MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………..…………………………. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Tổng quan về tổn thƣơng tủy sống .......................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu tủy sống.......................................................................... 3
1.1.2. Định nghĩa tổn thƣơng tủy sống ..................................................... 4
1.1.3. Dịch tễ học ..................................................................................... 4
1.1.4. Nguyên nhân gây tổn thƣơng tủy sống .......................................... 4
1.1.5. Phân loại tổn thƣơng tủy sống........................................................ 5
1.1.6. Chẩn đoán tổn thƣơng tủy sống ..................................................... 6
1.1.7. Biến chứng của TTTS .................................................................. 10
1.2. Tổng quan về NKTN trên bệnh nhân TTTS....................................... 10
1.2.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu ................................................ 10
1.2.2. Dịch tễ học ................................................................................... 11
1.2.3. Yếu tố nguy cơ gây NKTN trên bệnh nhân TTTS ....................... 11
1.2.4. Nguyên nhân gây bệnh ................................................................. 13
1.2.5. Chẩn đoán NKTN trên bệnh nhân TTTS ..................................... 14
1.2.6. Các biện pháp phòng ngừa NKTN ............................................... 16
1.2.7. Điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS .......................................... 16
1.2.8. Thời gian sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân TTTS .................. 18
1.2.9. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh NKTN trên
bệnh nhân TTTS ....................................................................................... 19


1.3. Các hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị NKTN trên bệnh
nhân TTTS ................................................................................................... 20
1.4. Một số nghiên cứu sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân

4.1.2. Sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của
Trung tâm PHCN. .................................................................................... 77
4.2. Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS . 79
4.2.1. Sự thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị .............. 79
4.2.2. Phân tích một số tiêu chí về tính phù hợp của việc sử dụng kháng
sinh trong điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS. ..................................... 82
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
A. Baumannii

Acitobacter baumannii

ASIA

American Spinal Cord Injury (Hiệp Hội Tổn Thƣơng
Tủy Sống Hoa Kỳ)

BN

Bệnh nhân

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

K.pneumoniae

Klebsilla pneumonia

KS

Khánh sinh

KSĐ

Khánh sinh đồ

NCVK

Nuôi cấy vi khuẩn

NKTN

Nhiễm khuẩn tiết niệu

NT

Không kiểm tra đƣợc

P. aureginosa

Proseudomonas aeruginosa

PĐ


Bảng 3. 5. Các kháng sinh đƣợc sử dụng điều trị NKTN trong mẫu nghiên
cứu ................................................................................................................... 40
Bảng 3. 6. Các phác đồ kháng sinh điều trị NKTN ........................................ 42
Bảng 3. 7. Các kháng sinh sử dụng điều trị NKTN theo kinh nghiệm ........... 43
Bảng 3. 8. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu tiến cứu.............................. 47
Bảng 3. 9. Phân loại các mức độ suy thận ...................................................... 49
Bảng 3. 10. Các chủng vi sinh phân lập đƣợc trong mẫu nghiên cứu tiến cứu
......................................................................................................................... 49
Bảng 3. 11. Mức độ đề kháng của các loại vi khuẩn ...................................... 50
Bảng 3. 12. Số lƣợng bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh điều trị NKTN ... 54
Bảng 3. 13. Các kháng sinh đƣợc sử dụng điều trị NKTN ............................. 56
Bảng 3. 14. Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm ....... 58
Bảng 3. 15. Các kháng sinh sử dụng trong phác đồ đơn độc theo kinh nghiệm
......................................................................................................................... 58
Bảng 3. 16. Các kháng sinh sử dụng sau khi có kết quả KSĐ ........................ 60
Bảng 3. 17. Sự thay đổi phác đồ kháng sinh ................................................... 62
Bảng 3. 18. Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ .............. 63
Bảng 3. 19. Phù hợp về liều dùng, cách dùng với các khuyến cáo ................. 64
Bảng 3. 20. Đặc điểm sốt và thời gian sử dụng KS điều trị NKTN ............... 66
Bảng 3. 21. Đáp ứng điều trị của mẫu nghiên cứu.......................................... 67


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Thần kinh tủy sống ........................................................................... 3
Hình 3. 1. Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm NCVK……………......... 37
Hình 3. 2. Các chủng vi sinh phân lập đƣợc trong mẫu nghiên cứu hồi cứu.. 39
Hình 3. 3. Số phác đồ sử dụng trong mẫu nghiên cứu .................................... 42
Hình 3. 4. Tuân thủ trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm .................... 45
Hình 3. 5. Tuân thủ trong cấy nƣớc tiểu ......................................................... 45
Hình 3. 6. Tuân thủ trong thực hiện kháng sinh đồ ........................................ 46

hoặc dễ bỏ qua do bệnh nhân mất đi các chức năng về cảm giác.
Hiện nay, trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam có nhiều kháng sinh để
điều trị NKTN. Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh trong cộng
đồng và trong bệnh viện làm cho tốc độ đề kháng của vi khuẩn ngày càng gia
tăng, xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng, gây ra không ít khó khăn cho
điều trị NKTN nói chung hay NKTN trên bệnh nhân TTTS nói riêng. Việc sử
dụng kháng sinh không hợp lý, không hiệu quả đang là vấn đề có phạm vi ảnh
hƣởng rộng khắp ở mọi cấp độ chăm sóc y tế, là nguyên nhân làm tăng đáng

1


kể chi phí khám chữa bệnh, tiền mua kháng sinh luôn chiếm khoảng 50%
kinh phí thuốc của các bệnh viện [6]. Ở Việt Nam, vẫn có rất ít đề tài nghiên
cứu về sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên các bệnh nhân TTTS. Nghiên
cứu của Nguyễn Minh Tú đã đề cập đến vấn đề này nhƣng mới dừng ở mức
độ khảo sát, chƣa đi sâu vào phân tích sử dụng kháng sinh dựa theo hƣớng
dẫn điều trị [25]. Để sử dụng kháng sinh một cách hợp lý và an toàn thì việc
tuân thủ đúng phác đồ điều trị là một yêu cầu bắt buộc đối với các cán bộ y tế
và bệnh nhân, cũng nhƣ thật sự cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị đồng
thời giảm tình trạng kháng kháng sinh hiện nay. Mặt khác, theo các tài liệu
trong nƣớc tìm hiểu đƣợc, có nhiều nghiên cứu về tính tuân thủ điều trị của
bệnh nhân nhƣng tài liệu nghiên cứu về sự tuân thủ phác đồ điều trị của cán
bộ y tế trong công tác khám chữa bệnh còn rất hạn chế, đặc biệt chƣa có
nghiên cứu nào trên đối tƣợng bệnh nhân TTTS.
Xuất phát từ tình hình thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Phân tích sự tuân thủ phác đồ điều trị và sử dụng kháng sinh trong điều
trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân tổn thương tủy sống tại Trung
tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:
1. Phân tích sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của

hoặc mất cảm giác, rối loạn hô hấp, tiểu tiện, rối loạn hoạt động ruột, dinh
dƣỡng... do nguyên nhân chấn thƣơng hoặc do bệnh lý khác của tủy sống [8].
1.1.3. Dịch tễ học
Theo kết quả của tổ chức Y tế Thế giới trong năm 2007, tỷ lệ mới mắc
chấn thƣơng tủy sống toàn cầu ƣớc tính là 23 trƣờng hợp trên 1.000.000
ngƣời [31]. Theo số liệu năm 2011, Schoenfeld và cộng sự cho biết tỷ lệ chấn
thƣơng tủy sống ở Hoa Kỳ là 14 - 53 bệnh nhân mới/triệu dân [27]. Tại
Canada, năm 2006, theo Gwyned E và cộng sự tỷ lệ tổn thƣơng tủy sống là
42,4 ca/ triệu dân, tập trung nhiều ở độ tuổi lao động 15 – 64 tuổi [37]. Ở châu
Á, tỷ lệ TTTS/ triệu ngƣời là 12,06 – 61,6 và cao nhất là ở Đài Loan (61,6).
Kết quả trên cho thấy tỷ lệ mắc TTTS ở Châu Á là thấp hơn so với Bắc Mỹ,
sự khác biệt có thể là do sự phát triển kinh tế và xã hội [45].
Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu của bệnh viện Chấn thƣơng chỉnh
hình thành phố Hồ Chí Minh, năm 2005 có 234 bệnh nhân bị chấn thƣơng cột
sống điều trị tại viện, trong đó có 184 trƣờng hợp là chấn thƣơng cột sống
lƣng - thắt lƣng [12]. Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 – 2010, Trung tâm
Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận điều trị khoảng 550
bệnh nhân bị tổn thƣơng tủy sống [22]. Theo số liệu các thống kê dịch tễ học
thì tỷ lệ tổn thƣơng tủy sống do chấn thƣơng gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động
(từ 18 đến 50 tuổi) do vậy thiệt hại về kinh tế là rất lớn. Nguyên nhân gây
chấn thƣơng tủy sống chiếm tỷ lệ cao nhất là tai nạn giao thông 46,9%, thứ
hai là tai nạn lao động chiếm 43,7%. Tủy cổ và tủy thắt lƣng là 2 khu vực tổn
thƣơng thƣờng gặp nhất [23].
1.1.4. Nguyên nhân gây tổn thương tủy sống
Có rất nhiều nguyên nhân gây tổn thƣơng tủy sống nhƣ: tai nạn giao

4


thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, chấn thƣơng thể thao, bạo lực, ngã


bên lại tăng vận động
Một số hội chứng tổn thƣơng tủy không hoàn toàn theo giải phẫu: hội
chứng Brown – Sequard (tổn thƣơng nửa tủy), hội chứng tủy trƣớc (Anterior
cord syndrome), hội chứng tủy trung tâm.
1.1.5.2. Phân loại TTTS theo Hiệp hội tổn thương tủy sống Hoa Kỳ - ASIA
Hiệp hội tổn thƣơng tủy sống Hoa Kỳ (American Spinal Injury
Association - ASIA) chia mức độ tổn thƣơng tủy sống thành 5 mức độ [51].
A = Tổn thương hoàn toàn: không còn chức năng vận động và cảm
giác ở dƣới mức tổn thƣơng thần kinh, gồm cả các khoanh tủy cùng S4 – S5.
B = Tổn thương không hoàn toàn: chức năng cảm giác còn nhƣng chức
năng vận động không còn bên dƣới mức tổn thƣơng thần kinh, bao gồm các
khoanh tủy cùng S4–S5.
C = Tổn thương không hoàn toàn: chức năng vận động đƣợc bảo tồn
bên dƣới mức tổn thƣơng thần kinh và hơn nửa số cơ chính bên dƣới mức tổn
thƣơng thần kinh có điểm cơ dƣới 3 (điểm 0 – 2 theo bậc thử cơ).
D = Tổn thương không hoàn toàn: chức năng vận động đƣợc bảo tồn
bên dƣới mức tổn thƣơng thần kinh và hơn nửa số cơ chính bên dƣới mức tổn
thƣơng thần kinh có điểm cơ ≥ 3 (điểm 3 – 5 theo bậc thử cơ).
E = Bình thường: chức năng vận động và cảm giác bình thƣờng.
1.1.6. Chẩn đoán tổn thương tủy sống
1.1.6.1. Lâm sàng:
Dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào hai yếu tố: Vị trí tổn thƣơng và mức
độ tổn thƣơng [9].
Khi tủy sống bị tổn thƣơng gây nên hội chứng liệt tủy biểu hiện:
- Rối loạn vận động: Mất hoặc giảm vận động dƣới mức tổn thƣơng.
+ Nếu tổn thƣơng hoàn toàn ở vị trí tủy sống trên L2 thì thƣờng là liệt
cứng. Biểu hiện của liệt cứng là trƣơng lực cơ tăng, phản xạ gân xƣơng tăng,
có rung giật bàn chân, có thể có phản xạ bệnh lý Babinski.


0 = Khi kích thích không có sự co cơ, cơ liệt hoàn toàn.

7


1 = Cơ co rất yếu, chỉ có thể sờ thấy co gân của cơ.
2 = Co cơ thực hiện đƣợc hết tầm vận động, nhƣng không thắng đƣợc
trọng lực của chi.
3 = Co cơ thực hiện đƣợc hết tầm vận động và thắng đƣợc trọng lực của
chi.
4 = Co cơ thực hiện đƣợc hết tầm vận động, thắng đƣợc trọng lực chi
thể, thắng đƣợc một phần lực cản của thầy thuốc.
5 = Co cơ bình thƣờng, thực hiện đƣợc hết tầm vận động, thắng đƣợc
trọng lực chi thể, thắng đƣợc hoàn toàn lực cản của thầy thuốc.
 Khám cảm giác
Phần khám cảm giác đƣợc hoàn tất thông qua kiểm tra một điểm chính
trong mỗi 28 khoanh da bên phải và bên trái cơ thể [27], [28].
Ở mỗi điểm chính này, hai khía cạnh cảm giác đƣợc kiểm tra: nhạy cảm
với kim châm và sờ nông. Sự nhận biết cảm giác ở mỗi một điểm chính đƣợc
cho điểm riêng rẽ trên thang 3 điểm:
0 = mất cảm giác.
1 = rối loạn cảm giác (1 phần hoặc biến đổi, bao gồm tăng cảm giác)

.

2 = cảm giác bình thƣờng.
NT = không kiểm tra đƣợc.
Việc kiểm tra cảm giác kim châm thƣờng thực hiện bằng kim khám
cảm giác, sờ nông đƣợc kiểm tra bằng bông. Khi kiểm tra sự nhận biết kim
châm, không thể phân biệt cảm giác đầu tù và nhọn sắc đƣợc tính bằng 0.

- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá những tổn thƣơng cung sau, các mảnh
xƣơng vỡ cài vào trong ống tủy nhƣng khó đánh giá những tổn thƣơng di lệch
trƣớc - sau và những tổn thƣơng phần mềm nhƣ dây chằng, tủy sống.
- Chụp cộng hưởng từ: hình ảnh thấy đƣợc là các tổn thƣơng về xƣơng,
thoát vị đĩa đệm, tổn thƣơng dây chằng, máu tụ ngoài màng tủy, các tổn
thƣơng tủy sống nhƣ phù tủy, đụng dập tủy hay đứt tủy.
- Đo chức năng bàng quang: thăm dò niệu động học là phƣơng pháp duy
nhất để mô tả khách quan chức năng và rối loạn chức năng đƣờng tiểu dƣới,
là phƣơng pháp then chốt để mô tả tình trạng đƣờng tiểu dƣới ở bệnh nhân rối
loạn chức năng bàng quang co thắt do nguyên nhân thần kinh.
- Điện cơ và điện thế gợi: đánh giá sự toàn vẹn của thần kinh ngoại biên
và sự phục hồi của tủy sống dựa trên tín hiệu đáp ứng thu đƣợc tại hiệu điện
thế kích thích. SSEP cho phép thăm dò chức năng dẫn truyền cảm giác qua
các dây thần kinh ngoại vi, tủy sống và vỏ não vùng cảm giác.

9


1.1.7. Biến chứng của TTTS
Sau khi bị TTTS, dù đã đƣợc cứu sống nhƣng sau đó bệnh nhân luôn
gặp phải rất nhiều biến chứng. Đây là thách thức lớn đối với cả thầy thuốc và
ngƣời bệnh [19]:
- Rối loạn vận động: giảm hoặc mất vận động chủ động hai chi dƣới
(tổn thƣơng đoạn lƣng, thắt lƣng) hoặc tứ chi (tổn thƣơng đoạn cổ). Rối loạn
trƣơng lực cơ, co cứng, co rút, cứng khớp, cốt hóa lạc chỗ, loãng xƣơng, rỗng
tủy sau chấn thƣơng làm nặng thêm tình trạng vận động của bệnh nhân.
- Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác vùng tủy sống bị tổn
thƣơng, đau do bệnh lý thần kinh. Rối loạn cảm giác làm cho các biến chứng
và thƣơng tật thứ phát nhƣ loét do đè ép dễ xảy ra.
- Tổn thƣơng về tâm lý: hầu hết mọi bệnh nhân TTTS đều mặc cảm với

cũng chính là một trong những nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và
do đó làm tăng tỷ lệ tử vong ở đối tƣợng bệnh nhân này [29], [35].
1.2.3. Yếu tố nguy cơ gây NKTN trên bệnh nhân TTTS
TTTS gây ra những rối loạn chức năng trầm trọng ở nhiều cơ quan, đặc
biệt là bàng quang, làm bệnh nhân có các biểu hiện nhƣ tiểu tiện không tự
chủ, bí tiểu và nƣớc tiểu tồn dƣ do bài xuất không hoàn toàn. Nguyên nhân là
do tổn thƣơng tủy tùy vị trí mà ảnh hƣởng đến việc tạo thành và phát xung
động của các tủy khác nhau, nƣớc tiểu vẫn đƣợc tạo ra và chứa trong bàng
quang nhƣng không có phản xạ tiểu cũng nhƣ các cơ bàng quang và cơ co thắt
bàng quang không co giãn nhịp nhàng [13]. Vì vậy, nƣớc tiểu không thoát ra
đƣợc mà ứ đọng trong bàng quang. Kết quả là nƣớc tiểu có thể ứ ngƣợc chiều
lên thận qua niệu quản hay còn gọi là “trào ngƣợc bàng quang – niệu quản”.
Thêm vào đó, nƣớc tiểu tồn dƣ lâu sẽ bị kiềm hóa, tạo điều kiện thuận lợi cho
vi khuẩn bám dính vào niêm mạc đƣờng tiết niệu và sinh sôi, phát triển [32].
Để ngăn ngừa nhiễm trùng đƣờng tiết niệu ở bệnh nhân TTTS do ứ tiểu
thƣờng phải đặt ống thông. Tuy nhiên, nếu không tuân thủ nguyên tắc và kỹ
thuật chặt chẽ thì NKTN rất dễ xảy ra. Bệnh nhân TTTS do rối loạn các chức
năng trên, phải phụ thuộc vào sự hỗ trợ của nhân viên y tế và ngƣời chăm sóc
trong suốt quá trình điều trị. Do vậy, các vi khuẩn gây NKTN có thể lây lan từ

11


dụng cụ can thiệp đặt vào hệ tiết niệu qua đƣờng thủ thuật hay phẫu thuật, các
dịch rửa hệ tiết niệu, tay và găng tay của nhân viên y tế không vô trùng [48].
Mức độ TTTS cũng là một yếu tố nguy cơ gây NKTN. Nhìn chung, ở
những bệnh nhân TTTS hoàn toàn, tỷ lệ mắc NKTN cao gấp hai lần so với
TTTS không hoàn toàn [50].
Phƣơng pháp dẫn lƣu nƣớc tiểu là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây
NKTN ở bệnh nhân TTTS [38]. Khi bệnh nhân sử dụng các ống dẫn lƣu, vi

số trƣờng hợp đặc biệt.
Niệu động học là một xét nghiệm cận lâm sàng thƣờng dùng trong tiết
niệu. Nó đánh giá chức năng chứa đựng, tống xuất của cả bàng quang và niệu
đạo. Niệu động học giúp bác sĩ đánh giá cơ của bàng quang và cơ thắt có còn
tốt hay không để giải thích, chẩn đoán một số bệnh trong Tiết niệu học. Đây
cũng là một kỹ thuật thƣờng đƣợc chỉ định cho bệnh nhân TTTS để đo áp lực
bàng quang. Một nghiên cứu niệu động học trên bệnh nhân TTTS đã chỉ ra có
mối liên quan giữa sự xuất hiện của NKTN và niệu động học, 8,6% bệnh nhân
TTTS bị nhiễm khuẩn tiết niệu sau khi đƣợc đo niệu động học [41]. Vì vậy,
nhiều nghiên cứu cho rằng, sử dụng kháng sinh dự phòng là cần thiết cho
bệnh nhân TTTS trƣớc khi họ đƣợc chỉ định niệu động học [46].
Ngoài những yếu tố nguy cơ trên, còn có một số yếu tố khác gây ra tình
trạng NKTN trên bệnh nhân TTTS nhƣ: chế độ ăn uống và vệ sinh không
đúng cách, sự suy giảm sức đề kháng của cơ thể, bệnh nhân nằm lâu do rối
loạn vận chức năng vận động, bệnh lý đƣờng tiêu hóa (nhiễm trùng, rối loạn
cơ tròn), bệnh lý hệ tiết niệu kèm theo nhƣ sỏi thận, suy thận.
1.2.4. Nguyên nhân gây bệnh
Vi khuẩn gây NKTN trên bệnh nhân TTTS rất đa dạng và khả năng
kháng thuốc cao. Enterobacteriaceae hay họ vi khuẩn đƣờng ruột là họ vi
khuẩn gram âm gây bệnh NKTN phổ biến nhất, chiếm 60-75% và E. coli là
tác nhân thƣờng gặp nhất, đặc biệt là trong NKTN lần đầu [15]. Tuy nhiên,
phổ vi khuẩn sẽ thay đổi theo thời gian và tùy từng bệnh viện. Ngoài ra, còn

13


có một số chủng vi khuẩn gây bệnh NKTN trên bệnh nhân TTTS khác nhƣ:
Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter, Streptococcus, Enterococcus spp,
Staphylococcus, Providencia [47]. Nấm và virus rất hiếm gặp trong NKTN ở
bệnh nhân TTTS [4]. Loại ống thông tiểu mà bệnh nhân sử dụng cũng ảnh


14


nhân TTTS nhƣ sốt, khó chịu vùng thận, bàng quang, tiểu khó, tiểu đục, rỉ
tiểu, cơn co cứng mạnh và xuất hiện nhiều, tăng phản xạ tự phát (Phụ lục 3).


Cận lâm sàng
Tiêu chuẩn cận lâm sàng để xác định NKTN trên bệnh nhân TTTS là vi

khuẩn ≥ 105 cfu/ml nƣớc tiểu [33], [44], [50]. Tuy nhiên, do việc đặt ống
thông tiểu cũng ảnh hƣởng đến tiêu chuẩn chẩn đoán, do đó khái niệm vi
khuẩn niệu đáng kể trên bệnh nhân TTTS còn phải dựa vào loại ống dẫn lƣu
nƣớc tiểu mà bệnh nhân đặt [32], [38]:
- ≥ 102 vi khuẩn/ml với mẫu nƣớc tiểu lấy từ ống thông IC.
- ≥ 104 vi khuẩn/ml với mẫu nƣớc tiểu lấy từ ống capot của bệnh nhân
nam.
- Và ở bất kỳ nồng độ vi khuẩn nào nếu chọc hút nƣớc tiểu từ SC hoặc từ
ống ID.
Ngoài ra, theo Massa LM (2009) có đƣa ra tiêu chuẩn để chẩn đoán NKTN
trên bệnh nhân TTTS có đặt IC là sự xuất hiện của số lƣợng vi khuẩn đáng kể
và ít nhất 1 triệu chứng lâm sàng [44].
Theo Phác đồ phòng ngừa và điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của
Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai, NKTN có triệu chứng đƣợc chẩn đoán
dựa trên cả dấu hiệu lâm sàng NKTN và kết quả NCVK dƣơng tính (VK ≥
105 cfu/ml nƣớc tiểu).
1.2.5.2.

NKTN không có triệu chứng

1.2.7. Điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS
Sử dụng kháng sinh hợp lý đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị các
bệnh nhiễm khuẩn nói chung và NKTN nói riêng, đặc biệt đối với bệnh nhân
TTTS. Việc điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS chỉ nên bắt đầu sau khi một
mẫu nƣớc tiểu đƣợc lấy để làm xét nghiệm vi sinh. Kháng sinh điều trị NKTN
trên bệnh nhân TTTS đƣợc chỉ định khi có kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu,
phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ [46]. Tuy nhiên, kết quả phân lập vi
khuẩn và kháng sinh đồ chỉ có đƣợc sau 2 - 5 ngày kể từ ngày gửi mẫu bệnh
phẩm. Vì vậy, liệu pháp kháng sinh ban đầu đóng vai trò quan trọng trong

16


điều trị, tình trạng bệnh nhân tiến triển tốt hơn hay xấu đi phụ thuộc vào liệu
pháp kháng sinh ban đầu. Các kháng sinh đƣợc lựa chọn điều trị theo kinh
nghiệm trong các trƣờng hợp có sốt cao và/ hoặc có các triệu chứng nghiêm
trọng. Kháng sinh thƣờng đƣợc sử dụng cho điều trị theo kinh nghiệm là
fluoroquinolon và co-trimoxazol [40], [46].
Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp phải dựa vào mức độ nghiêm trọng
của các triệu chứng, vị trí nhiễm khuẩn, mô hình kháng kháng sinh, bên cạnh
đó là tác dụng phụ, chi phí và các yếu tố nguy cơ [32]. Ngoài ra, để đạt đƣợc
hiệu quả cao trong điều trị và tránh gia tăng sự đề kháng kháng sinh của vi
khuẩn, việc lựa chọn kháng sinh điều trị còn phụ thuộc vào từng loại NKTN.
1.2.7.1.

NKTN không có triệu chứng

Điều trị kháng sinh trên bệnh nhân NKTN không có triệu chứng vẫn
chƣa đƣợc thống nhất. Đa số các tác giả đều cho rằng việc dùng kháng sinh
trong trƣờng hợp này là không cần thiết và không hiệu quả, thêm vào đó còn

tình trạng có sốt hay không có sốt. Trƣờng hợp bệnh nhân có kèm sốt,
fluoroquinolon là lựa chọn đầu tiên của liệu pháp kháng sinh ban đầu,
cefuroxime là lựa chọn thay thế, tuy nhiên, nồng độ trong mô và nƣớc tiểu
của cefuroxim thấp hơn so với fluoroquinolone [32], [36]. Trƣờng hợp bệnh
nhân có kèm sốt, lựa chọn ban đầu vẫn đƣợc khuyến cáo là fluoroquinolon
đƣờng uống cho sốt nhẹ hoặc trung bình. Lựa chọn thay thế là một trong các
kháng sinh sau: cephalosporin thế hệ 2 hoặc thế hệ 3, temocilin, cotrimoxazol, amoxicilin/clavulanic acid. Trong trƣờng hợp có nhiễm khuẩn
huyết hoặc NKTN bệnh viện kèm sốt cao thì việc sử dụng các kháng sinh phổ
rộng trên hầu hết các vi khuẩn đa kháng bằng đƣờng tiêm hoặc phối hợp
kháng sinh là rất cần thiết [32], [38].
1.2.8. Thời gian sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân TTTS
Thời gian sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS vẫn
chƣa đƣợc thống nhất giữa các tài liệu. Theo hƣớng dẫn của Hội tiết niệu
Châu Âu về bệnh thần kinh – tiết niệu, thời gian điều trị phụ thuộc vào mức
độ nghiêm trọng của NKTN, trung bình là 5 – 7 ngày, có thể đƣợc mở rộng
lên đến 14 ngày [39]. Theo Pannek và cộng sự thì thời gian điều trị NKTN có
triệu chứng mà không có sốt trung bình là 7,8 ngày (từ 3-10 ngày), nếu có mặt
của sốt là 10,2 ngày (7-14 ngày) [46].

18


Theo Phác đồ điều trị của Trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện
Bạch Mai, thời gian điều trị theo kinh nghiệm trong trƣờng hợp có dấu hiệu
lâm sàng NKTN là 7-10 ngày; thời gian sử dụng kháng sinh điều trị NKTN có
triệu chứng sau khi có kết quả kháng sinh đồ là 7 – 10 ngày và tiếp tục điều trị
7 -10 ngày nữa khi cấy lại nƣớc tiểu vẫn còn vi khuẩn niệu ≥ 105 cfu/ml nƣớc
tiểu và kèm theo dấu hiệu lâm sàng (Phụ lục 3).
1.2.9. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh NKTN trên
bệnh nhân TTTS