BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC D ư ợc HÀ NỘI
====Ã*>CQl
TRlệU THỊ TUYẾT VÂN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TẠI KHOA THẬN -
• • • • •
TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ ĐẠI HỌC KHOÁ 2001- 2006)
Người hướng dẫn THS. NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG
THS. NGUYỄN THỊ HỔNG THUỶ
Nơi thực hiện, BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Thời gian thực hiện: 01/2006-05/2006
Hà Nội, tháng 5/2006
/ư
ìi U
e i h ễ t
Qlhăn dịft hơăn íhành khỡÁ luận lế t nạhiÂỊt^ ỈM. XÙL bàụ,
tẢ lòng, biễí tỉẽL ằăíL »Áa đếiL :
^hẨLe. iẠ QlạẮiụền
G%/
jQiềrL 'Tôưổngr ^iảng. ũiÂn, ím inềẽt
^ ujỢ€. j£á»»L Sănq. ừ^ưềnụ. ^ ạ i họe. n)ưtỉe. 'JÔCL Qtặi nụẮtòi ihầjự.
đã tạn tình ạiủft đẽ^ tồi kaàn thành khũá. luận nàụ.,
Q'êi cũng, xin ehÚJÊL thành bàụ, tấ lànạ. biú. đtL iếi:
^hạje. iẠ Q ígẨ iụễn Q^hị 'Jùềnụ. ^ h íiẬ - ^I^ưổềuq, khơ€L
bịnh lĩẦỀSL ^ a eh JÌLai eùttạ. loỈLếL thề. khơ4L du!đe ỉĩỉmPl mêjÊL đă ỈẨtJú^
đìềtL kiềtt ạiáệL đs^ tài. trmiạ m ếl qẨiA trinh Làm khôÁ luẵ*t nàụ.,
Q^ôi xùt eíttìti IhỀmh etUu ú'tt e/ie iltầụ eò irtìíiíị hê mẽn^ eáe
búe iiị kítútt thận tìèi niêiLy ựìơ đinh từt bíỊtt hỉ đã tận tình ụùíp
đ^njg. ũiÂtt tài ivmLg. íịẫẳA ừ^inh thựe hiền. Ukjơ€L luậun này
: Hiệu quả sau kháng sinh
PD
: Peritoneal
SKD
: Sinh khả dụng
STM
: Suy thận mạn
THA
: Tăng huyết áp
TM
: Tĩnh mạch
TNT : Thận nhân tạo
TPM
: Thẩm phân máu
TPMB
: Thẩm phân màng bụng
XNVK
: Xét nghiệm vi khuẩn
u
: Uống
VK
: Vi khuẩn
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỂ 1
PHẦN 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đại cương về bệnh STM 3
1.2. Những biến đổi DĐH của thuốc nói chung và KS nói riêng
trên bệnh nhân STM 2
1.3. Sử dụng KS trên bệnh nhân STM 13
tích luỹ và làm tăng độc tính. KS là một nhóm thuốc được sử dụng rộng
rãi trên lâm sàng, trong đó cũng có nhiều thuốc đào thải qua thận ở dạng
còn hoạt tính, đặc biệt một số thuốc có độc tính cao có khoảng điều trị
hẹp như Aminosid, Vancomycin Vì vậy khi sử dụng những thuốc này
trên bệnh nhân suy thận cần phải thận trọng, cần nắm vững nguyên tắc
lựa chọn và sử dụng KS để quyết định loại thuốc, mức liều và nhịp đưa
thuốc cho phù hợp đảm bảo tính an toàn hợp lý. Điều này đặc biệt cần
được thực hiện tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Bạch Mai- vì KS
được sử dụng ở đây với số lượng rất lớn, phong phú về chủng loại. Cho
tới nay, đã có nhiều đề tài nghiên cứu xoay quanh vấn đề sử dụng KS tại
bệnh viện, nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu tình hình sử dụng KS
trên bệnh nhân STM. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành đề tài
"Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân STM tại
khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai" với mục tiêu:
1. Khảo sát việc lựa chọn KS trên bệnh nhân STM tại khoa thận- tiết
niệu bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá tính an toàn hợp lý trong sử dụng KS cho bệnh nhân
STM.
