BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

£ q C Q c 3
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH
VÀ PHẢN ÚNG CÓ HẠI CỦA KHÁNG SINH TẠI
MỘT SÔ KHOA BẸ INH VIỆN BẠCH MAI
TỪ NĂM 1998-2000
KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ ĐẠI HỌC
KHOÁ 1996 - 2001
Người hướng dẫn: ThS. NGUYỄN t h ị t h a n h h ư ơ n g
DS. NGUYỄN HẢI ĐƯỜNG
Nơi thực hiện: Bệnh viện Bạch Mai -
Trung tâm ADR Quốc gia
Thời gian thực hiện: 3/2001 - 5/2001
L C
115
HÀ NỘI, 05/2001
h l ì
r a ° >
Ị h r " ' * S
M Ờ 9 @ cÁJÌl Ơ Q l
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biêì' ơn sâu sắc tới:
- Thạc sĩ Nguyễn Thị Thanh Hương - Bộ môn Tổ chức quản lý Dược.
- Dược sĩ Nguyễn Hải Đường - Trưởng khoa Dược bệnh viện Bạch Mai.
Những người đã trực tiếp hướng dẫn tận tình và giành nhiều thời gian giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình thực hiện khoá luận tốt nghiệp.
Nhân dịp này tôi cũng xin chân thành cảm ơn:
- GS.TS Hoàng Tích Huyền - Giám đốc Trung tâm ADR quốc gia.
- Các cô, các chú tại Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm ADR quốc gia.
- Ban giám hiệu Trường đại học Dược Hà nội, cùng toàn thể các tháy co

2.2. Lịch sử phát triển kháng sinh 3
2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trên Thế giới 4
2.4. Tình hình sử dụng kháng sinh ở Việt Nam. 7
2.5. Phản ứng có hại của của thuốc 9
2.6. Một vài nét về Bệnh viện Bạch Mai 11
2.6.1. Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Bạch Mai 11
2.6.2. Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Bạch Mai 13
Phần III: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15
3.1. Đối tượng nghiên cứu 15
3.2. Địa điểm nghiên cứu 15
3.3. Phương pháp nghiên cứu 15
3.3.1. Tính cỡ mẫu 15
3.3.2. Lấy mẵu 16
3.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 17
Phần IV: Kết quả khảo sát và bàn luận 18
4.1. Khảo sát chung 18
4.1.1. Tổng số bệnh nhân vào khám và điều trị tại khoa ngoại, sản,
thận - tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 1998 - 2000 18
4.1.2. Số ngày điều trị trung bình qua các năm 1998 - 2000 19
4.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh. 20
4.2.1. Các kháng sinh được sử dụng tại khoa ngoại, sản,
thận - tiết niệu. 20
4.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân có dụng kháng sinh. 22
4.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh, 1 kháng sinh, 2 kháng sinh
phối hợp trở lên. 23
4.3. Khảo sát ADR do kháng sinh. 28
4.3.1. Tổng số báo cáo về ADR của Bệnh viện Bạch Mai
từ năm 1998 - 2000. 28
4.3.2. Tỷ lệ ADR theo nhóm thuốc 29
4.3.3. Tỷ lệ ADR trên từng nhóm kháng sinh. 30

1
PHẦN II: TỔNG QUAN
2.1. ĐẠI CƯƠNG VỂ KHÁNG SINH
2.1.1. Định nghĩa thuốc kháng sinh[19].
" Kháng sinh là những sản phẩm đặc biệt nhận được từ vi sinh vật hay các
nguồn tự nhiên khác có hoạt tính sinh học cao, có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu
diệt một cách chọn lọc lên một nhóm vi sinh vật xác định (vi khuẩn, nấm,
nguyên sinh động vật, ) hay tế bào ung thư ở nồng độ thấp.”
2.1.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh.
Có 7 nguyên tắc sử dụng kháng sinh[2]:
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Lựa chọn đúng kháng sinh cần dùng.
- Chọn dạng thuốc thích hợp.
- Sử dụng đúng liều
- Sử dụng đúng thời gian qui định
- Phối hợp kháng sinh phải hợp lý
- Sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý.
2.1.3. Phân loại kháng sinh.
Có nhiều cách phân loại kháng sinh như phân loại theo phổ tác dụng,
theo mục đích điều trị hoặc theo cấu trúc hoá học
Theo cấu trúc hoá học, kháng sinh được chia thành các nhóm sau [3, 14].
* Các Ị3- lactam.
+ Các Penicillin: Penicillin V, Penicillin G
+ Các Cephalosporin: Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefaloject
+ Các Carbapenem: Imipenem, Acid olivanic
+ Các Monobactam: Aztreonam, Tigemonam
2
+ Các chất ức chế P- lactamase.
* Các Aminosid
+ Dẫn chất Streptidin: Streptomycin, Dihydrostreptomycin

