BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH XUÂN
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH
VIỆN BẮC THĂNG LONG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Người hướng dẫn khoa học :
GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền HÀ NỘI 2013
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền,
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu
và hoàn thành luận văn Thạc sĩ Dược học này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BSCKII. Ngô Thị Tuyết Lan,
Phó Giám Đốc Bệnh viện Bắc Thăng Long, người đã có những hướng
dẫn, nhận xét và góp ý quí báu về chuyên môn, giúp tôi trong quá trình
hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn BSCII. Đỗ Quang Thuần, Giám đốc bệnh
viện Bắc Thăng Long, người đã tạo điều kiện và khích lệ tôi rất nhiều trong
quá trình học tập, nân
g cao tri thức.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc, phòng Sau đại học, các thầy
9. KS Kháng sinh
10. n Số lượng bệnh nhân
11.
S. aureus Staphylococcus aureus
12.
S. peumoniae Streptococcus peumoniae
13. T Tiêm
14. TB Tiêm bắp
15. TM Tiêm tĩnh mạch
16. U Uống
17. UNICEF Quĩ nhi đồng liên hợp quốc
18. VP Viêm phổi
19. VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
20. VPN Viêm phổi nặng
21. VPRN Viêm phổi rất nặng
22. WHO Tổ chức Y tế thế giới
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU STT Bảng Tên bảng Trang
1 1.1
Một số dấu hiệu nhằm định hướng tác nhân gây bệnh
viêm phổi ở trẻ em
10
2 1.2
Hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em của WHO
năm 2005
12
3 1.3 Liều khuyến cáo cho 3 thuốc nhóm Macrolid 13
18 3.9 Số lượng kháng sinh sử dụng trong đợt điều trị 42
19 3.10
Phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu, đánh giá sự
phù hợp với hướng dẫn của Bệnh viện Nhi đồng1
44
20 3.11
Lựa chọn thuốc của thầy thuốc đối với bệnh nhi đã
dùng thuốc trước và chưa dùng thuốc trước khi
đến viện.
46
21 3.12
Lựa chọn thuốc của thầy thuốc đối với bệnh nhi
dựa vào phân loại khả năng mắc viêm phổi do vi
khuẩn hay không.
46
22 3.13
So sánh liều dùng kháng sinh sử dụng trong ngày
theo khuyến cáo.
47
23 3.14 Tần số dùng kháng sinh 48
24 3.15 Thời gian điều trị KS tại bệnh viện 49
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ ĐỒ THỊ STT
Biểu
đồ
Tên bảng Trang
1 1.1 Hình ảnh phế nang của bệnh nhân phổi 5
khoảng 20.000 trẻ em dưới 5 tuổi vong do viêm phổi mỗi năm[24].
Nguyên nhân gây bệnh thường gặp là vi khuẩn, khác nhau tùy theo
từng lứa tuổi. T
rẻ dưới 5 tuổi, viêm phổi là do vi khuẩn gặp ở cả hai nhóm
Gram âm và Gram dương. Nguyên nhân gây bệnh do virus cũng khá phổ biến
nhưng khả năng bội nhiễm cao đặc biệt ở những nước đang phát triển [1],
[23], [47]. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh và
hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên trong điều trị hiện nay, xu hướng sử dụng
kháng sinh quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách
không cần thiết, tự chẩn đoán và điều trị, m
ua kháng sinh không cần đơn của
thầy thuốc…làm tăng nhanh tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn và làm
giảm hiệu quả điều trị trong các bệnh nhiễm khuẩn.
Bệnh viện Bắc Thăng long là một Bệnh viện đa khoa trực thuộc sở y tế
Hà Nội, với qui m
ô 330 giường bệnh tham gia vào công tác khám chữa bệnh
cho nhân dân trên địa bàn và khu vực lân cận. Mỗi năm bệnh viên đón tiếp và
điều trị cho khoảng 22.000 lượt bệnh nhân nội trú trong đó có khoảng 3.000
bệnh nhi. Do vậy, công tác khám và điều trị bệnh nhi rất được quan tâm tại
Bệnh viện. Nhằm tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng si
nh trong điều trị bệnh
viêm phổi trẻ em và đánh giá việc sử dụng kháng sinh trên các đối tượng này
để từ đó có một cái nhìn chung về điều trị kháng sinh cho bệnh nhi tại bệnh
1
viện, đề xuất một số biện pháp nhằm góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng
kháng sinh một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả trong điều trị, hạn chế tối đa
tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh và tình trạng kháng kháng sinh, chúng
tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh
trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bắc Thăng
Theo Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có đến 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi
tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi 35%, kế đến là tiêu
chảy 22%. Ở Hoa Kỳ, viêm phổi là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong, theo
thống kê hàng năm có 4- 5 triệu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải cộng đồng
(VPMPCĐ) thì khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện dao động từ 10 –
20% và khoảng 45.000 ca tử vong. Ở Pháp, Đức, Ý và Anh mỗi năm có
khoảng 1 – 3 triệu trường hợp VPMPCĐ trong đó có khoảng 22 – 51% ca cần
nhập viện điều trị. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi thay đổi theo từng quốc gia
như ở Can
ada là 6%, Thụy Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20%.
