1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
TRẦN THỊ ANH THƠ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2014


trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc Bệnh viện Sản nhi Nghệ An, các
bác sỹ, cán bộ nhân viên khoa Hô Hấp, phòng kế hoạch tổng hợp, nơi tôi trực
tiếp thực hiện đề tài.
Tôi luôn biết ơn tới sự giúp đỡ của Ban giám hiệu, trường Đại học Dược
Hà Nội, phòng sau Đại học, các thầy cô bộ môn Dược lâm sàng đã dạy dỗ, quan
tâm và tạo điều kiện trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những tình cảm chân thành, sự giúp đỡ nhiệt
tình, của gia đình, đồng nghiệp, bạn bè – những người đã luôn bên cạnh, giúp đỡ
và động viên tôi trong suốt thời gian qua.

Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2014
Học viên Trần Thị Anh Thơ
MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1.Tổng quan về bệnh viêm phổi ở trẻ em 3

2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin 25
2.2.3. Nội dung nghiên cứu 25
2.2.4. Một số tiêu chuẩn đánh giá 26
2.2. 5. Xử lý số liệu 31
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 31
3.1.1. Đặc điểm lứa tuổi, giới tính của BN nghiên cứu 32
3.1.2. Chức năng thận 33
3.1.3. Mức độ bệnh viêm phổi ở mẫu nghiên cứu 34
3.1.4. Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi 35
3.1.5. Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh 36
3.2. Phân tính tình hình sử dụng KS trong mẫu nghiên cứu……………….36
3.2.1.Tình hình sử dụng KS trước khi vào viện……………………………… 36
3.2.2. Tình hình sử dụng kháng sinh sau khi nhập viện 41
3.3.Đáng giá việc sử dụng kháng sinh 47
3.3.1.Đánh giá về tính hợp lý trong lựa chọn phác đồ kháng sinh 47
3.3.2.Đánh giá liều KS thực tế so với khoảng liều khuyến cáo 48
3.3.3. Nhịp đưa thuốc kháng sinh 50
3.3.4. Đường dùng kháng sinh điều trị viêm phổi tại khoa 50
3.3.5. Đánh giá tương tác thuốc 52
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 54
4.1. Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 54
4.1.1. Đặc điểm lứa tuổi, giới tính của BN nghiên cứu 54
4.1.2. Chức năng thận 54
4.1.3. Liên quan lứa tuổi và mức độ bệnh viêm phổi của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu………………………………………… 55
4.1.4. Bệnh mắc kèm 56

CIIIG
Cephalosporin thế hệ 3
HDĐT
Hướng dẫn điều trị
IDSA
Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ)
KS
Kháng sinh
RLTH
Rối loạn tiêu hóa
TB
Tiêm bắp
TTM
Tiêm tĩnh mạch
TDKMM
Tác dụng không mong muốn
ADR
Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc)
ADE
Adverse Drug Event (Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc)
VK
Vi khuẩn
VP
Viêm phổi
VPN
Viêm phổi nặng
Tên Vi khuẩn
S.pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
HI
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3.1. Tỷ lệ trẻ viêm phổi theo lứa tuổi và giới tính 33
Hình 3.2. Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh 34
Hình 3.3. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 37
Hình 3.4. Tỷ lệ dùng phác đồ đơn độc hay phối hợp 42
Hình 3.5. Tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc, tên biệt dược 45
Hình 3.6. Tỷ lệ gặp TDKMM khi dùng kháng sinh tại khoa 46
Hình 3.7. Tỷ lệ dùng KS theo đường uống, đường tiêm trong khoa 51
Hình 3.8. Tỷ lệ tương tác thuốc- thuốc xẩy ra trong mẫu nghiên cứu…… 53

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân hàng đầu về tỷ lệ mắc và gây tử
vong ở trẻ em trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam. Hằng năm, hơn 2 triệu trẻ
em dưới 5 tuổi chết do viêm phổi, tương đương 20% tổng số ca tử vong của trẻ
trong nhóm tuổi này[26]. Do đó, phòng chống viêm phổi cộng đồng cho trẻ đã
và đang là một chiến dịch toàn cầu với mục tiêu giảm hai phần ba tỷ lệ tử vong ở
trẻ em dưới năm tuổi trong giai đoạn 1990-2015 [25].
Có nhiều nguyên nhân gây bệnh viêm phổi như: virus, vi khuẩn, hít sặc
3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi trẻ em
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2
phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi.
Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên
nằm viện[3].
1.1.2. Dịch tể học viêm phổi trẻ em
1.1.2.1. Tỷ lệ mắc
Tổ chức Y tế Thế giới (2008) ước tính hơn 156 triệu trường hợp viêm
phổi xảy ra mỗi năm ở trẻ em <5 tuổi, trong đó khoảng 7-13% ca viêm phổi
nặng cần nhập viện[31]. Thống kê trên 192 quốc gia trên thế giới (2010) cho
thấy tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng mỗi năm là 22% tổng số trẻ có lứa tuổi từ 0
đến 4 tuổi[42]. Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở

nguyên nhân khác như ỉa chảy 11%, AIDS 2% [42]. Hầu hết tử vong do viêm
phổi xẩy ra ở những vùng nghèo: 90% ở Châu Phi, cận Sahara và Nam Á [49].
Năm 2011, có 1,9 triệu trẻ em tử vong do viêm phổi Theo WHO, năm 2012,
viêm phổi vẫn là căn bệnh số 1 gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi với 1.1 triệụ, lứa
tuổi tập trung nhất thường dưới 2 tuổi. 99% trường hợp xẩy ra ở các nước đang
phát triển như Ấn Độ 300.000 trẻ, Nigeria 143.000, Pakistan 74.000, Công gô
72.000, Trung Quốc 42.000 [47].
Ở Việt Nam,theo thống kê của UNICEF Việt Nam (2012) mặc dù tỷ lệ tử
vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990
xuống còn 23 trên 1000 năm 2010. Tuy nhiên, viêm phổi vẫn là nguyên chính
gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12 % tổng số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [21] .Viêm
phổi đứng hàng đầu các bệnh hô hấp (75%) gây tử vong cho trẻ em [6].
5

1.1.3. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em
Nguyên nhân ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác
1.1.3.1. Do vi trùng
- Vi khuẩn:
Theo WHO nguyên nhân thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae
(phế cầu), Haemophilus influenzae (HI). Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn
thường gặp theo lứa tuổi. Trẻ sơ sinh, liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường
ruột, Listerria monocytogent. Ở trẻ em tuổi từ 3 tháng đến 5 năm, loại
Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài ra Mycoplasma
pneumonia và Chlamydia pneumoniae gây bệnh với tỷ lệ cao [3, 50]. Ở trẻ em
trong độ tuổi > 5 năm, thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại
điện là Mycoplasma pneumoniae, S.pneumoniae là nguyên nhân quan trọng
nhất của viêm phổi. Staphylococcus aureus thường gây viêm phổi nặng phải
nhập viện và gây tử vong cao ở các nước đang phát triển. Ngoài ra còn cá vi
khuẩn khác cũng là nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em như: tụ cầu, liên cầu, trực
khuẩn ho gà, Mycolasma cataralis…[3, 19].

- Viêm long đường hô hấp trên như ngạt mũi, chảy nước mũi, ho
- Rối loạn tiêu hóa: nôn, trớ, tiêu chảy
b) Giai đoạn toàn phát
- Sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô lưỡi bẩn
- Ho khan hoặc ho xuất tiết có đờm dãi
- Ngạt mũi hoặc chảy nước mũi
- Nhịp thở nhanh
+ Trẻ < 2 tháng nhịp thở: 60 lần/phút
+ Trẻ từ 2 tháng- 12 tháng: 50 lần/phút
+ Trẻ từ 12tháng -5tuổi: 40 lần/phút
7

- Khó thở, phập phồng cánh mũi, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lồng ngực.
Trường hợp nặng hơn có thể có dấu hiệu tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi, rối
loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở.
- Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác ở một hoặc cả 2 bên phổi, ngoài ra có
thể nghe ran rít, ran ngáy.
- Có thể có rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy, chướng bụng do nuốt hơi nhiều
khi thở…
- Trường hợp suy hô hấp nặng có thể có biểu hiện suy tim, trụy mạch.
- Gan to do cơ hoành đẩy xuống [3, 6, 11].
1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
a) Xquang phổi
Hình ảnh tổn thương phổi trên Xquang thường đa dạng, tuy nhiên hay gặp các
hình thái sau:
- Đám mờ thâm nhiễm nhu mô tập trung hay rải rác, một hay hai bên phổi
- Đám mờ thâm nhiễm có thể khu trú ở một vùng, một thùy hay phân thùy
phổi. Đôi khi có xen kẽ ứ khí, tràn khí màng phổi, xẹp phổi kết hợp.
b) Xét nghiệm máu ngoại vi
- Thường có số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao.

nhân gây bệnh, dự đoán tác nhân gây bệnh chủ yếu theo kinh nghiệm và theo
tuổi bệnh nhân.
1.1.7. Các yếu tố thuận lợi
Các yếu tố làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, dễ tiến triển nặng và nguy cơ tử vong
cao:
- Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, đặc biệt là trẻ sơ sinh
- Trẻ đẻ non, trẻ đẻ thiếu cân
- Trẻ không bú sữa mẹ
- Trẻ bị mắc các bệnh bẩm sinh như: Tim bẩm sinh, dị dạng bộ máy hô hấp,
suy giảm miễn dịch bẩm sinh.
9

