BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN MINH TÚ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN
TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG TẠI TRUNG
TÂM PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH
VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2013
BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN MINH TÚ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

Tôi xin chân thành cám ơn DS. Nguyễn Thị Lệ Minh – Dược sĩ khoa
Dược bệnh viện Bạch Mai, người đã tin tưởng và giúp đỡ cho tôi thực hiện đề
tài này.
Tôi cũng xin cảm ơn Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Phuc hồi chức
năng, Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa Dược và Phòng Lưu trữ bệnh án
đã tạo điều kiện để tôi có thể th
ực hiện khóa luận này
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, thầy cô và bạn bè
đặc biệt là nhóm tải báo đã luôn bên cạnh, động viên tôi trong lúc khó khăn
cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận này.

Hà nội, ngày 17 tháng 5 năm 2013
Sinh viên

Nguyễn Minh Tú



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 2
1.1. Tổn thương tủy sống 2
1.1.1. Dịch tễ 2
1.1.2. Phân loại và mức độ tổn thương 2
1.1.3. Biến chứng của TTTS 3
1.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu 3
1.2.1. Định nghĩa 3

3.1.5. Chức năng thận của bệnh nhân 21
3.1.6. Bệnh mắc kèm 22
3.2. Đặc điểm bệnh NKTN trên bệnh nhân TTTS 22
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân TTTS có NKTN 22
3.2.2. Liên quan giữa phương pháp dẫn lưu và NKTN 23
3.2.3. Phân bố bệnh nhân theo NKTN mắc phải tại bệnh viện 24
3.2.4. Tỉ lệ phát hiện được vi khuẩn 24
3.2.5. Sự phân bố vi khuẩn 25
3.2.6. Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn 25
3.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị NKTN 27
3.3.1. Số bệnh nhân được sử dụng kháng sinh 27
3.3.2. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong nhóm 2 28
3.3.2. Tần số các kháng sinh được sử dụng trong điều trị NKTN 29
3.3.3. Các kiểu phác đồ kháng sinh được sử dụng 31
3.3.4. Đường dùng kháng sinh 35
3.3.5. Thời gian nằm viện và thời gian dùng kháng sinh 36
3.3.6. Số lượng phác đồ cho bệnh nhân 36
3.3.7. Đánh giá lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 36
Chương 4. BÀN LUẬN 38
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân TTTS 38
4.2. Đặc điểm bệnh NKTN trên bệnh nhân TTTS 39


4.3. Kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS 41
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LUC

Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh lý mắc kèm 22
Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo NKTN 23
Bảng 3.8: Liên quan giữa phương pháp dẫn lưu nước tiểu và NKTN 23
Bảng 3.9: Tỷ lệ NKTN cộng đồng và NKTN bệnh viện 24
Bảng 3.10: Tỷ lệ phát hiện được vi khuẩn 24
Bảng 3.11: Số lượng và tỉ lệ các loại vi khuẩn phân lập được 25
Bảng 3.12: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh giữa các nhóm 28
Bảng 3.13: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong nhóm 2 28
Bảng 3.14: Các kháng sinh được chỉ định 30
Bảng 3.15: Tỷ lệ các kháng sinh trong phác đồ 1 kháng sinh 31
Bảng 3.16: Phân loại phác đồ 1 kháng sinh 32
Bảng 3.17: Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 34
Bảng 3.18: Đường dùng của kháng sinh 35
Bảng 3.19: Thời gian nằm viện và thời gian dùng kháng sinh 36
Bảng 3.20: Phân bố bệnh nhân theo số
lượng phác đồ 36
Bảng 3.21: Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 37


DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1: Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn 26
Hình 3.2: Tỷ lệ nhạy cảm và bị kháng của các kháng sinh……………………… 27


NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu
SC Ống thông tiểu lưu trên xương mu
SL Số lượng
TT Trung tâm
TTTS Tổn thương tủy sống
XNVK Xét nghiệm vi khuẩn
WBC Bạch cầu


DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
A.baumannii
Acinetobacter baumannii
B.cepacia
Burkholderia cepacia
E.coli
Escherichia coli
K.pneumoniae
Klebsiella pneumoniae

