BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THANH NGA ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM
PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở
KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – BỆNH VIỆN
TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI - 2013
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

c ht, tôi xin bày t lòng kính trng và bic ti TS. Lê Lan
Phương  Phó ch nhim khoa Hi sc tích cc  Bnh vin 108 và TS.
Phạm Thị Thúy Vân  ng b c Lâm Sàng, nhi th
dành nhiu thi gian, tng dn, ch bo tôi trong quá trình hc tp và
hoàn thành khóa lun tt nghip.
  tn tình ca BS. Nguyên Văn
Phương  Khoa HSTC, Th.S Nguyễn Đức Trung  Phó ch nhi c,
cùng toàn th các cán b Y  - Bnh vi
thy cô giáo b c lâm so mu ki  tôi có th hoàn
thành khóa lun này.
Trong quá trình thc hi c s 
ca Ban Giám hio, cán b i hc Hà
No Bnh vio và các cán b Phòng k hoch tng hp 
Bnh vi gi 
Cui cùng tôi xin gi li cchân thành tn bè, nhng
ng viên, khích l tôi trong cuc sng và trong hc tp.
Xin trân trng c
Hà N
Sinh viên

Nguyễn Thị Thanh Nga

MỤC LỤC

3.1.2.Đặc điểm kiểu khởi phát viêm phổi thở máy 20
3.2.ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY 20
3.2.1.Xét nghiệm tìm vi khuẩn 20
3.2.2.Phân bố vi khuẩn 21
3.2.3.Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh 23
3.3.ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
THỞ MÁY TẠI KHOA HSTC BỆNH VIỆN TƢQĐ 108 25
3.3.1.Mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh 25
3.3.2.Đánh giá việc sử dụng kháng sinh 28
CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN 32
4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 32
4.2.ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY 34
4.2.1.Đặc điểm chung của quần thể vi khuẩn phân lập đƣợc 34
4.2.2.Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh 35
4.3. ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI THỞ MÁY 38
4.3.1. Việc sử dụng kháng sinh trƣớc khi có chẩn đoán viêm phổi thở máy 38
4.3.2. Việc sử dụng kháng sinh sau khi có chẩn đoán viêm phổi thở máy 39
4.3.3. Việc sử dụng kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 42
4.3.4. Đánh giá kết quả điều trị 43
4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 43
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG

STT

sinh đồ
28
10
Bảng 3.7: Liên quan cải thiện lâm sàng với việc sử dụng KSBĐ
theo hƣớng dẫn
29
11
Bảng 3.8: Liên quan giữa cải thiện lâm sàng với việc dùng
KSBĐ theo kết quả VK
30
12
Bảng 3.9: Đánh giá sử dụng kháng sinh sau kết quả KSĐ
31
13
Bảng 4.1. Điểm APACHE II trung bình trong một số nghiên cứu
33
14
Bảng 4.2: Tác nhân gây VPTM trong một số nghiên cứu
35
15
Bảng 4.3: Tỉ lệ KSBĐ phù hợp trong một số nghiên cứu
40
DANH MỤC CÁC HÌNH

STT
Tên hình
Trang

28
10
Hình 3.9: Đánh giá phác đồ KSBĐ theo kết quả vi khuẩn.
30
11
Hình 3.10: Kết quả điều trị VPTM
31
12
Hình 4.1: Tỉ lệ kháng kháng sinh của A. baumannii trong một
số nghiên cứu
37
13
Hình 4.2: Tỉ lệ kháng kháng sinh của K.pneumoniae trong một
số nghiên cứu
37 DANH MỤC VIẾT TẮT
APACHE II Hệ thống đánh giá tình trạng bệnh (Acute Physilogy And
Chronic Health Evaluation system)
ARDS Hội chứng suy hô hấp ở ngƣời lớn (Adult Respiratory Distress
Syndrome)
ATS Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ ( American Thoracic Society)
BN Bệnh nhân
COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obsttructive
Pulmonary Disease)
CPIS Điểm số nhiễm khuẩn phổi (Clinical Pulmunary Infection

