BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
■ I ■ ■
NGUYỀN THỈ HẢI YẾN
■
KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN
TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHÌ ĐẠI TUYẾN
TIỀN LIÊT TAI KHOA TIẾT NIÊU BÊNH VIÊN VIÊT Đức
(KHOÁ LUẬN TÓT NGHIỆP Dược si KHOÁ 1999 - 2004)
Người hướng dẫn
D.s Hoàng Thanh Châu —
.
/'C'V'-
.
í \
Th.s Đỗ Trường Thàtoh ' \
/ vp \
Noi thực hiện lố: h % \ .
Bệnh viện Việt ^ ì
Thời gian thực hiện 1
Từ tháng 11/2003 - 05/2004
. 1
■ a
HÀ NỘI, 5-2004
V
L c m
pr ẩ l
V ■ * '
LÒI CẢM ON
Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Dược sĩ Hoàng Thanh Châu - Bộ môn Dược lâm sàng trường đại học

SXT
Ký hiệu các kháng
C3G
CG
Q
AMG
BN
mid
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Phì đại tuyến tiền liệt
Quá sản lành tính tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt
Viêm bàng quang
Viêm thận bể thận
Biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệu do đặt ống thông đường niệu
Tương tác thuốc
Intermediate ( Trung gian)
Resistance ( Kháng)
Sensitive ( Nhạy )
Ampicillin
Amikacin
Ceftazidim
Cefotaxim
Cephalothin
Chloramphenicol
Gentamỷcin '
Norfloxacin
Cotrimoxazol
sinh được viết theo quy ước trong chương trình WHONET

1.6 Một số phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh 13
nhân PĐTTL
1.6.1 Viêm TTL trong cộng đồng 13
1.6.2 Viêm TTL nhiễm trùng bệnh viện 13
PHẦN II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cú u 14
2.1 Đối tượng nghiên cứu 14
2.2 Phương pháp nghiên cứu 14
2.2.1 Phương pháp xác định NKTN trên bệnh nhân PĐTTL 14
2.2.2 Thu thập số liệu 14
2.2.3 Các tham số nghiên cứu 14
2.2.4 Xử lý số liệu 15
PHẦN III KẾT QUẢ NGHIÊN c ú u VÀ BÀN LUẬN 16
3.1 Đặc điểm bệnh PĐTTL 16
3.1.1 Tuổi 16
3.1.2 Bệnh kèm theo 17
3.1.3 Phương pháp điều trị ngoại khoa 18
3.1.4 Kết quả sinh thiết 18
3.2 Yếu tố nguy cơ gây NKTN 19
3.2.1 Thời gian đặt các dụng cụ đường niệu sau phẫu thuật 19
3.2.2 Tiền sử đặt dụng cụ thông đường niệu 19
3.3 Vi khuẩn gây bệnh 20
3.3.1 Tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh 20
3.3.2 Độ nhạy cảm vi khuẩn gây bệnh 22
3.4 Kháng sinh điều trị 26
3.4.1 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh 26
3.4.2 Thời gian sử dụng kháng sinh 27
3.4.3 Phối hợp kháng sinh 27
3.5 Tương tác thuốc 30
3.5.1 Kháng sinh - kháng sinh 31
3.5.2 Kháng sinh - Thuốc khác 31