Tần suất mắc bệnh viêm
phổi thay đổi từ 2,6 đến 16,8 trường hợp/1.000 dân
mỗi năm, tỷ lệ tử vong từ 2 – 30% ở bệnh nhân được nhập viện và dưới 1% ở
bệnh nhân không nhập viện[14].
Tỷ lệ mắc bệnh tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế.
Viêm phổi thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi. Tỷ lệ mắc
bệnh của bệnh nhân từ 0 đến 4 tuổi là
từ 12 – 18/1.000 dân, từ 5 – 65 tuổi là
từ 1 – 5/1.000 dân, trên 65 tuổi là 11,6/1.000 dân. Viêm phổi xảy ra ở người
da đen nhiều hơn người da trắng, nam gặp nhiều hơn nữ. Những năm gần đây,
dịch tễ học của viêm phổi đã thay đổi gia tăng rất nhiều do các yếu tố khác
nhau như: sự thay đổi của dân số, điều kiện kinh tế, môi trường sống ô nhiễm,
nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm và
do sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự thay đổi độ
nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp[12], [14].
3
Năm 2004, WHO ước tính có 150,7 triệu trường hợp viêm phổi mỗi
năm ở trẻ em dưới 5 tuổi, và 20 triệu trường hợp nghiêm trọng tới mức phải
4
1.1.2. Định nghĩa.
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu
mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế
nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây
viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm nhưng không phải do
trực khuẩn lao[1], [3], [12], [27].
Hình 1.1. Hình ảnh bệnh nhân viêm phổi
Theo tổ chức Y tế thế giới, viêm phổi là viêm nhu mô phổi bao gồm 4
thể lâm sàng: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phế quản và áp xe
phổi.
1.1.3. Phân loại viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi[1], [12]
.
a. Viêm phổi rất nặng:
Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Tím tái trung ương.
- Bỏ bú hoặc bú kém ( trẻ <2 tháng ), không uống được.
- Thở rít lúc nằm yên.
- Co giật, li bì khó đánh thức.
- Sốt hoặc hạ thân nhiệt.
b. Viêm phổi nặng:
Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Thở co lõm nồng ngực, thở nhanh từ 60 lần/phút trở lên.
5
- Cánh mũi phập phồng.
- Rên dỉ ở trẻ dưới hai tháng tuổi.
o dịch viêm lan
6
đến thùy phổi khác theo đường phế quản. Viêm có thể lan trực tiếp đến màng
phổi, màng ngoài tim[12], [14].
Theo thống kê gần đây của UNICEF cho thấy, Streptococcus
pneumoniae là nguyên nhân gây ra 50% các ca tử vong do viêm phổi ở trẻ
trên toàn thế giới. Giám sát các trường hợp trẻ nhập viện có liên quan đến căn
nguyên phế cầu khuẩn tại tỉnh Khánh Hoà, Việt Nam (năm 2005-2006) cho
thấy tỉ lệ mắc viêm phổi xâm lấn (IPD) là 48,7/100.000 trẻ, 69% các ca trẻ
nhập viện vì viêm phổi do phế cầu, và 11% vì viêm
màng não do phế cầu.
Một nghiên cứu khác trên đối tượng bệnh nhân là trẻ dưới 5 tuổi, viêm đường
hô hấp cấp tại bệnh viện Saint Paul, Hà Nội (2003), vi khuẩn phân lập được
với tỉ lệ cao nhất là S. pneumoniae (35,8%)[23].
Theo nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trên trẻ bị
viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 – 2010) thì nguyên nhân do
vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7%, trong đó Streptococcus pneumoniae
chiếm tỷ lệ là 12,7%
[11].
Viêm phổi do Hemophilus. influenzae
.
H. influenzae là một nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi nặng ở trẻ bú
mẹ và trẻ nhỏ. Bệnh chủ yếu xẩy ra vào mùa Đông Xuân. H. influenzae là vi
khuẩn Gram âm H. influenzae chỉ tìm thấy ở người, không có ở động vật và
môi trường. Chúng có kích thước nhỏ, không di động, không tạo bào tử, phát
triển ái khí và đòi hỏi phải có hai yếu tố X,V. Trong số các bệnh nhiễm trùng
do H. influenzae, viêm phổi chỉ đứng sau viêm màng não mủ[12].