CIP Ciprofloxacin
CPZ Cefoperazon
CRO Ceftriaxon
CTX Cefotaxim
CZ Ceftazidim
ETP Ertapenem
FEP Cefepim
GM Gentamicin
IMP Imipenem
MEM Meropenem
NOR Norfloxacin
OFX Ofloxacin
PipeTazo Piperacillin-tazobactam
Ticar Ticarcillin
TOB Tobramycin
TSZ Trimethoprim-sulfamethoxazole
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thở máy là một trong những biện pháp rất quan trọng trong điều trị cho bệnh
nhân nằm tại khoa Hồi sức tích cực. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ vƣợt bậc trong kĩ
thuật điều trị cho bệnh nhân phụ thuộc máy thở, nhƣng có một biến chứng vẫn luôn
khiến các thầy thuốc phải quan tâm, đó là viêm phổi liên quan đến thở máy.
Viêm phổi liên quan đến thở máy còn gọi là viêm phổi thở máy là viêm phổi
xuất hiện sau 48 - 72 giờ sau khi đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. Đây là một
nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện thƣờng gặp nhất ở các bệnh nhân đƣợc điều trị
tại khoa Hồi sức tích cực [19], [20]. Tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy là khoảng 9 -


3

CHƢƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY
1.1.1. Khái niệm viêm phổi thở máy
Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau nhập
viện 48 giờ, mà không có thời gian ủ bệnh từ khi nhập viện [19].
Viêm phổi liên quan đến thở máy hay viêm phổi thở máy (VPTM) là một thể
của VPBV xuất hiện 48 - 72 giờ sau khi đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản
[19],[3].
Viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát trong vòng 4 ngày đầu nằm viện
thƣờng do các vi khuẩn còn nhạy cảm kháng sinh gây bệnh, có tiên lƣợng tốt. Các
vi khuẩn thƣờng gặp là: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Staphyllococcus aureus nhạy cảm với methicilin, Enterobacteriaceae nhạy cảm
[19], [42], [50].
Viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát sau 5 ngày hoặc hơn 5 ngày nằm
viện thƣờng đáp ứng điều trị kém, tiên lƣợng xấu. Các vi khuẩn gây bệnh thƣờng là:
Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Acinetobacter sp., các vi khuẩn Gram (-) đa
kháng thuốc [19], [42], [50].
*Các nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng thuốc [19]:
- Điều trị bằng kháng sinh trong vòng 90 ngày trƣớc đó
- Hiện đang nằm viện (≥ 5 ngày)
- Đang nằm trong vùng hoặc đơn vị điều trị của bệnh viện có tỉ lệ vi khuẩn

nhận tỉ lệ viêm phổi chiếm 64,8% các trƣờng hợp nhiễm trùng bệnh viện, và tần
suất VPTM là 41,5/1000 ngày (tính theo số đợt VPTM/ngày thở máy) [2].
Theo kết quả nghiên cứu năm 2012 tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện
TƢQĐ 108 cho thấy tỉ lệ VPTM chiếm 28,32% số bệnh nhân thở máy [12].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Cơ chế bệnh sinh
5

