BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN NGỌC ÁNH
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM
- BỆNH VIỆN 103
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HÀ NỘI - 2015
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và giúp
đỡ em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành tốt khóa luận.
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, các thầy cô
trong bộ môn Y học cơ sở đã tạo mọi điều kiện cho em trong suốt quá trình
học tập tại trường, giảng dạy cho em nhiều kiến thức quý báu.
Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Quân y 103,
Khoa Truyền nhiễm cùng các cán bộ, dược sỹ đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ
em hoàn thành khóa luận.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, người
thân đã luôn ở bên động viên, chia sẻ, giúp đỡ em trong suốt quá trình học
tập và thực hiện khóa luận.
Hà Nội, ngày 12 tháng 05 năm 2015
Sinh viên
Trần Ngọc Ánh MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT 3
1.1.1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết 3
1.1.1.1. Tình hình nhiễm khuẩn huyết trên thế giới 3
1.1.1.2. Tình hình nhiễm khuẩn huyết ở Việt Nam 3
1.1.2. Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết 4
1.1.2.1. Vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết 4
1.1.2.1.1. Escherichia coli 4
1.1.2.1.2. Klebsiella 5
1.1.2.1.3. Pseudomonas aeruginosa 5
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn 16
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 16
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 16
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 16
2.2.3. Phương pháp lấy mẫu 16
2.2.4. Nội dung nghiên cứu 16
2.2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 16
2.2.4.2. Đặc điểm của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết 17
2.2.4.3. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết 17
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 17
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 18
3.1.2. Thời điểm mắc bệnh trong năm 19
3.2. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ TÌNH
HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH 20
3.2.1. Xét nghiệm tìm vi khuẩn 20
3.2.2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được 20
3.2.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh 21
3.2.3.1. Tình hình đề kháng kháng sinh của E. coli 22
3.2.3.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa 22
3.2.3.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của A. baumannii 23
3.2.3.4. Tình hình đề kháng kháng sinh của S. aureus 24
3.3. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH
NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT 24
3.3.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 24
4.3.2.2. Số lần thay đổi phác đồ trong thời gian điều trị 42
4.3.3. Phác đồ kháng sinh khởi đầu khi chưa có xét nghiệm vi sinh 43
4.3.4. Sự thay đổi phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả xét nghiệm vi
sinh 44
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 46
I. KẾT LUẬN: 46
II. ĐỀ XUẤT: 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
A. baumannii
: Acinetobacter baumannii
BN
: Bệnh nhân
C3
: Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3
C4
: Kháng sinh cephalosporin thế hệ 4
CRP
VK : vi khuẩn DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1 Lựa chọn kháng sinh theo thông tin vi khuẩn gây bệnh 14
3.1
Đặc điểm bệnh nhân
18
3.2
Tỷ lệ cấy máu dương tính
20
3.3
Kết quả phân lập vi khuẩn
21
3.4
Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
24
3.5
Danh mục các thuốc kháng sinh được sử dụng
25
3.6
Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh
27
3.7
22
3.4
Tình hình đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa
23
3.5
Tình hình đề kháng kháng sinh của A. baumannii
23
3.6
Tình hình đề kháng kháng sinh của S. aureus
24
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng, gây ra do
vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn lưu hành trong máu. Nhiễm khuẩn huyết có
nguy cơ tử vong cao do sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng nhiều cơ
quan. Lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, diễn biến thường nặng và
không có chiều hướng tự khỏi nếu không được điều trị kịp thời [1], [47], [50].
Nhiều năm qua, nhiễm khuẩn huyết vẫn là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu tại các đơn vị hồi sức không phải tim mạch. Mỗi năm, tại Mỹ có tới
750.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng nhập viện, trong đó 215.000
trường hợp tử vong - chiếm 9,3% tổng số tử vong tại đất nước này. Tại Đức,
nhiễm khuẩn huyết được xác nhận 60.000 trường hợp một năm và là nguyên
nhân thứ ba phổ biến nhất gây tử vong [45].
Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng nhưng thường có 3
loại: vi khuẩn Gram âm, cầu khuẩn Gram dương và trực khuẩn Gram dương
kỵ khí. Các vi khuẩn này có thể xâm nhập vào cơ thể qua nhiều con đường
khác nhau như đường da và niêm mạc, đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu… [2].
huyết tại khoa truyền nhiễm - Bệnh viện 103.
3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT
1.1.1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết
1.1.1.1. Tình hình nhiễm khuẩn huyết trên thế giới
Nhiễm khuẩn huyết hiện nay là một trong những căn nguyên chủ yếu
gây bệnh nặng và tử vong. Chỉ riêng ở Hoa Kỳ thì mỗi năm có khoảng
750.000 trường hợp mắc bệnh, trong số đó 215.000 trường hợp tử vong,
chiếm 9,3% tổng số tử vong tại đất nước này [44]. Ở Pháp, tỷ lệ sốc nhiễm
trùng là 13,7% [72]. Ở Ấn Độ, các nhà nghiên cứu đã thống kê được tỷ lệ
nhiễm khuẩn huyết nặng là 16,5%. Tỷ lệ tử vong sau nhập viện và tử vong
sau 28 ngày do nhiễm khuẩn huyết nặng tương ứng là 65,2% và 64,6% [76].
Tại Anh, nghiên cứu của Harrison và cs, năm 2006 trên 92.673 bệnh nhân
nhập viện cho thấy, tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng xuất hiện trong vòng
24 giờ đầu tăng từ 23,5% (1996) lên đến 28,7% (2004) và tử vong cũng tăng
từ 9.000 ca (48,3%) năm 1996 lên đến 14.000 ca (44,7%) năm 2004 [58].
Nghiên cứu của Jason và cs năm 2011 tại 150 khoa hồi sức tích cực của 16
nước trong khu vực châu Á, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết dao động từ 5 - 53% tùy
theo quốc gia [63]. Ở thị trấn Ile-Ife - Nigeria, nghiên cứu của hai tác giả
Komolate và Adegoke
của
đường tiêu hoá, chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các vi khuẩn hiếu khí (khoảng
80%).
Tuy nhiên, E. coli cũng là vi khuẩn gây bệnh quan trọng, đứng hàng
đầu
trong các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết [39].
Theo nghiên cứu của các tác giả tại Mỹ từ 1999 đến 2008 thì nhiễm
khuẩn huyết nặng do vi khuẩn Gram âm chiếm 51,5%, trong đó phổ biến nhất
là E.coli chiếm 39,9% [43]. Tác giả Lê Thị Thanh Hương và cs cũng đã xác
định tác nhân E.coli gây nhiễm khuẩn huyết ở bệnh viện Nhi đồng 1 chiếm
17,8% [17]. Theo tác giả Cao Minh Nga, tỷ lệ này ở bệnh viện Thống Nhất
TP.HCM là 24,11% [25]. 5 1.1.2.1.2. Klebsiella
Klebsiella là một trong những chi quan trọng của họ vi khuẩn đường
ruột,
có trong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột người trưởng thành, với số
lượng nhỏ (dưới 10
2
vi khuẩn/1gam phân). Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ
hội, ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện
-
là một trong các căn nguyên gây
nhiễm trùng bệnh viện thường
g
ặ
1.1.2.1.4. Acinetobactor baumannii
Acinetobactor baumannii (A. baumannii) là các vi khuẩn được tìm thấy
phổ biến trong đất, nước và
môi trường
. Chúng dễ dàng được phân lập từ da,
họng và nhiều dịch tiết
của
người khoẻ mạnh và cũng là tác nhân gây nhiễm
trùng ở người.
A. baumannii đóng vai trò quan trọng trong nhiều nhiễm trùng cơ hội
và
nhiễm trùng bệnh
vi
ệ
n.
Các yếu tố nguy cơ thuận lợi cho nhiễm khuẩn
huyết và nguồn lây phổ biến là vi khuẩn
t
ừ bệnh nhân bị viêm phổi, sang
chấn, phẫu thuật, đặt catheter, đường truyền tĩnh mạch, lọc máu và bỏng. Sự
suy
gi
ả
m
miễn dịch hoặc thiểu năng hô hấp lúc vào viện làm tăng nguy cơ
nhiễm khuẩn huyết lên
3
lần. Nằm viện lâu ngày, cho ăn uống qua ống
thông và sử dụng kháng sinh cephalosporins thế hệ
ngoài da,
nhiễm khuẩn huyết
, viêm phổi, nhiễm độc thức ăn, viêm ruột cấp.
