BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƯƠNG
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
QUẢNG TRỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƯƠNG
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
trữ hồ sơ Bệnh viện tỉnh Quảng Trị đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi thực
hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ nhân viên khoa Dược,
khoa Nội và khoa Vi sinh Bệnh viện tỉnh Quảng Trị đã tạo điều kiện và
giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và
người thân đã khích lệ động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học
tập.
Hà Nội, tháng 8 năm 2013
Học viên
Nguyễn Thị Hương MỤC LỤC
Trang bìa phụ
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, đồ thị
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Dịch tễ 3
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 4
1.1.4. Chẩn đoán xác định 8
1.1.5. Chẩn đoán căn nguyên 9
1.2. Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 10
nghiệm vi khuẩn và xét nghiệm âm tính 45
3.2.5. Thời gian sử dụng kháng sinh 47
3.3. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ
VPMPCĐ 48
3.3.1. Đánh giá lựa chọn phác đồ kháng sinh 48
3.3.2. Đánh giá về liều dùng và chế độ liều nhóm aminosid 50
3.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị 52
Chương 4. BÀN LUẬN 54
4.1. BÀN LUẬN VỀ VI KHUẨN GÂY BỆNH 54
4.1.1. Các loài vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 54
4.1.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn trong mẫu
nghiên cứu 56
4.2. BÀN LUẬN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VPMPCĐ 59
4.2.1. Bàn luận về danh mục các kháng sinh sử dụng điều trị
VPMPCĐ 59
4.2.2. Bàn luận về lựa chọn kháng sinh ban đầu 60
4.2.3. Bàn luận về lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh
đồ 63
4.2.4. Bàn luận về sự thay đổi phác đồ kháng sinh trên những bệnh
nhân không xét nghiệm vi khuẩn và xét nghiệm âm tính 64
4.2.5. Bàn luận về liều dùng và chế độ liều kháng sinh nhóm aminosid 65
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 68 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae
P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
H.influenzae Heamophilus influenzae
M.pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
C.pneumoniae Chlamydia pneumoniae
M.catarrhalis Moraxella catarrhalis DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Định hướng căn nguyên gây VPMPCĐ. 8
Bảng 1.2. Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kháng sinh đồ 10
Bảng 1.3. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh 11
Bảng 1.4. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh. 15
Bảng 1.5. Mức độ đề kháng của phế cầu Streptococcus pneumoniae và
Haemophilus influenzae 21
Bảng 3.14. Số phác đồ sử dụng trong điều trị trên 1 bệnh nhân 42
Bảng 3.15. Tỷ lệ phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp 42
Bảng 3.16. Phác đồ kháng sinh đơn độc 43
Bảng 3.17. Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 43
Bảng 3.18. Phác đồ phối hợp 3 kháng sinh 44
Bảng 3.19. Đổi phác đồ ở BN không xét nghiệm VK và xét nghiệm VK (-)
dùng kháng sinh đơn độc 45
Bảng 3.20. Đổi phác đồ ở BN không xét nghiệm VK và xét nghiệm VK (-)
dùng kháng sinh phối hợp 46
Bảng 3.21. Thời gian sử dụng kháng sinh 47
Bảng 3.22. Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 49
Bảng 3.23. Sự phù hợp về liều của amikacin với hướng dẫn sử dụng kháng
sinh của Sandford. 50
Bảng 3.24. Sự phù hợp về liều của gentamicin với hướng dẫn sử dụng kháng
sinh của Sandford 52
Bảng 3.25. Hiệu quả điều trị tổng thể 52
DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1. Sự lựa chọn kháng sinh ban đầu so với khuyến cáo 48
1
của các chủng vi khuẩn kháng thuốc.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá tình
hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại
khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại
khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh
trong thời gian nghiên cứu.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc
phải ở cộng đồng tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị
3. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh về lựa chọn phác đồ, liều dùng
nhóm aminoglycosid và hiệu quả trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng
đồng tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị.
Từ đó đưa ra những đề xuất nhằm nâng cao chất lượng điều trị viêm
phổi mắc phải ở cộng đồng. 3
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
1.1.1. Định nghĩa
khói bụi; thay đổi khí hậu, thời tiết; bệnh lý nội khoa đi kèm (như bệnh phổi
tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh
lý gan mạn, suy giảm miễn dịch…); và do sự xuất hiện những tác nhân gây
viêm phổi mới cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường
gặp (như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và
Staphylococcus aureus).
Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [25]. Riêng VPMPCĐ
là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên lâm sàng, một số
nghiên cứu ghi nhận như sau:
- Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), từ 1996 – 2000 có 345 bệnh nhân viêm
phổi nhập viện, chiếm 9.57% [4],[10].
