BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ TRUNG NGHĨA

PHÂN TÍCH
TÌNH HÌNH
ĐỖ TRUNG
NGHĨASỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
PHÂN
TÍCH
TÌNH
HÌNH
SỬ TẠI
DỤNG
MẮC
PHẢI
CỘNG
ĐỒNG
KHÁNG
SINH
TRONG
ĐIỀU
TRỊ
VIÊM PHỔI
BỆNH
VIỆN
A TỈNH
THÁI
NGUYÊN


HÀ NỘI 2017


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên cho tôi được gửi đến thầy giáo TS. Nguyễn Thành Hải - Bộ
môn Dược lâm sàng - Trường đại học Dược Hà Nội. Người đã hướng dẫn tôi
hoàn thành luận văn tốt nghiệp này lời cảm ơn sâu sắc nhất. Phải có những
ngày được làm việc với thầy tôi mới có thể hiểu được thầy là một người rất
gần gũi, có trách nhiệm với công việc và luôn nhiệt tình chỉ bảo để tôi có
được một đề tài hoàn thiện như ngày hôm nay. Quãng thời gian đó không
phải là nhiều nhưng cũng đủ để tôi có thể hiểu hết tấm lòng của một người
thầy, người mà tôi luôn kính trọng và biết ơn.
Thứ hai, tôi xin cảm ơn tới một người bạn đó là bạn Ngô Văn Tùng, một
người bạn đã học cùng tôi 5 năm trên giảng đường đại học và cũng là người
đã giúp đỡ tôi đề tài này. Bằng sự nhiệt tình của mình, bạn không ngại những
hôm ngày nghỉ lễ hay những buổi tối muộn sau những lần đi công tác ở tỉnh
xa về vẫn tận tình xem giúp tôi hoàn thành số liệu.
Tiếp theo tôi xin cảm ơn toàn thể các cô, các chị phòng kế hoạch của
bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên đã luôn tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình thu thập số liệu. Các cô, chú, bạn bè, đồng nghiệp trong cơ quan luôn
tạo điều kiện cho tôi về thời gian trong suốt quá trình làm luận văn cũng như
quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn bố mẹ, vợ tôi, những người luôn động viên,
ủng hộ và tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và
luôn là chỗ dựa tinh thần vững chắc trong cuộc sống của tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 12 tháng 8 năm 2017





2.3.4. Các tiêu chuẩn trong phân tích lựa chọn kháng sinh. ............................................................ 23
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................................................................................................................. 25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................................................. 26
3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG................................................................................. 26
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. ....................................................................... 26
3.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng.............. 29
3.2. PHÂN TÍCH TÍNH PHÙ HỢP CỦA VIỆC LỰA CHỌN KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN A ........ 37
3.2.1. Phân tích lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm. ............. 37
3.2.2. Độ an toàn trong sử dụng kháng sinh ........................................................................................................... 38
3.2.3. Hiệu quả chung trong điều trị VPCĐ tại bệnh viện A .......................................................... 39
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................................................................................................. 40
4.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG................................................................................. 40
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........................................................................... 40
4.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng.............. 42
4.2. TÍNH PHÙ HỢP CỦA VIỆC LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHỔI MỨC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN A........ 46
KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ ............................................................................................................................................................ 49
KẾT LUẬN ........................................................................................................................................................................................................... 49
ĐỀ XUẤT................................................................................................................................................................................................................ 50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2


DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT


IDSA

(Intensive Care Unit)
: Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ

NCVK

(Infectious Diseases Society of America)
: Nuôi cấy vi khuẩn

TLTK

: Tài liệu tham khảo

N

: Số lượng

VPCĐ

: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới
(World Health Organization)