PHẦN 1 TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh STM
1.1.1. Định nghĩa [7]
STM là một hội chứng biểu hiện hậu quả của các bệnh thận mạn tính,
gây giảm sút từ từ số lưcmg Nephron chức năng, làm giảm dần mức lọc cầu
thận. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60 ml/phút) so với bình
thường (120ml/phút) thì được coi là STM.
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng [7] [17] [16]
■ Phù: tùy thuộc nguyên nhân: STM do^^^)thư ờng không có phù, STM
do VCT thường có phù (trừ giai đoạn đái nhiều).
■ Thiếu máu: hồng cầu giảm, suy thận càng nặng thiếu máu càng trầm
trọng. STM giai đoạn cuối hồng cầu thường dưới 2 triệu có khi thấp hơn.
ịiimolA
mg/dl
Giai đoạn 1 60-41
<130 <1.5
Gần bình thường
Giai đoạn 2
40-21 130 - 299
1.5 -3.4
Gần bình thường, thiếu
máu nhẹ
Giai đoạn
3a
2 0 -1 1
300 - 499
3.5 - 5.9
Chán ăn, thiếu máu vừa
Giai đoạn
3b
10-05
500 - 900
6.0 -1 0
Chán ăn, thiếu máu
nặng, bắt đầu chỉ định
lọc máu
Giai đoạn 4
<5 >900
>10
Hội chứng Urê máu
cao, lọc máu bắt buộc
Những yếu tố làm STM nặng hơn:
làm tăng AUC của thuốc do giảm đào thải.
I.2.I.2. Thể tích phân bô (Vd)
Trong suy thận, Vd của thuốc có thể có sự thay đổi theo hướng hoặc
tăng hoặc giảm:
Thể tích phán bố tàns:
- Suy thận dẫn tói giảm lượng Albumin trong huyết thanh, thay đổi cấu
trúc của một số protein huyết tương -> giảm tỷ lệ liên kết thuốc. Mặt khác do
ứ trệ một số chất nội sinh như: urê, creatinin, acid béo -ỳ là nguyên nhân cạnh
tranh với thuốc trong liên kết với protein huyết tương -> làm tăng nồng độ
thuốc tự do trong máu dẫn đến tăng khả năng khuyếch tán của thuốc vào các
mô và dịch của cơ thể làm tăng Vd của nhiều thuốc.
Với KS nhiều tài liệu cho thấy chỉ những KS có tỷ lệ liên kết cao
(>70%) mới có nhiều ý nghĩa trong lâm sàng. Sự thay đổi đó có thể làm tăng
tác dụng điều trị nhưng cũng có thể xuất hiện tác dụng KMM.
Bảngl.2 : Một số KS có tỷ lệ liên kết cao với Protein huyết tương
Tên KS
%liên kết
TênKS
% liên kết
Oxacilin
95
Ceftriaxon
85-95
Nafcillin
90
Doxycyclin
80-95
Penicillin V
80
Erythromycin
RBF : lưu lượng máu qua thận
CL,e(,: độ thanh thải thuốc theo đưcíng bài tiết ở ống thận
FR : phần thuốc được tái hấp thu
Suy thận làm giảm sự bài xuất của thuốc dẫn tới tích lũy thuốc có thể
gây tăng tác dụng và độc tính.
I.2.I.4. Thời gian bán thải (ti/2)
Suy thận có ảnh hưởng lớn đến các thuốc bài xuất qua thận ở dạng còn
hoạt tính. Sự suy giảm chức năng thận dẫn đến làm giảm hệ số thanh thải của
những thuốc này, gây tích luỹ, kéo dài ti/2 làm tăng tác dụng và độc tính của
thuốc. Nhất là khi sử dụng các thuốc có độc tính cao, có khoảng điều trị hẹp.