Xuất phát từ tình hình thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình
hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân tổn
thương tủy sống tại Trung tâm Ph
ục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai” với các
mục tiêu sau:
1. Mô tả về đặc điểm của bệnh nhân TTTS và tình hình NKTN trên bệnh
nhân TTTS.
2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS. 2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG
Tuỷ sống là đường thần kinh đi từ não xuống dưới dọc theo cột sống và nằm
trong ống sống. Đây là bộ phận quan trọng chi phối toàn bộ những hoạt động bình
thường của con người như: vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng và các chức
năng thực vật khác [11], [3].
1.1.1. Dịch tễ
Ở Mỹ nh
ững năm 80 thế kỉ XX, mỗi năm có khoảng 11.000 người bị TTTS
và số bệnh nhân tử vong trước khi vào viện là 4800 người [11], [28]. Theo số liệu
thống kê của nghiên cứu toàn cầu về dịch tễ TTTS trên 17 nước khác nhau, Bồ Đào
Nha và Tây Canada có tỉ lệ TTTS/triệu người là cao nhất (57,8 và 52,5) [14].
Nguyên nhân chính gây ra TTTS là tai nạn giao thông (44,8%), kế tiếp là ngã chiếm
21,7%, bạo lực (16%), hoạt động thể thao (13%), nguyên nhân khác (4,5%). Đặc
biệt 82% số người bị TTTS là nam giới [24].
Ở các nước như Anh, Nhật Bản, Pháp
tai nạn giao thông cũng là nguyên nhân chính gây nên TTTS [14]. Trong khi đó ở

thương.
C
Cảm giác còn, vận động được bảo tồn dưới mức
tổn thương và hơn nửa số cơ chính ở dưới mức
tổn thương có điểm thử cơ < 3.
D
Cảm giác còn, vận động được bảo tồn bên dưới
mức tổn thương và hơn nửa số cơ chính ở dưới
mức tổn thương có điểm thử cơ ≥ 3.
Không hoàn toàn
E Không có tổn thương thần kinh. Bình thường

1.1.3. Biến chứng của TTTS
Sau khi bị TTTS, dù đã được cứu sống nhưng sau đó bệnh nhân luôn gặp
phải rất nhiều biến chứng như NKTN, biến chứng do rối loạn dinh dưỡng làm loét
các điểm tỳ (gót chân, bả vai), biến chứng teo cơ, cứng khớp và tổn thương về tâm
lý. Đây là thử thách lớn với cả thầy thuốc và người bệnh [11].
1.2. NHIỄM KHUẨN TIẾT NI
ỆU
1.2.1. Định nghĩa
NKTN là tình trạng bệnh lý trong đó đường tiết niệu bị vi khuẩn tấn công và
gây viêm ở bất cứ vị trí nào từ lỗ niệu đạo tới vỏ thận [7], [21].
1.2.2. Dịch tễ
Đây là một trong số những bệnh lý thường gặp nhất ở cộng đồng dân cư, từ
độ tuổi mới sinh cho đến lúc về già [7], [20]. Tỷ lệ NKTN ở nữ giới cao hơ
n nam
4


giới do niệu đạo nữ ngắn, lỗ niệu đạo lại gần hậu môn hơn nam giới nên các vi

NKTN tại bệnh viện, nguyên nhân có thể là do hậu quả của việc sử dụng tràn lan
kháng sinh cephalosporin thế hệ 3. Staphylococcus aureus cũng có khả năng gây
5


NKTN, tuy nhiên đây là vi khuẩn thường lây lan từ các ổ áp – xe thận. Đa số các
trường hợp NKTN là nhiễm đơn vi khuẩn, trường hợp bệnh nhân có sỏi tiết niệu,
đặt ống thông tiểu hay áp – xe thận mạn tính thường do đa chủng vi khuẩn gây nên
[26], [39]. Nấm, virus rất hiếm gặp trong NKTN [7].
Các vi khuẩn trên xâm nhập qua đường niệu đạo là chủ yếu, đường máu và
bạch huyết ít gặp hơn. Ngoài ra vi khuẩn có thể lan truyền qua ống d
ẫn lưu nước
tiểu, hoặc trực tiếp từ các cơ quan lân cận như áp-xe ruột thừa, viêm túi thừa ở đại
tràng Sigma…[13].
Sau khi vi khuẩn xâm nhập vào đường niệu, có ba yếu tố làm vi khuẩn niệu
trở thành NKTN đó là kích thước ổ bệnh, động lực của vi khuẩn và khả năng đề
kháng của cơ thể vật chủ. Trên thực tế hầu hết NKTN xảy ra đều do khả n
ăng đề
kháng của cơ thể bị suy giảm [26].
1.2.4.2. Yếu tố thuận lợi gây NKTN
NKTN là hậu quả của sự tương tác giữa vi khuẩn gây bệnh và bản thân người
bệnh. Các vi khuẩn bình thường không gây hại cho đường tiết niệu vẫn có thể gây
NKTN khi gặp các yếu tố thuận lợi sau:
- Tuổi, giới tính, quan hệ tình dục, thời kì mãn kinh, tình trạng giảm đáp ứng
miễn dịch nh
ư đái tháo đường, ghép tạng, ung thư.
- Tắc nghẽn đường tiết niệu do u, sỏi, chít hẹp niệu đạo, phì đại tuyến tiền liệt,
các bất thường về giải phẫu và chức năng đường tiết niệu: thận đa nang, giãn
phình niệu quản, trào ngược bàng quang – niệu quản hoặc can thiệp đường
tiết niệu như đặt ống dẫn lưu nước tiểu [6], [7], [20].

lượng vi khuẩn dưới 10
5
/ml. Cụ thể:
- Nếu số lượng vi khuẩn ≥ 10
5
/ml, kết luận là NKTN.
- Nếu số lượng vi khuẩn ≥ 10
4
/ml nhưng < 10
5
/ml, nghi ngờ NKTN, cần kết
hợp thêm lâm sàng, xét nghiệm trực tiếp số bạch cầu niệu. Nếu có trên 1
bạch cầu trong một vi trường cần xác định vi khuẩn, làm kháng sinh đồ và
trả lời cho lâm sàng.
- Nếu số lượng vi khuẩn < 10
4
/ml kết luận không có NKTN.
- Nếu có trên 2 loài vi khuẩn có thể là do nhiễm bẩn trong quá trình lấy mẫu,
bệnh phẩm cần lấy lại và cấy lần 2 [13].
1.2.7. Biến chứng
NKTN là bệnh lý thường gặp. Tuy nhiên nếu không được phát hiện kịp thời,
đặc biệt là NKTN có biến chứng là loại NKTN khó điều trị và dễ tái phát có thể dẫn
đến những biến chứng trầm trọng như: mất khả năng ch
ống trào ngược của đường
tiết niệu, giảm chức năng thận. Đi kèm với các biến chứng trên là các bệnh nhưsuy
thận, cao huyết áp, sỏi tiết niệu, nguy hiểm hơn là nhiễm khuẩn huyết và tử vong
[13].
7



kháng sinh hay được sử dụng trong NKTN. Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho
từng loại NKTN được trình bày trong phụ lục 3 [26].

8


1.2.8.3. Thời gian điều trị
Với các nhiễm khuẩn mô mềm (viêm thận – bể thận, viêm tuyến tiền liệt) đòi
hỏi phải điều trị tích cực từ 3 – 4 tuần. Trong khi đó nhiễm khuẩn niêm mạc (viêm
bàng quang) thời gian điều trị có thể trong khoảng 1 – 3 ngày [12]. Tuy nhiên thời
gian dùng kháng sinh cũng phụ thuộc vào loại hoạt chất sử dụng (phụ lục 3) [26].
1.3. NKTN TRÊN BỆNH NHÂN TTTS
1.3.1. Dịch t
ễ
NKTN là biến chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân TTTS. Ước tính có khoảng
33% bệnh nhân TTTS có vi khuẩn niệu tại bất cứ thời điểm nào [27], [29]. Đây
cũng chính là một trong những nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và do đó
làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân này [17], [29]. Mặc dù các biện pháp điều trị đã
được cải thiện, NKTN vẫn là nguyên nhân hàng thứ 2 dẫn đến tử vong ở
bệnh nhân
TTTS [32].
1.3.2. Yếu tố nguy cơ gây NKTN trên bệnh nhân TTTS.
TTTS gây ra những rối loạn chức năng trầm trọng ở nhiều cơ quan đặc biệt
là bàng quang, làm bệnh nhân có các biểu hiện như tiểu tiện không tự chủ, bàng
quang quá giãn, bí tiểu và nước tiểu tồn dư do bài xuất không hoàn toàn. Kết quả là
nước tiểu có thể ứ ngược chiều lên thận qua niệu quản hay còn gọi là “trào ngược
bàng quang – niệu quản”. Thêm vào đ
ó nước tiểu tồn dư lâu sẽ bị kiềm hóa, trong
môi trường này vi khuẩn dễ sinh sôi và phát triển [22]. Cả hai trường hợp trên đều
cần phải đặt ống thông tiểu kịp thời, do vậy nếu không tuân thủ những nguyên tắc

trong suốt thời gian sử dụng. Nếu so sánh giữa các phương pháp dẫn l
ưu thì bệnh
nhân đặt ID có nguy cơ nhiễm khuẩn cao nhất [29]. Thêm vào đó tỉ lệ tái nhiễm
trùng [15], tỉ lệ gặp biến chứng: sỏi tiết niệu, ung thư bàng quang [17], [52] cũng
cao hơn, vì vậy ID không phải là phương pháp thường được sử dụng để dẫn lưu
bàng quang [27]. Tuy nhiên khi sử dụng ID cũng có những lợi ích nhất định như
đảm bảo được lượng nước tiểu đầu ra, tránh được các tình trạ
ng tắc ống thông, bàng
quang quá giãn, và chấn thương do đặt ống thông tiểu. Ngoài ra bệnh nhân nhiễm
trùng cấp cũng cần được đặt ID để đảm bảo bàng quang luôn rỗng với áp lực bên
trong thấp [27].
1.3.3.2. Ống thông tiểu ngắt quãng (Intermittent catheter – IC)
Đây là loại ống được thông vào bàng quang 3 – 4 giờ 1 lần để đảm bảo thoát
nước tiểu cho bệnh nhân [53]. Các nghiên cứu đã chứng tỏ sử dụng IC làm giảm tỉ
10


lệ NKTN, do vậy đây phương pháp điều trị chính và thích hợp trên bệnh nhân
TTTS có chức năng tay bình thường và sức khỏe phù hợp [29]. Tuy nhiên đặt IC
cũng tồn tại những nguy cơ như chấn thương khi đặt ống thông, chít hẹp niệu đạo,
tiểu máu và viêm mào tinh hoàn [49].
1.3.3.3. Dẫn lưu nước tiểu bằng bao cao su (capot)
Phương pháp này được sử dụng cho các bệnh nhân là nam giới. Tỉ lệ NKTN
ở bệnh nhân sử dụng capot và IC là bằ
ng nhau [22], [49]. Tuy nhiên lượng tiểu tồn
dư trên những bệnh nhân đặt capot lại nhiều hơn so với các phương pháp khác [22].
Loại dẫn lưu này ống dẫn lưu được đặt ở ngoài niệu đạo nhưng vẫn có nguy cơ đưa
vi khuẩn vào trong niệu đạo đặc biệt là Pseudomonas và Klebsiella [49].
1.3.3.4. Ống thông tiểu lưu trên xương mu (Suprabubic catheterization–SC)
Phương pháp SC đem lại hiệu quả cao và tỉ lệ NKTN thấp. Đ

- Sốt
-
Khó chịu vùng thận, bàng quang
- Tiểu khó, tiểu dắt, tiểu đục, hôi
- Cơn co cứng mạnh và xuất hiện nhiều, tăng phản xạ tự phát.
1.3.5.2. Cận lâm sàng
Cũng giống như NKTN thông thường, tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định
NKTN trên bệnh nhân TTTS là ≥ 10
5
vi khuẩn/ml [27], [41], [49]. Tuy nhiên do
việc đặt ống dẫn tiểu cũng ảnh hưởng tới tiêu chuẩn chẩn đoán, do đó khái niệm vi
khuẩn niệu đáng kể trên bệnh nhân TTTS còn phải dựa vào loại ống dẫn tiểu mà
bệnh nhân đặt [19], [22], [33]. Cụ thể :
- ≥ 10
2
vi khuẩn/ml với mẫu nước tiểu lấy từ ống thông IC
- ≥ 10
4
vi khuẩn/ml với mẫu nước tiểu lấy từ ống capot của bệnh nhân nam.
- Và ở bất kì nồng độ vi khuẩn nào không kể nhiều hay ít nếu chọc hút nước
tiểu từ SC hoặc từ ống ID.
Ngoài ra tài liệu [41] có đưa ra tiêu chuẩn để chẩn đoán NKTN bệnh nhân
TTTS đặt IC: sự xuất hiện của số lượng vi khuẩn đáng kể và ít nhất 1 triệu chứng
lâm sàng.
1.3.6. Biện pháp phòng ng
ừa NKTN
Các biện pháp phòng ngừa đóng vai trò rất quan trọng trong việc giảm tỉ lệ
tử vong cũng như chi phí cho điều trị NKTN có liên quan đến đặt ống thông tiểu.