Trong các vi khuẩn Gram dương, S.aureus là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn
huyết nhiều nhất, do chúng có thể gây nên nhiều
lo
ạ
i
nhiễm khuẩn, đặc biệt
7 là các nhiễm khuẩn ngoài da, từ đấy vi khuẩn xâm nhập
vào
máu gây nên
nhiễm khuẩn huyết [9].
1.1.2.2.2. Staphyllococci coagulase (-)
Staphyllococci coagulase (-) là tụ cầu không có enzym coagulase - một
thành phần của hệ vi khuẩn bình thường của da và niêm mạc, đại diện quan
trọng nhất của nhóm này là S.epidermidis. Các vi khuẩn này là nguyên nhân
nhiễm trùng thường gặp sau chấn thương chỉnh hình và cũng là nguyên nhân
của nhiễm trùng bệnh viện. Chúng có khả năng sinh ra lớp màng nhầy, và
dưới lớp màng này vi khuẩn phát triển thành các khuẩn lạc nhỏ bám vào các
ống thông bằng chất dẻo. Lớp nhầy này cũng bảo vệ vi khuẩn không bị tấn
công bởi các tế bào miễn dịch và không bị tác động bởi kháng sinh [18].
1.1.2.2.3. Streptococci
Streptococci là những vi khuẩn gram dương, không có enzym catalase,
kỵ khí tùy tiện, hình cầu và hình trứng.
Liên cầu nhóm A (S.pyogenes): là những liên cầu tan huyết bêta, đại
bệnh nhân suy giảm, thời gian nằm viện kéo dài, chịu đựng nhiều thủ thuật
xâm lấn [50], [57].
Lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết thường có những biểu hiện sau đây:
Rối loạn thân nhiệt: thường gặp là sốt khởi phát đột ngột. Có sự tương
quan giữa nhiệt độ và độ nặng của bệnh. Triệu chứng sốt có thể không rõ ràng
hoặc không sốt trên các trẻ sơ sinh hoặc bệnh nhân già. Có khoảng 13% bệnh
nhân không có biểu hiện sốt mà lại có hạ nhiệt độ (< 36,5
C), trong đó 40%
trường hợp hạ thân nhiệt là do tình trạng nhiễm khuẩn nặng hay vãng khuẩn
huyết và những trường hợp này thường có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm hạ thân
nhiệt do nguyên nhân khác [2], [46].
Rối loạn tim mạch: mạch thường nhanh, tiếng tim mờ, huyết áp động
mạch thường hạ, đôi khi có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu trong trường hợp
thiếu máu, suy tim hoặc đông máu nội mạch lan tỏa, ở những bệnh nhân có
biểu hiện nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn khác [2], [46].
9 Tăng thông khí: là một biểu hiện sớm của nhiễm khuẩn huyết. Triệu
chứng này có thể có trước khi sốt và lạnh run. Nhịp thở nhanh trên 20 lần/
phút, hoặc PaCO2 < 32 mmHg, có khó thở trong trường hợp diễn tiến nặng
lên. Khí máu động mạch có thể gặp nhiễm kiềm hô hấp trong giai đoạn sớm
của bệnh và sẽ thay đổi sau đó tùy theo diễn tiến lâm sàng và đáp ứng điều trị
khác [2], [46].
Thay đổi tri giác: các dấu hiệu thường gặp là ngủ gà, lơ mơ hoặc hôn
> 30 % giá trị bình thường khi có nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn.
1.1.3.2.2. Xét nghiệm sinh hóa máu
Nồng độ CRP tăng.
Creatinin thường tăng cao (> 2,0 mg/dl hoặc 176,8 µmol/l) khi nhiễm
khuẩn huyết có biểu hiện suy thận, hoặc ở bệnh nhân có nhiễm khuẩn
huyết nặng và có sốc nhiễm khuẩn.
Glucose máu bình thường hoặc tăng.
Lactate huyết thanh bình thường hoặc tăng cao hơn 2 lần giá trị bình
thường.
