BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
VŨ MẠNH HÙNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
(COPD) TẠI KHOA NỘI B BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
THÁI BÌNH NĂM 2010
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI - 2013
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
VŨ MẠNH HÙNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Phòng là 5,65% (nam: 7,91% và nữ: 3,63%) [57]. Trong một nghiên cứu tại
thành phố Bắc Giang về tỷ lệ mắc COPD ở những ngời trên 40 tuổi là 2,3%
(nam: 3,0% và nữ: 1,7%) [1].
COPD là bệnh thờng kéo dài, xen kẽ giữa những giai đoạn ổn định là các
đợt cấp có thể đe doạ tính mạng ngời bệnh [17], [29]. Một đợt cấp đợc xem
nh là một biến cố trong diễn biến tự nhiên của bệnh, nó đợc thể hiện đặc trng
qua các triệu chứng tăng khó thở, ho và/hoặc khạc đờm vợt khỏi giới hạn bình
thờng gây ảnh hởng rất lớn đến cuộc sống cũng nh có thể đe doạ đến tính
mạng của bệnh nhân.
Hiện nay trên thế giới cũng nh ở Việt Nam phác đồ chủ yếu để điều trị
đợt cấp COPD bao gồm : thuốc giãn phế quản, kháng sinh, glucocorticoid .
1

Trong đó để điều trị cũng nh đề phòng bội nhiễm (rất hay xảy ra ở bệnh
nhân COPD) các thầy thuốc thờng phải sử dụng kháng sinh.
Sử dụng kháng sinh trong điều trị COPD góp phần rất lớn cải thiện tình
trạng bệnh tật của bệnh nhân cũng nh cải thiện chất lợng cuộc sống của họ, tuy
nhiên việc sử dụng thuốc nói chung và sử dụng kháng sinh nói riêng là đặc thù
của từng cơ sở khám chữa bệnh .
Bnh vin a khoa tnh Thỏi Bỡnh l mt bnh vin tuyn tnh c cụng
nhn hng 1, phc v khỏm cha bnh v bo v sc khe cho nhõn dõn vi s
lng bnh nhõn trung bỡnh khong 1000 bnh nhõn hng thỏng trong ú cú rt
nhiu bnh nhõn mc bnh phi tc nghn mn tớnh c iu tr ch yu ti
khoa Ni B ca bnh vin. Hin cha cú nghiờn cu no c thc hin nhm
ỏnh giỏ vic s dng khỏng sinh trong iu tr t cp COPD ti bnh vin.
Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài : "Kho sỏt tình hình sử
dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD) tại khoa Nội B - Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2010" với
mục tiêu :
1.Mô tả đặc điểm bệnh nhân đợt cấp COPD đợc điều trị ti khoa Ni B

COPD. Hàng năm GOLD đều đa ra bản cập nhật về chẩn đoán và điều trị
bệnh [40].
1.1.2. Định nghĩa
- Theo GOLD 2006 [39ƯCOPD là tình trạng bệnh lý có đặc trng bằng
hạn chế lu thông khí, sự hạn chế này là hồi phục không hoàn toàn. Sự hạn
chế lu lợng khí này tiến triển từ từ và có liên quan đến phản ứng viêm bất
thờng của phổi - phế quản đối với các khí hay phân tử độc hại. Không xếp
vào COPD những trờng hợp không có rối loạn thông khí tắc nghẽn.
3

- Theo ATS/ERS (2005): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể
phòng và điều trị, đợc đặc trng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không
hoàn toàn. Sự hạn chế này thờng xuyên tiến triển và có liên quan đến đáp ứng
viêm bất thờng của phổi với các phần tử độc hoặc các chất khí, mà nguyên
nhân chủ yếu là do hút thuốc lá [25].
Hội lồng ngực Mỹ còn đa ra giản đồ Venn để diễn tả mối liên quan giữa
các bệnh của đờng thở trong việc hình thành những thể bệnh COPD [53Error!
Reference source not found.], [76]. Hình 1.1. Giản đồ Venn
Chú thích
+ 3,4,5,6,7,8 là vùng có tắc nghẽn không hồi phục là vùng COPD.
+ 9: Tắc nghẽn lu lợng khí thở hồi phục (hen phế quản) do không
phải là COPD.
COPD
1
2
3
4

