu .......................................................27
Hình 3.2. Tỉ lệ trẻ viêm phổi nhập viện theo từng tháng và mức độ nặng ...............29
Hình 3.3. Tỉ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn .........................31

Bệnh viện C Thái Nguyên là một Bệnh viện Đa khoa hạng I của tỉnh Thái
Nguyên. Với nguồn nhân lực dồi dào (tổng số 536 cán bộ, viên chức lao động) và
số lượng giường bệnh lớn (510 giường năm 2015) được tổ chức thành 26 khoa
phòng, bệnh viện có khả năng đáp ứng nhu cầu khám và điều trị bệnh cho đông đảo
nhân dân trên địa bàn tỉnh và một số vùng lân cận. Khoa Nhi tại Bệnh viện là một
khoa lâm sàng được quan tâm phát triển để phục vụ công tác khám chữa bệnh cho
đối tượng trẻ em trong khu vực. Tuy nhiên với số lượt khám bệnh và lượng bệnh
nhân điều trị tại Khoa Nhi hàng ngày rất lớn, cùng với đội ngũ nhân viên y tế chưa
đáp ứng đủ nhu cầu chăm sóc người bệnh, vẫn còn tình trạng quá tải xảy ra, nên vấn
đề sử dụng thuốc tại khoa Nhi vẫn đang còn tồn tại nhiều điểm bất cập. Hơn nữa,


2

hiện nay bệnh viện vẫn chưa có hướng dẫn điều trị riêng, các nghiên cứu về sử dụng
kháng sinh trên bệnh nhân Nhi tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện.
Xuất phát từ thực tế trên, cùng với mong muốn có thể tìm hiểu sâu hơn về
thực trạng sử dụng kháng sinh trên đối tượng trẻ em, góp phần cho hội đồng thuốc
và điều trị có hình ảnh thực tế khi triển khai các công tác hoạt động sử dụng thuốc
kháng sinh tại Bệnh viện, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình
sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái
Nguyên” với hai mục tiêu cụ thể sau:
Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn trong điều trị viêm
phổi cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên
Mục tiêu 2: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng
đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên
Từ đó đưa ra kiến nghị nhằm nâng cao hiêu quả của việc sử dụng kháng sinh,
hạn chế tác dụng không mong muốn và giảm thiểu tình trạng gia tăng kháng kháng
sinh tại khoa.


khuẩn, virus, nấm và kí sinh trùng. Tần suất tương đối của các nguyên nhân gây
bệnh phổi thay đổi tùy theo hoàn cảnh mắc bệnh như tại cộng đồng, tại các nhà trẻ


4

hay tại bệnh viện. Mặc dù với những phương tiện xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn
học hiện đại, nhưng chỉ có khoảng gần một nửa số trường hợp VPCĐ được xác định
tác nhân gây bệnh và khoảng 50 – 70% trường hợp chua được biết đến bệnh nguyên
[3].
1.1.3.1. Vi khuẩn
Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em, đặc biệt ở các nước đang
phát triển là vi khuẩn. Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế
cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trường hợp. Tiếp đến là Hemophilus influenzae
(khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens...) [4], [39]
Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như
Klebsiella pneumoniae, E. coli, Proteus... [4].
Ở trẻ lớn 5 – 15 tuổi có thể do Mycoplasma pneumoniae, Clammydia
pneumoniae, Legionella pneumophila...(thường gây viêm phổi không điển hình) [4].
 Viêm phổi do phế cầu (Streptococcus pneumoniae):
S.pneumoniae là một trong những căn nguyên chính gây viêm phổi ở trẻ em.
Phế cầu là vi khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 – 1,25 µm, đứng thành
cặp đôi hoặc riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn. Nhiễm khuẩn thường xảy ra vào mùa
đông và đầu mùa xuân, gần 70% trường hợp xảy ra sau nhiễm siêu vi. Phế cầu
thường cư trú ở vùng tỵ hầu của người lành với tỉ lệ khá cao (40 – 70%) và gây
bệnh từ người này sang người khác [3], [11].
Theo thống kê của UNICEF cho thấy Streptococcus pneumoniae là nguyên
nhân gây ra 50% các ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn thế giới. Tại Khánh
Hòa, Việt Nam năm 2005 – 2006, trong các trường hợp trẻ nhập viện có liên quan