KS là một nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, trong đó
cũng có nhiều thuốc đào thải qua thận ở dạng còn hoạt tính, đặc biệt một số
thuốc có độc tính cao có khoảng điều trị hẹp như Aminosid, Vancomycin. Sự
đào thải của KS qua thận có thể theo cơ chế lọc qua cầu thận hoặc bài tiết qua
ống thận. Những KS mà chỉ bị thải trừ theo cơ chế lọc qua cầu thận thì độ
thanh thải của nó tương ứng với hệ số lọc của cầu thận.
VD: KSaminosid, vancomycin
Thực tế cho thấy chỉ những thuốc bài xuất qua thận trên 50% ờ dạng
còn hoạt tính mới có tj/2 tăng rõ rệt khi mức lọc cầu thận < 30ml/min. Còn
những thuốc bị chuyển hoá gần như 100% qua gan lại có tị/2 gần như không
đổi khi suy thận.
tl/2
C1
(theo Fabre J. Balant.L.1976)
Creatinin
8
Qua hình trên cho thấy suy thận chỉ ảnh hưởng đến sự bài xuất của
những thuốc thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Gentamicin và
Tetracycline là hai KS được thải trừ phần lớn qua thận ở dạng còn hoạt tính:
gentamicin thải trừ trên 95%, tetracycline là 55-60%. Khi suy thận làm cho ti/2
bình thườns:
Tính hệ số Q: 0 =
—7^^
77:
Trong đó:
Q: là hệ số hiệu chỉnh cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận,
pgi là tỷ lệ thuốc được bài xuất qua thận ở dạng còn hoạt tính
Rpi là tỷ lệ suy giảm chức năng thận được xác định như trên.
d) Cách HCL ở bênh nhân suv thân sau khi đã có hê số o
Dựa vào Q có 3 cách HCL;
^ Giảm liều và giữ nguyên khoảng cách:
D
. Q
Giữ nguyên liều và nới rộng khoảng cách đưa thuốc:
= Tbt xQ
Vừa giảm liều vừa nới rộng khoảng cách.
Tuy nhiên khi HCL theo Q có 2 nhược điểm :
• Nếu dùng hệ số Q để giảm liều, với những thuốc hiệu quả điều trị phụ
thuộc chặt chẽ vào nồng độ thì liều mới không bao giờ đáp ứng được nồng
độ thuốc trong huyết tương ở mức điều trị.
10
• Nếu giữ nguyên liều, thì tại thòd điểm ngay sau khi đưa thuốc, nồng độ lại
quá cao nhưng sau đó do khoảng cách quá dài nên giai đoạn thuốc có nồng
độ ở dưới mức điều trị cũng kéo dài, do đó hiệu quả điều trị thấp.
Để khắc phục, ta có thể chọn hệ số Q trung gian và dùng kết hợp cả 2
phương pháp: vừa giảm liều vừa nới rộng khoảng cách.
1.2.3. Một sô' điểm cần lưu ý khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân TPM hoặc
TPMB
bỏ thuốc qua thẩm phân chỉ có ỷ nghĩa lâm sàng khi độ thanh thải
qua đường thẩm phân làm tăng trên 30% hệ số thanh thải của thuốc
từ huyết tương.
• Màng thẩm phân: kích thước lỗ lọc của màng, diện tích bề mặt
và cấu trúc của màng quyết định khả năng thẩm tách của màng.
• Tốc độ chảy của máu và dung dịch thẩm phân: tốc độ chảy của
máu và dung dịch thẩm phân có ảnh hưởng rõ rệt đến khả năng loại
thuốc qua đường thẩm phân.
> Đối với quá trình TPM: tốc độ dòng chảy của máu và dung
dịch thẩm phân đều quan trọng trong việc loại thuốc. Thuốc
sẽ nhanh chóng bị loại ra khỏi cơ thể khi tốc độ chảy của
máu và dung dịch thẩm phân tăng.
> Trong TPMB: tốc độ chảy của máu tới màng bụng ít có sự
thay đổi. Tốc độ chảy của dung dịch thẩm phân được xác
định bởi thể tích và số lần thay dung dịch thẩm phân. Nếu số
lần thay dung dịch thẩm phân nhiều thì lượng thuốc bị loại
qua thẩm phân sẽ tăng lên.
