BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HÀ DIỆU LINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM MÀNG
NÃO MỦ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA XANH PÔN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
HÀ DIỆU LINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM MÀNG
NÃO MỦ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA XANH PÔN

Thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay đang làm gia tăng tỷ lệ kháng
thuốc của các vi khuẩn. Việc đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị
VMNM là rất cần thiết. Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là một bệnh viện đa
khoa trực thuộc sở y tế Hà Nội, với qui mô 700 giường bệnh tham gia vào
công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn và các khu vực lân cận, là
tuyến cuối về nhi khoa của thành phố Hà Nội tiếp nhận và điều trị bệnh nhân
từ tuyến dưới chuyển lên. Nhằm tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong
2

điều trị bệnh viêm màng não mủ ở trẻ em và phân tích tính hợp lý trong việc
sử dụng kháng sinh trên các đối tượng này từ đó có cái nhìn tổng quan về điều
trị bệnh viêm màng não mủ ở trẻ em tại bệnh viện, đồng thời đề xuất một số
giải pháp nhằm góp phần nâng cao sử dụng kháng sinh một cách an toàn, hợp
lí, và hiệu quả. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài: “ Phân tích tình
hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm màng não mủ tại khoa
Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn” với mục tiêu:
 Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân Viêm màng não mủ tại
khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn.
 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm
màng não mủ tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.
 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị bệnh
viêm màng não mủ tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.
3

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH VMNM:
1.1.1 Dịch tễ:
VMNM là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp nhất ở
trẻ em, phổ biến cả ở những nước phát triển và đang phát triển. Theo số liệu
thống kê chính thức tại Mỹ năm 1995, tỷ lệ mắc VMNM là 3-5/ 100.000 dân

< 2 tháng
- Liên cầu nhóm B, các trực khuẩn Gram âm đường ruột như
E.Coli, Klebsiella, và Listeria monocytogenes.
- Các vi khuẩn khác như: H.influenzae typ B, tụ cầu…
> 2 tháng
- H.influenzae typ B, phế cầu, màng não cầu.
- Các vi khuẩn khác như: tụ cầu vàng, tụ cầu da, thương hàn,
L.monocytogenes.
1.1.2.2 Đặc điểm một số căn nguyên gây bệnh:
 Haemophilus influenzae:
H.influenzae là vi khuẩn Gram (-), có vai trò gây bệnh quan trọng trong
VMNM do có độc lực cao. VMNM do H.influenzae chiếm khoảng 45-48%
tổng số bệnh nhân VMNM, tỷ lệ tử vong 3-6%. Người ta nhận thấy
H.influenzae gây VMNM chủ yếu là typ b vì typ gây bệnh này có vỏ.
H.influenzae là căn nguyên chính cho lứa tuổi dưới 6 tuổi, đặc biệt là trẻ 6-12
tháng. Hiện nay, nguy cơ của H.influenzae đã giảm nhiều ở một số nước do
có vacxin phòng bệnh đã được sử dụng rộng rãi cho trẻ em từ 2 tháng tuổi trở
lên [8, 9, 22, 32, 35].
 Neisseria meningitidis: (não mô cầu)
Là cầu khuẩn Gram (-) chỉ gây bệnh ở người, VMNM do não mô cầu
hay gặp ở trẻ em và thanh niên, có thể gây thành dịch lớn do đường hô hấp là
đường lây truyền chủ yếu. Năm 1991 ở nước ta có vụ dịch VMN do não mô
cầu ở Hà Giang. Năm 1996 có một vụ dịch xảy ra ở Trung Phi làm mắc trên
200.000 và 25.000 trẻ bị chết. Ở trẻ sơ sinh, hiếm gặp VMN do não mô cầu
[2, 12, 22, 32, 35].
5