đến tháng 6 năm 2000, doanh số đạt 216,1 tỷ USD (tăng trưởng 10% so với
năm 1999). Theo dự kiến, doanh số dược phẩm toàn cầu sẽ lên tới 506 tỷ USD
vào những năm 2004 [23, 24]. Tiền thuốc sử dụng bình quân trên đầu người
cũng tăng nhanh từ 10 USD (1976) lên đến 20 USD (1985) và 40 USD năm
1995 [32].
Năm 1997, thị trường thuốc kháng sinh trên thế giới đạt doanh số ước
chừng khoảng 18 tỷ USD, trong đó họ p - lactam (Penicillin, Cephalosporin)
chiếm phần lớn. ở Châu Âu, Italia và Pháp là hai nước có thị trường thuốc
kháng sinh lớn nhất - chiếm 10% thị trường thuốc trên thế giới. Italia chiếm
kỷ lục về lượng thuốc kháng sinh trên thị trường - 289 thuốc[10]. Pháp là một
trong những nước đạt mức tiêu thụ kháng sinh khá cao - chiếm khoảng 10%
doanh số bán ra trên thị trường, tiếp đó đến Italia. Số liệu thống kê cho thấy
trẻ em lại giữ mức tiêu thụ cao nhất do các thầy thuốc muốn điều trị nhanh
chóng theo yêu cầu của khách hàng [9,20]. Theo tiến sĩ Zulian Davies -
Trường đại học British Columbia cho biết: "Trong vòng 50 năm qua đã có
hàng tỷ liều kháng sinh đổ vào môi trường, thế giới đang đắm chìm trong một
dung dịch kháng sinh loãng" và chính con người bằng những sai lầm của mình
đang tạo điều kiện cho vi khuẩn rèn luyện khả năng thích nghi của chúng
[27].
Nhìn chung việc sử dụng kháng sinh trên thế giới còn nhiều điều bất
hợp lý, đặc biệt ở các nước đang phát triển như ở Châu Phi 50% bệnh nhân
4
ngoại trú dùng kháng sinh, Bangladesh 57% bệnh nhân sử dụng kháng sinh là
7 , /
không hợp lý. ơ Trung Quốc, qua nghiên cún 100 trường hợp dùng kháng
sinh trong bệnh viện thì chỉ 59% sử dụng đúng qui định [1]. Điển hình là Mỹ,
một công trình nghiên cứu cho thấy 61% đơn thuốc dùng Vancomycin không
đúng chỉ định [14]. Một nghiên cứu khác ở Buchana, Đài loan chỉ ra rằng
khoảng 70% - 90% tự điều trị cho mình bằng kháng sinh, trong khi đó tỷ lệ
này ở Ấn độ từ 30% - 90% và ở Mexico là 19% [31].