VPBV xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa cơ chế bảo vệ của cơ thể với sự
tấn công của vi khuẩn gây bệnh theo hƣớng có lợi cho vi khuẩn xâm nhập vào
đƣờng hô hấp dƣới [19], [21].
* bo v cng hô hp
Cơ chế bảo vệ đƣờng hô hấp gồm sự hoạt động của các cơ hô hấp - sự tiết
dịch nhầy - đại thực bào phế nang [10].
- Hệ thống lông và dịch nhầy ở đƣờng hô hấp trên giữ lại ngoại vật nhỏ và
các vi khuẩn trong không khí khi đi vào phổi, đồng thời, phản xạ của đƣờng thở
(ho, hắt hơi ) đẩy ngoại vật ra ngoài, tăng cƣờng cơ chế bảo vệ cơ học [10].
- Sự tiết dịch nhầy có tác dụng bắt giữ vi khuẩn và ngoại vật xâm nhập vào
đƣờng thở, và sự di chuyển theo một chiều từ phế quản - phế nang ra họng của các
tế bào biểu mô trụ có lông chuyển có tác dụng đẩy vi khuẩn và ngoại vật ra phía
họng [10].
- Các tiểu phân có kích thƣớc 0,2 - 2 µm có thể vƣợt qua những cơ chế bảo
vệ trên và lọt vào phế nang. Tại đây, chúng bị các đại thực bào phế nang và bạch
cầu trung tính tiêu hóa, đồng thời trình diện kháng nguyên kích thích hoạt động của
hệ thống đáp ứng miễn dịch đặc hiệu qua trung gian tế bào và miễn dịch của cơ thể
[10]. Globulin miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ đƣờng hô hấp.
IgA có nồng độ cao ở đƣờng hô hấp trên, có tác dụng chống lại virus. IgA có nồng
độ thấp hơn ở đƣờng hô hấp dƣới có tác dụng làm ngƣng kết vi khuẩn, trung hòa
độc tố của vi khuẩn, làm giảm sự bám của vi khuẩn vào niêm mạc. IgG có tác dụng
làm ngƣng kết vi khuẩn, tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn,

quản dƣới, tạo điều kiện cho hít phải thức ăn và sự nhân lên của vi khuẩn trong cây
phế quản. Ảnh hƣởng của các yếu tố trên sẽ đƣợc tăng lên trong trƣờng hợp bệnh
nhân phải nằm lâu, do tƣ thế không tốt dẫn đến làm tăng hiện tƣợng trào ngƣợc dịch
dạ dày vào phổi [14].
1.1.3.2. Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến VPTM đƣợc trình bày trong bảng 1.1
Bảng 1.1: Các yu t [3], [20], [21], [23], [24], [26]
Yếu tố nguy cơ không thay đổi đƣợc
Yếu tố nguy cơ thay đổi đƣợc
Yu t vt ch:
- Tuổi ≥ 65
- Nam giới
- Bệnh phổi mãn tính: COPD, xơ
phổi, giãn phế quản
- ARDS
- Hôn mê
- Chỉ số suy hệ cơ quan > 2
Yu t can thip
- Phẫu thuật ngực
- Theo dõi áp lực nội sọ
- Tái thông khí nhân tạo
Yu t can thip
- Dùng kháng H
2
, antacid
- Dùng kháng sinh trƣớc đó
- Tƣ thế nằm ngửa
- Nuôi dƣỡng đƣờng ruột
- Mở khí quản
- Thở máy > 5 ngày

thuốc hoàn toàn. Tác nhân gây bệnh phổ biến khác là K. pneumoniae, P. aeruginosa
và S. aureus kháng methicillin (MRSA) [52].
Nấm cũng là một trong những nguyên nhân có thể gặp. Trong nghiên cứu
của Lester R. Bryant đã ghi nhận kết quả cấy dịch phế quản, các tác nhân gây bệnh
phổ biến không chỉ có P. aeruginosa, K. pneumoniae, Prosteus sp., mà còn có cả
nấm Candida anbicans [22]. EL Ebrary và cộng sự cũng đã tiến hành nghiên cứu
trên bệnh phẩm sinh thiết phổi tử thi bệnh nhân có thở máy trên 7 ngày ở đơn vị
điều trị tích cực, cho thấy tỉ lệ xuất hiện của Candida sp. là 40%, tuy nhiên tỉ lệ
Candida gây viêm phổi chỉ chiếm 8% [30].
1.1.4.3. Đặc điểm tác nhân gây bệnh tại Việt Nam
Tại khoa Hồi sức tích cực - bệnh viện TƢQĐ 108 (2011-2012), tỉ lệ vi khuẩn
Gram (-) gây VPTM chiếm 84,21% trong đó chủ yếu là K. pneumoniae (33,33%),
9

