BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI BÙI THANH LOAN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI TRUNG TÂM
CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ SƠ SINH
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
HÀ NỘI - 2015
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI BÙI THANH LOAN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI TRUNG TÂM
CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ SƠ SINH
những ngƣời đã luôn động viên, khích lệ và trợ giúp cho tôi để tôi có đƣợc kết quả nhƣ
ngày hôm nay. Hà Nội, ngày 14 tháng 5 năm 2015
Sinh viên
Bùi Thanh Loan
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn sơ sinh 3
1.1.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 3
1.1.1.1. Nguyên nhân 3
1.1.1.2. Yếu tố nguy cơ 3
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 4
1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng 4
1.1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 5
1.2. Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh. 6
1.2.1. Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh 6
1.2.2. Cách sử dụng và liều dùng các kháng sinh thƣờng dùng trên trẻ sơ sinh 9
1.2.2.1. Kháng sinh nhóm penicilin 9
1.2.2.2. Kháng sinh nhóm cephalosporin 10
3.2.9. Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn 29
3.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong phác đồ kháng sinh ban đầu 30
3.3.1. Mục đích sử dụng kháng sinh trong phác đồ ban đầu 30
3.3.2. Các kháng sinh trong phác đồ ban đầu. 33
3.3.3. Số lƣợng kháng sinh trong phác đồ ban đầu 34
3.3.4. Các phác đồ kháng sinh ban đầu 34
3.3.4.1. Phác đồ kháng sinh ban đầu điều trị nhiễm khuẩn 34
3.3.4.2. Phác đồ kháng sinh ban đầu dự phòng nhiễm khuẩn sau thủ thuật 35
3.4. Đánh giá sử dụng kháng sinh tại Trung Tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ Sinh. . 36
3.4.1. Đánh giá chỉ định kháng sinh 38
3.4.2. Đánh giá đƣờng dùng của kháng sinh. 39
3.4.3. Đánh giá liều dùng của kháng sinh 40
CHƢƠNG 4.BÀN LUẬN 43
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 43
4.2. Tình hình sử dụng kháng sinh chung………………………………………….44
4.2.1. Lựa chọn kháng sinh 44
4.2.2. Lựa chọn đƣờng dùng và dung môi của kháng sinh 46
4.2.3. Số lƣợng kháng sinh trong bệnh án 47
4.2.4. Các phác đồ đƣợc sử dụng. 47
4.2.5. Thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian điều trị 47
4.2.6. Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 48
4.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong phác đồ ban đầu. 48
4.3.1. Lý do chỉ định kháng sinh 48
4.3.2. Các phác đồ kháng sinh ban đầu 49
4.4. Đánh giá sử dụng kháng sinh 49
4.4.1. Đánh giá về chỉ định kháng sinh 49
4.4.2. Đánh giá về đƣờng dùng kháng sinh 49
4.4.3. Đánh giá về liều dùng kháng sinh 50
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 52
Tụ cầu vàng kháng methicilin
DANH MỤC BẢNG
STT
Bảng
Tên
Trang
1
Bảng 2.1.
Phƣơng pháp đánh giá
18
2
Bảng 3.1.
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
19
3
Bảng 3.2.
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh
20
4
Bảng 3.3.
Phân bố kháng sinh theo bệnh nhân
21
5
Bảng 3.4.
Phân bố kháng sinh theo đƣờng dùng
22
6
Bảng 3.5.
Số kháng sinh sử dụng trong bệnh án
14
Bảng 3.13.
Số lƣợng kháng sinh trong phác đồ ban đầu
34
15
Bảng 3.14.
Số lƣợt kháng sinh đƣợc đánh giá sử dụng theo
từng nội dung
37
16
Bảng 3.15.
Kết quả đánh giá chỉ định kháng sinh
38
17
Bảng 3.16.
Các trƣờng hợp chỉ định ceftriaxon
38
18
Bảng 3.17.
Kết quả đánh giá đƣờng dùng của kháng sinh
39
19
Bảng 3.18.
Kết quả đánh giá liều dùng của các kháng sinh
40
20
Bảng 3.19.
Kết quả đánh giá liều dùng của từng kháng sinh
41
6
Hình 3.6.
