BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỒNG THỊ XUÂN PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỒNG THỊ XUÂN PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Cuối cùng, luận văn của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên,
giúp đỡ của gia đình, bạn bè tôi. Đặc biệt, tôi muốn bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc
đến mẹ tôi, người luôn ở bên động viên, chăm sóc và giúp tôi vượt qua những lúc
khó khăn nhất trong suốt quá trình học tập, làm việc cũng như trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 29 tháng 08 năm 2013
Học viên

Đồng Thị Xuân Phương MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Dịch tễ 3
1.1.3. Tác nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 3
1.1.4. Triệu chứng và chẩn đoán 6
1.1.5. Đánh giá mức độ nặng và khu vực điều trị đối với VPCĐ. 8
1.1.6. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 12
1.2. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ 17

3.2.1. Đánh giá lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu theo kinh
nghiệm 48
3.2.2. Đánh giá lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh 50
3.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ phù hợp trong lựa chọn kháng
sinh 51
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 53
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 53
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học 53
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 53

4.1.3. Mức độ nặng của bệnh VPCĐ 54
4.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC XÉT NGHIỆM VI SINH 55
4.2.1. Tỷ lệ xét nghiệm và thời điểm lấy mẫu 55
4.2.2. Đặc điểm bệnh phẩm 56
4.2.3. Phân bố vi khuẩn phân lập được 57
4.2.4. Đặc điểm đề kháng của một số vi khuẩn thường gặp 58
4.3. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ 59
4.3.1. Tiền sử sử dụng kháng sinh trước nhập viện 59
4.3.2. Lựa chọn đường dùng của kháng sinh 59
4.3.3. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 60
4.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn loại phác đồ đơn độc hoặc phối
hợp 62
4.3.5. Sự thay đổi phác đồ ban đầu 63
4.3.6. Tỷ lệ phù hợp của các phác đồ ban đầu so với HDĐT của Bộ Y tế . 63
4.4. BÀN LUẬN VỀ VIỆC ÁP DỤNG HDĐT CỦA BỘ Y TẾ CHO BỆNH
VIỆN HỮU NGHỊ 65
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. Phiếu tóm tắt bệnh án nội trú
Phụ lục 2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ của Bộ Y tế ban hành 10/2012

Bảng 3.12. Phân bố sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ 44

Bảng 3.13. Căn cứ thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ 45
Bảng 3.14. Mối liên quan của một số yếu tố với việc lựa chọn loại 46
Bảng 3.15. Phân tích mối liên quan của một số yếu tố với việc thay đổi phác đồ
kháng sinh khởi đầu 47
Bảng 3.16. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu 48
Bảng 3.17. Lựa chọn nhóm phác đồ KS khởi đầu theo mức độ nặng 49
Bảng 3.18. Các phác đồ kháng sinh khác không nằm trong HDĐT 50
Bảng 3.19. Đánh giá lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh 51
Bảng 3.20. Phân tích mối liên quan của một số yếu tố với tỷ lệ phù hợp 51 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 3.1.Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 40
Hình 3.2. Phân bố các phân nhóm kháng sinh trong phác đồ đơn độc 42
DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Chú thích
ATS
Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ
(American Thoracic Society)
ANSORP
Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc tại châu Á
(The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens)
BTS
Hiệp hội lồng ngực Anh

VK
Vi khuẩn
VPCĐ
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
WHO
Tổ chức y tế thế giới
(World Health Organization)

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

Tên viết tắt
Tên đầy đủ
A.baumannii
Acinetobacter baumannii
B. cepacia
Burkholderia cepacia
B. fragilis
Bacteroides fragilis
C. pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
E. coli
Escherichia coli
H. influenzae
Haemophillus influenzae