- Điều kiện nuôi dưỡng thiếu thốn, môi trường sống ô nhiễm, thay đổi khí
hậu…
- Yếu tố cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường thở…[8, 32].
1.2. Tổng quan điều trị viêm phổi trẻ em
1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi
- Đánh giá đúng mức độ nặng nhẹ của bệnh
- Thông thoáng đường thở
- Hạ sốt
- Bù đủ dịch
- Liệu pháp ô xy nếu có suy thở
- Dùng kháng sinh phù hợp (dựa vào lâm sàng, lứa tuổi)
- Đánh giá tình trạng lâm sàng sau 48-96h điều trị
- Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có
1.2.2. Xử trí cụ thể theo mức độ bệnh
1.2.2.1. Viêm phổi
- Điều trị tại nhà hoặc tram y tế xã, phường
- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà: Cách cho trẻ uống thuốc, các nuôi dưỡng
(chia nhỏ bữa ăn nếu trẻ nôn), cách làm thông thoáng mũi, cho trẻ uống đủ

Trẻ viêm phổi nặng được điều trị tại bệnh viện
- Phòng và điều trị suy hô hấp
- Liệu pháp oxy
- Liệu pháp kháng sinh: Tùy thuộc vào tình hình dịch tễ và kinh nghiệm điều
trị, một số phác đồ được khuyến cáo như sau:
 Theo khuyến cáo của hội lồng ngực Anh (BTS) năm 2011
+ Kháng sinh uống vẫn được ưu tiên nếu an toàn và hiệu quả đối với trẻ viêm
phổi nặng.
+ Kháng sinh tiêm chỉ được dùng khi trẻ không thể dung nạp bằng đường uống,
trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng viêm phổi
11

+Các KS khuyến các dùng đường tiêm cho VPN bao gồm: Amoxicillin, co-
amoxiclav, cefuroxim, cefotaxime hoặc ceftriaxon [44].
 Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA)
năm 2011
+ Ampicillin hoặc penicillin G được dùng cho những trẻ được chủng ngừa đầy
đủ hoặc khi dữ liệu dịch tễ học địa phương cho thấy rằng tình trạng kháng kháng
sinh penicillin của Streptococcus pneumoniae không ở mức cao. Nếu có bằng
chứng về các chủng vi khuẩn khác gây bệnh được chỉ định các KS thay thế phù
hợp.
+ Liệu pháp KS với Cephalosporin thế hệ 3 dùng đường tiêm theo kinh nghiệm
được chỉ định cho trẻ không được chủng ngừa đầy đủ, nơi có sự đề kháng
penicillin ở mức cao hoặc với trẻ bị nhiễm trùng đe dọa mạng sống, viêm mủ
màng phổi …
+ Phối hợp KS Betalactam và macrolide (uống hoặc tiêm) được chỉ định cho trẻ
nằm viện khi có dấu hiệu nhiễm Mycoplasma pneumoniae hoặc Chlamonia
pneumoniae [32].
 Theo BYT Việt Nam (2014)
Kháng sinh lựa chọn ban đầu là một thuốc nhóm Penicillin A kết hợp với

Paracetamol 10-15mg/kg/lần uống, đặt hậu môn,cách mỗi 6 giờ. Cho trẻ mặc
mát, nằm phòng thoáng khí, lau người bằng nước ấm.
- Chống hạ nhiệt độ: ở trẻ nhỏ có thể không sốt mà hạ nhiệt độ, khi thân nhiệt
dưới nách < 36
o
C. Điều trị bằng ủ ấm, nằm phòng kín gió, cho trẻ ăn đủ để
tránh hạ đường huyết [3].
c) Điều trị các rối loạn khác
- Điều trị suy tim nếu có bằng lợi tiểu Lasix 0.5-1mg/Kg/24h hoặc digoxin
0,02µg/kg/24h chia giờ 3 lần (uống)
- Giảm ho, chống nôn
13

- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ calo, nước, dinh dưỡng: Do trẻ viêm phổi
thường có sốt, thở nhanh, nôn hoặc tiêu chảy, trong khi trẻ lại kém ăn, uống nên
dễ mất nước, thiếu năng lượng và chất dinh dưỡng làm cho tình trạng bệnh nặng
lên hoặc chậm hồi phục, có thể hạ đường huyết ở trẻ em nên trẻ cần cho thức ăn
lỏng giàu dinh dưỡng dễ tiêu hóa. Nếu mất nước, rối loạn điện giải mà không
uống được, nôn nhiều cần bù nước điện giải bằng đường tĩnh mạch [2, 3, 19].
1.2.4. Điều trị biến chứng viêm phổi
- Nhiễm khuẩn máu:
Là biến chứng hay gặp nhất của viêm phổi, có thể dẫn tới tình trạng
sốc nhiễm khuẩn. Vi khuẩn có thể gây viêm màng não, viêm phúc mạc, viêm nội
tâm mạc.
- Tràn dịch màng phổi
Trẻ vẫn sốt dai dẳng mặc dù đã dùng kháng sinh phù hợp, X quang phổi có
hình ảnh tràn dịch, chọc hút màng phổi có dịch. Chọc hút và dẫn lưu dịch, có thể
tiến hành nhiều lần. Dịch màng phổi cần xét nghiệm protein, nhuộm Gram, nuôi
cấy và tìm VK lao nếu nghi ngờ. Lực chọn ampicillin hoặc cloxacillin
(50mg/kg, TM hoặc TB cách mỗi 6 giờ) kết hợp gentamicin (7.5 mg/ kg, TTM

Penicilin tự nhiên: Penicilin G, Penicilin V và các dẫn xuất
- Phổ tác dụng: Tác dụng chủ yếu trên VK gram (+) như Liên cầu:
Streptoccocus (A,B,C), Streptococcus viridans, Pneumococcus, Staphyloccocus
aureus, bạch hầu, trực khuẩn than, Clostridium perfringens, và một số VK gram
(-) như lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), H. influenzae. Tuy nhiên dễ bị -
lactamase phá hủy.
- Dược động học:
+ Penicillin G: Khi uống, Penicillin G bị mất hoạt tính bởi dịch vị. Thuốc dùng
được các đường tiêm nhưng chủ yếu là tiêm bắp. Sau khi tiêm bắp 15-30 phút
thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu và duy trì tác dụng khoảng 4h. Thuốc liên
kết với Protein huyết tương khoảng 60%, phân bố rộng rãi trong các mô và dịch
15

cơ thể. Ở người bình thường thuốc không qua được hàng rào máu não, nhưng
khi màng não bị viêm thuốc xâm nhập tốt hơn. Thuốc qua được nhau thai và sữa
mẹ. Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, thời gian bán thải 30-60 phút.
+ Penicillin V: Bền với acid dịch vị dạ dày, nên chủ yếu dùng đường uống, sinh
khả dụng khoảng 60%. Thức ăn, các chất gôm, nhựa và neomycin làm giảm hấp
thu thuốc. Thuốc liên kết với protein huyết tương khỏang 80%, chuyển hóa ở
gan, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu. Thời gian bán thải 30-60 phút.
- Tác dụng không mong muốn:
+ Dị ứng thường xuyên và nặng, phải thử (test) trước khi tiêm.
+ Tiêm bắp, đau nơi tiêm; tiêm tĩnh mạch có thể viêm mạch.
+ Thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu.
Penicillin kháng penicillinase: Oxacilin, Cloxacilin, Dicloxacilin,
Flucloxacillin
Gồm các penicilin bán tổng hợp, chất đầu tiên là meticillin, với đặc trưng là
kháng -lactamase. Nhóm này giống với Penicillin G về dược động học, cơ chế
tác dụng, TDKMM. Tuy nhiên có một số điểm cần chú ý:
- Phổ tác dụng: các penicillin kháng penicillinase có tác dụng tốt với các VK tiết

dùng. Các cephalosporin hiện đang dùng là các chất bán tổng hợp từ acid 7
amino cephalosporinic. Dựa vào phổ kháng khuẩn chia các Cephalosporin thành
4 thế hệ.
Các Cephalosporin thế hệ 1: Cephalexin, cefazolin, cephalothin, cefradin,
cephapirin, cefadroxil …
- Phổ tác dụng: có phổ tác dụng trung bình, tác dụng trên các VK Gram (+)
như: tụ cầu, liên cầu, phế cầu (trừ liên cầu kháng Methicilin). Thuốc cũng tác
dụng trên một số VK Gram (-) như E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis và Shigella
+ Các chủng kháng: Enterococcus, Staphylococcus kháng Methicilin, Proteus
indol (+), các Enterobacter, Pseudomonas aeruginosae, Bacteroid

Trích đoạn Liên quan lứa tuổi và mức độ bệnh viêm phổi của bệnh nhân trong mẫu Tình hình sử dụng kháng sinh trước vào viện Đặc điểm sử dụng thuốc tại khoa Đánh giá việc sử dụng kháng sinh Đánh giá nhịp đưa thuốc

---