BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LY LEAB

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2014

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


LY LEAB

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

Đại học Dược Hà Nội và các cán bộ Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Nam
– Thụy Điển Uông Bí đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho em trong quá
trình thực hiện đề tài.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới chính phủ Việt Nam đã cung cấp
học bổng và tạo mọi điều kiện rất thuận lợi cho đời sống của em trong suốt quá
trình học tập 6 năm ở đây.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên
cạnh, động viên giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận này.
Hà Nội, ngày 13 tháng 5 năm 2014.
Sinh viên

LY LEABMỤC LỤC



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỔ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH 3
1.1.1. Lịch sử ra đời và định nghĩa của kháng sinh 3
1.1.2. Phân loại kháng sinh 3
1.1.3. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 6
1.1.4. Chương trình quản lý kháng sinh 8
1.1.5. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 9
1.1.6. Một số điều cần lưu ý khi dùng kháng sinh 12

3.2. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH
VIỆN NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ 24
3.2.1. Tỷ lệ và số lượng các kháng sinh và nhóm kháng sinh được sử dụng 24
3.2.2. Một số chỉ tiêu về thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Nam
– Thụy Điển Uông Bí 25
3.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh theo mục đích sử dụng 27
3.2.4. Đặc điểm phác đồ kháng sinh trong điều trị 29

3.2.5. Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh 32
3.2.6. Các biến cố bất lợi ghi nhận được trên bệnh nhân điều trị bằng kháng
sinh 33
3.2.7. Thời gian dùng kháng sinh và thời gian nằm viện 34
3.2.8. Kết quả điều trị lúc ra viện 34
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 36
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 36
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính 36
4.1.2. Đặc điểm về chức năng thận 36
4.1.3. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 36
4.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN VIỆT
NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ 37
4.2.1. Kháng sinh và nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều trong bệnh viện 37
4.2.2. Đường dùng kháng sinh 37
4.2.3. Kháng sinh dự phòng 38
4.2.4. Phác đồ kháng sinh đơn độc và phối hợp 38
4.2.5. Kết quả điều trị lúc ra viện 39
4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 39
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


:
Nhiễm khuẩn
Độ lệch chuẩn
Số thứ tự
TB : Trung bình
VK
VSV
:
:
Vi khuẩn
Vi sinh vật

DANH MỤC CÁC BẢNG


Bảng 1.1. Phân loại KS dựa vào tính nhạy cảm của VK 5
Bảng 1.2. Khả năng thấm ưu tiên của một số KS vào các cơ quan và tổ chức 10
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính 19

Hình 3.3. Biểu đồ các biến cố bất lợi ghi nhận trên bệnh nhân sử dụng kháng sinh .33 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là một trong những loại thuốc được dùng phổ biến trong lâm sàng với
vai trò hữu ích trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn. Cho đến nay, kháng sinh là một
loại thuốc được sử dụng nhiều nhất và cũng là thuốc bị lạm dụng nhiều nhất trên lâm
sàng. Hậu quả không thể tránh khỏi của việc lạm dụng này chính là sự lan tràn các vi
khuẩn kháng thuốc.
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe là một
trong các giải pháp góp phần đưa ra các đề xuất giúp cho việc sử dụng kháng sinh an
toàn hơn, hợp lý hơn, nâng cao hiệu quả và rút ngắn thời gian điều trị.
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí do chính phủ và nhân dân Vương quốc
Thụy Điển giúp đỡ xây dựng tại thành phố Uông Bí, tỉnh Quảng Ninh và đưa vào hoạt
động từ năm 1981. Là một bệnh viện đa khoa thuộc tuyến trung ương hạng 1, trực
thuộc Bộ y tế, hiện nay bệnh viện có 34 khoa phòng và 850 giường bệnh, đáp ứng nhu
cầu khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân tỉnh Quảng Ninh và các khu
vực lân cận. Các công tác tập huấn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, đặc biệt là sử dụng
3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH
1.1.1.
Lịch sử ra đời và định nghĩa của kháng sinh
1.1.1.1. Vài nét về lịch sử ra đời của kháng sinh
Năm 1877, Pasteur và Joubert đã phát hiện một số loại nấm mốc có khả năng sản
sinh ra các chất diệt được vi khuẩn. Tuy nhiên, các chất này lại độc hại với con người
nên không được sử dụng trong lâm sàng. Mặc dù vậy, phát hiện này gợi mở một
hướng nghiên cứu mới dựa trên nấm mốc để tạo ra các chất có hoạt tính kháng khuẩn
[13].
Năm 1929, Alexander Fleming phát hiện ra khả năng kháng khuẩn của nấm
Penicillium notatum, mở đầu cho nghiên cứu và sử dụng kháng sinh. Năm 1938,
Florey và Chain đã thực nghiệm penicilin trong điều tri. Năm 1942, Waksman đã phát
hiện ra streptomycin và được giải Nobel [5].
Năm 1962, George Lesher và cộng sự công bố acid nalidixic, dẫn chất đầu tiên
được chứng minh có giá trị sử dụng trong lâm sàng như một thuốc kháng sinh. Năm
1964, acid nalidixic được phê duyệt tại Anh cho điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu nhẹ
chưa có biến chứng [13].
1.1.1.2. Định nghĩa
Kháng sinh là chất lấy từ vi sinh vật (nấm hoặc vi nấm) có tác dụng chống vi khuẩn