H. influenzae thường gây viêm phổi ở trẻ em
tuổi từ 4 tháng đến 4 tuổi.
cầu theo dịch tiết đường hô hấp vào phổi. Vi khuẩn này có t
hể theo đường
máu đến phổi từ một mụn nhọt ngoài da, hoặc từ một sùi trong viêm nội tâm
mạc ở tim phải, hoặc từ một huyết khối tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn[12], [15].
Năm 2007, tại bệnh viện Nhi đồng 2 kết quả S. aureus là vi khuẩn gây
bệnh thường gặp đứng hàng thứ 3, trong nghiên cứu[28].
Theo nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Nhi Trung ương
, trên trẻ bị
viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 – 2010) thì nguyên nhân
do vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7%, trong đó S. aureus chiếm ưu thế
với tỷ lệ là 14,9%. 8
1.1.5. Chẩn đoán.
Việc chẩn đoán bệnh viêm phổi phải căn cứ vào các triệu chứng của
bệnh và lứa tuổi bệnh nhân để có kết luận chính xác. Tùy thuộc vào các
nguyên nhân khác nhau mà bệnh cảnh lâm sàng của bệnh viêm phổi có biểu
hiện khác nhau. Chẩn đoán viêm phổi thường dựa vào các đặc điểm lâm sàng,
chụp X quang và các xét nghiệm lâm sàng khác.
Các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi có thể gặp như
:[1], [3], [2], [15]
- Triệu chứng nhiễm khuẩn: Sốt 39-40
o
C, mệt mỏi, không bú được, bỏ
bú, kém ăn. Tình trạng nặng biểu hiện nhiễm khuẩn, nhiễm độc, da xanh tái,
vã mồ hôi, tình trạng suy sụp.
- Triệu chứng hô hấp: Ho khan hoặc ho khạc đờm đục hoặc màu gỉ
sắt hoặc máu. Sổ mũi, khó thở với nhiều mức độ phụ thuộc vào mức độ lan
tràn của tổn thương, nhịp thở nhanh và nông, cánh mũi phập phồng, co kéo
influenzae
Staphylococcus
aureus.
Tuổi
< 4 tuổi < 8 tuổi < 1 tuổi
Khởi phát
Nhanh Tăng dần Nhanh
Triệu chứng
Sốt, ho, nhiễm
độc, đau bụng.
Sốt, ho, nhiễm
độc, viêm tai
giữa.
Sốt cao, suy hô
hấp, buồn nôn,
nôn.
Biến chứng
Vãng khuẩn
máu, tràn dịch
màng phổi
Vãng khuẩn
máu, viêm màng
não, tràn dịch
màng phổi, áp xe
phổi, giãn phế
quản.
Bóng khí phổi,
tràn khí màng
phổi, tràn dịch
màng phổi.
theo kinh nghiệm là một thực tế được chấp nhận[12], [15].
Trên thế giới:
Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra các hướng dẫn điều trị viêm
phổi ở trẻ em. Việc điều trị viêm phổi tùy thuộc vào lứa tuổi của trẻ và tác
nhân gây bệnh chủ yếu.
11
Bảng 1.2: Hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em của WHO năm 2005[48].
Tuổi Nguyên nhân gây
bệnh chủ yếu
Điều trị
Mới
sinh đến
1 tuần
tuổi
Tác nhân nhiễm
khuẩn sơ sinh
Benzylpenicilin 30mg/kg tĩnh mạch mỗi
12 giờ, trong 7 ngày.
Kết hợp với gentamicin 2,5 đến 3mg/kg
tĩnh mạch chậm (đối với tuổi thai dưới 30
tuần) hoặc 3,5 mg/kg (đối với tuổi thai
trên 30 tuần), trong 7 ngày.
1 tuần
tuổi tới
dưới 4
tháng
tuổi
tháng tuổi. Trẻ trên 06 tháng tuổi có 3 thuốc nhóm macrolid được sử dụng là
erythromycin, clarithromycin, azithromycin. Liều dùng như sau[38], [39]:
Bảng 1.3: Liều khuyến cáo cho 3 thuốc nhóm Macrolid
Tuổi Azithromycin Clarithromycin Erythromycin
Trẻ
trên 06
tháng
tuổi
Ngày 1: 10mg/kg
uống 1 lần duy nhất.
Ngày 2-5: 5mg/kg
uống 1 lần duy nhất.
Liều như người lớn
250-500mg/lần, mỗi
12 giờ, trong 7-14
ngày.