 Streptococcus pneumoniae (phế cầu):
Phế cầu là cầu khuẩn Gram (+), VMNM do phế cầu chiếm khoảng 13-
17% tổng số bệnh nhân VMNM. Tỷ lệ tử vong là 19-26%. Phế cầu là căn

thông dịch não tủy. Tụ cầu vàng thường có liên quan đến nhiễm khuẩn ngoài
da, và cũng là căn nguyên quan trọng gây VMNM ở trẻ mọi lứa tuổi kể cả trẻ
sơ sinh. Streptococcus nhóm A thường gây biến chứng áo xe não [17, 22, 32,
35].
Một số vi khuẩn hiếm gặp như P.aeruginosa, Listeri, Proteus mirabilis,
nấm cũng có vai trò gây VMNM ở trẻ em. Mặc dù tỷ lệ gây bệnh của chúng
rất thấp nhưng bệnh gây nên thường nặng và có tỷ lệ tử vong cao [2, 17, 22].
1.1.3 – Cơ chế bệnh sinh:

Hình 1.1: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh VMNM [1, 9, 11]
1.1.4 - Triệu chứng bệnh VMNM ở trẻ em:
1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng:
Tùy theo căn nguyên, vùng địa lý ở từng nước, thời kỳ bệnh, lứa tuổi
khác nhau mà triệu chứng của VMNM có những đặc điểm khác nhau, trong
đó có các triệu chứng chính là hội chứng nhiễm khuẩn và hội chứng màng não
như sau [11, 18, 25]:
7

 Sốt:
Sốt cao, đột ngột thường 39
0
– 40
0
C, có thể kèm theo viêm đường hô hấp
trên, biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng. Ở trẻ sơ sinh có thể sốt hoặc không
sốt, có thể còn hạ thân nhiệt.
 Hội chứng màng não:
- Các dấu hiệu cơ năng: nôn tự nhiên và bồn nôn, đau đầu (ở trẻ nhỏ
thường quấy khóc hoặc khóc thét từng cơn), táo bón (ở trẻ nhỏ thường gặp
tiêu chảy), có thể có dấu hiệu sợ ánh sáng, nằm tư thế cò súng.

- Soi hoặc cấy DNT: có thể (+) hoặc (-), nếu kết quả (+) là tiêu chuẩn
chắc chắn nhất và giúp rất nhiều trong việc chọn kháng sinh và tiên lượng
bệnh.
- Xét nghiệm sinh hóa DNT:
+ Nồng độ Protein tăng cao: > 1g/l ở trẻ sơ sinh, 0,4 g/l ở trẻ trên 1
tháng.
+ Glucose: Thường giảm nhiều, có khi chỉ còn vết, lượng glucose < 1,1
mmol/l ở trẻ sơ sinh, < 2,2 mmol/l ở trẻ trên 1 tháng.
+ NaCl bình thường hay giảm nhẹ ≤122mmol/l.
+ Tế bào tăng cao – từ vài trăm tới hàng nghìn/mm
3
, trong đó bạch cầu
đa nhân trung tính tăng > 100 mm
3
, với trẻ đủ tháng tăng >30 BC/mm
3
, với
trẻ đẻ non tăng >50 BC/mm
3
, với trẻ lớn tăng >5 BC/mm
3
.
- Các xét nghiệm khác:
+ Cấy máu và cấy dịch hầu, dịch hút tại ổ xuất huyết hoại tử… Có thể
xác định được vi khuẩn gây bệnh.
+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não, siêu âm qua thóp… để xác định các biến
chứng có thể gặp.
+ Các xét nghiệm DNT giúp chẩn đoán phân biệt trường hợp VMNM
không điển hình (thường do điều trị kháng sinh không đúng trước đó) như :
PCR (Polymerase chain reaction), ELISA (Enzyme linked Immunosorbent