12
Kết luân:
Khi sử dụng các thuốc trên bệnh nhân suy thận nặng có làm thẩm
phân máu và thẩm phân màng bụng cần phải xác định xem thuốc đó có
bị loại bỏ qua những đưòỉng này hay không. Nếu thuốc đó bị loại bỏ qua
đường thẩm phân thì cần có chế độ liều thích hợp để đảm bảo nồng độ
thuốc có hiệu quả trong máu,
Nếu là thẩm tách máu không liên tục thì cần bổ sung liều lượng
sau mỗi lần thẩm phân.
Tuy nhiên với bệnh nhân thẩm tách liên tục thì việc bổ sung thuốc
là rất khó, nhiều khi cần phải HCL ngay từ đầu. Việc HCL thưòỉng căn cứ
vào các tài liệu tham khảo chuyên biệt hoặc dựa trên các nghiên cứu về
sự thay đổi dược động học của thuốc đó trong quá trình thẩm phân.
NK qua đường mạch máu
s. aureus
Bệnh nhân đang(^PM ^ Q si \oỏ'.
Thường do dịch đưa vào ổ bụng
Nhiễm khuẩn ờ bệnh nhân đã ghép thận: nguyên nhân do VK
(30-40%), virus (50%), vi nấm (3-5%).
13.2. Nguyên tắc lựa chọn và sử dụng KS trên bệnh nhân suy thận [17]
Cách chon thuốc
Việc điều trị trước hết dựa vào độ nhạy cảm của VK gây bệnh với KS, vị
trí nhiễm khuẩn, cơ địa bệnh nhân. Trong một số trường hợp, tùy thuộc vào
tác nhân gây bệnh và hoạt phổ của KS được chọn, người thầy thuốc có thể lựa
chọn KS sao cho an toàn nhất trên các đối tượng suy giảm chức năng thận.
• Nên chọn những KS mà DĐH không bị ảnh hưởng bởi tình trạng suy thận.
Đó là những KS được đào thải chủ yếu qua gan: macrolid, doxycyclin. Hay
có thể lựa chọn những KS mà ti/2 ít kéo dài trong trường hợp suy thận:
perfloxacin, ciprofloxacin. [17]
14
Nhiều tài liệu cho thấy chỉ cần HCL những KS thải trừ trên70% qua thận.
Việc điều chỉnh liều lượng tùy theo mức độ suy thận. Chi tiết xem trong
(phụ lục 1).
Cần hết sức tránh sử dụng những KS có độc tính cao trên thận: Aminosid,
Vancomycin. Nếu buộc phải dùng thì cần phải tôn trọng nguyên tắc HCL.
Cách tốt nhất là giám sát nồng độ thuốc trong máu.
Bảngl.4 : Những KS gây độc cho thận
TênKS Mức độ độc với thận
Aminosid
++
Cefaloridin
++
Vancomicin
ngoại bào. Khuyếch tán qua hàng rào máu não kém, tỷ số nồng độ thuốc
trong dịch não tuỷ so với huyết tương là 1/ 10, tuy nhiên thấm tốt vào một
số mô, tỷ số nồng độ thuốc ở phổi so với huyết tương là l/1, ở tủy thận tỷ
số này là 10/1, ở vỏ thận tỷ số này là 30/1. [17;
> Chuyển hoá: các aminosid không bị biến đổi sinh học.
> Thải trừ: các thuốc trong nhóm aminosid được đào thải dưới dạng
nguyên vẹn qua thận nhờ quá trình lọc ở cầu thận, một phần nhỏ lại được
tái hấp thu ở ống thận rồi tích tụ lâu trong vỏ thận. Sự tích lũy thuốc có
thể gây độc, tuy nhiên khi dùng liều 1 lần trong ngày có thể sẽ giảm
nồng đố đốc xuống 30-50% so với dùng liều 3 lần trong ngày. [17]
ở bệnh nhân suy thận: DĐH thay đổi nhiều, đỉnh huyết thanh tăng
cao lên, ti/2 dài tỷ lệ với mức độ suy thận, ti/2 =70h ở bệnh nhân suy thận
giai đoạn cuối. Vd ít thay đổi ở bệnh nhân suy thận.