12

), acetazolamin,
Vitamin C không có tác dụng trong việc phòng ngừa NKTN trên bệnh nhân có biến
chứng bàng quang thần kinh. Muối của methenamin có thể được sử dụng để dự
phòng NKTN trên bệnh nhân sử dụng IC [30].
1.3.6.5. Kháng sinh dự phòng
Một số nghiên cứu đã chứng minh được hiệu quả của kháng sinh trong việc
phòng ngừa NKTN, tuy vậy vẫn còn nhiều mâu thuẫn trong vấn đề này. Các kháng
sinh thường được sử dụng với mục đích phòng ngừa bao gồm cotrimoxazol và
13


fluoroquinolon. Do chi phí điều trị, tác dụng không mong muốn cũng như làm tăng
tỉ lệ kháng kháng sinh mà liệu pháp kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo
thường xuyên [30], [33].
1.3.7. Kháng sinh điều trị NKTN
Quá trình điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS vẫn phải tuân thủ theo đúng
nguyên tắc chung, đặc biệt với bệnh nhân sử dụng ống dẫn tiểu, khi có các triệu
chứng của NKTN cần phải thay ống trước khi tiến hành cấy nước tiểu [22], [33].
Việc thay ống dẫn tiểu sẽ giúp tăng tính chính xác của kết quả cấy, tăng đáp ứng
của bệnh nhân với kháng sinh điều trị do loại bỏ được lớp màng sinh học trong ống,
nơi vi khuẩn có thể ẩn sâu bên trong và gây NKTN tái phát [22].
Liệu pháp kháng sinh ban đầu đóng vai trò quan trọng trong điều trị. Kết quả
phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ chỉ có được sau vài ngày kể từ ngày gửi mẫu
b
ệnh phẩm, trong khoảng thời gian đó tình trạng bệnh nhân tiến triển tốt hơn hay
xấu đi phụ thuộc nhiều vào liệu pháp kháng sinh ban đầu. Việc lựa chọn kháng sinh
phù hợp phải dựa vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, vị trí nhiễm khuẩn,
mô hình kháng kháng sinh [22], bên cạnh đó là tác dụng phụ, chi phí và các yếu tố
nguy cơ [26]. Phân loại NKTN có thể giúp lựa chọn được kháng sinh trong điều trị.
C

được thống nhất. Thông thường bệnh nhân nhiễm khuẩn tại bàng quang, thời gian
điều tr
ị ngắn hơn so với bệnh nhân NKTN trên hay viêm tuyến tiền liệt. Tuy nhiên,
việc xác định được vị trí nhiễm khuẩn lại không dễ dàng. Do đó có thể dựa vào triệu
chứng lâm sàng để lựa chọn thời gian điều trị kháng sinh cho bệnh nhân. Cụ thể:
Bệnh nhân NKTN không kèm sốt hoặc sốt nhẹ, các triệu chứng nhanh chóng
thuyên giảm: thời gian điều trị được khuyến cáo từ 5 (TTTS mãn tính) đến 7 ngày
(TTTS cấp tính).
Bệnh nhân NKTN có sốt, hoặc đáp ứng muộn: điều trị ít nhất 14 ngày [30],
[36].
1.3.8. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn
Sự kháng thuốc của vi khuẩn đang trở thành vấn đề cấp thiết trên toàn thế
giới. Tốc độ phát hiện kháng sinh mới đang có dấu hiệu chậm hơn so với sự phát
triển bất thường của vi sinh vật, kéo theo đó là sự gia tăng của đề kháng kháng sinh.
Theo nghiên cứu đa qu
ốc gia tại châu Âu, tỉ lệ kháng kháng sinh của vi
khuẩn với các kháng sinh được trình bày trong bảng 1.2 [37]:

15


Bảng 1.2: Tỷ lệ kháng kháng sinh của một số vi khuẩn
Vi khuẩn ampicillin cotrimoxazol ciprofloxacin fosfomicin
E.coli 29,8% 14,1% 2,3% 0,7%
P.mirabillis
16,1% 15,1% 2,1% 3,1%
Klebsiella spp.
83,5% 12,4% 1% 56,7%
Vi khuẩn đường ruột
khác