thành 2 nhóm chính: Kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn [3], [4], [33]
(Bảng 1.1.).

5

Bảng 1.1. Phân loại KS dựa vào tính nhạy cảm của VK [33]
Kháng sinh kìm khuẩn Kháng sinh diệt khuẩn
Nhóm macrolid
Nhóm sulfamid
Nhóm tetracyclin
Nhóm lincosamid
Nhóm phenicol
Ethambutol
Nitrofuran
Nhóm beta – lactam
Nhóm quinolon
Nhóm aminoglycosid
Nhóm nitroimidazol
Nhóm peptid
Pyrazinamid
Isoniazid

1.1.2.3. Theo cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng, kháng sinh được chia thành các nhóm:
- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β – lactam, vancomycin,
bacitracin, fosfomycin.
- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn: cloramphenicol,
tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid.
- Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin.
- Thuốc ức chế chuyển hóa: co – trimoxazol.

của vi khuẩn có khả năng đột biến gen hoặc nhận gen đề kháng từ vi khuẩn khác
truyền cho [3], [8].
7

1.1.3.2. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và ở Việt Nam
Hiện nay, tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh là một vấn đề mang tính toàn cầu,
thậm chí đã xuất hiện những chủng vi khuẩn đa kháng thuốc.
Ở một số khu vực trên thế giới, 25% các trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng do Streptococcus pneumoniae đã đề kháng với penicilin. Với sự phát triển kháng
sinh gần đây, vancomycin được coi là kháng sinh có hiệu quả nhất để điều trị vi khuẩn
đa kháng Staphylococcus aureus nhưng hiện nay đã có báo cáo về trường hợp
Staphylococcus aureus đề kháng hoàn toàn với vancomycin [24]. Tại Asia theo kết
quả nghiên cứu của Song JH và cộng sự (2000 – 2001), Streptococcus pneumoniae đã
kháng erythromycin rất cao tại Đài Loan (86,00%), Hàn Quốc (80,60%), Hồng Kông
(76,80%) và tại Trung Quốc (73,90%) [31]. Một nghiên cứu tại Australia (Tapsall và
cộng sự, 1992), ciprofloxacin đã được ghi nhận về sự thất bại trong điều trị nhiễm
khuẩn do lậu cầu [28].
Tại Việt Nam, một nghiên cứu ở TP Hồ Chí Minh cho thấy trong 10 năm, tỉ lệ các
chủng Pneumococcus kháng penicilin phân lập từ máu và dịch não tủy tăng từ 8%
(1993 – 1995) lên 56% (giai đoạn 1999 – 2002) [16], [30]. Năm 2000 – 2001, Việt
Nam có tỉ lệ kháng penicilin (71,40%) cao nhất trong 11 nước khu vực Châu Á [16],
[22], [30]. Trong khoảng năm 2000 – 2002, tỷ lệ Haemophillus influenzae kháng
ampicilin đã được ghi nhận là khoảng 57% [29].
1.1.3.3. Các biện pháp hạn chế sự gia tăng tính kháng kháng sinh của vi khuẩn
- Chỉ dùng kháng sinh điều trị khi chắc chắn nhiễm khuẩn. Cân nhắc kỹ khi điều
trị dự phòng hoặc phối hợp kháng sinh.
- Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ, đặc biệt ưu tiên kháng sinh có