ở bệnh nhân lọc máu: Các aminosid dễ được lọc qua thẩm phân
máu nhưng thẩm phân phúc mạc thì thuốc được lọc kém.
16
Bảngl.5: Dược động học của các thuốc trong nhóm Aminosid
Tên thuốc
Vd(L/kg)
%liên kết
Protein ht
%thải qua
thận
t i/2t>t(h)
t i/2St(h)
Amikacin
0.22-0.29
<5
95 1.4-2.3
17-150
Bảng 1.6: Dược động học của các thuốc trong nhóm beta-lactam
Tên thuốc
Vd(L/kg)
liên kết
Protein(%)
%thảỉ qua
thận
Ti/M h)
Ti/2St(h)
Amoxl ci lin 0.26 15-25 60 0.9-2.3 5-20
Cefamandol 0.16-0.25 75 50-100
1
6-11
Cefuroxim 0.13-1.8 33
90 1.2 17
Ceftazidim 0.18-0.31 5-24
60-85 1.2 13-25
Ceftriaxon
0.12-0.18 90 30-65
5-7 12-24
Cefoperazon
82-93
30 2
Cefepim 0.3 16
85
2.2 18
• HCL môt SỐKS trom nhóm beta-lactam
Beta-lactam là KS phụ thuộc vào vói những thuốc mà thải trừ
chủ yếu qua thận ở dạng còn họat tính như: Cefuroxim (90%), cefepim (85%)
khi sử dụng trên bệnh nhân suy thận thường áp dụng phưcmg pháp giảm liều
Cefuroxim
+
- TPM 750mg sau mỗi lần thẩm phân
-'1'PMB 750mg21ần/ngày
HCL chi tiết môt số thuốc trons nhóm xem (phu luc 1, bản2l.2).
1.3.3 3. NhómPQ
FQ là nhóm KS diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ và có hiệu quả sau KS
Dươc đôns hoc của các thuốc trofi
2
nhóm FO
FQ có SKD đường uống rất tốt đạt 70- 95% và cho nồng độ trong huyết
thanh tương đưomg với nồng đổ ngay sau khi tiêm tĩnh mạch. Nhờ tính chất
này cho phép dùng đường uống trong cả các nhiễm khuẩn nặng và khi đang
được điều trị bằng đưòfng tĩnh mạch có thể chuyển tiếp sang đưòĩng uống.
FQ khuy ếch tán tốt vào các mô, liên kết với protein huyết tương thấp 10-
30%. Vd đạt được cao, tjỵ2 thay đổi từ 3.5h (ciprofloxacin) đến 5-8 h
(ofloxacin, enoxacin).
Điểm đẳng điện trong huyết tưofng 6.8-7.5^ chứng tỏ tình trạng không
ion hóa của thuốc trong huyết thanh thấp.
19
Bảng 1.8: Dược động học của các thuốc trong nhóm FQ
Tên thuốc Vd(L/kg)
liên kết
Protein(%) qua thận
ti/2bt(h) ti/2St(h)
Norfloxacin <0.5 14 3.S-6.5 8
Ciprofloxacin 2.5 20-40 50-70
3-6
6-9
Ofloxacin L5-2.5 25 68-80 5-8
• Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân được chẩn đoán xác định là STM thoả mãn
điều kiện sau:
- Thời gian nằm viện >2 ngày
- Được làm đầy đủ các xét nghiệm để đánh giá chức năng thận: urê,
creatinin máu.
• Tiêu chuẩn loại trừ
- Thời gian nằm viện <2 ngày
- Bệnh nhân tử vong
2.2. Phương pháp nghiên cứu
• Nghiên cứu hồi cứu
• Lập phiếu thông tin theo mẫu thống nhất (phụ lục2)
• Xác định cỡ mẫu:
Công thức: n = Z^a/2 ~
n: cỡ mẫu cần lấy
Z^a/2' hệ số tin cậy ứng với mức tin cậy a=0.5
a: là mức tin cậy ứng với độ tin cậy 95%
d: là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và
quần thể.
Tỷ lệ sai lệch mong muốn không quá 5% so với tỷ lệ thực.
21
Copyright: Tài liệu đại học ©