P. aeruginosa (26,31%), A. baumannii (14,03%). Vi khuẩn Gram (+) chiếm 15,79%
và chủ yếu là S. aureus. Các vi khuẩn này đã kháng nhiều loại kháng sinh hay dùng.
K. pneumoniae kháng với các cephalosporin thế hệ 3, các quinolon (trên 40%), có
ghi nhận kháng với các kháng sinh mạnh nhƣ imipenem (5,25%), meropenem
(5,25%), ertapenem (15,79%). Trực khuẩn mủ xanh kháng amoxicillin + acid
clavulanic (86,68%), với ampicillin + sulbactam (93,33%). Và A. baumannii có tỉ lệ
kháng hơn 75% với các kháng sinh nhƣ: cefotaxim, amoxicillin + acid clavulanic,
ciprofloxacin, norfloxacin. Có 25% chủng A. baumannii kháng với imipenem và
meropenem [12].
Tại khoa Hồi sức tích cực - bệnh viện Bạch Mai, theo Giang Thục Anh năm
2003-2004, các tác nhân gây VPTM gồm 87,2% vi khuẩn Gram (-), 10,0% do vi
khuẩn Gram (+) và 2,8% do nấm [2]. Năm 2007, nghiên cứu của Lê Thị Hải Linh
đã ghi nhận tỉ lệ vi khuẩn Gram (-) gây VPBV là 90,0%, vi khuẩnGram (+) chiếm
6,6% và nấm chiếm 3,4%. Các vi khuẩn gây bệnh đã kháng với nhiều loại kháng
sinh. A. baumannii đã kháng mạnh với các cephalosporin thế hệ 3, 4 nhƣ ceftazidim
(85,1%), ceftriaxon (83,8%), cefepim (83,3%). A. baumannii kháng cả imipenem

4
CFU/ml.
- Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi.
1.1.5.2. Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin
Bảng điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score - Bảng điểm đánh giá
nhiễm khuẩn phổi) do Pugin và cộng sự đề xuất làm tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM
[13], [46], [49]. (Phụ lục 2)
Điểm CPIS dựa trên 6 dấu hiệu cơ bản (sốt, tăng bạch cầu, dịch hút phế
quản, oxy hóa máu, thâm nhiễm trên X-quang, và nuôi cấy bán định lƣợng dịch phế
quản). Điểm này có thể nhận giá trị từ 0 - 12 điểm. Theo các tác giả, điểm CPIS ≥ 6
có mỗi liên quan chặt chẽ với VPTM [19], [49].
1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY
1.2.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
*Nguyên tắc sử dụng kháng sinh chung [4], [8]
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn. Trƣớc khi sử dụng cần có các
bƣớc thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng và tìm vi khuẩn gây bệnh.
- Chọn kháng sinh hợp lý. Việc này bao gồm chọn kháng sinh phù hợp với
độ nhạy cảm của vi khuẩn; chọn kháng sinh khuếch tán tốt nhất vào vị trí nhiễm
khuẩn dựa vào các thông số dƣợc động học; chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân.
11

- Phối hợp kháng sinh hợp lý, đặc biệt các trƣờng hợp cần dùng kháng sinh
kéo dài. Đồng thời cần giám sát liên tục tình hình đề kháng của vi khuẩn.
- Thời gian sử dụng kháng sinh phù hợp để đủ tác dụng diệt vi khuẩn và
tránh kháng thuốc.
*Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi thở máy:
Trong điều trị VPTM bằng kháng sinh cũng cần tuân thủ các nguyên tắc
chung nhƣ trên, và một số nguyên tắc cơ bản riêng [35]:
- Chọn kháng sinh, chế độ kháng sinh ban đầu hợp lý.
- Chọn liệu pháp dùng kháng sinh xuống thang.