+ Với lao màng não:
10

DNT trong hoặc vàng chanh, protein > 1g/l, số lượng tế bào thường vài
trăm/mm
3
, nhưng chủ yếu là lymphocyt. Cần tìm nguồn lây nhiễm, làm phản
ứng Mantoux, chụp phổi và các xét nghiệm đặc hiệu để xác định lao.
+ Với xuất huyết não – màng não:
Thường DNT vàng, protein tăng nhưng số lượng tế bào trong DNT ít
hoặc không rõ. Cần xem xét kỹ các biểu hiện lâm sàng, các biến đổi về xét
nghiệm huyết học và nếu cần thì chụp cắt lớp vi tính sọ não để xác định chẩn
đoán.
1.1.5 – Các biến chứng và di chứng bệnh VMNM:
1.1.5.1 Biến chứng:
- Shock nhiễm khuẩn
- Hôn mê, rối loạn chức năng hô hấp và tuần hoàn thường do phù não.
- Liệt khu trú.
- Tràn dịch dưới màng cứng, áp xe nội sọ.
- Ngoài ra có thể gặp tắc mạch máu não, viêm dính não thất…
1.1.5.2 Di chứng:
- Điếc hoặc giảm thính lực nặng, là di chứng tương đối phổ biến, nhưng
ở nước ta còn chưa được chú ý.
- Não ứ nước: Vòng đầu to nhanh, các khớp sọ giãn.
- Chậm phát triển vận động, chậm phát triển trí tuệ hay cả hai, nếu nặng
thường trẻ có trí tuệ đần độn kèm theo tình trạng tăng trương lực cơ.
- Động kinh.
1.1.6 - Điều trị:
1.1.6.1 Nguyên tắc chung trong điều trị VMNM:
- VMNM là một trong các bệnh cấp cứu, chẩn đoán nhanh và chính xác

2. ampicillin Kết
hợp với gentamycin
100mg

200 – 300mg
200 – 300mg
200 – 300mg
5mg

IV chia 1 – 2
lần
IV chia 4 lần
IV chia 4 lần
IV chia 4 lần
IV / IM chia
1 lần
7 – 21 ngày
(tùy theo căn
nguyên và
tiến triển) Từ 1 -
3 tháng
tuổi
Ceftriaxon hoặc

Cefotaxim
100mg


12

 Điều trị sau khi có kết quả kháng sinh đồ: [5]
Bảng 1.3 Liệu pháp kháng sinh đƣợc chỉ định khi đã có kết quả kháng
sinh đồ [5].
Vi khuẩn
Kháng sinh sử
dụng
Liều lƣợng
(mg/kg/24h)
Cách
dùng
Thời
gian
dùng
Phế cầu
(S.pneumoniae)
Nồng độ ức
chế tối thiểu
của penicilin >
0,125 mg/l
Benzyl penicilin

Vancomyccin kết

hợp cefotaxim
hoặc
Ceftriaxon
60 mg/kg/6h


Penicilin G
Ampicilin Cefotaxim hoặc

Ceftriaxon
250000UI/kg/24h
200 mg/kg/24h 200-300 mg

100mg

IV chia 4
lần
IV chia 4
lần
IV chia 1-
2 lần
5 -7
ngày
Trực khuẩn
đường ruột
Gram (-)
Gentamycin kết
hợp
Cefotaxim hoặc


Chia 4-6
lần

13

1.1.7 Phòng bệnh:
1.1.7.1 Vacxin phòng bệnh:
- Tiêm vacxin Hib cho tất cả các trẻ em (3 liều, vào các thời điểm khi trẻ
2, 4 và 6 tháng tuổi).
- Đối với vacxin phòng não mô cầu và phế cầu chỉ sử dụng cho những
vùng dịch lưu hành hoặc trên những người có cơ địa đặc biệt (suy giảm miễn
dịch, sau cắt lách…) [1, 5].
1.1.7.2 Phòng cho những người có nguy cơ (chỉ giới hạn ở một số người
tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây):
- Dùng liều rifampicin liều từ 10 – 20 mg/kg/ngày trong 4 ngày.
- Áp dụng các biện pháp cách ly và khử khuẩn môi trường, dụng cụ…
theo qui định [1, 5].
14

1.2 ĐẠI CƢƠNG VỀ KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ
VMNM:
1.2.1 Các yếu tố ảnh hƣởng đến nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong
điều trị VMNM:
Viêm màng não mủ là một trong các bệnh cấp cứu, cần được xác định
chẩn đoán, điều trị kịp thời và theo dõi chặt chẽ tiến triển của bệnh. Kháng
sinh (KS) có vai trò quan trọng trong điều trị bệnh. Nếu điều trị muộn sẽ làm
tăng tỷ lệ di chứng và tử vong. Tuy nhiên cần chú ý các nguyên tắc khi lựa
chọn kháng sinh. Các yếu tố chính ảnh hưởng đến nguyên tắc lựa chọn kháng
sinh:
- Khả năng thấm vào DNT của kháng sinh, điều này này phụ thuộc vào :