TỔNG QUAN
1.1 Bệnh học phì đại tuyến tiền liệt [13]
Bệnh PĐTTL là sự tăng sản các tế bào của tuyến tiền liệt gây ra khi phát
triển quá mức bình thường. Công trình nghiên cứu của Berry (1984) trên giải
phẫu tử thi cho thấy tần suất bệnh này khá phổ biến: 20% ở lứa tuổi 41, 50% ở
lứa tuổi 51- 60 và 90% trên 80 tuổi.
Tuyến tiền liệt hình thành từ tuần lễ thứ 12 ở thai nhi nam, phát triển theo
quá trình biệt hoá đến khi đứa trẻ ra đời. Đến lúc dậy thì, tuyến tiền liệt tiếp
tục phát triển và hoạt động như một tuyến sinh dục phụ. Lúc đó khối lượng
trung bình của tuyến là 20g. Sau 40 tuổi, quá trình tăng sản tuyến tiền liệt bắt
đầu, dưới ảnh hưởng của hai yếu tố: tác động của các androgen và tuổi già.
1.1.1 Chẩn đoán
1.1.1.1 Triệu chứng lâm sàng
• Đái nhiều, đái đêm
• Đái vội, đái són.
• Đái khó, đái có tia nước tiểu yếu và nhỏ.
• Đái rớt nước tiểu về sau cùng và đái xong vẫn cảm giác đái không hết.
1.1.1.2 Các khám nghiệm cận lâm sàng
• Xét nghiệm sinh hoá: Ure, creatinin máu, vi khuẩn, PSA (thường lg mô
tuyến tiền liệt có 0.3ng,/ml PSA)
• Siêu âm: Xác định khối lượng u, kiểm tra bàng quang, niệu quản và thận.
• Ngoài ra còn có các xét nghiệm khác là: chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu
đạo ngược dòng, soi bàng quang, thăm khám niệu động học.
1.1.1.3 Biến chứng
2
Bí đái hoàn toàn hoặc bí đái không hoàn toàn do nước tiểu còn tồn đọng
trong bàng quang. Đái đục, đái buốt khi có nhiễm khuẩn. Đái ra máu, do sỏi
bàng quang hay viêm nhiễm nặng ở bàng quang.
1.1.2 Điều trị
1.2.1.1 Điều trị nội khoa

chứng hay chỉ có triệu chứng nhẹ nên không lưu ý tới. [9]
1.2.1 Phân loại
1.2.1.1 Theo nguyên nhân gây bệnh [10]
• NKTN đặc hiệu (vi khuẩn lao, lậu, nấm )
• NKTN không đặc hiệu (trực khuẩn Gram âm, cầu khuẩn Gram dương)
1.2.1.2 Theo dịch tễ học [12]
• NKTN do thông bàng quang
• NKTN không do thông bàng quang (hay mắc phải tại cộng đồng)
1.2.1.3 Theo biểu hiện lâm sàng [17]
• NKTN có triệu chứng
• NKTN không có triệu chứng
1.2.2 Con đường chính dẫn vi khuẩn tới đường tiết niệu [10]
- Nhiễm khuẩn ngược dòng: chủ yếu nhất. Vi khuẩn xâm nhập qua lỗ sáo niệu
đạo, do đưa dụng cụ qua niệu đạo vào bàng quang, do rối loạn dòng chảy nước
tiểu (sỏi, phì đại tiền liệt tuyến )
- Nhiễm khuẩn theo đường máu: ít gặp hơn nhưng rất quan trọng.
- Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết
- Nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ các cơ quan phụ cận.
1.2.3 Dịch tễ học
Nói chung, NKTN chủ yếu thấy ở giới nữ. Khoảng 10 đến 20% giới nữ ít
nhất một lần NKTN. Trong thời kỳ mang thai, phụ nữ có thể trạng đặc biệt dễ
bị NKTN. Tinh trạng vi khuẩn có trong nước tiểu xảy ra 4 tới 7% ở phụ nữ có
4
thai. Nếu điều trị không triệt để sẽ phát triển thành hội chứng viêm thận - bể
thận ở 20% phụ nữ có thai [18]. Nguyên nhân NKTN ở nam giới nói chung
là dị tật bẩm sinh, phì đại tuyến tiền liệt, dòng nước tiểu bị cản trở ở người cao
tuổi. Nguy cơ NKTN ở nam giới trẻ là sử dụng các dụng cụ tiết niệu (đặt ống
thăm tiết niệu, soi bàng quang ), có phẫu thuật tiết niệu, quan hệ tình dục
với bạn tình bị nhiễm khuẩn, nguy cơ viêm bàng quang cấp tính do quan hệ
tình dục đồng giới [20]. NKTN tăng lên đáng kể khi nam giới ngoài 50 tuổi do