Tác giả, TLTK
Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân
VPTM
P
KSBĐ
không phù hợp
KSBĐ
phù hợp
Luna,[45]
91%
38%
< 0,001
Alvarez-Lerma,[18]
24,7%
16,7%
0,034
Leroy,[43]
62%
40%
0,4

1.2.2.2. Lựa chọn kháng sinh ban đầu
- Liệu pháp kháng sinh ban đầu phù hợp nghĩa là các vi khuẩn phân lập đƣợc
nhạy cảm in vitro với ít nhất một kháng sinh đƣợc sử dụng. Trong trƣờng hợp
nhiễm P. aeruginosa, cần phối hợp ít nhất 2 kháng sinh [24], [44].
- Sự lựa chọn kháng sinh ban đầu nên dựa vào mô hình vi khuẩn gây bệnh
từng địa phƣơng, mức độ nhạy cảm của chúng và cả thông số lâm sàng của bệnh
nhân để xác định nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng. Trƣớc khi lựa chọn kháng sinh
cho liệu pháp ban đầu, cần nuôi cấy tìm vi khuẩn [13], [19], [33].
- Thời điểm xuất hiện VPTM cũng là căn cứ để lựa chọn kháng sinh ban

và đặc biệt ở ngƣời già hoặc mắc kèm bệnh mạn tính khác [19].
Các thông số lâm sàng bao gồm số lƣợng bạch cầu, mức oxi hóa máu động
mạch và nhiệt độ đã đƣợc dùng trong nhiều nghiên cứu để đánh giá sự thuyên giảm
trong VPBV. Theo nhiều tác giả, các thông số này có cải thiện nhẹ trong vòng 7
ngày ở những bệnh nhân đƣợc điều trị bằng kháng sinh thích hợp. Tƣơng tự nhƣ
14

vậy, Luna và cộng sự cũng dựa trên những biến đổi lâm sàng để đánh giá tiến triển
bệnh trong VPTM, nhƣng tác giả đã dùng tổ hợp các thông số này - tức là đánh giá
sự thuyên giảm bệnh dựa vào tình hình cải thiện chỉ số CPIS. Do kết quả nuôi cấy
tìm vi khuẩn không đầy đủ nên tác giả dùng chỉ số “CPIS rút gọn” để đánh giá.
Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi “CPIS rút gọn” đƣợc trình bày ở bảng 1.3
Trong nghiên cứu của mình, Luna đã cho thấy CPIS có thể dùng để xác định bệnh
nhân sống hay tử vong sau 3 ngày điều trị. CPIS không cải thiện có mối liên hệ đến
nguy cơ tử vong. Chính vì vậy, CPIS là biến rất quan trọng trong theo dõi điều trị
VPTM [19], [44].
Bảng 1.3: Bm khun ph[44]
Chỉ tiêu
Giá trị
Điểm
Nhiệt độ (
o
C)

≥ 36,5 và ≤ 38,4
≥ 38,5 và ≤ 38,9
≤ 36 hoặc ≥ 39
0
1
2

CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Lựa chọn các bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – bệnh viện
TƢQĐ 108 từ tháng 1đến tháng 12 năm 2012 có các tiêu chí:
- Có thở máy
- Có chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ từ khi thở máy ghi trong bệnh án
- Có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dƣơng tính
- Đáp ứng đƣợc các tiêu chuẩn lâm sàng trong tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM
của Bộ Y tế (2013):
Bệnh nhân đang thở máy xuất hiện các dấu hiệu:
o Có tổn thƣơng mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X quang phổi .
o Kèm thêm ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:
+ Sốt.
+ Khạc đờm mủ.
+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 10 G/L hoặc giảm < 3,5G/L.
+ Độ bão hòa oxy trong máu giảm.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Loại các bệnh nhân có một trong các đặc điểm sau:
- Có chẩn đoán nhiễm khuẩn khác.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phƣơng pháp mô tả hồi cứu.
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu
Thu thập thông tin từ bệnh án theo phiếu thu thập bệnh án (Phụ lục 3)
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi, giới, chẩn đoán nhập khoa, điểm APACHE II khi nhập khoa
16

Trích đoạn Việc sử dụng kháng sinh sau khi có chẩn đoán viêm phổi thở máy

---