dụng thuốc nói riêng. Hướng dẫn điều trị còn là một căn cứ quan trọng để xây dựng
tiêu chuẩn Đánh giá sử dụng thuốc (Drug Use Evaluation – DUE) – công cụ để
kiểm soát và nâng cao chất lượng sử dụng thuốc [35, 43]. Do đó, đối với nhiều nước
và tổ chức y tế trên thế giới, việc xây dựng, ban hành các HDĐT tại các cơ sở khám
chữa bệnh là một trong các hoạt động rất được chú trọng. Đối với bệnh lý VPCĐ,
tháng 10 năm 2012, Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành HDĐT bệnh nhiễm khuẩn hô
hấp nói chung, trong đó có bệnh lý VPCĐ với những khuyến cáo quan trọng về lựa
chọn kháng sinh điều trị bệnh lý này.
Bệnh viện Hữu Nghị, một trong những bệnh viện tuyến Trung ương tại Hà
Nội, hiện đang tiến hành xây dựng các hướng dẫn điều trị riêng cho đối tượng bệnh
nhân đặc trưng của bệnh viện là người cao tuổi. Với tỷ lệ mắc và tử vong cao, bệnh
lý VPCĐ là một trong những bệnh lý rất cần được quan tâm. Một câu hỏi đặt ra là
liệu HDĐT chuẩn của Bộ Y tế có hoàn toàn phù hợp để áp dụng cho đối tượng bệnh
nhân đặc trưng, phù hợp với tình hình vi khuẩn gây bệnh cũng như chính sách sử
dụng thuốc của bệnh viện Hữu Nghị hay không. Để trả lời câu hỏi này và từng bước
xây dựng được HDĐT phù hợp, trước hết bệnh viện cần có các thông tin về thực
trạng điều trị bệnh lý VPCĐ hiện nay và mức độ phù hợp với HDĐT của Bộ Y tế
hiện có.
2

Với những lý do trên, đề tài “Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị
viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện Hữu Nghị” được thực hiện với
hai mục tiêu tương ứng:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải
ở cộng đồng tại Bệnh viện Hữu Nghị.
2. Đánh giá sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi
mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện Hữu Nghị với khuyến cáo trong
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm 2012.
từ đó đưa ra những đề xuất và giải pháp để xây dựng HDĐT riêng đối với bệnh
lý này tại bệnh viện.

tỷ lệ mới mắc VPCĐ do phế cầu cũng tăng theo độ tuổi [23]. Các vi khuẩn không
điển hình như Chlamydia pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae là nhóm tác
4

nhân quan trọng tiếp theo gây VPCĐ, là nguyên nhân của 25 – 28% trường hợp
mắc bệnh trên toàn thế giới. Các vi khuẩn này được cho là có liên quan nhiều đến
các trường hợp viêm phổi nhẹ, trong khi các trường hợp viêm phổi trung bình và
nặng thường gây ra bởi phế cầu. Các tác nhân khác ít gặp hơn gồm có
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Legionela spp và các trực khuẩn
Gram (-) [17], [25]. Bảng 1.1 tóm tắt một số tác nhân gây bệnh thường gặp theo
phân loại mức độ nặng và khu vực điều trị của bệnh nhân [25].
Bảng 1.1. Các tác nhân gây bệnh VPCĐ phổ biến nhất
theo phân loại bệnh nhân [25]
STT
Phân loại bệnh nhân
Tác nhân
1
Bệnh nhân ngoại trú (VPCĐ mức độ
nhẹ)
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Heamophilus influenza
Chlamydophila pneumoniae
Các virus gây bệnh đường hô hấp
2
Bệnh nhân nội trú không cần điều trị
tích cực (VPCĐ mức độ trung bình)
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Heamophilus influenza

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi xâm lấn do phế cầu từ 2 – 4 lần,
đồng thời là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất trên đối tượng bệnh nhân không bị
suy giảm miễn dịch và không phải người cao tuổi. Nghiện rượu cũng là một trong
các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc VPCĐ ở đối tượng trung niên.
Các bệnh lý mắc kèm liên quan đến bệnh lý phổi như COPD, áp xe phổi, xơ
phổi, giãn phế quản…. làm tăng nguy cơ mắc VPCĐ, đồng thời có liên quan đến
một số tác nhân gây bệnh cụ thể. Bảng 1.2 tổng hợp một số tác nhân gây bệnh
thường gặp đối với từng trường hợp bệnh lý này.

6

Bảng 1.2. Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm đặc biệt
[17], [25]
STT
Bệnh lý mắc kèm
Tác nhân gây bệnh thường gặp
1
Nghiện rượu
S. pneumoniae
K. pneumoniae
Acinetobacter sp
M.tuberculosis
2
COPD và/hoặc hút thuốc lá
H. influenzae
M. catarrhalis
P.aeruginosa
Legionella sp
S. pneumoniae
C.pneumoniae

rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X quang phổi tổn thương
không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ).
1.1.4.2. Cận lâm sàng [1, 20, 41]
- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng >10 giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính
tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 giga/lít: hướng tới viêm phổi
do vi rút.
- Tốc độ lắng máu tăng, CRP, procalcitonin tăng.
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
- X quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc
các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực : có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản
hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn
thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng
phổi.
Ngược lại với những bệnh nhân trẻ tuổi, bệnh nhân VPCĐ cao tuổi thường
không thể hiện các dấu hiệu kinh điển của VPCĐ. Các triệu chứng lâm sàng cũng
như các dấu hiệu thực thể đều có thể thiếu hụt. Ba dấu hiệu điển hình là ho, sốt và
khó thở chỉ được quan sát thấy ở khoảng 30% bệnh nhân người cao tuổi nhập viện
với chẩn đoán VPCĐ. Lú lẫn, không tỉnh táo đôi khi lại là dấu hiệu khởi đầu [1, 13].
Các dấu hiệu thực thể, như ran và rì rào phế nang đều không phải là các dấu hiệu
nhạy cũng như đặc hiệu để chẩn đoán viêm phổi. Trong khi đó, nhịp thở nhanh
8

dường như lại là một chỉ dấu tương đối nhạy đối với người cao tuổi mắc nhiễm
khuẩn hô hấp dưới [29].
1.1.4.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán nguyên nhân được đưa ra dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh từ
đờm, máu hoặc dịch phế quản. Tuy nhiên, việc xác định chính xác nguyên nhân gây
VPCĐ vẫn là một vấn đề hết sức khó khăn. Trên thực tế, số ca viêm phổi xác định
được căn nguyên gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50% tổng số trường hợp VPCĐ. Điều

 65: tuổi ≥65.
Cách tính điểm: bệnh nhân có mỗi một trong các yếu tố nêu trên được tính 1
điểm. Điểm CURB65 của mỗi bệnh nhân là tổng các điểm theo các yếu tố. Như
vậy, điểm thấp nhất là 0 và điểm cao nhất là 5.
Mức độ nặng của viêm phổi được đánh giá như sau:
 Viêm phổi nhẹ: CURB65= 0-1 (nguy cơ tử vong <3%), có thể điều trị ngoại
trú;
 Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 (nguy cơ tử vong 9%) cần nhập viện
điều trị;
 Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 (nguy cơ tử vong 15-40%) cần nhập viện
điều trị ngay [3].
Tuy nhiên việc phân ra điều trị nội trú hay ngoại trú còn phụ thuộc năng lực của bác
sỹ, trang thiết bị hiện có của bệnh viện, hoặc đôi khi còn phụ thuộc bản thân bệnh
nhân có khả năng tự chăm sóc bản thân hay không [17], [18].
Trong trường hợp xét nghiệm nitro ure huyết không được tiến hành thường
qui, có thể sử dụng thang điểm CRB65 hiệu chỉnh, theo đó mức độ nặng được đánh
giá: nguy cơ tử vong thấp: CRB65 = 0; nguy cơ tử vong trung bình: CRB65 = 1-2;
nguy cơ tử vong cao: CRB65 ≥ 3. Do đơn giản hơn, thang điểm này phù hợp để đưa
ra quyết định tại hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Nhược điểm của cả bảng điểm CURB65 và bảng điểm CRB65 là: (1) các giá
trị tính điểm đều là những giá trị ngưỡng, do vậy, đánh giá không hoàn toàn chính
xác; (2) không xem xét các bệnh lý kèm theo, hoặc mức độ nặng trên phim X quang
10

phổi (chẳng hạn suy thận, suy gan nặng, hoặc tổn thương trên Xquang rộng). Tuy
nhiên, với ưu điểm đơn giản ít tiêu chí, có thể áp dụng được cho mọi lứa tuổi, có thể
áp dụng được cho cả hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như tại bệnh viện,
CURB65 được lựa chọn là căn cứ chẩn đoán mức độ nặng và vị trí điều trị cho
VPCĐ trong nhiều HDĐT như HDĐT của BTS, IDSA/ATS cũng như HDĐT mới
ban hành của Bộ Y tế Việt Nam năm 2012.