30-50mg/kg/ngày
uống mỗi 6-8 giờ,
liều gấp đôi khi
nhiễm khuẩn nặng.
Việt Nam[1], [3].
Tại Việt Nam trong lúc chờ Bộ y tế ban hành hướng dẫn điều trị, các
bệnh viện Nhi tuyến Trung ương với nhiệm vụ chỉ đạo tuyến đã ban hành tài
liệu hướng dẫn phác đồ điều trị nhi khoa.
* Bệnh viện Nhi Đồng 1 có bộ sách “e-book phác đồ điều trị Nhi
Khoa” hướng dẫn điều trị như sau[1]:
a. Điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi
Viêm phổi
- Nếu nghi ngờ tụ cầu: oxacilin (5mg/kg/6-8 giờ) và gentamicin khi trẻ
cải thiện chuyển sang oxacilin uống trong thời gian 3 tuần.
b. Điều trị viêm phổi trẻ em từ dưới 2 tháng tuổi
Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới hai tháng tuổi đều được đánh
giá là nặng.
- Ampicilin 60-80mg /kg/6-8 giờ.
- Gentamicin 7,5mg/kg/1 lần/ ngày.
- Điều trị thay thế cephalosphorin: cefotaxim 50mg/kg/6-8 giờ.
- Nếu nghi ngờ tụ cầu: oxacilin (5mg/kg/6-8 giờ) và gentamicin.
* Bệnh viên Nhi TW (2003), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ
em[3]:
Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh ở tuyến trước:
Ampicilin tiêm tĩnh mạch chậm 50-100mg/kg/24 giờ, chia 2 lần/ngày,
có thể phối hợp thêm tiêm bắp amikacin 15mg/kg/24 giờ, chia 2 lần/ngày.
Bệnh nhi đã dùng kháng sinh ở tuyến trước:
- Dùng Augmentin hoặc cefotaxim tiêm tĩnh mạch chậm 100mg/kg/24
giờ, có thể phối hợp thêm tiêm bắp amikacin 15mg/kg/24 giờ, chia 2
14
lần/ngày. Nếu nghi ngờ tụ cầu: oxacilin (5mg/kg/6-8 giờ) hoặc cotrimoxazol
hoặc vancomycin.
- Trường hợp viêm phế quản phổi do H. influenzae dùng
chloramphenicol tiêm tĩnh mạch chậm (25mg/kg/8 giờ)
1.2.3. Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh
thường gặp.
Hiện nay, Việt Nam chưa có chương trình giám sát quốc gia về
kháng kháng sinh ở qui mô toàn quốc. Cơ quan hợp tác phát triển quốc tế
Bạch
Mai
BV
Chợ
Rẫy
BV
Nhi
TW
BV
VN-
TĐ
BVĐK
Bình
Định
BVĐK
Đồng
Tháp
Chủng
thử
nghiệm
Tỷ lệ
kháng
(%)
Oxacilin 44,6 49,3 14,2 21,1 51,7 5,0 1512 38,1
Cephalothin 8,8 0,0 289 5,2
Cefuroxim 0,8 121 0,8
Cefotaxim 10,8 13,6 1,7 518 9,8
Cefriaxon 47,6 11,7 1,7 650 29,7
Cefepim 12,5 1,7 289 8,0
Gentamicin 31,2 66,0 20,1 25,4 68,8 25,0 1556 48,7
Clavulanic
8,3
Cefuroxim 12,0
Ceftriaxon 4,2
Cefotaxim 6,7
Ceftazidim 38,8
Imipenem 1,9
Gentamicin 39,6
Trimethoprim/
sulfamethoxazol
93,7 86,4
Ofloxacine 16,9
Levofloxacin 18,5 51,1
Erythromycine 94,1
Clarythromycin
Azithromycin
Vancomycin 1,0
Từ kết quả trên chúng tôi nhận thấy phế cầu kháng cao với
erythromycine, peniciline G, trimethoprim/sulfamethoxazol. Vi khuẩn còn
tương đối nhậy với các amoxicilin + acid clavulanic, cephalosporin thế hệ 2
và 3. Kháng sinh imipenem, vancomycin còn có tác dụng tốt với
Streptococcus pneumoniae.
17
* Kháng kháng sinh của Haemophilus influenza.
Bảng1.6: Tỷ lệ kháng kháng sinh của Haemophilus influenza tại bệnh viện Đa
khoa Thành phố Cần Thơ[26], [25]
Tên thuốc BVĐK
Thành phố Cần Thơ (%)
Ghi chú: được dùng(+) Không được dùng (0)
18
Copyright: Tài liệu đại học ©