ở Trung Quốc năm 1990 thông báo số ngời COPD cao hơn hẳn các
nớc cùng khu vực với tỷ lệ trong 1000 dân là 26,20 với nam giới và 23,70
với nữ giới. Tỷ lệ mắc COPD của 12 nớc châu á Thái Bình Dơng với ngời
trên 30 tuổi là 6,3%: thay đổi từ 3,5% ở Hồng Kông và Sigapore, đến 6,7% ở
Việt Nam [74.].
ở nớc ta mới thực hiện các nghiên cứu về dịch tễ học COPD trên từng
khu vực nhất định nhng tỷ lệ mắc COPD chung cho cả hai giới ở ngời trên
40 tuổi là khoảng 2 5 % [1], [2], [9], [57].
ở Việt Nam, ngời ta ớc tính số tiền mà chính phủ phải chi trả cho
COPD bao gồm cả chi phi khám, điều trị và số ngày công bị mất vào khoảng
6000-9000 tỷ đồng tơng đơng với tổng thu khập của toàn ngành công
nghiệp thuốc lá thu đợc mỗi năm [17].
5

1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
- Các yếu tố liên quan đến môi trờng: khói thuốc là yếu tố nguy cơ
quan trọng nhất gây COPD. Có tới 80-90% những ngời mắc COPD có hút
thuốc lá [41]. Trong khi đó chỉ có khoảng 15% ngời hút thuốc dẫn tới COPD.
Trong một nghiên cứu của Bohodana trên 598 ngời trớc cai thuốc đợc
đo phế dung kế cho thấy 493 (82,4%) ngời có chỉ số FEV
1
bình thờng, 105
bệnh nhân (17,6 %) tắc nghẽn đờng thở (FEV
1
< 80% trị số lý thuyết) [31].
- Yếu tố thuộc về ngời bệnh bao gồm: yếu tố nguy cơ về gen, yếu tố
dinh dỡng và nhiễm trùng đờng hô hấp.
Yếu tố nguy cơ về gen: là sự thiếu hụt yếu tố alpha-1 antitrysin gây tăng
sản xuất các protease gây tiêu huỷ protein ở nhu mô phổi, đây là bệnh có tính
chất di truyền.

1.1.6. Sinh bệnh học
COPD dẫn tới những hậu quả sau [7], [11], [23], [37]:
- Tắc nghẽn đờng dẫn khí trong COPD
Khói thuốc
Các chất chống oxy
hoá
Đáp ứng viêm của
đờng thở
Stress oxy hoá
Bệnh lý COPD
Yêú tố chủ thể
Kháng proteinases
Proteinase
Cơ chế sửa chữa
7

+ Sự huỷ hoại nhu mô phổi gây ra tắc nghẽn đờng dẫn khí, giảm lu
lợng luồng khí thở ra gắng sức qua hai cơ chế: làm giảm sức kéo căng tròn
đờng dẫn khí của nhu mô phổi và làm giảm lực đàn hồi phổi.
+ Sự biến đổi của đờng dẫn khí: bao gồm các hiện tợng viêm mạn
tính, đờng kính của đờng dẫn khí bị thu hẹp do viêm.
- Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong COPD: do các biến
đổi bất lợi về mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ một
mức thông khí phế nang cần thiết.
- Các bất thờng cơ hô hấp ở bệnh nhân COPD: do tăng lợng khí hít
vào, tăng kích thích cơ hô hấp từ trung ơng, lồng ngực căng phồng cùng với các
yếu tố chuyển hoá bất lợi làm cơ hô hấp hoạt động không tốt đa đến tình trạng
mệt cơ, nhất là cơ hoành.
- Bất thờng giữa thông khí và tới máu (bất thờng VA/Q): dùng
phơng pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân COPD có cả shunt mao

hai phơng tiện cơ bản là thảm nhày nhung mao và phản xạ ho. Cấu trúc nhung
mao và chất nhầy coi nh coi nh một tấm thảm nhày lăn đa các dị vật nhỏ, vi
khuẩn lên hầu họng và nhờ ho đẩy chúng ra ngoài hoặc có thể nuốt vào đờng
tiêu hoá.
+ Cơ chế dịch thể:
* Các Ig: IgA tiết là globulin miễn dịch chính trong các chất tiết đờng
thở đặc biệt là đờng thở lớn. IgA tiết có khả năng ngăn vi khuẩn hoặc virus
bám vào đờng thở, hoạt hoá bổ thể hoặc tác dụng opsonin hoá, tăng cờng
khả năng thực bào, kích thích quá trình sinh tổng hợp IgG. Ngoài IgA tiết còn
có các globulin miễn dịch nh IgG, IgM có vai trò quan trọng trong cơ chế
9