Citrobacter
Việt Đức [11]
34.5
28.0 6.8
10.2 1.0
Việt Nam - Thuỵ Điển
(Ưông Bí) [5]
53.5
11.0 3.0 6.7
3.0
Bệnh viện 108 [4]
39.3 26.0 9.3
Bạch Mai [6] 60.8 13.0
15.2 2.2
Việt Tiệp [3]
23.5 19.5 19.5
3.8
Bảng 1.2: Vi sinh vật gây NKr
PN [17]
Vi sinh vật gây bệnh
VBQ VT-BT BCNKTN
NKTN- OT
(%) (%)
(%)
(%)
E.coli
80 85 37
21
Staphylococcus saprophyticus 10 5
Staphylococci coagulase âm tính

trung niên nữ
Quan hệ tình dục; màng ngăn hoặc bao cao su có chất diệt
tinh trùng; tiền sử NKTN thời thơ ấu, vị thành niên; đã
từng sử dụng kháng sinh
Thanh niên và
trung niên nam
Sử dụng dụng cụ tiết niệu; hẹp bao quy đầu; giao hợp qua
hậu môn
Người già
Sa tử cung và estrogen thấp ở phụ nữ; PĐTLT; hoạt lực
kháng sinh thấp trong dịch TLT; đái tháo đường; suy
nhược cơ thể (nằm liệt giường); không có khả năng kiểm
soát chuyển động ruột
Tất cả các lứa tuổi
Đặt ống thăm đường niệu; các dụng cụ trong tiết niệu
khác; tổn thương bàng quang do yếu tố thần kinh; sỏi
thận; u và sự co hẹp đường niệu; không có kháng nguyên
nhóm máu; hư thận; cấy ghép thận
1.2.6 Chẩn đoán [12]
1.2.6.1 Dấu hiệu quan trọng cho chẩn đoán
• Vi khuẩn niệu > 105 khuẩn lạc/ml
• Có các tác nhân nhiễm khuẩn khác trong nước tiểu
• Mủ niệu, trụ bạch cầu
• Đái dắt, đái gấp
• Nhậy cảm đau vùng bàng quang, mạng sườn
1.2.6.2 Các dấu hiệu thường tìm được nhưng không có giá trị chẩn đoán
• Đái máu
• Nitơ máu nhẹ
7
• Protein niệu nhẹ

Thể bệnh này chủ yếu do nhiễm khuẩn từ dưới lên, kèm theo các bệnh hoa
liễu sau các cuộc giao hợp.
• Nguyên nhân gây bệnh:
E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Enterococcus,
Serratia, Staphylococcus, Streptococcus.
• Triệu chứng
+ Đau ở vùng trên xương mu, đau vùng bẹn bìu, đau vùng tiểu khung và tầng
sinh môn, từng đợt xuất hiện đái khó, đái buốt
+ Rối loạn chức năng khi giao hợp như: đau buốt khi xuất tinh hoặc rối loạn
về sự co cứng dương vật
1.3.2 NKTN do có sự can thiệp của thủ thuật đường niệu
Chủ yếu do đặt ống thông đường niệu để giải quyết tình trạng bí đái.
Nhiễm trùng xảy ra khi vi khuẩn vào bàng quang bởi một trong hai đường: di
cư theo cột nước tiểu trong lòng ống thông ( đường trong lòng ống) hoặc di
chuyển theo bao niêm mạc ngoài ống thông ( đường quanh niệu đạo). Điều đó
có thể xảy ra nếu hệ thống kín bị phá vỡ, nước tiểu chảy ngược dòng từ túi thu
nước tiểu tới bàng quang hay nhiễm bệnh qua sự tiếp xúc với bàn tay không
vô trùng của nhân viên điều dưỡng [12].
Những nhân tố khác làm tăng tỷ lệ NKTN do thông ống đường tiểu
gồm có tuổi, giới tính, thời gian thông đường niệu, kỹ thuật bảo dưỡng ống
thông, huấn luyện nhân viên y tế đặt ống thông đường niệu và tập trung bệnh
nhân thông đường niệu. Người già sức yếu có nguy cơ rất cao nhiễm trùng
này [18]
Mặc dù với kỹ thuật đặt ống thông niệu tốt và duy trì bảo dưỡng tốt thì tỷ
lệ vi khuẩn trong nước tiểu là 3-10% mỗi ngày. Vì thế, một lượng lớn bệnh
9
nhân có vi khuẩn trong nước tiểu sau một tuần đặt ống thông niệu, gần như
tất cả bệnh nhân sau 1 tháng đặt ống thông niệu có vi khuẩn trong nước tiểu
[12].
Người ta đã cho thấy rằng vi khuẩn niệu ở những bệnh nhân được đặt