quan đến dịch cúm, sởi hay người mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, là
nguyên nhân tử vong cao nhất ở bệnh nhân đặt nội khí quản tại khoa hồi sức tích
cực [11].
Tỉ lệ viêm phổi do tụ cầu vàng chiếm từ 10 – 15%. Bệnh hay gặp ở trẻ dưới
12 tháng tuổi, nhất là dưới 3 tháng tuổi (30%). Tổn thương đặc trưng là những đám
hoại tử chảy máu và có thể thành hang, hoặc có thể rải rác khắp phổi với nhiều ổ áp
xe chứa S. aureus, bạch cầu đa nhân, hồng cầu và những tế bào hoại tử [24].


6

Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trên trẻ bị viêm phổi do vi
khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 – 2010) thì nguyên nhân do vi khuẩn Gram dương
chiếm 31,7%; trong đó S. aureus chiếm ưu thế với tỉ lệ 14,9% [20].
1.1.3.2. Virus
Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp
(Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A, B, á cúm
Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS) [4].
Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có
thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 – 30%) [4].
1.1.3.3. Ký sinh trùng và nấm
Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma,
Histoplasma, Candida spp... [4].
1.1.4. Chẩn đoán
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng
kết hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện [4].
1.1.4.1. Dựa vào lâm sàng
Theo ngiên cứu của TCYTTG, viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có
những dấu hiệu sau:
- Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều

trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng
và ngược lại. Vì vậy không nhất thiết các trường hợp viêm phổi cộng đồng nào
cũng cần chụp X-quang phổi mà chỉ chụp X-quang phổi khi cần thiết (trường hợp
viêm phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện)
1.1.4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống
nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ; xét
nghiệm PCR tìm nguyên nhân virus, nguyên nhân gây viêm phổi không điển hình
như M. pneumoniae, Chlamydia...
Các xét nghiệm này chỉ có thể làm được tại các bệnh viện có điều kiện.


8

1.1.4.4. Một số dấu hiệu nhằm định hướng tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em
Khi không có điều kiện làm các xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh, một số
dấu hiệu có thể gợi ý đến tác nhân gây viêm phổi thường gặp ở trẻ em như bảng sau
[14]:
Bảng 1.1. Một số dấu hiệu nhằm định hƣớng tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em
Biểu hiện

S. pneumoniae

H. influenzae

S. aureus

Tuổi

< 4 tuổi

Vãng khuẩn máu,

viêm màng não, tràn

tràn dịch màng phổi

dịch màng phổi, áp xe
phổi, giãn phế quản

X-quang

Đông đặc thùy phổi
và rải rác nhu mô

Đông đặc một thùy

Bóng khí phổi, tràn
khí màng phổi, tràn
dịch màng phổi
Thâm nhiễm từng
đám, hơi thùy phổi

1.2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG
ĐỒNG Ở TRẺ EM
1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thƣờng gặp gây VPCĐ ở
trẻ em
1.2.1.1. Kháng kháng sinh của Phế cầu (S. pneumoniae)
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia năm 2001
về tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp cho thấy: các chủng
S. pneumoniae gây bệnh phân lập được ở các bệnh viện đã giảm nhạy cảm với


8,3

clavulanic
Cefuroxim

12,0

Ceftriaxon

4,2

Cefotaxim

6,7

Ceftazidim

38,8

Imipenem

1,9

Gentamicin

39,6

Trimethoprim/
sulfamethoxazol

10

hệ 2 và 3. Các kháng sinh Imipenem, Vancomycin còn có tác dụng tốt đối với S.
pneumoniae.
1.2.1.2. Kháng kháng sinh của H. influenzae
Theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng kháng
sinh của vi khuẩn gây bệnh ở Việt Nam thì H. influenzae luôn gia tăng tính kháng
kháng sinh qua các năm, nhất là đối với Ampicilin, Gentamycin, Co-trimoxazol và
các Cephalosporin. Đây là những kháng sinh thông dụng và hiện đang được dùng
phổ biến [6], [7].
Tại bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ, qua nghiên cứu cho thấy tỉ lệ
kháng với H. influenzae là rất cao.
Bảng 1.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của H. influenzae tại Bệnh viện đa khoa
Thành phố Cần Thơ [12]
Tên thuốc

