BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THÚY PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC
PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG, TẠI KHOA NỘI
- BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Liên Hương
HÀ NỘI 2013 LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của
nhiều cá nhân, tập thể, của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè.
Trước tiên với lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn
chân thành nhất tới TS. Nguyễn Thị Liên Hương, người thầy đã hướng dẫn
chỉ bảo tôi tận tình trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại
Học Dược Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và
nhiều kiến thức chuyên ngành quý báu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến ban giám đốc, các bác sĩ, dược sĩ, cán
1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN……………………………………………
3
1.1. Đại cương về bệnh VPMPCĐ………………………………………
3
1.1.1. Dịch tễ học VPMPCĐ………………………………………………. 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh……………………………………………………. 3
1.1.3. Đặc điểm của các vi sinh vật chủ yếu gây VPMPCĐ………………
5
1.1.4. Triệu chứng và chẩn đoán…………………………………………. . 8
1.1.5. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh 12
1.1.6. Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VPMPCĐ…………………… . 12
1.1.7. Các yếu tố nguy cơ lâm sàng có liên quan đến tác nhân gây bệnh….
đặc hiệu
13
1.2. Hướng dẫn điều trị bằng kháng sinh cho bệnh nhân VPMPCĐ…
14
1.2.1. Nguyên tắc điều trị………………………………………………… 14
1.2.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ theo hướng
dẫn của Bộ Y Tế
14
ứ
u
……………
…
…………
……………
…
………
2
5
2.2.2.
Phương pháp ch
ọ
n m
ẫ
u
……………
…
…………
……………
…
……
2
6
2.2.3. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………
43
3.3.1. Phân tích sự lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ…………. 43
3.3.2. Thay thế kháng sinh trong điều trị………………………………… 44
3.3.3. Đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc………………………………. 47
3.3.4. Hiệu quả điều trị…………………………………………………… 50
3.3.5. Vấn đề an toàn trong sử dụng kháng sinh……………………………
52
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN……….………………………………………
56
4.1. M
ộ
t s
ố
đ
ặ
c đi
ể
m c
ủ
a m
ẫ
u nghiên c
ứ
u………………………………
5
……………
……
5
7
4.1.4. Y
ế
u t
ố
nguy cơ và b
ệ
nh lý kèm theo……………
…………………
5
7
4.1.5. Tỷ lệ dùng kháng sinh trước khi vào viện………………………… 59
4.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ
60
4.2.1.Danh mục kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ……………………… 60
4.2.2. Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu……………… 61
4.3. Phân tích sự lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo hướng….
dẫn của Bộ Y Tế
63
4.4. Liều dùng và nhịp đưa thuốc của kháng sinh được sử dụng trong
điều trị VPMPCĐ
Bảng 1.2. Thang điểm CURB65
Bảng 2.1. Thang điểm CURB65
Bảng 3.1. Độ tuổi và giới tính của các đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh trước khi vào viện
Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân VPMPCĐ theo độ nặng
Bảng 3.4. Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân
Bảng 3.5. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo.
Bảng 3.6. Đặc điểm của bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Bảng 3.7. Tổng hợp các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng một kháng sinh và kháng sinh phối hợp
Bảng 3.9. Các phác đồ sử dụng một kháng sinh
Bảng 3.10. Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh
Bảng 3.11. Số phác đồ sử dụng điều trị VPMPCĐ
Bảng 3.12. Nguyên nhân thay đổi phác đồ trên bệnh nhân VPMPCĐ
Bảng 3.13. Lựa chọn phác đồ ban đầu theo hướng dẫn của Bộ Y Tế
Bảng 3.14. Thay đổi phác đồ ở bệnh nhân sử dụng kháng sinh đơn độc
Bảng 3.15. Thay đổi phác đồ ở bệnh nhân sử dụng kháng sinh phối hợp
Bảng 3.16. Sự phù hợp về liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.17. Nhịp đưa thuốc của các kháng sinh so với khuyến cáo
Bảng 3.18. Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh
nhân VPMPCĐ
Bảng 3.19. Hiệu quả điều trị VPMPCĐ
Bảng 3.20. Tác dụng không mong muốn của thuốc gặp trong quá trình điều trị
Bảng 3.21. Mức độ nghiêm trọng các tương tác thuốc tra cứu được
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Community Acquired Pneumonia)
là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỉ lệ mắc bệnh và tử vong ở
nhiều nước trên thế giới cũng như ở nước ta. Đây là một bệnh nhiễm khuẩn
phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện do nhiều tác nhân gây ra, bao gồm vi khuẩn,
virus, nấm, và ký sinh trùng [2]. Trong đó, nguyên nhân thường gặp nhất là vi
khuẩn như : Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Legionella spp, Staphylococcus aureus…[19],[20].