- Hướng dẫn bệnh nhân phương thức uống thuốc, tác dụng không mong
muốn, và cách tránh tương tác thuốc
1.5 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân PĐTLT
Kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân PĐTTL được lựa chọn dựa trên
nguyên tắc chung của sử dụng kháng sinh. Ngoài ra có một số điểm cần lưu ý
khi lựa chọn kháng sinh điều trị.
1.5.1 Kháng sinh thấm tốt vào tổ chức tuyến tiền liệt
Xét về phương diện độ đậm đặc trong nước tiểu kháng sinh có thể chia
làm 3 loại [3]
- Loại có độ đậm đặc cao: cephalosporin, aminosid, polypeptid, acid
naldixic, fluoroquinolon, co-trimoxazol
-Loại có độ đậm đặc trung bình: ampicillin, amoxicillin, carbenicillin
-Loại có độ đậm đặc thấp: các p lactam khác, tetracyclin, phenicol,
macrolid
Điều kiện kháng sinh thấm tốt vào TTL: không phân cực, hoà tan trong
lipid, phân tử nhỏ, liên kết protein huyết thanh thấp, hoạt độ cao trong môi
trường acid đậm đặc của TTL. Những thuốc thích hợp nhất với tiêu chuẩn trên
Fluoroquinolon, Doxycycline, Trimethoprim, Rifampin, Erythromycin [21].
Trong trường hợp viêm TTL cấp một số kháng sinh như aminosid có thể thấm
được vào mô TTL.
1.5.2 Kháng sinh phù hợp với cơ địa người bệnh
PĐTLT thường xảy ra với bệnh nhân ngoài 50 tuổi nên cần lựa chọn
kháng sinh phù hợp với người cao tuổi
11
• Người trên 65 tuổi có tỷ lệ dị ứng với kháng sinh nhóm (3 lactam tới 20%
do đó cần phải thử test tĩnh mạch trước khi tiêm.
• Tương tác thuốc cao hơn bình thường
• Hiệu chỉnh lại liều của những kháng sinh bị chuyển hoá nhiều qua gan
hoặc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Đối với người già,
ảnh hưởng của sự giảm thải trừ qua thận rõ hơn sự thanh lọc thuốc qua gan.

điều trị.
1.6.1 Viêm TTL trong cộng đồng
1.6.1.1 Viêm TTL chưa biến chứng:
Fluoroquinolon hoặc cotrimoxazol uống trong 4-6 tuần
1.6.1.2 Viêm TTL có biến chứng:
• Fluoroquinolon/aminosid hoặc Cephalosporin thế hệ 3/aminosid tiêm
tĩnh mạch đến khi hết sốt
• Tiếp tục fluoroquinolon hoặc cotrimoxazol uống trong 4-6 tuần
1.6.2 Viêm TTL nhiễm trùng bệnh viện
• Điều trị thời gian đầu theo kinh nghiệm: Cephalosporin thế hệ
3/Aminosid
• Thời gian sau: theo kháng sinh đồ
• Vancomycin điều trị viêm TTL do staphylococcus.
Liều lượng
Cefotaxim 50 - 200mg/kg/24giờ, tiêm bắp chia 2 lần/24giờ
Pefloxacin 800mg/24giờ, truyền tĩnh mạch
Amikacin 15mg/kg/24giờ, tiêm bắp 1 -3 lần/24giờ
Gentamycin 2 - 3mg/kg/24 giờ, tiêm bắp 2 lần/24giờ
Cotrimoxazol 1600/320mg/24 giờ, uống chia 2 lần/24 giờ
Ciprofloxacin 200mg X 21ần/24giờ, truyền tĩnh mạch
Norfloxacin 800 mg/24 giờ, uống chia 2 lần/24 giờ
13
PHẦN II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1 Đối tượng nghiên cứu
443 bệnh nhân phẫu thuật u tiền liệt tuyến bằng phương pháp nội soi hoặc
mổ mở tại khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 04/2003 đến
04/2004.
2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu
2.2.1 Phương pháp xác định NKTN trên bệnh nhân PĐTTL