được thực hiện qua những tương tác trực tiếp và phản hồi từ người kê đơn. Phản hồi

9

này có thể thu thập từ các bác sỹ chuyên khoa hoặc các dược sỹ lâm sàng được đào tạo
về bệnh lý nhiễm khuẩn.
- Xây dựng danh mục thuốc khuyến cáo: chiến lược này chủ yếu nhằm giới hạn
việc sử dụng kháng sinh và kiểm soát tổng thể xu hướng dùng kháng sinh trong bệnh
viện, từ đó giúp tiết kiệm chi phí sử dụng thuốc [25].
1.1.5. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
1.1.5.1. Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị
Có 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:
 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
- Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh có
tác dụng với virus, nấm gây bệnh… Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một
số loại vi khuẩn nhất định. Vì vậy, chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Các bước cần phải làm trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh bao
gồm: thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm lâm sàng thường quy, tìm vi khuẩn gây
bệnh [1], [2], [4].
 Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý
Lựa chọn kháng sinh hợp lý phụ thuộc vào 3 yếu tố:
 Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh
- Tuỳ theo vị trí nhiễm khuẩn, thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm loại vi
khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích hợp.
- Đánh giá độ nhạy cảm của VK với KS: tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ.
 Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
Kháng sinh phải thấm được vào ổ nhiễm khuẩn, như vậy người thầy thuốc phải
nắm vững các đặc tính dược động học của thuốc mới có thể chọn được kháng sinh
thích hợp (Bảng 1.2.).



11

- Thực tế, ít khi có điều kiện cấy vi khuẩn sau khi điều trị, do đó coi là hết vi
khuẩn khi bệnh nhân giảm sốt, trạng thái cơ thể cải thiện: ăn ngủ tốt hơn, tỉnh táo
Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt diều trị thường kéo dài khoảng 7 đến 10 ngày, nhưng
với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập
(màng tim, màng não, xương ) thì đợt điều trị kéo dài hơn; riêng với bệnh lao, phác
đồ ngắn ngày cũng phải kéo dài tới 8 tháng [1], [2], [4].
1.1.5.2. Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu
thuật
Kháng sinh dự phòng phẫu thuật là kháng sinh được dùng để dự phòng nhiễm
khuẩn trong phẫu thuật [33].
Có 3 nguyên tắc cần nắm vững khi sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn
trong phẫu thuật:
 Thời điểm đưa thuốc phải đúng
Để đạt được điều này, thời điểm đưa thuốc tùy thuộc đường dùng.
- Tiêm tĩnh mạch: tốt nhất là đưa thuốc sau khởi mê, đặc biệt trong phẫu thuật tim
– mạch; tuy nhiên cũng có thể đưa trước thời điểm mổ khoảng 1/2 giờ đến 1 giờ nếu là
loại kháng sinh phải truyền tĩnh mạch quãng ngắn (metronidazol, aminosid…).
- Tiêm bắp: dễ thực hiện, tương đối an toàn nhưng có nhược điểm là nồng độ
thuốc trong máu sau khi tiêm bắp thường chỉ bằng 1/3 đến 1/2 so với tiêm tĩnh mạch
và thời điểm thuốc có tác dụng chậm hơn. Nếu đưa bằng đường này nên tiêm trước khi
phẫu thuật từ 1/2 giờ đến 1 giờ.
- Đường trực tràng: có thể sử dụng đặt trực tràng metronidazol cho các phẫu
thuật vùng chậu và vùng bụng (đại tràng, trực tràng, tử cung…). Nếu đặt trực tràng,
thời điểm đặt thuốc phải trước lúc mổ 2 giờ.