DANH MỤC CÁC BẢNG

hấp thường gặp, có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong cao tại Việt Nam và trên thế
giới. Sử dụng kháng sinh là biện pháp quan trọng nhất trong điều trị VPCĐ.
Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị,
tốn chi phí của người bệnh và gia tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn.
Vì vậy, lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý có vai trò vô cùng quan trọng
trong điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn này. Đặc biệt việc lựa chọn và sử dụng
kháng sinh thường căn cứ trên các hướng dẫn điều trị (HDĐT) ban hành.
Việc xây dựng, ban hành và tuân thủ các hướng dẫn điều trị chuẩn đã được
chứng minh giúp nâng cao tính hợp lý, an toàn trong thực hành lâm sàng nói
chung và sử dụng thuốc nói riêng. Chính vì vậy, việc xây dựng, cập nhật sửa
đổi HDĐT tại một nước hoặc tại các cơ sở khám chữa bệnh luôn là một hoạt
động cần được chú trọng. Các nội dung cập nhật vào hướng dẫn điều trị
thường căn cứu vào các nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc, đặc điểm vi
khuẩn và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn.
Năm 2015 Bộ Y tế đã ban hành ‘’Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” [2]
để căn cứ vào đó và đưa ra quyết định lâm sàng với các bệnh lý nhiễm khuẩn,
trong đó có bệnh lý VPCĐ với những khuyến cáo quan trọng về lựa chọn
kháng sinh trong điều trị bệnh lý này. Bệnh viện A là một bệnh viện tuyến
tỉnh tại Thái Nguyên, luôn có một số lượng lớn bệnh nhân VPCĐ được điều
trị, tuy nhiên bệnh viện vẫn chưa có hướng dẫn điều trị riêng chính vì thế
ban giám đốc bệnh viện và hội đồng thuốc và điều trị rất mong muốn có được
các nghiên cứu mới về thực trạng sử dụng thuốc của bệnh viện, đặc điểm vi
khuẩn và tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn để có thể xây dựng một
hướng dẫn điều trị riêng của bệnh viện dựa trên các HDĐT của Bộ Y tế về
bệnh lý viêm phổi cộng đồng. Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào mới nhất về
2


tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
tại bệnh viện.

phải trong bệnh viện là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khi đã nhập viện
từ 72 giờ trở lên.
1.1.2. Dịch tễ

VPCĐ là bệnh khá phổ biến nhưng không dễ dàng để có thể báo cáo
được một cách chính xác và phần lớn các thông tin thống kê về tần suất mắc
bệnh đều dựa trên những ước đoán thô. Ở Hoa Kỳ, hàng năm khoảng 4 – 5
triệu trường hợp VPCĐ, khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện (dao
động từ 10 – 20%), và khoảng 45.000 ca tử vong. Ở Pháp, Đức, Ý và Anh,
mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệu trường hợp VPCĐ, trong đó, khoảng 22 –
51% ca cần nhập viện điều trị. Tỉ lệ tử vong do VPCĐ thay đổi theo từng
quốc gia như ở Canada là 6%, Thụy Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban
Nha là 20%. Nói chung, tần suất mắc bệnh VPCĐ thay đổi từ 2,6 – 16,8
trường hợp/1.000 dân mỗi năm và tỉ lệ tử vong từ 2 – 30% ở bệnh nhân được
nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không nhập viện. Ngoài ra, tỉ lệ mắc bệnh
thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế. VPCĐ
thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh của bệnh
nhân từ 0 – 4 tuổi là từ 12 – 18/1.000 dân; từ 5 – 60 tuổi là 1 – 5/1.000
4


dân và trên 65 tuổi là 11,6/1.000 dân. VPCĐ xảy ra ở người da đen nhiều hơn
người da trắng; nam gặp nhiều nữ; và gặp nhiều nhất vào những tháng mùa
đông và trong những mùa dịch cúm.
Tại Việt Nam, mặc dù VPCĐ là một trong những bệnh nhiễm khuẩn
thường gặp nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay chưa có một tổng kết mang
tính toàn diện. Chỉ có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở một số bệnh viện được
ghi nhận như sau:
- Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), trước năm 1985, viêm phổi do vi
khuẩn chiếm tỉ lệ 16,5% tại khoa hô hấp và bệnh viện 103, tỉ lệ này chiếm từ