bảo vệ của phổi. IgG có khả năng opsonin hoá và hoạt hoá bổ thể, IgM là một
globulin miễn dịch tác định bổ thể tốt nhất.
* Các protein ở phổi có chức năng ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn
và kích thích huy động tế bào viêm. Các protein này gồm: transferin,
lactoferin, lysozyme, các globulin miễn dịch, các bổ thể C
4
, C
1q
, C
3a
và C
3b
.
* Các chất trung gian hoá học viêm có tác dụng hoạt hoá tế bào viêm
nh các cytokin nh là interleukin và interfeon, yếu tố hoại tử u và các yếu tố
hoá ứng động.
* Dới tác dụng của một số chất nhất là hoá ứng động tế bào, các tế bào
đợc huy động tới phổi cùng với các tế bào tại chỗ có vai trò bảo vệ đờng thở.

Thay đổi đặc tính của nhày: tăng độ quánh, giảm độ chun giãn, phối hợp
với những bất thờng về bài tiết và đào thải chất nhầy của thảm nhày nhung mao
gây ùn tắc và tạo các nút nhầy trong phế quản. Do tăng tiết nhầy và làm thay đổi
đặc tính của nhầy tạo môi trờng thuận lợi cho vi khuẩn tồn tại và phát triển.
- Cơ chế bảo vệ dịnh thể và tế bào bị giảm hiệu lực: do bị nhiễm độc
khói thuốc lá và thay đổi các đặc tính của dịch nhầy phế quản còn làm cho các
đại thực bào phế nang không còn khả năng di động và thực bào. ở những
ngời hút thuốc và COPD thấy chức năng của các tế bào đơn nhân giảm rõ rệt,
điều đó giải thích tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên ở những bệnh nhân này.
Đợt ổn định COPD có các vi khuẩn c trú ở đờng hô hấp dới mà có
thể là một kích thích quan trọng đáp ứng viêm của đờng thở và bởi vậy thúc
đẩy đợt cấp xảy ra.
1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD
1.2.1. Chẩn đoán COPD
Theo khuyến cáo của GOLD 2007 [42]
11

Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất một
trong các chỉ điểm sau:
- Khó thở với đặc điểm:
+ Tiến triển (nặng dần theo thời gian).
+ Khó thở tăng lên khi vận động.
+ Liên tục (xuất hiện hàng ngày).
+ Khó thở Đợc bệnh nhân mô tả phải gắng sức để thở, thở nặng,
thiếu không khí hoặc thở hổn hển.
- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan.
- Khạc đờm mạn tính: bất cứ bệnh nhân nào có khạc đờm mạn tính đều
có thể chỉ điểm COPD.
- Tiền sử: tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc
lá, bụi và hóa chất công nghiệp, khói bếp.

- Giai đoạn II (vừa):
+ FEV
1
/VC < 70%.
+ 50% FEV
1
< 80% TSLT.
+ Thờng có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở).

- Giai đoạn III (nặng):
+ FEV
1
/VC < 70%.
+ 30% FEV
1
< 50% TSLT.
+ Khó thở xuất hiện tăng dần và tái phát đợt cấp làm ảnh hởng đến
chất lợng cuộc sống.
- Giai đoạn IV (rất nặng):
+ FEV
1
/VC < 70%.

+ FEV
1
< 30% TSLT hoặc FEV
1
< 50% TSLT nhng kèm theo biến
chứng suy hô hấp mạn (PaO
2

- Nhiễm trùng ở phổi:
+ Nhiễm virus: ớc tính 30% nguyên nhân đợt cấp là do virus gây ra,
các chủng virus thờng gặp là: Rhino virus, virus cúm [73].
Trong một nghiên cứu ở Hồng Kông (2007) về vius từ 262 mẫu dịch hút
mũi họng của 196 bệnh nhân đợt cấp COPD sau đó đựơc làm PCR và phân lập
virus cho thấy 58 mẫu xét nghiệm (22,1%) có kết quả PCR dơng tính gồm :
virus cúm (A,B) chiếm 10%, Conovirus 4,6%, Rhino virus 3,1% và các virus
khác là 2,3% [49].
+ Nhiễm vi khuẩn: Nhiễm trùng là nguyên nhân chính và có ý nghĩa quan
trọng nhất trong các đợt cấp của bệnh. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp
COPD chiếm 50 - 70%, các tác nhân gây bệnh thờng gặp nhất S. pneumoniae,
14