12


đang dùng thuốc chống đông, người có bệnh máu hoặc có rối loạn cầm máu.
- Đường tĩnh mạch: thường được chỉ định trong các nhiễm khuẩn nặng. Tùy từng
trường hợp mà tiêm tĩnh mạch trực tiếp hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm (như với
metronidazol, vacomycin, amphotericin B).
- Điều trị tại chỗ: chỉ dùng kháng sinh đưa thẳng vào màng bụng, màng phổi,
ống sống khi thật cần, vì cũng có những biến chứng nhất định [7].
1.1.6.2. Tác dụng không mong muốn của kháng sinh
 Phản ứng dị ứng
- Sốc phản vệ: là một trong những phản ứng dị ứng nguy hiểm nhất có thể xảy
ra khi sử dụng kháng sinh, đặc biệt là các kháng sinh penicilin.
- Hội chứng Stevens – Johnson và Lyell: cũng là những hội chứng dị ứng rất
nguy hiểm có tỉ lệ tử vong cao.
- Các phản ứng dị ứng khác: nổi ban, mày đay, viêm mạch hoại tử, viêm da
khớp, giảm bạch cầu… [1], [3], [4], [34], [35].
 Bội nhiễm
Bội nhiễm là hiện tượng nhiễm khuẩn trong hoặc sau khi dùng kháng sinh, đặc
biệt là các kháng sinh phổ rộng hoặc khi phối hợp nhiều loại kháng sinh mà các
kháng sinh này thải nhiều qua phân. Các kháng sinh này tiêu diệt hệ vi sinh vật có
ích nên tạo điều kiện thuận lợi cho các chủng vi khuẩn gây bệnh phát triển [3], [4].
 Các tác dụng không mong muốn khác
- Rối loạn tiêu hóa (erythromycin).
- Độc với thận, thích giác (các aminoglycosid, cephalosporin).
- Độc với hệ tạo máu (cloramphenicol).
- Ảnh hướng tới sự phát triển của răng, xương (tetracyclin)… [3], [4].

14

1.2. GIỚI THIỆU CHUNG VỀ BỆNH VIỆN VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN
UÔNG BÍ
1.2.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí

Các phòng

chức năng
(7 phòng)
Các khoa
cận lâm sàng
(8 khoa)
Các khoa
lâm sàng
(19 khoa)
Các TT
trực thuộc
(2 TT)

15

1.2.3. Hướng dẫn điều trị tại bệnh viện
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông bí là một trong số rất ít các bệnh viện
có xây dựng riêng hướng dẫn điều trị của bệnh viện nhằm mục đích nâng cao vấn
đề sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong công tác chăm sóc sức khỏe cho
người bệnh. Mỗi năm, hội đồng thuốc và điều trị đều tổ chức họp cải biên các
hướng dẫn điều trị của Bệnh viện theo hướng cập nhật liên tục các thông tin từ
thông tư/hướng dẫn điều trị của Bộ y tế hoặc từ các hướng dẫn điều trị của các
nước tiên tiến trên thế giới.
Trong hướng dẫn điều trị của bệnh viện, kháng sinh là nhóm thuốc đóng vai trò
vô cùng quan trọng trong hầu hết các bệnh lý có yếu tố nhiễm khuẩn. Vì vậy, nhằm
đáp ứng cập nhật thông tin về thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện trong năm vừa
qua, chúng tôi hy vọng đề tài này sẽ giúp ích một phần nhỏ cho hội đồng thuốc và
điều trị của Bệnh viện trong việc nâng cao sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hợp
lý và hiệu quả hơn.

Uông Bí từ ngày 01/01/2013 – 31/12/2013 được đưa vào nghiên cứu.