trong nhiều trường hợp đã không xác định được tác nhân gây bệnh này bằng
các xét nghiệm chuẩn. Streptococcus pneumoniae là một cầu khuẩn gram
dương, gồm 84 loại huyết thanh (serotype) khác nhau; tuy nhiên, chỉ có 23
loại serotype là được xác định trong 85% tất cả trường hợp nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn thường xảy ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, và gần 70%
trường hợp xảy ra sau nhiễm siêu vi. Vi khuẩn gây bệnh từ người này sang người
khác và thường khu trú vùng hầu họng trước khi gây viêm phổi. Viêm phổi xảy ra
khi hít phải vi khuẩn gây bệnh khu trú ở vùng hầu họng vào trong phổi.
Bên cạnh đó, nguyên nhân gây ra VPCĐ có thể là các vi khuẩn Gram âm
khác nhưng ít gặp hơn như Enterobacter sp, Serratia sp, S. maltophilia, B.
Cepaci. Ngoài các vi khuẩn gram dương và gram âm kể trên còn một nhóm vi
khuẩn khác gây ra VPCĐ ở tỷ lệ khoảng 15 % đó là các vi khuẩn không điển
hình. Mặc dù thuật ngữ “không điển hình” không mô tả một cách chính xác
một hội chứng viêm phổi lâm sàng đặc hiệu , nhưng nó có thể được dùng để
đề cập đến một nhóm tác nhân bệnh bao gồm Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila. Các vi khuẩn này được cho
là liên quan đến các trường hợp viêm phổi nhẹ với các dấu hiệu không điển
hình và rầm rộ.
Ngoài ra, trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015
cũng đã liệt kê các nguyên nhân không do vi khuẩn như:
-

Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial
6


virus, Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory
syndrome (SARS), Coronavirus khác. Human coronavirus, HCoV-229E,
HCoV- OC43, Hantavirus, Avian influenza,Varicela.
-

Bệnh nhân điều trị tích cực

influenza, trực khuẩn gram
âm Legionella pneumophila.

1.1.4. Yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố thuộc về bệnh nhân như các bệnh mắc kèm hay lối sống
không phù hợp có thể làm tăng nguy cơ mắc VPCĐ. Các yếu tố quan trọng
bao gồm tuổi cao, hút thuốc lá hoặc nghiện rượu, các bệnh lý phổi mạn tính
(bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD, xơ phổi và tiền sử viêm phổi) và
một số bệnh lý khác (suy tim, đái tháo đường, bệnh gan thận).
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi xâm lấn do phế cầu từ 2 – 4 lần,

7


đồng thời là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất trên đối tượng bệnh nhân
không bị suy giảm miễn dịch và không phải người cao tuổi. Mặt khác, một
nghiên cứu đã đánh giá nguy cơ tử vong 30 ngày ở các nhóm bệnh nhân có
dùng thuốc lá và không dùng thuốc lá, kết quả cho thấy ở những bệnh nhân
hiện đang dùng thuốc lá có tỷ lệ mắc VPCĐ nặng hơn và phải nhập viện ở độ
tuổi trẻ hơn, nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày cao hơn [31].
Nghiện rượu cũng là một trong các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng
mắc VPCĐ ở đối tượng trung niên, tuy nhiên, đối với các nghiên cứu hồi cứu
việc khai thác về tiền sử nghiện rượu thường khó khăn do ít được đề cập trong
bệnh án.
Các bệnh lý mắc kèm liên quan đến bệnh lý phổi như COPD, áp xe
phổi, xơ phổi, giãn phế quản…. làm tăng nguy cơ mắc VPCĐ, đồng thời có
liên quan đến một số tác nhân gây bệnh cụ thể. Tổng hợp một số tác nhân gây

S. pneumonia, H. influenza, S. Aureus

5

Xơ phổi

P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

8


1.1.5. Triệu chứng và chẩn đoán
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng[2]
-

Bệnh khởi phát đột ngột với sốt cao 39 - 40°C, rét run.