Năm 2001, sự kết hợp giữa cúm và viêm phổi là nguyên nhân đứng hàng
thứ 7 gây tử vong tại Hoa Kỳ (giảm từ vị trí thứ 6 trong năm trước) với tỷ lệ
21,8/100000 bệnh nhân. Tuy nhiên, mỗi năm vẫn có khoảng 5-6 triệu người
trưởng thành mắc VPMPCĐ với tổng chi phí dành cho điều trị lên tới 8,4 tỷ
USD mỗi năm [4], [5]
Hiện nay, sự gia tăng của một số yếu tố nguy cơ về sinh thái học, dịch tễ
học, sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp, nên mặc dù đã
có nhiều phương tiện hỗ trợ chẩn đoán và nhiều kháng sinh mới được đưa vào
điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong do VPMPCĐ vẫn tiếp tục tăng cao [2], [19], [26],
[31]. Do đó, việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị hợp lý sẽ góp phần tăng
hiệu quả điều trị, giảm chi phí, đồng thời ngăn chặn tình trạng kháng kháng
sinh gia tăng.
Trong quá trình điều trị viêm phổi hiện nay, xu hướng sử dụng kháng
sinh quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không
cần thiết luôn là điều quan ngại của các nhà lâm sàng, nhà vi khuẩn học và
luôn gây nhiều bàn cãi [19], [21]. Ở nước ta đánh giá tình hình sử dụng kháng
2
sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và điều trị viêm phổi nói
riêng là một cấp thiết trên lâm sàng.
Bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Giang là một bệnh viện tuyến cơ sở. Tại đây,
chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện nhằm mô tả đặc điểm của bệnh
tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rượu, đái tháo đường, hút thuốc lá
[24], [28], [43], [52].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hường (2012) tại một số
bệnh viện tại địa bàn Hà Nội có 119 trường hợp VPMPCĐ trong số 390 bệnh
nhân bị nhiễm khuẩn hô hấp, chiếm 30,5%. Theo nghiên cứu tại một số bệnh
viện tuyến trung ương ở Việt Nam của Nguyễn Mai Hoa thì VPMPCĐ chiếm
96% trong khi VPBV chỉ chiếm khoảng 4% [13].
1.1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Viêm phổi mắc phải cộng đồng là một bệnh nhiễm khuẩn phổ biến có
khả năng ảnh hưởng đến cuộc sống đặc biệt là người lớn và những người mắc
các bệnh mắc kèm. Vi khuẩn thường xâm nhập vào phổi qua một trong các
đường sau:
4
Đường hô hấp: đây là đường phổ biến nhất của hầu hết các tác nhân
gây bệnh. [2], [3], [41]
+ Tại niêm mạc vùng hầu họng của người khoẻ mạnh vẫn có thể mang
tạm thời một số tác nhân gây bệnh như: S. pneumonia, H. influenzae, S.
pyogenes Các vi khuẩn này gặp điều kiện thuận lợi sẽ xâm nhập vào phổi
và gây bệnh. [2]
+ Khi ho, hắt hơi, các hạt nước bọt chứa vi khuẩn bắn vào trong không
khí, nước nhanh chóng bị bốc hơi và tạo thành các hạt nhỏ có kích thước từ 1-
2 µm. Các hạt này có kích thước quá nhỏ nên có khả năng vượt qua hàng rào
bảo vệ ở đường hô hấp trên. Khi người khoẻ mạnh hít phải những hạt này, vi
khuẩn, virus có thể xâm nhập sâu vào các phế quản tận, phế nang. [41]
+ Vi khuẩn, virus sau khi xâm nhập vào phổi gặp điều kiện thuận lợi
như: tuổi cao, suy giảm sức đề kháng, có các bệnh mạn tính như: tiểu đường,
nghiện rượu chúng sẽ dễ dàng vượt qua hàng rào bảo vệ của cơ thể, từ đó
phát triển, nhân lên và gây viêm phổi.
Đường máu: thường gặp ở bệnh nhân nhiễm S. aureus, viêm nội tâm
người lớn [50].