hiệu quả tức thì gây nên sự lãng phí trong điều trị. Thêm vào đó, một lượng
kháng sinh khổng lồ đã được sử dụng ngoài mục đích cho con người đặc biệt
là trong nông nghiệp, do hiện tượng kháng thuốc nên ở nhiều nơi những loại
kháng sinh thông dụng giá rẻ được ưu tiên lựa chọn trong điều trị đã mất hiệu
lực với nhiều vi khuẩn gây bệnh, do đó nhiều bệnh thông thường đã phải kéo
dài đợt điều trị và làm tăng chi phí. Điển hình là Chloramphenicol đã được lựa
chọn để điều trị sốt thương hàn từ năm 1948 nhưng hiện nay kháng sinh này
không còn hiệu quả điều trị cao. Vào năm 1972, tại Mexico đã xuất hiện dịch
sốt thương hàn đầu tiên kháng lại Cholamphenicol. Năm 1990, vụ dịch lớn
xảy ra ở Ấn Độ có 67,7% Salmonella typhi đã kháng Chloramphenicol [29] .
Theo báo cáo của WHO khu vực Tây Thái Bình Dương, tình hình kháng
thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở khu vực Đông Nam Á rất
cao: Năm 1999, tại Hàn quốc có 72% số chủng Enterococcus đã kháng lại
Tetracyclin, ở Malaysia tỷ lệ kháng là 63,5% và tại Philippin là 56,6%. Tại
Hàn Quốc, trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa - loại vi khuẩn
thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện kháng lại kháng sinh với tỷ lệ cao
6
nhất, tỷ lệ kháng Gentamycin là 53%, kháng Tobramycin là 52%, Netromycin
44,4% và Fluoroquinolon là 58% [35].
Trước thực trạng này, WHO đã đưa ra những chương trình hành động
khẩn thiết nhằm kiểm soát và khống chế hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc
đang lan tràn ở nhiều nơi. Tuy nhiên, giải quyết việc lạm dụng kháng sinh
không phải là vấn đề một sớm một chiều mà xong được, cần phải có sự nỗ lực
hợp tác của các quốc gia trên thế giới.
2.4. TÌNH HÌNH s ử DỤNG KHÁNG SINH Ở VIỆT NAM
Cùng với sự phát triển chung của đất nước, thị trường thuốc nước ta
cũng thay đổi nhanh chóng, sản xuất dược phẩm trong nước phát triển cả chất
lượng lẫn số lượng. Tiền thuốc bình quân trên đầu người hàng năm cũng tăng
từ 4,2 USD năm 1995 lên 4,6 USD năm 1996; 5,2 USD năm 1997; 5,5 USD
năm 1998; 5,8 USD năm 1999 [12] và năm 2000 giảm còn 5,4 USD [33], ước

tật của một nước nhiệt đới như nước ta. Nhưng người dân đã quá đề cao hiệu
quả của kháng sinh mà quên đi những hậu quả và tác hại của nó khi dùng sai.
Việc chỉ định kháng sinh không đúng bệnh, đúng liều sẽ gây ra nhiều tai biến,
tác dụng phụ nguy hiểm, ảnh hưởng đến sức khoẻ và làm cho tình trạng kháng
kháng sinh ngày càng phát triển nhanh chóng. Tại Việt Nam, một công trình
nghiên cứu cho biết: Năm 1999, các kháng sinh thông thường như
Chloramphenicol, Co-trimoxazol, Ampicilin, Tetracyclin bị kháng thuốc với
tỷ lệ rất cao. Shigella flexneri kháng Tetracyclin với tỷ lệ 97,9%, Doxycyclin
là 88,8%, Ampicilin là 79,6%. Proteus.spp kháng lại Tetracyclin cũng với một
tỷ lệ rất cao 91%, với Doxycyclin là 94,1%. Pseudomonas aeruginosa kháng
Tetracyclin lên đến 97,6%, Doxycyclin 74%, Cefotaxim 64,1%, Gentamycin
54,9%, Netromycin 44,6% [36].
8
2.5. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC
* Khái niệm.
" Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction - ADR) là một phản
ứng độc hại, không được định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người
để phòng bệnh, chẩn đoán hoặc chữa bệnh, hoặc nhằm làm thay đổi một chức
năng sinh lý" [15].
* Sự cần thiết phải thành lập trung tâm ADR.
Nguy cơ xuất hiện ADR do thuốc là hậu quả không thể tránh khỏi của
việc dùng thuốc. Hầu như tất cả các thuốc có hiệu lực, đều có thể xuất hiện
ADR. Chắc chúng ta không thể quên "Thảm hoạ Thalidomid" (1962) gây quái
thai đầu chi bất thường: thiếu chi, cụt chi, giống hải báo, do các bà mẹ dùng
Thalidomid. "Vụ Minocil" (1996) với hàng ngàn trường hợp tăng huyết áp
động mạch phổi gây tử vong. "Vụ Solucet" (1970) với trên 500 trường hợp tử
vong do nhiễm khuẩn huyết. Trước những thảm hoạ dồn dập trên, năm 1963
WHO đã đề xuất thành lập tổ chức "Cảnh giác thuốc". Năm 1968, một trung
tâm quốc tế của WHO theo dõi phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug
Reaction) đã được thành lập và đặt trụ sở tại Alexandria (Mỹ), hiện nay trung