-

Đau ngực là biểu hiện thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật,

xuất hiện đau bên tổn thương.
-

Ho xuất hiện sớm, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc,

màu vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt. Đôi khi có nôn, chướng bụng, đau bụng.
-

Khó thở, thở nhanh, tím môi đầu chi.

hướng tới viêm phổi do virus.
-

Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng trên 0,5mg/l.

-

Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.

-

X-quang phổi có đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở

phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc
sườnhoành.
-

Chụp cắt lớp vi tính ngực (CT scan) thấy có hội chứng lấp đầy phế

nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng
mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai
bên, có thể kèm theo tràn dịch màngphổi.
Hướng dẫn đồng thuận trong quản lý viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
trên người lớn năm 2007 của IDSA/ATS [30] (IDSA/ATS 2007) đã nhấn
mạnh tầm quan trọng của X-quang phổi trong việc chẩn đoán và xác định
VPCĐ. X-quang phổi rất cần thiết trong chẩn đoán hoặc phân biệt VPCĐ với
những bệnh lý khác từ những triệu chứng lâm sàng phổ biến như ho và sốt,
ví dụ, khi chẩn đoán phân biệt với viêm phế quản cấp tính. X-quang phổi đôi
khi còn có thể cho thấy được tác nhân gây bệnh, tiên lượng hoặc đưa ra chẩn
đoán thay thế khác. Trong trường hợp kết quả X-quang chưa rõ ràng thì có

C (Confusion): Rối loạn ýthức.

-

U (BUN: Ure trong máu): Ure >7mmol/L.

-

R (Respiratory rate): Tần số thở ≥ 30lần/phút.

-

B (Blood pressure): Huyết áp.

+ Huyết áp tâm thu < 90mmHg.
+ Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg.
-

65: Tuổi ≥65.

Đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, điểm CURB65 của mỗi
bệnh nhân là tổng các điểm theo các yếu tố, từ đó đánh giá mức độ nặng của
viêm phổi như sau:
-

Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm (nguy cơ tử vong
còn phụ thuộc vào năng lực của bệnh viện, bác sĩ hoặc phụ thuộc vào khả
năng tự chăm sóc bản thân của bệnh nhân.
 Ưu điểm của thang điểm CURB65 và CRB65:

Đây là thang điểm đơn giản, ít tiêu chí, có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi,
có thể áp dụng cho cả hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như tại
bệnh viện.
 Nhược điểm:
-

Các giá trị tính điểm đều là những giá trị ngưỡng, do vậy, đánh giá

không hoàn toàn chính xác.
-

Không xem xét các bệnh lý kèm theo, hoặc mức độ nặng trên phim

X-quang phổi (chẳng hạn suy thận, suy gan nặng, hoặc tổn thương trên Xquang rộng).
-

Chỉ tiêu rối loạn ý thức khó được xác định và chưa thực sự được

đánh giá đúng. Chỉ tiêu này định nghĩa một người được coi là rối loạn ý thức
khi chỉ số AMTS (Abbreviated Mental Test Score) đạt ≤ 8 điểm.
Thực tế rất khó để xác định thế nào là rối loạn ý thức nếu chỉ khai thác
12


trên bệnh án vì bệnh nhân không được đánh giá đúng theo thang điểm quy
định, chính vì thế việc phân tầng bệnh nhân có thể có sai sót.

ngoài tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp của BYT ban
hành năm 2012 [3] thì còn tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT
ban hành năm 2015[2]. Hai tài liệu này đều có những điểm tương đồng
nhưng có thể thấy những điểm bổ sung đáng kể của tài liệu năm 2015 so với
hướng dẫn của BYT 2012.


Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ

Bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ khi có điểm CURB65 từ 0 đến 1
điểm. Đối với đối tượng bệnh nhân này, có thể áp dụng điều trị ngoại trú
bằng các kháng sinh đường uống theo kinh nghiệm trong trường hợp bệnh
nhân có thể tuân thủ việc sử dụng thuốc đường uống thỏa mãn các yêu cầu
và hoàn cảnh sống của bệnh nhân.
Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong ba tháng gần
đây. Các vi khuẩn gây VPCĐ ban đầu thường chưa sinh ra β-lactamase, do
đó cả HDĐT của BYT năm 2012 và HDSDKS năm 2015 đều khuyến cáo
amoxicilin là kháng sinh lựa chọn đầu tay [2], [3]. Lựa chọn thay thế của cả
hai HDĐT đều chọn clarithromycin, trong đó HDSDKS của BYT năm 2015
có thêm cả erythromycin. Kháng sinh nhóm macrolid có phổ tác dụng không
chỉ trên S. pneumoniae mà còn bao gồm cả các vi khuẩn không điển hình.
Ưu điểm chính của clarithromycin so với erythromycin là dung nạp trên
đường tiêu hóa tốt hơn và sử dụng thuận tiện hơn.
Doxycyclin được HDSDKS của BYT năm 2015 [2] khuyến cáo như là
một kháng sinh thay thế macrolid, trong khi kháng sinh này không được đề
cập đến trong HDĐT của BYT năm 2012 [3].
Nếu như trong HDĐT của BYT năm 2012 [3] chỉ nêu việc sử dụng βlactam hoặc β-lactam/ức chế β-lactamase kết hợp với macrolid khi có nghi
do vi khuẩn không điển hình gây ra thì trong HDSDKS của BYT năm 2015
[2] chỉ rõ phác đồ này được dùng cho người bệnh có bệnh phối hợp như: suy
14

15


ceftazidim, ceftriaxone), cefuroxim chỉ được khuyến cáo trong HDSDKS
năm 2015 của BYT [2] nhưng không được khuyến cáo trong HDĐT năm
2012 của BYT[3]. KS nhóm macrolid là clarithromycin còn fluroquinilon
được đề cập đến là levofloxacin và moxifloxacin, tuy nhiên moxifloxacin
không được khuyến cáo trong HDSDKS năm 2015 của BYT.
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên
Việc lựa chọn kháng sinh cụ thể được nêu rõ trong “Hướng dẫn sử dụng
kháng sinh” Bộ Y tế 2015 [2]. Khi có kết quả kháng sinh đồ thì lựa chọn
kháng sinh dựa trên kháng sinh đồ.
1.2.4. Các nghiên cứu về lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ
Các nghiên cứu đánh giá sự phù hợp với hướng dẫn điều trị trong lựa
chọn kháng sinh đã xuất hiện từ khá lâu trên thế giới và Việt Nam. Việc xây
dựng, ban hành và tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh
làm cải thiện tình trạng của bệnh nhân [11]. Tuy nhiên, việc tuân thủ HDĐT
vẫn là một vấn đề còn gặp nhiều khó khăn tại ViệtNam.
Cụ thể, tháng 10 năm 2012 Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng” và ngay sau đó, vào tháng 6
năm 2013 một nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa trên bệnh án do Đồng Thị
Xuân Phương và cộng sự [7] tiến hành tại bệnh viện Hữu Nghị đã đánh giá
mức độ tuân thủ theo hướng dẫn trên của bệnh viện. Bệnh viện Hữu Nghị là
một bệnh viện tuyến trung ương với đối tượng bệnh nhân là những công
chức viên chức nhà nước về hưu vì vậy nên tuổi trung bình của bệnh nhân
trong nghiên cứu ở mức rất cao (74,5 tuổi). Chính vì vậy có những đặc điểm
rất nổi bật như tỷ lệ bệnh mắc kèm cao (89,3%), khả năng tự chăm sóc bị
phụ thuộc vào con cháu…Qua phân tích, nghiên cứu đã chỉ ra mức độ phù
hợp theo HDĐT đạt 19,6%. Nghiên cứu đã đưa ra một vài lý do chính của
việc điều trị chưa phù hợp phác đồ khuyến cáo bao gồm, lựa chọn phác đồ

mức thấp, còn ở trên thế giới đặc biệt là các nước phát triển thì tỷ lệ tuân
thủ theo HDĐT có sự khác biệt. Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm [20]
17