DNT
Máu
Ampicilin
2,1-3,6
0,7- 1,4
20%
0,3
Thận, mật
Cefotaxim
9,3
0,9-1,7
40%
0,25
Thận
Ceftriaxon
16,8
5,4-10,9
90%
0,3
Thận, gan
Gentamicin
KXĐ
2-3
<5%
0,25
Thận
Vancomycin
KXĐ
6-8
55%

Imipenem
8,5
Meropenem
21
Aminosid
Gentamicin
0-30
Quinolons
Ofloxacin
42-72
Ciproxacin
26
Kháng sinh khác
Vancomycin
7-14
Rifampicin
7-56
16

** Nồng độ kháng sinh xâm nhập vào dịch não tủy so với nồng độ kháng
sinh trong huyết thanh.
1.2.2 Các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị VMNM:
1.2.2.1 Kháng sinh β-lactam:
Các β-lactam là nhóm kháng sinh phổ rộng, thuốc có thể được dùng đơn
độc hoặc phối hợp với các kháng sinh khác trong điều trị, các β- lactam được
lựa chọn tùy theo mức độ của bệnh.
Các β-lactam có phổ rộng trên cả Gram dương và Gram âm, tuy nhiên
tác dụng trên Gram dương mạnh hơn. Thuốc bị phá hủy bởi dịch vị và β-
lactamase của nhiều vi khuẩn, việc kết hợp với các chất ức chế β-lactamase
giúp mở rộng phổ tác dụng của các kháng sinh này.

kết hợp với nhóm β-lactam để mở rộng phổ tác dụng. Tuy nhiên, nhược điểm
của nhóm này là gây độc với thận và thính giác. Do vậy phải hiệu chỉnh liều
trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận.
Đối với nhóm aminosid, khoảng cách cho thuốc rất quan trọng vì điều
này ảnh hưởng lớn đến viêc giảm nguy cơ gây tác dụng phụ, với nhóm thuốc
này chỉ cần đưa thuốc một lần trong ngày đối với tất cả các liều thuốc lựa
chọn vì hiệu quả điều trị của các aminosid phụ thuộc chủ yếu vào nồng độ tối
đa [6, 16, 30, 33].
1.2.2.3 Quinolon:
Các fluoroquinolon là dẫn xuất của acid nalidixic. Chúng ngăn cản tổng
hợp AND bằng cách ức chế AND gyrase là enzym mở vòng xoắn AND giúp
cho sự sao chép và phiên mã, vì vậy ngăn cản sự tổng hợp AND của vi khuẩn.
Các quinolon có hoạt phổ rộng trên Gr(+), bao gồm cả các chủng kháng
MRSA, và tác dụng tốt trên Gr(-), kể cả vi khuẩn đường ruột, H.influenzae,
Shigella, Salmonella spp, Neisseria spp…Ngoài ra, chúng còn tác dụng tốt
trên P.aeruginosa, Mycoplasma, Chlamydia spp…
18

Tuy nhiên, fluoroquinolon lại là nhóm kháng sinh không được chấp
thuận sử dụng ở trẻ em, vì nó ảnh hưởng đến sự phát triển khung xương ở trẻ
em. Nhưng gần đây, ở một số trường hợp: Nhiễm khuẩn phế quản ở bệnh
nhân xơ nang, bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu nặng, viêm tai giữa mủ mạn
tính, nhiễm khuẩn Gr(-) đa kháng thuốc, bệnh do Salmonella, Shigella, Nhiễm
vi khuẩn lao vẫn được chỉ định, ciprofloxacin đã được chứng minh là khá an
tòa cho bệnh nhân nhi [16, 29].
1.2.2.4 Glycopeptid:
Vancomycin là kháng sinh trong nhóm thường được sử dụng trong điều
trị VMNM, vancomycin có tác dụng diệt khuẩn bằng cách ức chế quá trình
sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn ở giai đoạn sớm hơn β-lactam.
Vancomycin có phổ tác dụng tốt trên các vi khuẩn gram (+) ưa khí và kỵ khí,