6
Viêm phổi do S. pneumoniae thường gặp vào mùa xuân và mùa đông
[33, 50], các yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của phế cầu là: người cao tuổi,
người bị bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, và bệnh nhân AIDS…
Theo dõi dữ liệu tại 7 khu vực trong Hoa Kỳ vào năm 1997 cho thấy:
21% các chủng phế cầu khuẩn giảm nhạy cảm với penicilin (nồng độ ức chế
tối thiểu MIC ≤ 0,1 mg/mL), 12% có MIC ≤ 2 mg/mL, và 7% giá trị MIC ≤ 4
mg/mL [42]. Đến năm 2002, kết quả giám sát tại Mỹ cho thấy tỷ lệ S.
Pneumoniae không nhạy cảm với penicilin dao động từ 25% đến 50%, và tỷ
lệ phế cầu kháng macrolid là 31% [37]. Trong một nghiên cứu tại Tây Ban
Nha (2009), đánh giá mức độ kháng của S. Pneumoniae đối với penicilin trên
104 mẫu bệnh phẩm, của các bệnh nhân trên 50 tuổi. Kết quả thu được
27(25,9%) chủng đề kháng penicilin. Trong đó, 10(37%) chủng kháng
erythromycin, 8 (29,6%) chủng kháng cefotaxim, 2 (7,4%) chủng kháng
levofloxacin và 4 (14,8%) được xác định là vi khuẩn đa kháng thuốc [55].
Theo báo cáo của nhóm nghiên cứu quốc gia của GARP- Việt Nam tháng 10-
2010 cho thấy: các chủng S. pneumonia kháng penicilin (71,4%), và kháng
erythromycin (92,1%) [20].
1.1.3.2. Viêm phổi do Hemophilus influenzae
Đây là tác nhân gây viêm phổi nhiều nhất trong các vi khuẩn Gram (-).
Bệnh thường thứ phát sau nhiễm virus. Tỷ lệ viêm phổi do H. influenzae
thường gặp nhiều ở trẻ em, ở người già, người hút thuốc lá và người bị
COPD.
H. influenzae có trong đờm của 30%-60% người bình thường và 58%-
80% bệnh nhân COPD [50].
7
Ở các nước đang phát triển, nhiễm trùng H. influenzae vẫn còn là vấn đề
tâm hơn ở những bệnh nhân VPMPCĐ được điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu
[3].
1.1.4. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
1.1.4.1. Triệu chứng
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng toàn thân
+ Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc
không. Nhiệt độ có thể lên tới 40-41
0
C, hoặc chỉ sốt nhẹ 38-38,5
0
C [9], những
trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh nhân có sức đề kháng giảm nhiều
như: suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn tính kèm theo.
+ Da nóng, đỏ thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao. Khó thở nặng
gây tím môi, đầu chi [7]. Ở bệnh nhân viêm phổi do phế cầu thường xuất hiện
mụn herpes ở mép, môi, cánh mũi. [10]
+ Môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi là đặc điểm của hội chứng nhiễm trùng [7]
+ Trường hợp đặc biệt: người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co
giật, người cao tuổi triệu chứng không rầm rộ [7]. Ở người cao tuổi, triệu
chứng hô hấp không rõ rệt như ở người trẻ. Sự thiếu vắng triệu chứng quan
9
trọng này và tình trạng bệnh không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ do suy giảm miễn
dịch là những yếu tố tiên lượng tử vong cao ở người cao tuổi mắc viêm phổi.
+ Giai đoạn bệnh nặng có thể có rối loạn ý thức [3]
Triệu chứng cơ năng
+ Ho: là triệu chứng xuất hiện sớm và tăng dần, lúc đầu ho khan về sau
ho có đờm đặc. Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt, các trường hợp khác
đờm có màu vàng hoặc màu xanh, đôi khi khạc đờm như mủ. Đờm có thể có
+ Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn
hơn 1cm trên X-quang phổi.
- Chụp cắt lớp vi tính: có độ tin cậy hơn so với chụp X quang để phát
hiện các tổn thương phổi, đặc biệt là trong các trường hợp bệnh viêm phổi kẽ,
bệnh đa ổ… [31]
- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng > 10 Giga/l, bạch cầu đa nhân
trung tính tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu < 4,5 Giga/l thì hướng tới
viêm phổi do virus.
11
- Khí máu: giá trị khí máu là chỉ số tiên lượng quan trọng. Thường không
thay đổi hoặc chỉ có biến đổi nhẹ. Trường hợp nặng có SaO
2
giảm dưới 90%,
có kèm theo PaCO
2
tăng hoặc không.