+10
Các dấu hiệu thực thể
- Thay đổi ý thức
- Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

+20
+20
11

Các tiêu chí
Điểm
- Huyết áp tâm thu < 90mmHg
- Nhiệt độ cơ thể <35
0
C hoặc > 40
0
C
- Mạch ≥ 125 nhịp/phút
+20
+15
+10
Xét nghiệm và X-quang
- pH máu động mạch < 7,35
- Nitro ure huyết ≥ 30 mg/dl
- Natri huyết < 130 mmol
- Glucose huyết ≥ 250 mg/dl
- Hematocrit < 30%
- PaO
2
< 60 mmHg

71 - 90
0,9 – 2,8
Ngoại trú/nội trú
FINE IV
91 -130
8,2 – 9,3
Nội trú
FINE V
> 130
27,0 – 31,1
Nội trú
Thang điểm PSI tương đối phức tạp và liên quan đến 20 thông số khác nhau,
nên việc áp dụng trên lâm sàng thực tế gây khó khăn và tốn thời gian.
12

1.1.5.3. Các tiêu chí bổ sung xác định nhóm bệnh nhân phải điều trị tích cực
Hiệp hội lồng ngực của Mỹ (American Thoracid Society - ATS) đã dùng thang
điểm CURB65 để đánh giá mức độ nặng của bệnh và cũng khuyến cáo bệnh nhân
có điểm CURB65 ≥2 cần phải nhập viện. Ngoài ra, hiệp hội này còn đưa ra các tiêu
chí chính và tiêu chí phụ để xếp loại VPCĐ nặng có cần điều trị tích cực hay không.
Theo đó bệnh nhân cần phải điều trị tích cực khi có 1 trong 2 tiêu chí chính là có
sốc nhiễm khuẩn hoặc suy hô hấp cần đến thủ thuật xâm lấn; hoặc có 3 trong số các
tiêu chí phụ (gồm: nhịp thở ≥ 30 lần/phút, PaO
2
/FiO
2
≤ 250, viêm phổi thùy xâm
nhập, lú lẫn, ure huyết ≥ 20mg/dl, bạch cầu ưa acid < 4000/mm
3
, tiểu cầu <100

đường uống theo kinh nghiệm trong trường hợp bệnh nhân có thể tuân thủ việc sử
dụng thuốc đường uống và thỏa mãn các yêu cầu về hoàn cảnh sống của bệnh nhân.
HDĐT của Việt Nam và BTS cùng khuyến cáo amoxicilin là kháng sinh lựa
chọn đầu tay trong điều trị kinh nghiệm đối với VPCĐ mức độ nhẹ. Với tác dụng
tập trung trên S.pneumoniae, amoxicilin vẫn được coi là phác đồ tiêu chuẩn điều trị
VPCĐ mức độ nhẹ, khuyến cáo này không thay đổi so với khuyến cáo trong HDĐT
của BTS năm 2004 và Việt Nam năm 2005 [2]. Kháng sinh thay thế trong trường
hợp bệnh nhân dị ứng penicilin được khuyến cáo là clarithromycin[1, 25].
Trong khi đó, IDSA/ATS lại khuyến cáo một macrolid (erythromycin,
clarithromycin hoặc azithromycin) nên là lựa chọn đầu tay đối với đối tượng bệnh
nhân này [25]. Macrolid có phổ tác dụng không chỉ trên S.pneumoniae mà còn bao
trùm cả các vi khuẩn không điển hình như Chlamydia pneumoniae và Mycoplasma
pneumoniae, một nhóm tác nhân quan trọng gây VPCĐ. Tuy nhiên, BTS không
khuyến cáo macrolid như một lựa chọn đầu tay do đã có những tổng quan hệ thống
cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị đối với nhóm VPCĐ mức độ
nhẹ giữa amoxicilin và macrolid.
Doxycyclin được IDSA/ATS và BTS khuyến cáo như là kháng sinh thay thế
cho macrolid, tuy nhiên mức độ bằng chứng không mạnh, trong khi kháng sinh này
không được đề cập đến ở HDĐT của Việt Nam [17, 25].
Quan điểm về lựa chọn kháng sinh trong trường hợp có mặt các bệnh mắc
kèm, các yếu tố nguy cơ giữa các khuyến cáo cũng có sự khác biệt. Trong khi BTS
cho rằng không cần thiết phải có những phác đồ thay thế đối với những bệnh nhân
có hoặc không có bệnh mắc kèm, thì ATS và HDĐT của Bộ Y tế coi những yếu tố
14

trên là những yếu tố phải được cân nhắc. Cụ thể, ATS khuyến cáo rõ trong trường
hợp bệnh nhân có bệnh mắc kèm như bệnh tim, phổi, gan, thận mạn tính; đái tháo
đường; nghiện rượu; các bệnh ác tính; suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các
thuốc ức chế miễn dịch; sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước đó hoặc có nguy cơ
nhiễm phế cầu khuẩn kháng thuốc, phác đồ nên thay thế bằng một kháng sinh