gặp vào mùa đông xuân, nam nhiều hơn nữ. Sự khác biệt về tế bào và sinh
hóa trong DNT có sự khác biệt theo nhóm tuổi và căn nguyên vi khuẩn gây
bệnh nhưng chưa có ý nghĩa thống kê [2].
1.3.2 Một số nghiên cứu của nước ngoài:
- Zhu ML, Mai JY, Zhu JH, Lin ZL (2012), nghiên cứu hồi cứu trên 31
bệnh nhân mắc VMNM do Escherichia coli từ năm 2001 – 2011, tại Trung
Quốc: sốt, bú kém, thờ ơ là những dấu hiệu lâm sàng thường gặp của bệnh
viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh gây ra bởi vi khuẩn Escherichia coli. Biến
chứng cấp tính bao gồm chủ yếu là giảm natri huyết (17 trường hợp), não úng
thủy (8 trường hợp), nhồi máu não (1 trường hợp), các biến chứng khác (5
trường hợp). 30 trẻ sơ sinh (97%) đã tăng nồng độ CRP. Trong số 31 bệnh
nhân, 14 trường hợp đã được chữa khỏi và 12 đã có kết quả bất lợi (5 bệnh
nhân tử vong trong thời gian nằm viện). Chủng Escherichia coli kháng (>
50%) với penicillin và cephalosporin thường được sử dụng từ năm 2007 đến
2011, tỉ lệ kháng thuốc cao hơn đáng kể so với giữa năm 2001 và 2006. Tỷ lệ
20

phát hiện của β-lactamase phổ rộng kháng kháng sinh (ESBL) tăng đáng kể từ
năm 2007 đến năm 2011 so với giữa năm 2001 và 2006 (57% so với 0%)
[37].
- Maria Karanika và cộng sự, nghiên cứu hồi cứu tại bệnh viện Aghia
Sofia là bệnh viện nhi hàng đầu ở Hy Lạp trên các bệnh nhân được chẩn đoán
VMNM trong vòng 32 năm từ năm 1974, có 3 tác nhân gây bệnh phổ biến
nhất được phân lập trong nghiên cứu này là Neisseria meningitidis với 838
trường hợp (63,0%), Haemophilus influenzae type b với 252 (18,9%), và thứ
ba là Streptococcus pneumoniae với 186 (14,0%). Các vi khuẩn khác chiếm
55 (4,1%) các trường hợp viêm màng não [31].
- Trong nghiên cứu của Lise E. Nigrovic và cộng sự (2007), Nguyên
nhân của viêm màng não do vi khuẩn như sau: S pneumoniae (29%),
Neisseria meningitidis (27%), Streptococcus nhóm B (20%), Escherichia coli

- Bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán VMNM được điều trị nội
trú tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn.
* Thời gian nghiên cứu:
Từ 01/01/2009 đến 30/12/2012 tính theo thời điểm nhập viện.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Được chẩn đoán xác định là VMNM khi ra viện.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh án của bệnh nhân tử vong hoặc chuyển viện ngay sau khi nhập
viện.
2.2 – PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả.
- Thông tin được thu thập theo phiếu thu thập bệnh án (phụ lục 1).
- Thông tin được nhập vào và được xử lý bởi phần mềm SPSS 15.0.
- Phân tích và nhận xét kết quả thu thập được.
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:
Tiến hành phân loại bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại
trừ chúng tôi có được 94 bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán mắc
bệnh VMNM tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn giai đoạn 2009 –
2012 thỏa mãn các điều kiện cho nghiên cứu.
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:
- Đặc điểm độ tuổi và giới tính mắc bệnh.
- Thời điểm mắc bệnh trong năm.
- Đường vào của vi khuẩn gây bệnh VMNM.
23

- Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng.
- Đặc điểm vi khuẩn phân lập được.
2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh VMNM tại