Nồng độ Procalcitonin (PCT) tăng.
Rối loạn chức năng gan: bilirubin và SGOT, SGPT có thể bình thường
hoặc tăng trong trường hợp có tổn thương gan, viêm gan cấp hay suy
chức năng gan trong nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn.
1.1.3.2.3. Xét nghiệm chức năng đông máu
Giảm tỷ lệ Prothrombin <70%.
Thời gian đông máu kéo dài: INR > 1.5.
1.1.3.2.4. Phân lập vi khuẩn từ máu
Phân lập vi khuẩn từ máu dương tính: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán nhiễm khuẩn huyết.
Phân lập vi khuẩn từ máu âm tính cũng không loại trừ được nhiễm
khuẩn huyết, đặc biệt ở những bệnh nhân đã dùng kháng sinh [1], [50]. 11 1.2. VẤN ĐỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN HUYẾT
1.2.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết
aminopenicillin. Nhóm thuốc này chủ yếu dùng điều trị nhiễm khuẩn
nặng do P.aeruginosa gây ra.
Ureidopenicillin (mezocillin, piperacillin): có phổ kháng khuẩn giống
carboxypenicillin cộng thêm Klebsiella và một số vi khuẩn gram (-)
khác.
Cephalosporin: là kháng sinh phổ rộng, được chia thành 4 thế hệ dựa
theo phổ tác dụng. Cephalosporin thế hệ I (cefazolin, cefradin,
cefadroxil…) có phổ tác dụng trên vi khuẩn gram (+) như tụ cầu, liên
cầu, phế cầu (trừ MRSA), nhưng tác dụng ít trên vi khuẩn gram (-).
Cephalosporin thế hệ II (cefuroxim, cefoxitin…) có tác dụng trên vi
khuẩn gram (+) yếu hơn nhưng trên vi khuẩn gram (-) thì mạnh hơn thế
hệ I. Cephalosporin thế hệ III (cefotaxime, cefoperazon, ceftriaxon…)
tác dụng tốt trên vi khuẩn gram (-) (như các trực khuẩn đường ruột, vi
khuẩn kỵ khí và P.aeruginosa), bền vững với beta-lactamase nhưng
kém tác dụng đối với vi khuẩn gram (+). Cephalosporin thế hệ IV
(cefepime, cefpirome) có phổ tác dụng rộng tương tự nhưng mạnh hơn
thế hệ III, thuốc tác dụng tốt trên Enterobacteriaceae, Pseudomonas,
Streptococcus, lậu cầu, não mô cầu.
Carbapenem (imipenem, meropenem): là nhóm kháng sinh diệt khuẩn
có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay. Có tác dụng trên nhiều loại vi
khuẩn gram (+) và gram (-), vi khuẩn ưa khí và kỵ khí, các vi khuẩn tiết
ra beta-lactamase kể cả chủng kháng methicillin.
13 1.2.2.2. Aminoglycosid (gentamycin, streptomycin, tobramycin…)
Là nhóm kháng sinh phổ rộng, có tác dụng mạnh trên vi khuẩn
Gram (-), còn trên vi khuẩn Gram (+) thì tác dụng kém penicillin. Là nhóm
thuốc được chọn cho nhiễm khuẩn bệnh viện do Enterococcus và P.
aeruginosa.
ruột họ Enterobacteriaceae
(không sinh ESBL)
- Ciprofloxacin
- Ceftriaxon
- Các kháng sinh
Cephalosporin thế hệ
3 và 4 khác
- Các kháng sinh
nhóm flouroquinolon
Vi khuẩn Gram âm đường
ruột họ Enterobacteriaceae
(sinh ESBL)
- Ertapenem - Imipenem-cilastatin
- Meropenem
- Doripenem
Pseudomonas aeruginosa - Ceftazidim
- Cefepim
- Piperacillin
- Tazobactam
- Ciprofloxacin
- Imipenem-cilastatin
- Meropenem
Burkholderia
pseudomallei
- Cefazidim - Imipenem-cilastatin
- Meropenem
Streptococcus pneumoniae - Ceftriaxon
- Cefotaxim
Copyright: Tài liệu đại học ©