Bệnh viện đa khoa TP Cần Thơ (%)

Ampicilin

95,8

Amoxicilin – Acid clavulanic

45,7

Cefuroxim

75


giám sát mức độ nhạy cảm với kháng sinh cho thấy tỉ lệ kháng của S. aureus như
bảng sau:
Bảng 1.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh của S. aureus tại các bệnh viện [23]

Tên thuốc

Oxacilin

BV

BV

BV

BV

BVĐK

BVĐK

Bạch

Chợ

Nhi

VN-

Bình


thử

kháng

nghiệm

(%)

5,0

1512

38,1

0,0

289

5,2

0,8

121

0,8

1,7

518


Gentamicin

31,2

Amikacin

66,0

20,1

43,2

13,6

25,4

68,8

25,0

1556

48,7

9,5

60,0

1,7


498

32,9
1,2

Clindamycin

46,0

53,0

31,6

Erythromycin

59,4

76,6

52,7

47,7

26,8

31,0

15,6

27,7

140

807

170

253

91

121

1582

Như vậy, tỉ lệ kháng của S.aureus đối với Cephalosporin thế hệ 3 là rất cao.
Đồng thời tỉ lệ tụ cầu vàng kháng Oxacilin cũng khá cao, đặc biệt ở 2 bệnh viện lớn
là Bạch Mai và Chợ Rẫy. Kháng sinh Vancomycin vẫn còn có tác dụng tốt đối với
S. aureus nên chỉ dùng khi tụ cầu vàng đã kháng oxacilin.


12

1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
1.2.2.1. Nguyên tắc chung
Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, mà mỗi nhóm
kháng sinh chỉ có có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định. Do đó trước khi
quyết định sử dụng 1 loại kháng sinh nào đó cần phải qua thăm khám lâm sàng
thường qui và xét nghiệm vi khuẩn học
 Lựa chọn kháng sinh hợp lý:
Lựa chọn kháng sinh dựa vào 3 yếu tố:


 Phối hợp kháng sinh hợp lý:
Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là để tăng tác dụng lên các chủng đề
kháng mạnh, giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn đề
kháng, nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh.
 Dự phòng kháng sinh hợp lý:


13

Dự phòng kháng sinh là dùng kháng sinh để dự phòng ngăn ngừa nhiêm
khuẩn hoặc ngăn ngừa nhiễm khuẩn tái phát. Trong điều trị nội khoa nên sử dụng
kháng sinh dự phòng khi có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn [5].
1.2.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em
Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh, sau đó là các
điều trị hỗ trợ khác.
 Phải dùng kháng sinh cho tất cả các trẻ viêm phổi vì [4]:
Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị,
viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong
thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa
virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác.
Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do
vi khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các
trường hợp viêm phổi ở trẻ em.
 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng [4]:
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào
kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy
nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:
-



AIDS thường bị viêm phổi do kí sinh trùng như Pneumocystis carini., Toxoplasma,
do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus,
Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S. aureus, các vi khuẩn Gram-âm và
Legionella spp.
-

Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:
Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú,

không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh
dưỡng nặng...thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế
cầu và H. influenzae.
-

Theo mức độ kháng thuốc:
Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị có

tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn
ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi
sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý...) [30].
Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ kháng kháng sinh của
các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng
nghiên cứu y học bằng chứng thì một số kháng sinh như penicilin, ampicilin,
gentamycin và chloramphenicol...vẫn có tác dụng trong điều trị viêm phổi cộng
đồng, kể cả Co-trimoxazol [18], [37]. Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc
điểm nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp.
1.2.3. Hƣớng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015, lựa chọn kháng
sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em được chia theo độ tuổi như sau [4]:

phổi nặng.
Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae cao có
thể tăng liều lượng amoxycilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần
trong ngày.
+ Trường hợp vi khuẩn H. influenzae và B. catarrhalis sinh betalactamase cao có
thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat.
-

Viêm phổi nặng:

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần.
+ Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày.
Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày. Nếu không
đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng. Trẻ đang được dùng
kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường