BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ HƢƠNG GIANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
BỎNG NẶNG NGƢỜI LỚN TẠI KHOA
HỒI SỨC CẤP CỨU – VIỆN BỎNG
QUỐC GIA

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
HÀ NỘI – 2015 BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HƢƠNG GIANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
BỎNG NẶNG NGƢỜI LỚN TẠI KHOA
HỒI SỨC CẤP CỨU – VIỆN BỎNG

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè
đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2015
Sinh viên
Nguyễn Thị Hương Giang
MỤC LỤC
KÍ HIỆU VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ CHẤN THƢƠNG BỎNG VÀ BỆNH BỎNG 3
1.1.1. Dịch tễ học 3
1.1.2. Tác nhân gây bỏng 4
1.1.3. Chẩn đoán diện tích bỏng và phân loại độ sâu bỏng 4
1.1.4. Phân loại mức độ bỏng 6
1.1.5. Bệnh bỏng 7
1.2. NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG 8
1.2.1. Các loại nhiễm khuẩn thường gặp 8
1.2.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn trong bỏng 9
1.3. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG 11
1.3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng 11
1.3.2. Các nhóm kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân bỏng 12
1.3.3. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị bỏng 15
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 16

4.1.2. Đặc điểm tác nhân gây bỏng 33
4.1.3. Đặc điểm tổn thương bỏng 34
4.1.4. Thời gian vào viện sau bỏng 34
4.2. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG
KHÁNG SINH 35 4.2.1. Xét nghiệm tìm vi khuẩn 35
4.2.2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được 36
4.2.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh 38
4.3. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH
NHÂN BỎNG NẶNG 43
4.3.1. Danh mục kháng sinh được sử dụng 43
4.3.2. Số lần thay đổi phác đồ trong thời gian điều trị 44
4.3.3. Phác đồ kháng sinh khởi đầu khi chưa có xét nghiệm vi sinh 45
4.3.4. Phác đồ thay thế khi có kết quả vi sinh 45
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47
I. KẾT LUẬN 47
1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 47
2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh 47
3. Tình hình sử dụng kháng sinh 48
II. ĐỀ XUẤT 48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH ÁN
Bảng 3.2. Đặc điểm tổn thương bỏng ……………………………………19
Bảng 3.3. Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính theo mẫu bệnh phẩm ………… 21
Bảng 3.4. Kết quả phân lập vi khuẩn trên các mẫu bệnh phẩm ………. 22
Bảng 3.5. Sự đồng nhiễm của các chủng vi khuẩn tại vết thương
bỏng……………………………………………………………………… 25
Bảng 3.6. Danh mục các thuốc kháng sinh được sử dụng…………… 26
Bảng 3.7. Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh…………………………. 29
Bảng 3.8. Phác đồ kháng sinh khởi đầu ………………………………. 30
Bảng 3.9. Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả cấy khuẩn dương
tính………………………………………………………………………. 31
Bảng 3.10. Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả cấy khuẩn âm
tính…………………………………………………………………… 32

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ khi con ngƣời biết tạo ra lửa và dùng lửa (khoảng 500.000 năm
trƣớc Công nguyên) thì bỏng luôn là tai nạn song hành cùng với sự tồn tại và
phát triển của xã hội loài ngƣời. Bỏng là một chấn thƣơng thƣờng gặp trong
cả thời bình và thời chiến. Theo Lê Thế Trung, bỏng chiếm 5 - 10% chấn
thƣơng ngoại khoa trong thời bình, còn trong chiến tranh tỷ lệ bỏng khoảng 5
- 10% tổng số thƣơng binh, đặc biệt khi chiến tranh có sử dụng vũ khí hạt
nhân thì tỷ lệ bỏng lên tới 70 - 89% [13]. Mỗi năm, ở Hoa Kỳ có hơn hai triệu
trƣờng hợp bị bỏng, có khoảng 70.000 ngƣời phải nhập viện, trong đó khoảng
20.000 ngƣời bị bỏng nặng phải điều trị ở các đơn vị điều trị bỏng đặc biệt.
Ƣớc tính bệnh nhân bỏng chiếm khoảng 1% tổng dân số thế giới [10], [35].
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc chăm sóc và điều trị, nhƣng tỷ lệ
tử vong do bỏng vẫn còn rất cao, chiếm 5,3% nguyên nhân tử vong trên thế
giới [30]. Điều này là do tính chất và diễn biến phức tạp của bệnh bỏng, suy


3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ CHẤN THƢƠNG BỎNG VÀ BỆNH BỎNG
1.1.1. Dịch tễ học
Bỏng là tình trạng tổn thƣơng mô tế bào do tác dụng trực tiếp của sức
nóng, luồng điện, hóa chất và tia bức xạ [13]. Đây là một chấn thƣơng thƣờng
gặp trong cả thời bình và thời chiến. Theo ƣớc tính, số bệnh nhân bỏng hàng
năm chiếm khoảng 1% dân số thế giới, trong đó khoảng 10% phải nhập viện
điều trị tại các trung tâm bỏng nặng. Năm 2004, thế giới có gần 11 triệu ngƣời
bị bỏng lửa, trong đó nhiều nhất là tại Đông Nam Á (5.900.000) và châu Phi
(1.700.000). Tỷ lệ tử vong do bỏng thay đổi theo từng vùng, quốc gia, nhóm
tuổi và giới tính. Tại Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong liên quan đến bỏng lửa đặc
biệt cao: 11,6 ca tử vong/100.000 dân/năm, tại Đông Địa Trung Hải là
6,4/100.000 dân, tại châu Phi là 5,8/100.000 dân, trong khi tại các nƣớc có thu
nhập cao thì thấp hơn khoảng 1,0/100.000 dân. Về độ tuổi, tại các nƣớc thu
nhập thấp và trung bình, bỏng do lửa là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng
thứ sáu ở độ tuổi từ 5 - 14, đứng hàng thứ tám ở độ tuổi từ 15 - 29. Về giới
tính, phụ nữ thƣờng có nguy cơ cao hơn so với nam giới, đặc biệt là ở các
nhóm tuổi trẻ [23], [45].
Tại Việt Nam, trong một cuộc điều tra dịch tễ liên tục từ 2005 - 2009,
kết quả cho thấy hàng năm số bệnh nhân bỏng trung bình chiếm khoảng 1%
dân số cả nƣớc và chỉ có 50% số bệnh nhân đƣợc điều trị tại các cơ sở y tế

1.1.3.1. Chẩn đoán diện tích bỏng
Khi bị bỏng việc đầu tiên là phải chẩn đoán diện tích vết bỏng, diện
tích bỏng sâu và vị trí của tổn thƣơng bỏng để đánh giá mức độ nặng nhẹ, tiên
lƣợng và xác định hƣớng điều trị kịp thời.
Diện tích bỏng đƣợc chẩn đoán theo phần trăm phần diện tích da bị
bỏng so với tổng số diện tích da của cơ thể hoặc tính theo diện tích thực da bị
5

bỏng nếu diện tích rải rác và ít. Ở ngƣời lớn thƣờng kết hợp ba phƣơng pháp
sau đây [12], [13], [21]:
Phương pháp Wallace A (Quy tắc con số 9):
 Đầu, mặt, cổ: 9%
 Một chi trên: 9%
 Thân trƣớc (ngực, bụng): 18% (9x2)
 Thân sau (lƣng, mông): 18% (9x2)
 Một chi dƣới: 18% (đùi 9%, cẳng chân và bàn chân 9%)
 Bộ phận sinh dục và tầng sinh môn: 1%
Phương pháp của Lê Thế Trung (dựa theo các con số 1, 3, 6, 9, 18):
 Diện tích khoảng 1%: tầng sinh môn - sinh dục, cổ hoặc gáy, gan hoặc
mu bàn tay (1 bên).
 Diện tích khoảng 3%: bàn chân (1 bên), da mặt, da đầu (phần có tóc),
cẳng tay (1 bên), cánh tay (1 bên).
 Diện tích khoảng 6%: cẳng chân (1 bên), hai mông.
 Diện tích khoảng 9%: đùi (1 bên), chi trên (1 bên).
 Diện tích khoảng 18%: lƣng (kể cả 2 mông), ngực bụng, chi dƣới (1
bên).
Phương pháp Blokhin: mỗi gan bàn tay hoặc mu tay của bệnh nhân
(khi khép các ngón) tƣơng ứng với 1% diện tích cơ thể ngƣời đó. Tính diện
tích các vùng tổn thƣơng dựa trên cơ sở so sánh với diện tích này. Áp dụng:
thƣờng sử dụng cho các trƣờng hợp bỏng nhỏ, rải rác ở nhiều vùng của cơ thể.

 Bỏng rất nặng: bỏng >70% DTCT, bỏng sâu >50%.
7

Dựa theo Bull và Fischer [10]: Số điểm = tổng diện tích % bỏng + diện
bỏng sâu (% diện bỏng sâu  3 điểm). Số điểm gọi là đơn vị bỏng phổ biến
(UBS: Unit Burn Standard).
 Bỏng nhẹ: < 50 UBS.
 Bỏng vừa: 50 - 100 UBS.
 Bỏng nặng: > 100 UBS.
 Bỏng rất nặng: > 150 UBS.
1.1.5. Bệnh bỏng
Cả quá trình từ khi bị bỏng đến khi khỏi (hoặc tử vong) có thể phát sinh
ra những rối loạn chức phận toàn thân và các biến đổi tại vết bỏng, biểu hiện
bằng các hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính quy luật đƣợc gọi là “bệnh
bỏng”. Bệnh bỏng diễn biến theo bốn thời kỳ nhƣ sau [12], [13]:
Thời kỳ thứ nhất (2 - 3 ngày đầu tiên sau bỏng): còn đƣợc gọi là thời kỳ
của các đáp ứng và các biến đổi bệnh lý cấp và đầu tiên sau khi chấn thƣơng
bỏng. Đặc trƣng nhất trong thời kỳ này là trạng thái sốc bỏng, ngoài ra còn
gặp các rối loạn hô hấp cấp (trong bỏng đƣờng hô hấp), nhiễm độc oxyd
carbon (bỏng lửa), nhiễm độc toàn thân (bỏng hóa chất)
Thời kỳ thứ hai (từ ngày thứ 3 - 4 đến ngày thứ 45 - 60 sau bỏng):
 Đối với bỏng nông: đây là thời kỳ liền sẹo và khỏi bệnh.
 Đối với bỏng sâu: khi tổ chức hoại tử lớn thì đây là thời kỳ mà các chất
độc từ các mô tế bào bị tan rã (histamine, leucotoxin, các proteinase…),
các men tiêu hủy protein đƣợc giải phóng từ các nguyên sinh chất của
tế bào bị phân hủy (asparatransferase, alaminotransferase…) và của
lysosome (photphatase acid, catepsin…) đƣợc hấp thu vào máu và bạch
mạch trong giai đoạn tái hấp thu, gây ra hội chứng nhiễm độc bỏng cấp
(nhiễm khuẩn tại chỗ, biến chứng nhiễm khuẩn vùng lân cận và trạng
thái nhiễm khuẩn toàn thân).

thì nguy cơ nhiễm khuẩn lan tràn là rất hiếm. Nếu số lƣợng lớn hơn 10
6
vi
khuẩn/gam mô thì nhất định xuất hiện nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn
thân, mảnh da ghép không sống đƣợc [13], [23].
9

1.2.1.2. Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn thân
Nhiễm khuẩn huyết là giai đoạn đầu tiên của nhiễm khuẩn toàn thân,
lúc này vi khuẩn gây bệnh lƣu hành trong máu nhƣng chƣa gây các ổ mủ di
bào tại các nội tạng. Nhiễm khuẩn mủ huyết là giai đoạn muộn của nhiễm
khuẩn toàn thân, đã hình thành các ổ mủ di bào tại thận, phổi, gan, tim, thành
ruột. Tại vết thƣơng bỏng có xuất hiện ổ hoại tử thứ phát, cấy khuẩn thấy số
lƣợng vi khuẩn lên tới 10
6
- 10
9
. Biểu hiện toàn thân là: sốt cao kéo dài hoặc
liên tục hoặc có dao động lớn về mức thân nhiệt trong ngày hoặc không điển
hình, da niêm mạc khô, xanh nhợt, thiếu máu phát triển sớm và nặng, bạch
cầu tăng cao hay hạ thấp, mức protein máu hạ thấp và biến đổi các thành phần
protein rõ rệt, có albumin niệu…[7], [22], [23].
1.2.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn trong bỏng
1.2.2.1. Nguồn gốc
Nội sinh: các vi sinh vật sống sót ở gốc lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất
nhờn hoặc từ vùng da lành lân cận, từ đƣờng tiêu hóa hay đƣờng hô hấp
trên…
Ngoại sinh: các vi sinh vật đƣợc chuyển giao từ môi trƣờng xung
quanh nhƣ nƣớc, không khí, thiết bị y tế, đồ dùng sinh hoạt hay tiếp xúc với
nhân viên chăm sóc và ngƣời thân….[13], [23]

Đến ngày thứ 21 sau bỏng, khoảng 57% vết thƣơng bỏng còn hở bị xâm
nhiễm bởi Pseudomonas. Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày tại các
bệnh nhân bỏng nặng dẫn đến nguy cơ nhiễm nấm, vi khuẩn kỵ khí và là điều
kiện thuận lợi tạo đề kháng kháng sinh. Các trƣờng hợp nhiễm virus thƣờng
hiếm gặp trên bệnh nhân bỏng [13], [21], [23], [29].
Các chủng vi sinh vật gây nhiễm khuẩn trong bỏng có thể thay đổi theo
thời gian, khu vực và phƣơng pháp điều trị (nhƣ việc sử dụng kháng sinh tại
chỗ hay toàn thân):
 Trƣớc thời kỳ kháng sinh, S.pyogenes là tác nhân chủ yếu gây nhiễm
khuẩn và là một nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân bỏng
nặng.
11

 Sau khi kháng sinh đƣợc sử dụng (penicillin và sulfonamide), tỷ lệ
S.pyogenes giảm xuống và thay vào đó S.aureus trở thành nguyên nhân
chính gây nhiễm khuẩn bỏng.
 Trong các thập kỷ tiếp theo, mặc dù S.aureus vẫn là một nguyên nhân
phổ biến gây nhiễm khuẩn vết bỏng, nhƣng P.aeruginosa lại nổi lên
nhƣ là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn trên bệnh nhân
bỏng ở nhiều trung tâm, bệnh viện điều trị bỏng. Tỷ lệ nhiễm trùng do
các vi khuẩn ít gặp phải bao gồm cả vi khuẩn gram (+), gram (-), nấm
và virus cũng có sự gia tăng.
 Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến sự xuất hiện các chủng
vi khuẩn kháng kháng sinh trên thế giới, đặc biệt là các chủng vi khuẩn
tại bệnh viện. Hiện nay các chủng tụ cầu kháng methicillin và
vancomycin, Enterococci kháng vancomycin, Pseudomonas đa
kháng… trở thành những tác nhân nhiễm khuẩn nghiêm trọng tại bệnh
viện [13], [21], [23], [31].
1.3. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG
1.3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng

[38].
1.3.2. Các nhóm kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân bỏng
1.3.2.1. Nhóm β – lactam
 Penicillin tự nhiên (penicillin G, penicillin V…): có tác dụng phổ hẹp,
chủ yếu trên các vi khuẩn gram (+) nhƣ: Staphylococcus,
Streptococcus, Pneumococcus, trực khuẩn và trên một số vi khuẩn
gram (-) nhƣ: lậu cầu, màng não cầu.
 Penicillin kháng penicillinase (methicillin, oxacilin, nafcilin…): có tác
dụng tốt trên các vi khuẩn tiết penicilinase, tác dụng kém penicillin G
13

trên vi khuẩn không tiết penicilinase và cũng không có tác dụng với
hầu hết các vi khuẩn gram (-).
 Các penicillin phổ rộng (ampicillin, amoxicillin…): có tác dụng trên
các vi khuẩn gram (+) giống penicillin tự nhiên, nhƣng có thêm tác
dụng trên một số gram (-) nhƣ: E.coli, Enterococci, Salmonella,
Shigella, Proteus…
 Carboxypenicilin (ticarcillin, temocilin…): có phổ tác dụng giống
aminopenicilin nhƣng rộng hơn, thuốc có tác dụng trên cả
Enterobacter, Bacteroides, Proteus, Pseudomonas kháng
aminopenicillin. Nhóm thuốc này chủ yếu dùng điều trị nhiễm khuẩn
nặng do P.aeruginosa gây ra.
 Ureidopenicilin (mezocilin, piperacilin): có phổ kháng khuẩn giống
carboxypenicilin cộng thêm Klebsiella và một số vi khuẩn gram (-)
khác.
 Cephalosporin: là kháng sinh phổ rộng, đƣợc chia thành 4 thế hệ dựa
theo phổ tác dụng. Cephalosporin thế hệ I (cefazolin, cefradin,
cefadroxil…) có phổ tác dụng trên vi khuẩn gram (+) nhƣ tụ cầu, liên
cầu, phế cầu (trừ MRSA), nhƣng tác dụng ít trên vi khuẩn gram (-).
Cephalosporin thế hệ II (cefuroxim, cefoxitin…) có tác dụng trên vi

toàn thân (tác dụng ở mức độ tuần hoàn và mô).
1.3.2.4. Peptid
Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin): phổ tác dụng hẹp, chỉ tác dụng
trên vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí gram (+), đặc biệt là Streptococcus và
Staphylococcus (kể cả chủng kháng methicilin), không có tác dụng trên vi
khuẩn gram (-).
15

Polypeptid (polymyxin B, polymyxin E): có phổ tác dụng hẹp trên các
vi khuẩn gram (-) nhƣ: E.coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella và đặc biệt là
P.aeruginosa, không tác dụng trên vi khuẩn gram (+) [1], [2].
1.3.3. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị bỏng
Bảng 1.2. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị bỏng [13], [23], [34]
Chủng vi khuẩn
Kháng sinh
Gram (+)
Staphylococcus chƣa
kháng methicilin
Penicillin kháng penicilinase (oxacilin,
methicilin, cloxacilin, nafcillin…)
MRSA
Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin) đơn độc
hoặc phối hợp
Streptococcus pyogenes
Streptococcus agalactiae
Penicillin tự nhiên (G, V), Cephalosporin,
Aminoglycosid
Streptococcus pneumonia
Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin)
Enterococci

Bệnh án của bệnh nhân tử vong trong 72 giờ đầu sau bỏng.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phƣơng pháp mô tả hồi cứu cắt ngang.
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu
Thông tin thu thập từ bệnh án đƣợc điền vào phiếu thu thập bệnh án
(phụ lục 1).
2.2.3. Phƣơng pháp lấy mẫu
Lấy toàn bộ bệnh án của khoa Hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng quốc gia
trong thời gian từ tháng 01/ 2014 đến tháng 01/ 2015 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa
chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
Tổng số bệnh án đƣợc lựa chọn: 117 bệnh án.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
 Đặc điểm về độ tuổi, giới tính.
 Thời gian vào viện sau bỏng.