- Bệnh viện Quân Y 103, trước 1985, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi cấp
tính nhập viện chiếm từ 1/5 đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa phổi [19].
- Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP. Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710
trường hợp viêm phổi trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỷ lệ là 2.4
%), có 44 trường hợp tử vong do viêm phổi trong tổng số 297 trường hợp tử
vong (chiếm tỷ lệ là 14.8%) [9].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Nguyên nhân gây bệnh
Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau có thể gây viêm phổi mắc
phải cộng đồng. Song trên thực tế lâm sàng chỉ gặp một số chủng nhất định.
Tỷ lệ của các tác nhân gây bệnh này thay đổi tùy theo mùa, vùng địa lý. Tuy
nhiên, viêm phổi xác định được nguyên nhân gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50%
5
tổng số trường hợp VPMPCĐ. Trong một số trường hợp, có nhiều tác nhân
khác nhau cùng gây ra viêm phổi trên một bệnh nhân. Các tác nhân gây bệnh
thường gặp bao gồm:
- Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thường là Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae.
thấp. Tỷ lệ này được xác định chủ yếu bởi test huyết thanh. Những tác nhân
gây bệnh không điển hình không giới hạn ở quần thể bệnh nhân trẻ và có sức
khỏe tốt, mà gặp ở mọi lứa tuổi.
Vi khuẩn Enterobacteriaceae gặp trong hơn 10% bệnh nhân nhập viện
không vào hồi sức cấp cứu. Chúng thường gặp nhất ở bệnh nhân có bệnh mắc
kèm (đặc biệt là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) đã dùng kháng sinh trước, ở
những bệnh nhân đến từ trại dưỡng lão, bệnh nhân bị bệnh máu ác tính, suy
giảm miễn dịch, suy thận mạn, bệnh gan nhiễm độc, bệnh tim, bệnh thần kinh
mạn, đái tháo đường. Tỷ lệ nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa không
cao ở bệnh nhân bị VPMPCĐ, khoảng 4% bệnh nhân bị VPMPCĐ [1].
Những tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân nhập viện vào hồi sức cấp
cứu:
Những vi khuẩn hiếu khí Enterobacteriaceae được xác định với tần
suất cao ở bệnh nhân bị VPMPCĐ vào hồi sức cấp cứu, sau đó là
Streptococus pneumoniae, Ligionella, Haemophilus influenzae, Staphylococus
aureus. Trong đó, Streptococus pneumoniae hiện diện trên 1/3 số bệnh nhân.
Thêm vào đó, những tác nhân không điển hình như Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae có thể gây bệnh nặng, có thể gặp Legionella nhưng
tỷ lệ ít hơn và cũng gây VPMPCĐ nặng. Trong các bệnh nhân nhập viện tại
hồi sức cấp cứu, Pseudomonas aeruginosa được xác định, đặc biệt là những
7
người bị giãn phế quản kèm theo, Enterobacteriaceae gặp trên 22% bệnh
nhân [1].
1.1.3.2. Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ là các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi
xảy ra. Đánh giá các yếu tố này giúp bác sĩ định hướng căn nguyên gây bệnh,
từ đó có hướng chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp. Các yếu tố nguy cơ chủ
yếu bao gồm: tuổi già, nghiện rượu, hút thuốc lá, bệnh hen suyễn, COPD,
bệnh tai mũi họng (viêm xoang, viêm amiđan…), mất trí nhớ,…[4],[50].
loài Legionella
Sống ở nhà điều dưỡng
S.pneumoniae, VK Gr(-), H.influenzae,
S.aureus, VK kỵ khí, C.pneumoniae
Vệ sinh răng miệng kém
VK kỵ khí
Tiếp xúc với chim
C.psittaci
Tiếp xúc với thỏ
Francisenlla tularensis
HIV giai đoạn sớm
S.pneumoniae, H.influenzae, M.tuberculosis
HIV giai đoạn muộn
P.carrini, Cryptococus, loài Histoplasma
Tiếp xúc thú ở trang trại và
mèo thời kỳ sinh sản
Coxiella burnetii (sốt Q)
Dịch cúm trong cộng đồng
H.influenzae, S.pneumoniae, S.aureus,
S.pyogenes
Bệnh lý về cấu trúc phổi (giãn
phế quản, xơ nang, )
P.aeruginosa, P.cepacia, S.aureus
Dùng thuốc tiêm
S.aureus, VK kỵ khí, M.tuberculosis,
S.pneumoniae
1.1.4.Chẩn đoán xác định
Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau:
1.1.4.1.Triệu chứng lâm sàng
- Bệnh khởi phát đột ngột.
+ Cấy tìm vi khuẩn từ bệnh phẩm đường hô hấp dưới (cấy dịch màng
phổi, cấy dịch phế quản) nhất là trong các trường hợp nặng.