2.6. MỘT VÀI NÉT VỂ BỆNH VIỆN BẠCH MAI
2.6.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Bạch Mai.
* Các phòng chức năng: (7 phòng)
1. Kế hoạch tổng hợp.
2. Chỉ đạo tuyến.
3. Vật tư và thiết bị y tế.
4. Y tá điều dưỡng.
5. Kế toán tài chính.
6. Quản trị.
7. Bảo vệ chính trị nội bộ.
11
* Các viện trực thuộc Bạch Mai: (6 viện)
1. Viện Tim mạch.
2. Viện Lão khoa.
3. Viện Da liễu.
4. Viện Chăm sóc sức khoẻ tâm thần.
5. Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới.
6. Viện Huyết học.
* Các khoa lâm sàng trong bệnh viện: (21 khoa)
1. Khoa Ngoại. >
2. Khoa Sản.
3. Khoa Nhi.
4. Khoa Dị ứng miễn dịch.
5. Khoa Cấp cứu.
6. Khoa Hô hấp.
7. Khoa Nội tiết.
8. Khoa Thận - tiết niệu. ^
9. Khoa Tiêu hoá. .ị
10. Khoa Cơ - xương - khớp.
11. Khoa Thần kinh.

Bệnh viện Bạch Mai là một bệnh viện đa khoa hạng nhất với mô hình
bệnh tật rất phong phú: Bệnh tuần hoàn, bệnh nhiễm khuẩn, bệnh tiêu hoá
Trong đó bệnh hệ tuần hoàn chiếm tỷ lệ cao nhất (17,69%), bệnh nhiễm
% khuẩn và ký sinh trùng đứng thứ hai với 12,81%, tiếp theo là bệnh tiêu hoá
13
(10,89%), khối u (8,44%), chửa đẻ và sau đẻ (8,14%), bệnh hệ tiết niệu - sinh
dục (6,05%) [28].
Trong 6 viện và 21 khoa lâm sàng của bệnh viện thì viện Y học lâm
sàng các bệnh nhiệt đới, 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh; một số khoa
không dùng kháng sinh như: Khoa Đông y, Phóng xạ, Phục hồi chức năng,
Chống độc, Nội soi, Y học hạt nhân còn một số khoa khác việc sử dụng kháng
sinh tùy theo mô hình bệnh tật và đặc thù của từng khoa đó.
Vì điều kiện và thời gian không cho phép nên chúng tôi chỉ khảo sát
một số khoa sử dụng nhiều kháng sinh hay cần phải lựa chọn kháng sinh một
cách thận trọng trong điều trị. Sau khi tham khảo ý kiến của chuyên gia trong
bệnh viện chúng tôi đã chọn ba khoa trong bệnh viện để khảo sát đó là:
+ Khoa Ngoại.
+ Khoa Sản.
+ Khoa Thận - tiết niệu.
14
PHẦN III: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
3.1. Đối tượng nghiên cứu
- Một số bệnh án có sử dụng kháng sinh được lưu tại phòng Kế hoạch tổng
hợp từ năm 1998 - 2000.
- Các báo cáo về ADR của BVBM trong ba năm 1998 - 2000 lưu tại Trung
tâm ADR quốc gia và khoa Dược BVBM.
- Các báo cáo của khoa dược về tình hình sử dụng thuốc hàng năm của
BVBM.
3.2. Địa điểm nghiên cứu
- Bệnh viện Bạch Mai.