Kết quả đánh giá đƣờng dùng của kháng sinh
39
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo một số nghiên cứu, nhiễm khuẩn sơ sinh là một trong các nguyên nhân
chính và chiếm khoảng 25% số ca tử vong ở trẻ sơ sinh trong một tháng đầu tiên
của cuộc sống [20],[36]. Phần lớn nhiễm khuẩn sơ sinh xảy ra ở trẻ có tuổi thai lúc
sinh dƣới 37 tuần, đặc biệt dƣới 32 tuần và cân nặng < 2500 gam [42]. Ở Việt Nam,
nhiễm khuẩn sơ sinh là bệnh lý gây tử vong cao thứ 2 sau hội chứng suy hô hấp [9].
Nhiễm khuẩn sơ sinh có dấu hiệu ban đầu không đặc hiệu nhƣng diễn biến
nặng lên rất nhanh và chiếm một tỷ lệ tử vong cao trong các bệnh lý ở trẻ sơ sinh,
do vậy đƣợc khuyến cáo sử dụng kháng sinh từ rất sớm khi có yếu tố nguy cơ [38].
Trong những năm gần đây rất nhiều báo cáo về thực trạng lạm dụng kháng
sinh dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh ngày một gia tăng. Theo báo cáo về chủng
vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc tại hội thảo chu sinh – sơ sinh bệnh viện Nhi
Đồng 2, một số vi khuẩn Gram (-) kháng thuốc nhƣ Acinetobacter spp, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginoza, Burkhoderia cepacia đã đề kháng với hầu
hết các kháng sinh lựa chọn đầu tay trong nhiễm khuẩn sơ sinh nhƣ ampicilin,
gentamicin và rất nhiều kháng sinh hoạt phổ rộng sử dụng trong các trƣờng hợp
thay thế nhƣ các cephalosporin thế hệ 3, carbapenem [19].
Tại Trung Tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ Sinh bệnh viện Phụ Sản Trung
Ƣơng, kháng sinh là một trong những nhóm thuốc chiếm giá trị cao nhất, tổng tiền
sử dụng của nhóm kháng sinh chiếm 7,5% tổng tiền thuốc sử dụng năm 2014. Tuy
nhiên cho đến nay, chƣa có nghiên cứu nào về thực trạng sử dụng kháng sinh ở đây.
3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn sơ sinh
Nhiễm khuẩn sơ sinh gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 28
ngày đầu của cuộc sống. Nhiễm khuẩn sơ sinh đƣợc chia thành nhiễm khuẩn sơ sinh
sớm (xảy ra trong 3 ngày đầu của cuộc sống) hay còn gọi là nhiễm khuẩn từ mẹ
truyền sang con và nhiễm khuẩn sơ sinh muộn (xảy ra trong những ngày sau).
Nhiễm khuẩn sơ sinh luôn giữ vị trí quan trọng trong tình hình bệnh tật và tử vong ở
trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non, cân nặng thấp [5],[20],[36].
Dạng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là nhiễm khuẩn huyết có thể
kèm viêm màng não, viêm phổi và của nhiễm khuẩn sơ sinh muộn có thể là nhiễm
khuẩn huyết, viêm màng não, nhiễm trùng rốn, nhiễm trùng da, viêm phổi, nhiễm
khuẩn tiết niệu… [9]
1.1.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
1.1.1.1. Nguyên nhân
Tác nhân gây nhiễm khuẩn sơ sinh sớm thƣờng là liên cầu nhóm B, E. coli và
Listeria monocytogenes [3],[5],[21],[28]. Ngoài ra còn có một số tác nhân khác nhƣ
Enterococcus, các trực khuẩn Gram (-), H.influenzae, Klebsiella pneumonia [21].
Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn thƣờng là nhiễm khuẩn tại bệnh viện gây ra bởi
các tác nhân trong bệnh viện tùy theo đơn vị chăm sóc trẻ thƣờng là S. epidermidis,
S. aureus, Klebsiella, E.coli [3] và một số tác nhân khác nhƣ Pseudomonas, vi
khuẩn kỵ khí, Candida [21].
1.1.1.2. Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn sơ sinh có thể từ mẹ truyền sang, từ con
hoặc từ môi trƣờng.
Các yếu tố nguy cơ từ mẹ gồm có: mẹ sốt, nhiễm trùng ối, ối có mủ, mùi bất
Những biểu hiện ổ nhiễm trùng: rốn sung tấy đỏ, có mủ hoặc mùi hôi, mụn mủ
da, viêm hoại tử da lan tỏa.
5
1.1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Các triệu chứng cận lâm sàng biểu hiện thông qua các xét nghiệm vi khuẩn,
công thức máu, hóa sinh máu [5].