M. catarrhalis, H. influenzae, ngoài ra có thể gặp các loại vi khuẩn gram âm
(Enterobacteriaceae), trực khuẩn mủ xanh [43], [45] , [47].
Nghiên cứu tại bệnh viện Đại học quốc tế Đài Loan của Lin SH và CS
trên 494 bệnh nhân đợt cấp COPD từ năm 1/2000 đến 12/2004 có 328 bệnh
nhân có nhiễm vi khuẩn (66,4%) gồm : K.pneumoniae (19,6%), P.aeruginosa
(16,8%), H.influenzae (7,5%), A.baumannii (6,9%), E.species (6,1%),
S.aureus (6,1%) và S.pneumoniae (2,4%) [51].
+ Nhiễm nấm: thờng hiếm gặp.
Trong một nghiên cứu của Pant S, Walter E.H và cộng sự trên 24 bệnh
nhân đợt cấp COPD đợc điều trị bằng corticoid thì có 6 trờng hợp (25,1 %)
có liên quan đến vi khuẩn, 6 trờng hợp có liên quan đến virus (25,1 %) và chỉ
có 1 trờng hợp (4 %) tìm thấy nấm A. fumigatus [59].
- Ô nhiễm không khí làm tăng các triệu chứng đờng hô hấp và tăng tỷ lệ
chết của COPD, điều này đựơc thể hiện trong các nghiên cứu dịch tễ học. Còn
vi khuẩn, virus đơn độc hoặc kết hợp làm thúc đẩy đợt cấp.
1.3.2.2. Nguyên nhân thứ phát
- Viêm phổi.

cấp COPD cấy vi khuẩn dơng tính ở 38% trờng hợp có tăng tiết đờm, trong
khi đó 84% trờng hợp cấy đờm dơng tính khi có đờm mủ [68].
- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất với các đặc điểm: tiến triển;
liên tục; tăng lên khi hoạt động hoặc có nhiễm trùng hô hấp hoặc khi tiếp xúc
với các yếu tố nguy cơ nh khói thuốc, bụi và hoá chất, khói bếp.
Phân loại mức độ khó thở theo MRC dyspnea scale [58]:
Độ 1: Khó thở khi gắng sức nhiều.
Độ 2: Khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc.
16

Độ 3: Khó thở khi đi chậm hơn ngời cùng tuổi.
Độ 4: Khó thở khi đi bộ 100 mét.
Độ 5: Khó thở khi gắng sức nhẹ.
Trong đợt cấp COPD khó thở là triệu chứng thờng gặp nhất [16].
Nghiên cứu của Parker và cộng sự (2005), thấy 100% bệnh nhân đợt cấp
COPD có tăng khó thở, 80% có tăng ho, 70% có tăng khạc đờm và 60% có đờm mủ
[61].
- Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng sau:
+ Thở khò khè và cảm giác bóp chặt ngực.
+ Các triệu chứng có trong trờng hợp bệnh nặng, sút cân, biếng ăn, ho ra
máu, lo lắng, bồn chồn hoặc đái ít.
1.3.3.2. Các triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán COPD đặc biệt trong
các giai đoạn sớm của bệnh. Các dấu hiệu tắc nghẽn đờng thở thờng vắng
mặt cho đến khi có dấu hiệu giảm chức năng phổi, thờng có độ nhạy và độ
đặc hiệu thấp.
- Lồng ngực hình thùng, xơng sờn nằm ngang, khoảng liên sờn giãn.
- Phần dới lồng ngực co vào trong thì hít vào, nhịp thở lúc nghỉ thờng
trên 20 lần/phút, thở nông, bệnh nhân phải chúm môi khi thở ra, thì thở ra kéo
dài, sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút khoảng liên sờn.

khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm [8], [10], [52].
Trong COPD, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:
Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.
Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thờng nhng sẽ
giảm khi bệnh tiến triển nặng.
18

Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế
bởi áp lực động của đờng hô hấp (hiện tợng xẹp đờng thở sớm khi thở ra
nhanh).
Tỷ số FEV
1
/FVC thờng < 70% [4], [25], [41] nhng có trờng hợp
FEV
1
và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đùng mức độ
bệnh nên tỷ số thờng đợc dùng là FEV
1
/VC [8].
Đo thể tích khí cặn:
Trong COPD nhiều bệnh nhân dung tích toàn phần phổi tăng do khí phế
thũng phổi chiếm u thế nên thể tích cặn RV tăng [19], [32].
Đo thành phần khí máu động mạch [38].
Thay đổi thành phần khí máu động mạch là một mắt xích quan trọng
trong sinh lý bệnh của COPD, nó thay đổi theo tiến triển của bệnh. Đo khí
máu động mạch là rất cần thiết cho việc đánh giá mức độ nặng của đợt kịch
phát, nên đo cho tất cả các bệnh nhân bị COPD có FEV
1
< 50% TSLT.
Thông thờng PaO

Hội chứng giãn phế nang:
+ Dấu hiệu căng giãn phổi.
+ Giảm tuần hoàn phổi.
+ Hình ảnh bóng khí.
Hình ảnh mạch máu:
Có hai hình ảnh Xquang phổi về biến đổi tuần hoàn phổi đó là:
+ Động mạch phổi ngoại vi tha thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết
hợp với hình ảnh căng giãn phổi.
+ Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ
không đều khó xác định mà đợc ta gọi là phổi bẩn.
+ Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì rốn phổi to và vồng ra, trong
khi các mạch máu ngoại vi tha thớt.
Chụp cắt lớp vi tính
- Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật chụp với độ phân giải cao có lợi ích
lớn để xác định vị trí, độ rộng và mức độ nặng nhẹ của KPT, hơn nữa kỹ thuật
này còn có thể phát hiện giãn phế quản kết hợp với COPD.
- Có 3 týp giải phẫu của khí phế thũng riêng biệt hoặc kết hợp nhau dựa
trên dấu hiệu hình thái học của chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao:
+ KPT trung tâm tiểu thuỳ.
+ KPT đa tiểu thuỳ.
+ KPT cạnh vách.

20

1.3.4.4. Các thăm dò khác:
Điện tâm đồ:
Thay đổi ở giai đoạn IV, có thể gặp: nhịp nhanh xoang, block nhánh
phải, trục phải (> 110
0
), tăng gánh nhĩ phải, tăng gánh thất phải [40].

là phơng pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao phản ánh đúng vi khuẩn gây
bệnh. Tuy nhiên, không phải tuyến bệnh viện nào cũng tiến hành đợc .
Hút dịch phế quản bằng đặt catheter màng nhẫn giáp:
Đây là kỹ thuật lấy bệnh phẩm giúp phát hiện vi khuẩn gây bệnh
đờng hô hấp dới tơng đối chính xác vì không lẫn vi khuẩn chí đờng
mũi họng, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên, biện pháp này có một
số biến chứng nh tràn khí dới da, tràn khí trung thất , ho máu, chảy máu
tại chỗ.
Biện pháp này có thể vẫn thực hiện đợc đối với bệnh nhân có suy
hô hấp [21].
Vận chuyển: bệnh phẩm sau khi lấy cần đợc chuyển nhanh tới phòng xét
nghiệm trong vòng 1 - 2 giờ để nhuộm Gram và nuôi cấy tìm vi khuẩn.
Nhuộm Gram
- Soi tìm tế bào: nhằm đánh giá tiêu chuẩn mẫu đờm.
- Soi tìm vi khuẩn: nhận định kết quả về số lợng, tỷ lệ, loại vi khuẩn chiếm
u thế trong đờm hoặc dịch phế quản.
Cấy vi khuẩn
Với vi khuẩn hiếu khí: môi trờng thạch máu và thạch sôcôla, để tủ ấm,
nồng độ CO
2
3 5% / 33 35
0
C trong thời gian 18 24h.
Với vi khuẩn kỵ khí: cấy trong môi trờng kỵ khí.
22

Legionella pneumophila: môi trờng cysteinen. ủ ấm, nồng độ CO
2
3-
5%, ở nhiệt độ 33 37

1.3.6. Phân loại đợt cấp COPD
Hiện nay thờng dùng phân loại đợt cấp của Anthonisen [44]:
23