10
+ Các test phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết
lạnh.
+ Phát hiện kháng nguyên qua nước tiểu.
+ PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn riêng biệt
[7],[4].
1.2. Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
1.2.1.Phác đồ điều trị của thế giới
1.2.1.2. Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPMPCĐ
Bảng 1.2. Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kháng sinh đồ [28],[51].
Đối tượng
Kháng sinh lựa chọn
Ngoại trú
Doxycyclin, marcrolid, fluoroquinolon (lựa chọn ưu
tiên đối với bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh mắc
kèm là fluoroquinolon).
Nội trú
Không
nhập khoa
HSTC
- Cephalosporin phổ rộng (cefotaxime, ceftriaxone) +
macrolid (azithromycin, clarithromycin,
erythromycin)
- β-lactam/ức chế β-lactamase (ampicillin-
sulbactam, piperacillin-tazobactam) + macrolid
- Fluoroquinolon (đơn độc) (levofloxacin,
gatifloxacin, moxifloxacin, trovafloxacin).
Penicillin
G,amoxicillin
Macrolid; cephalosporin
(đường uống
[cefpodoxim, cefprozil,
cefuroxim, cefdinir,
cefditoren] hoặc ngoài
đường uống
[cefuroxim, ceftriaxon,
cefotaxim]; clindamycin;
doxycylin; FQ.
Kháng
penicillin; MIC
≥ 2µg/mL
Cefotaxim,
ceftriaxon, FQ
Vancomycin, linezolid,
liều cao amoxicillin.
Haemophilus
influenzae
Không tiết β-
lactam
Amoxicillin
FQ, doxycyclin,
arithromycin,
clarithromycin.
Tiết β-lactam
C2G/ C3G,
amoxicillin-
clavulanic
rifampin, clindamycin,
chloramphenicol.
Enterobacteria
C3G, carbapenem
β-lactam/ức chế β-
lactamase, FQ
12
Tác nhân gây bệnh
Thuốc ưu tiên
lựa chọn
Thuốc thay thế
Pseudomonas aeruginosa
β-lactam kháng
Pseudomonaskết
hợp
(levofloxacin/cipr
ofloxacin/aminog
lycosid )
Aminoglycosid kết hợp
(levofloxacin/ciprofloxa
cin).
Burkholderia pseudomallei
Carbapenem,
ceftazidim
FQ, TMP-SMX
Loài Acinetobacter
Carbapenem
Cephalosporin –
aminoglycosid,
rifampicin+
pyrazinamid
Loài coccidioides
Itraconazol,
fluconazol
Amphotericin B
Histoplasmosis
Itraconazol
Amphotericin B
Blastomycosis
Itraconazol
Amphotericin B
Các biện pháp điều trị khác :
- Bù nước và điện giải
- Dinh dưỡng tốt
- Giảm đau khi có đau ngực
13
- An thần nhẹ nếu cần
- Oxy liệu pháp nếu có giảm O
2
máu
- Chỉ dùng giảm ho khi bệnh nhân ho quá nhiều gây kiệt sức [51].
1.2.1.4.Thời gian điều trị
- Điều trị các vi khuẩn thường gặp: 7 – 10 ngày
- Điều trị M.pneumoniae và C.pneumoniae cần thời gian dài hơn: 10 – 14
ngày
- Điều trị Legionella: 10 – 14 ngày
- Những bệnh nhân dùng corticoid lâu ngày cần thời gian 14 ngày hoặc
1g x 3 lần/ngày) kết hợp với một thuốc macrolid.
- Thở oxy: đảm bảo duy trì PaO
2
> 60mm Hg hoặc SaO
2
> 90%.
- Giữ ổn định cân bằng nước – điện giải và thăng bằng cường toan.
Điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu:
- Liệu pháp ưu tiên: cephalosporin phổ rộng (cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc
ceftriaxon 2g/ngày hoặc ceftazidim 1g x 3 lần/ngày) hoặc β-lactam/ức chế
β-lactamase 1g x 3 lần/ngày kết hợp với macrolid hoặc aminoglycosid.
- Liệu pháp thay thế: FQ (levofloxacin 0.5g/ngày + benzylpenicillin 1.2g x
4lần/ngày).
- Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ
(KSĐ) nếu có.
- Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến
chứng nếu có.
Với tiêu chuẩn nhập viện và nhập khoa HSCC theo HDĐT Bộ Y tế (2006) [7]
(phụ lục 3).
1.2.1.3. Phác đồ kháng sinh sau khi đã phân lập được tác nhân gây bệnh
Khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn, phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh
nghiệm nên được xem xét lại để phù hợp với tác nhân gây bệnh.
Copyright: Tài liệu đại học ©