Do những báo cáo về ADR của bệnh viện không nhiều (122 báo cáo
trong 3 năm), nên chúng tôi quyết định chọn 100% số báo cáo của BV để tiến
hành nghiên cứu.
16
3.3.2. Lấy mẫu
- Áp dụng phương pháp lấy mẫu phân tầng cho từng năm .
Bảng 2: Cỡ mẫu cho từng năm
Năm
Khoa
1998
1999
2000
Ngoại 65
66 65
Sản
57
58 58
Thận - tiết niệu
96
96 96
- Áp dụng phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên để chọn ra các bệnh án nghiên
cứu.
3.4. Phương pháp phân tích và xử lý sô liệu
Số liệu sau khi thu nhập được phân tích đánh giá bằng phương pháp:
+ Toán xác suất thống kê.
+ So sánh tỷ trọng.
+ Lập bảng, biểu.
+ Vẽ biểu đồ.
+ Sử dụng chương trình xử lý trên máy vi tính với chương trình Excel
for Windows.

869 4895
Thận- tiết niệu
1999 1061
5164
2000
1145
5261
Nhân xét:
Tổng số bệnh nhân vào và tổng số lượt khám thay đổi theo từng năm và
có sự khác nhau lớn giữa các khoa với xu hướng ngày càng tăng. Trong các
khoa khảo sát, khoa Ngoại có tổng số lượt khám nhiều nhất (10231 - 16017
18
lượt), và khoa sản có tổng số bệnh nhân vào viện lớn nhất (3013 - 4831 bệnh
nhân), lớn hơn 4 lần so với khoa Thận - tiết niệu (869 - 1145 bệnh nhân).
4.1.2. Sô ngày điều trị trung bình qua các năm 1998 - 2000 tại Khoa
Ngoại, Sản, Thận- tiết niệu BVBM.
Theo các số liệu lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp chúng tôi thấy số
ngày điều trị trung bình của khoa Ngoại, Sản, Thận - tiết niệu như sau:
Bảng 4: Sô ngày điều trị trung bình qua các năm 1998-2000
tại Khoa Ngoại, Sản, Thận - tiết niệu BVBM.
Khoa
Năm Sô BN vào
Sô ngày điều trị
Sô ngày điều trị TB
1998
1589
14509
9,1
Ngoại
1999

Số ngày điều trị trung bình thay đổi tuỳ theo khoa, tuỳ theo từng năm và
phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, trong đó mô hình bệnh tật đóng một vai trò rất
quan trọng. Khoa Thận - tiết niệu có số ngày điều trị trung bình cao nhất (18,4
- 23,7 ngày), tiếp đến là khoa Ngoại (9,1 - 9,9 ngày), thấp nhất là khoa sản
(2,6 - 3,6 ngày).
19
4.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG KHÁNG SINH.
4.2.1. Các KS được sử dụng tại Khoa Ngoại, Sản, Thận - tiết niệu của
BVBM từ năm 1998 - 2000.
Theo các bệnh án của khoa Ngoại, Sản, Thận - tiết niệu trong ba năm
1998 - 2000 chúng tôi thấy các kháng sinh thường được sử dụng tại 3 khoa
này như sau:
Bảng 5: Các KS được sử dụng tại Khoa Ngoại, sản, Thận - tiết niệu
BVBM từ năm 1998 - 2000.
STT
Nhóm
thuốc
Tên thuốc
n. độ, h. Ig
Đ.vị
1998
1999
2000
N
s T N
s
T N 1 s T
1
Amoxycillin500 mg viên
* * * *

1—
*
Cefazolin lg
lọ
* * *
ị
Cefobis Ig
lọ
❖
Cefotaxim lg lọ
*
[3 - lactam
Claforan lg lọ
*
Curam 625mg
viên
*
*
Oframax lg lọ
*
Ospamox 0.5g viên
*
Pacefin lg
lọ
*
Penicilline 1T UI
lọ
* *
*
Petcef lg lọ