1.1.4.2. Chẩn đoán căn nguyên vi sinh
- Soi nhuộm Gram đờm : mẫu đờm có thể chứa các vi khuẩn thường trú
ở vùng hầu họng của đường hô hấp trên. Một mẫu đờm chuẩn để thực hiện
nhuộm Gram sẽ cho chẩn đoán với độ nhạy từ 60-85% và có giá trị chẩn đoán
ban đầu đối với bệnh nhân VPMPCĐ.
- Cấy đờm tìm vi khuẩn thường quy: có thể xác định tác nhân gây bệnh
nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu kém. Nếu vi trùng mọc trong môi trường cấy
tương ứng với vi trùng nhuộm Gram thì có thể kết luận tác nhân gây viêm
phổi.
+ Nhuộm Gram và nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn có ưu điểm có thể phát
hiện chủng S. pneumoniae đề kháng penicilin (có ý nghĩa quan trọng trong
dịch tễ và điều trị). Tuy nhiên, mẫu bệnh phẩm phải được thu một cách cẩn
thận, không bị lẫn các tế bào của đường hô hấp và mẫu bệnh phẩm phải được
c
huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg
65 Tuổi ≥ 65
Điểm của mỗi tiêu chuẩn là 0 hoặc 1 điểm. CURB65= 0-1 (viêm phổi
nhẹ). CURB65= 2 (viêm phổi trung bình). CURB65= 3-5 (viêm phổi nặng).
1.1.6. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG.
Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VPMPCĐ bao gồm [33].
- Tuổi cao (≥ 65).
- Nghiện thuốc lá, thuốc lào, và nghiện rượu.
- Bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD),
bệnh tiểu đường.
13
1.1.7. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LÂM SÀNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
TÁC NHÂN GÂY BỆNH ĐẶC HIỆU.
Trong trường hợp chưa thực hiện được các biện pháp nhằm phát hiện vi
khuẩn. Bác sĩ có thể dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng để dự đoán tác
nhân gây bệnh.
Bảng 1.1. Liên quan giữa điều kiện dịch tễ và tác nhân gây bệnh [29]
Điều kiện Tác nhân gây bệnh thường gặp
Nghiện rượu S. pneumoniae, vi khuẩn kỵ khí, trực
khuẩn Gram (-), lao
COPD / Hút thuốc S. pneumoniae, H. influenzae,
M.catarrhalis, Legionella
Người ở nhà dưỡng lão S. pneumoniae, trực khuẩn gram (-), H.
influenzae, S. aureus, vi khuẩn kỵ khí,
Chlamydia pneumoniae, bệnh lao
Vệ sinh răng miệng kém Vi khuẩn kỵ khí
Tiếp xúc với những con dơi Histoplasma capsulatum
1.2. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH CHO BỆNH
NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
1.2.1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ. [6]
- Xử trí tuỳ theo mức độ nặng.
- Điều trị triệu chứng.
- Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh,
nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ
nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng
phụ của thuốc.
- Thời gian dùng kháng sinh: từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây
viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực
khuẩn mủ xanh.
1.2.2. HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ
[6]
1.2.2.1. Điều trị ngoại trú: CURB65 = 0-1 điểm
- Amoxicilin 500mg-1g: uống 3 lần/ngày
- Hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày
- Hoặc amoxicilin 50mg/kg/ngày + macrolid (erythromycin 2g/ngày hoặc
clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày) khi nghi do vi khuẩn không điển hình.
15
- Hoặc cũng có thể dùng β-lactam/ức chế men β-lactamase (amoxicilin –
clavulanat) kết hợp với một thuốc nhóm macrolid (clindamycin: 500mg x 2
lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày).
- Hoặc dùng nhóm cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 0,5g/lần x 3
lần/ngày hoặc kết hợp với một thuốc nhóm macrolid.
- Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan.
1.2.2.2. Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm
- Kháng sinh
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
Tác nhân chính gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là do vi khuẩn, do
vậy việc sử dụng kháng sinh trong điều trị là cần thiết. Có nhiều nhóm kháng
sinh có hiệu quả trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng. Tuy nhiên, 4
nhóm kháng sinh chính được sử dụng theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế
[6], hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ [29], và hiệp hội lồng ngực Anh
[33] là β-lactam, macrolid, aminosid và fluoroquinolon.
Copyright: Tài liệu đại học ©