Xét nghiệm vi khuẩn:
- Cấy máu làm kháng sinh đồ, kết quả cấy máu (+) là tiêu chuẩn chẩn đoán
xác định nhiễm khuẩn huyết [3].
- Chọc dịch não tủy khi bệnh nhân có triệu chứng thần kinh hoặc nhiễm
khuẩn huyết. Dịch não tủy của trẻ sơ sinh có rối loạn khi nƣớc vẩn đục, tế
bào tăng trên 30/ mm
3
, trên 60% bạch cầu đa nhân trung tính, protein tăng
trên 1,5 g/l, glucose giảm dƣới 0,5 g/l [5]. Sau khi chọc hút, dịch não tủy
đƣợc cấy tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ hoặc, tìm kháng
nguyên hòa tan trong dịch não tủy của liên cầu B, E. Coli [5].
- Nƣớc tiểu: trong trƣờng hợp nhiễm khuẩn tiết niệu soi trực tiếp thấy có
nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, cấy nƣớc tiểu tìm vi khuẩn gây bệnh, tìm
kháng nguyên hòa tan trong nƣớc tiểu [5].
- Cấy phân nếu trẻ có tiêu chảy.
- Cấy tìm vi khuẩn ở nội khí quản, catheter.
Công thức máu [5].
- Bạch cầu hạ dƣới 5000/ mm
3
hoặc tăng trên 30 000/ mm
3
.
- Bạch cầu đa nhân trung tính giảm dƣới 1500/ mm
trẻ sơ sinh mà không có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc các chỉ số lâm sàng hoặc
bằng chứng xét nghiệm nhiễm trùng [39].
NICE (2012) khuyến cáo phác đồ kháng sinh đầu tay là benzylpenicilin 25
mg/kg mỗi 12 giờ (có thể tăng lên mỗi 8 giờ trong trƣờng hợp nặng) phối hợp với
gentamicin 5 mg/kg. Liều thứ 2 của gentamicin nên cách liều đầu 36 giờ, khoảng
cách này có thể đƣợc rút ngắn nếu tình trạng nặng hoặc cấy máu cho kết quả nhiễm
khuẩn Gram (-). Quyết định về liều gentamicin tiếp theo phụ thuộc vào nồng độ
thuốc trong máu. Cần thƣờng xuyên đánh giá lại tình trạng lâm sàng và kết quả
điều trị ở trẻ sơ sinh đã sử dụng kháng sinh, xem xét có nên thay đổi phác đồ kháng
sinh dựa trên tình trạng lâm sàng của trẻ và kết quả kháng sinh đồ. Nếu có bằng
chứng nhiễm vi khuẩn Gram (-), phối hợp thêm một kháng sinh khác (ví dụ
cefotaxim). Nếu nhiễm trùng xác nhận chỉ do vi khuẩn Gram (-), ngừng
benzylpenicillin [39].
7
Một số tài liệu khác hƣớng dẫn phác đồ ban đầu nên sử dụng là ampicilin +
gentamicin do có phổ tác dụng bao quát các tác nhân gây bệnh [3],[21],[28]. Nếu
xác định nguyên nhân do liên cầu nhóm B nên thay thế ampicillin bằng
benzylpenicilin [21]. Nếu nghi ngờ viêm màng não có thể thêm cefotaxim [3],[28].
Amikacin có thể là lựa chọn thay thế gentamicin trong trƣờng hợp sử dụng
gentamicin là không thích hợp [38]. Trong một thử nghiệm lâm sàng so sánh việc
sử dụng amikacin ở mức liều 15 mg/kg/ngày với 2 chế độ liều 1 lần/ngày và 2
lần/ngày, tất cả các trẻ ở cả hai nhóm đều điều trị khỏi và không có trẻ nào phát
triển suy thận hoặc thính giác [34].
Cephalosporin thế hệ 3 cũng đƣợc sử dụng phối hợp với ampicilin trong điều
trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh và viêm màng não sơ sinh sớm. Phổ tác dụng của các
cephalosporin thế hệ 3 bao gồm nhiều vi khuẩn Gram (-) và liên cầu nhóm B tuy
nhiên không có đủ hoạt tính chống Listeria hay liên cầu nhóm D, do đó cần phối
hợp với ampicilin trong điều trị [21]. Trong nhóm này, cefotaxim đƣợc lựa chọn
nhiều hơn do an toàn hơn so với ceftriaxon, ceftriaxon có khả năng đẩy bilirubin
Với nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
Lựa chọn kháng sinh nên theo tác nhân gây bệnh tại bệnh viện. Nếu nghi ngờ
S.aureus, có thể lựa chọn nafcilin hoặc oxacilin để thay thế ampicilin [28]. Trƣờng
hợp nghi ngờ Pseudomonas có thể chọn ceftazidim [28].