2.2.4 Xử lý số liệu:
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê trong y học, có sử dụng phần
mềm xử lý thống kê Epi Info 2000.
15
PHẦN III
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN
3.1 Đặc điểm của bệnh PĐTTL
3.1.1 Tuổi
Trong số bệnh nhân phẫu thuật u TTL tuổi cao nhất là 91, tuổi thấp nhất là
44. Tuổi trung bình là 70.
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo các lứa tuổi
STT
Lứa tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
1 40-50
6
1.4
2
50-60 29
6.5
3 60-70
144
32.5
4
70-80
210
47.4
5 80-90
51
11.5
6 90 - 100

5
Sỏi thận
15
6.41
6 Suy thận
4 1.71
7
u bàng quang
3
1.28
8 Viêm bàng quang
15
6.41
9
Sỏi bàng quang
34
14.53
10
Túi thừa bàng quang
2
0.85
11 Thoát vị bẹn
9
3.85
12 Trĩ
12
5.13
13
Cắt dạ dày
14

1.28
24 Bệnh Go ute
2
0.85
26 Bệnh Hodgkin
1
0.43
27 Bệnh Parkinson
1
0.43
28 Chấn thương côt sống , gẫy chi
7
2.99
Tổng số \
, ũ l . A.
234 100.00
Vì tuổi cao nên bệnh nhân thường có bệnh cảnh đa bệnh lý: có 234 bệnh
nhân có bệnh lý khác kèm theo trên tổng số 443 bệnh nhân (52.6%). Theo
nghiên cứu điều trị PĐTTL bằng phương pháp nội soi trong 10 năm (6/1981 -
6/1996) của bệnh viện Việt Đức trong số 978 bệnh nhân có 479 bệnh nhân
mắc các bệnh lý khác kèm theo (49%) trong đó có những bệnh hay gặp ở
những người cao tuổi như cao huyết áp (13.14%), trĩ (2.5%), bệnh tiêu hoá
như loét dạ dày tá tràng (8.11%), viêm đại tràng mạn (4.2%), cắt dạ dày
(1.54%), bệnh do ứ đọng nước tiểu lâu ngày như sỏi bàng quang (4.2%),
bệnh về hô hấp như hen phế quản (3.69%) [13]
3.1.3 Phương pháp điều trị ngoại khoa
Bảng 3.3 Các phương pháp điều trị ngoại khoa trên bệnh nhân PĐTTL
STT
Điều trị ngoại khoa Số bệnh nhân Tỷ lệ %
1

10
2.8
3 QSLTTL viêm mô đệm
70 19.9
4
QSLTTTL viêm tuyến
15 4.2
5
QSLTT FL viêm mô đệm và tuyến
36 10.2
6
Ung thưTTL
9 2.6
3.2 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu:
3.2.1 Thời gian đặt dụng cụ đường niệu sau phẫu thuật
• Bệnh nhân có đặt sonde niệu đạo
Bệnh nhân đặt sonde niệu đạo trung bình là 4 ngày. Thấp nhất là 1 ngày,
cao nhất là 21 ngày.
Bảng 3.5: Thời gian đặt sonde niệu đạo của các phương pháp phẫu thuật
STT
Phương pháp phẫu thuật
Thời gian trung bình đặt sonde (ngày)
1 Bóc u Hryntschak
11.8 + 1.2
2
Bóc u Millin
7.5 ± 1.3
3 Nội soi
3.2 ± 1.5
• Bệnh nhân có dẫn lưu Retzius

13 19.1
3 Enterobacter spp
15 22.1
6
Klebsiella spp. 3
4.4
8
Citrobacter 6 8.9
12 Proteus spp.
3 4.4
13 Acinetobacter 1
1.4
Vi khuẩn Gram dương 9
13.2
14
Enterococuss 8 11.8
15 Staphylococcus epidemidis 1
1.4
Nấm Candida
4
5.9
Tổng số
68
20