Với nhiễm khuẩn sơ sinh do vi khuẩn kháng kháng sinh
Trong trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn Gram (-) kháng aminoglycosid, cơ chế đề
kháng thƣờng là bất hoạt thuốc nhờ các enzym chuyển hóa thuốc, nhƣng có sự
khác biệt giữa các enzym chuyển hóa thuốc của các aminoglycosid khác nhau nên
vi khuẩn đề kháng gentamicin vẫn có thể nhạy cảm với tobramycin và amikacin.
Những kháng sinh có thể thay thế trong trƣờng hợp vi khuẩn kháng aminoglycosid
gồm cefotaxim, piperacilin + tazobactam, carbapenem. Tuy nhiên piperacilin +
tazobactam nên tránh dùng trong trƣờng hợp trẻ có viêm màng não do những lo
ngại rằng liệu tazobactam có thể chống lại các β – lactamase trong dịch não tủy hay
không mặc dù piperacilin + tazobactam đã điều trị thành công viêm màng não trên
động vật [37].
9
Trƣờng hợp vi khuẩn kháng thuốc do sản xuất ESBL, kháng sinh đƣợc lựa
chọn là carbapenem. Trong số các kháng sinh carbapenem, meropenem đƣợc sử
dụng rộng rãi nhất vì những hiệu quả rõ ràng đƣợc ghi nhận đƣợc trên lâm sàng ở
trẻ sơ sinh [37]. Imipenem + cilastatin có nhƣợc điểm là nguy cơ gây tác dụng
không mong muốn trên thần kinh trung ƣơng nên không đƣợc khuyến cáo sử dụng
trong trƣờng hợp viêm màng não [14].
Trƣờng hợp vi khuẩn kháng carbapenem, nên xem xét một số kháng sinh khác
nhƣ ciprofloxacin, colistin, fosfomycin [37].
Theo dự thảo hƣớng dẫn điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng, trƣờng hợp
nhiễm khuẩn sơ sinh mắc phải (nhiễm trùng muộn), nếu nghi ngờ tụ cầu thì sử dụng
cephalosporin thế hệ 3 phối hợp với vancomycin và aminoglycosid. Trƣờng hợp
nghi ngờ trực khuẩn Gram (-) thì lựa chọn cephalosporin thế hệ 3 phối hợp
imipenem hoặc quinolon phối hợp aminoglycosid hoặc polymyxin. Nếu nghi ngờ vi
thƣờng, liều tiếp theo giảm còn nửa liều bình thƣờng mỗi 12 giờ nếu tốc độ lọc cầu
thận ƣớc tính là 10-30 mL/phút / 1,73m
2
, và giảm còn nửa liều bình thƣờng mỗi 24
giờ nếu tốc độ lọc cầu thận ƣớc tính < 10 ml/phút /1,73m
2
. Liều dùng cho trẻ sơ
sinh đƣờng uống đƣợc khuyến cáo theo BNFC là 8 mg/kg × 3 lần mỗi ngày [29].
1.2.2.2. Kháng sinh nhóm cephalosporin
Cefotaxim là thuốc đƣợc sử dụng rộng rãi nhất trong các cephalosporin thế hệ
3 [21], thuốc đƣợc dùng qua đƣờng tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch
với liều 25 mg/kg mỗi 12 giờ ở trẻ sơ sinh < 7 ngày, mỗi 8 giờ ở trẻ từ 7 – 21 ngày,
mỗi 6 – 8 giờ ở trẻ > 28 ngày, tăng gấp đôi liều nếu nhiễm khuẩn nghiêm trọng hoặc
viêm màng não [29].
Khi sử dụng ceftriaxon trên đối tƣợng trẻ sơ sinh, cần lƣu ý trƣớc hết đến các
trƣờng hợp chống chỉ định của thuốc này: mẫn cảm với ceftriaxon [2],[6],[29], tiền
sử phản ứng phản vệ với penicilin [6], điều trị đồng thời với calci đƣờng tĩnh mạch
(bao gồm cả dinh dƣỡng chứa calci), trẻ sơ sinh ít hơn 41 tuần thai, trẻ sơ sinh ≥ 41
tuần thai bị vàng da, giảm albumin máu hoặc nhiễm toan [29]. Liều dùng của
ceftriaxon trên trẻ sơ sinh là 20 – 50 mg/kg/ngày [6],[29]. Với trẻ từ 3 tuần tuổi có
thể tăng lên 80 mg/kg/ngày trong trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng [2]. Với bệnh nhân
suy thận nặng liều tối đa là 50 mg/kg × 1 lần/ngày, tối đa 2 g/ngày [29].
11
Nhiều tài liệu không có thông tin về sử dụng cefoperazon + sulbactam cho trẻ
sơ sinh [6],[29]. Tuy nhiên theo thông tin trong tờ hƣớng dẫn sử dụng, thuốc có thể
dùng theo đƣờng tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch. Liều dùng trên trẻ
sơ sinh là 40 – 80 mg/kg/ ngày chia 2 lần (tổng lƣợng cefoparezon + sulbactam).
Liều tối đa không vƣợt quá 80 mg/kg/ngày của sulbactam (tƣơng đƣơng 160 mg/kg/
ngày cefoperazon + sulbactam) [15].
mỗi 24 giờ với trẻ sơ sinh có tuổi thai < 29 tuần, mỗi 12 giờ với tuổi thai từ 29 – 35
tuần và mỗi 8 giờ với tuổi thai > 35 tuần. Theo khuyến cáo của DTQG và thông tin
tờ hƣớng dẫn sử dụng, liều đầu tiên dùng 15 mg/kg tiếp theo là 10 mg/kg cứ 12 giờ
trong tuần đầu tuổi và cứ 8 giờ trong các tuần sau cho tới 1 tháng tuổi.
Colistimethat là kháng sinh đƣợc hạn chế kê đơn chỉ sử dụng trong trƣờng hợp
vi khuẩn đã kháng với các thuốc khác [37]. BNFC không có khuyến cáo về liều
dùng cho colistimethat ở trẻ sơ sinh. DTQG chống chỉ định colistimethat cho trẻ sơ
sinh < 2 tháng tuổi, ngƣời bị suy thận hoặc đang dùng thuốc khác độc với thận. Tuy
nhiên theo thông tin tờ hƣớng dẫn sử dụng, colistimethat vẫn có thể đƣợc sử dụng
bằng đƣờng tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp cho trẻ sơ sinh nhƣng
liều dùng cần đƣợc kiểm soát bằng nồng độ thuốc trong máu, nồng độ hiệu quả điều
trị phần lớn các nhiễm khuẩn là 125 – 200 IU/ml [17].
Metronidazol đƣợc dùng trong trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn kỵ khí [4]. Liều
dùng cho trẻ sơ sinh đƣợc khuyến cáo là truyền tĩnh mạch 7,5 mg/kg × 2 lần mỗi
ngày [29].
Trong các fluoroquinolon, ciprofloxacin đƣợc khuyến cáo sử dụng trong
trƣờng hợp vi khuẩn kháng carbapenem nhƣng vẫn nhạy cảm với thuốc này [37],
pefloxacin không có khuyến cáo sử dụng cho trẻ sơ sinh [6],[18],[29].
Azithromycin cũng chƣa có thông tin sử dụng trên đối tƣợng sơ sinh
[6],[16],[29].
1.3. Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên trẻ sơ sinh.
1.3.1. Một số nghiên cứu trên thế giới
13
Các nghiên cứu của B Muller-Pebody (2010) và Đại học Cambridge (2013) đã
chỉ ra các tác nhân gây bệnh chủ yếu trong nhiễm khuẩn sơ sinh sớm bao gồm liên
cầu nhóm B, tụ cầu không sinh coagulase, E. coli, liên cầu không sinh mủ,
Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae và Enterococci. Trong đó liên cầu nhóm
B là vi khuẩn hay gặp nhất trong nhiễm khuẩn sơ sinh sớm. Tụ cầu không sinh
coagulase cũng là tác nhân rất hay gặp ở cả nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và muộn
pneumoniae có dải MIC lệch về dƣới 4 µg/ml, Enterobacter có MIC dao động từ 2
– 8 (µg/ml), trực khuẩn mủ xanh có MIC trong khoảng từ 12 – 18 (µg/ml). Tỷ lệ
bệnh nhân đạt nồng độ đáy an toàn ở 2 nhóm là tƣơng đƣơng nhau, ở nhóm sử dụng
liều 15 mg/kg là 75,5% và nhóm sử dụng liều 20 mg/kg là 84,4% (p = 0,152) [12].
Copyright: Tài liệu đại học ©