BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
• • • •
NGUYỄN TRUNG HÀ
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬDỤNG KHÁNG SINH VÀ
THEO DÕI PHẢN ÚNG c ó HẠI CỦA KHÁNG SINH TẠI
BỆNH VIỆN XANH PÔN TỪNẢM 1996 - 2000.
Khoá luận tốt nghiệp Dược sĩ đại học
Khoá 51 (1996-2001)
Người hướng dẫn : Thạc sĩ Nguyễn Thị Thanh Hương
Dược sĩ Nguyễn Thị Phương Châm
Nơi thực hiện : Bệnh viện Xanh Pôn
L C 4 - 0 * HÀ NỘI, THÁNG 5 - 2001
Trung tâm ADR Quốc ỆÌẹC - -
í ’ ' Ằ V '
•tUV, « s •
\ •; ,\>.v
Thời gian thực hiện : 3/2001 -5/2001. / v l ị
; AV Í
•Ị()t Mìtmtrỵi) :Qj$>
H)()Z í fatvtji z z fort™ * mt> ”)t
H i m ì l ĩ ì ì l Ị I K H Ị?] l Ị l l l t l Ị Ị ì tì ì ị H Ị Ì ( )Ị (tlỊr) ì i 'iì ĩ ị n a r p ơ i t Ị l ỉ d
P J Ì ( h u í ) » J Ợ ì t o tt ! W Ị in t o ,! Ị t ỉ l n / t (/9 f m i Ị Ị à lỊ Ị m n ỉ f í ì ì t ì ì ’) V Ọ £ V P P Q j
'HÌÌỊ riijt tiit(>iìA£\ nkfij unfit)
*#»g)
tpj ìtp ffKf but)Ị ỹj /tìttị ìtìầ bittt'i ìii£j
• f m n ( tti t ì Ị Í ) ìi
ỊO Ị n if IIỊ lì O ì p ị lỊH I tlỊ Ị ÌIIKỈIỊ ) ị)Ị OìỊ-> t ớ Ị ì r b n i Ị Ị l / ử p j m r p (tù Ị P J Ị ( h ì ì b T T Ị Ị
•mũ
v o r r h ( ý ) ( ! j l J > tu t f b i l i t A f j y i n t c f i i n r t a lỊ ì t b ự ^ l i ) Ị n tft T T O V ‘ ítTt '> » ( ) -
•

TB Trung Bình
TDKMM
Tác Dụng Không Mong Muốn
WHO
World Health Organization (Tổ Chức Y Tế Thế Giới)
MỤC LỤC
Trang
PHẦN I : ĐẶT VẤN ĐỀ 1
PHẦN I I: TỔNG QUAN 3
1. Đại cương về kháng sinh 3
1.1. Khái niệm 3
1.2. Phân loại 3
2. Tình hình sử dụng kháng sinh 4
2.1. Trên Thế giới 4
2.2. Tại Việt nam 7
3. Phản ứng có hại của thuốc 10
3.1. Khái niệm 10
3.2. Sự cần thiết phải theo dõi tác dụng có hại của thuốc 10
3.3. Tác dụng không mong muốn do thuốc kháng sinh 12
PHẦN III : ĐÔÌ TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚƯ 14
1. Đối tượng nghiên cứu 14
2. Địa điểm nghiên cứu 14
3. Thòi gian nghiên cứu 14
4. Phương pháp nghiên cứu 14
5. Xác định cỡ mẫu nghiên cứu 14
6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 16
PHẦN IV : KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN 17
1. Khảo sát chung 17
1.1. Sơ đồ tổ chức BVXP 17
1.2. Tổng số BN điều trị tại BVXP từ năm 1996-2000 19

lượng KS lớn như vậy nhưng đáng tiếc là con người vẫn chưa kiểm soát được
hoàn toàn bệnh nhiễm khuẩn mà còn đang đứng trước hiểm hoạ vi khuẩn
kháng KS lan rộng khắp toàn cầu. Nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng trên
lại chính là do con người quá lạm dụng KS. KS được sử dụng bất hợp lý ở
khắp mọi nơi trên thế giới, cả ở những nước đang phát triển và những nước
phát triển.
Tại Việt Nam, việc sử dụng KS còn khá tuỳ tiện, hiện tượng lạm dụng
KS diễn ra khá phổ biến do kiến thức của người dân còn nhiều hạn chế. Bên
cạnh đó, nền kinh tế thị trường đã tạo ra một số thói quen trong trong chỉ định
dùng thuốc KS và người bệnh tự dùng KS đã dẫn đến tình trạng vi khuẩn
kháng thuốc ngày càng lan rộng. Một thực trạng đáng lo ngại là “phải mất 10
năm mới đưa ra thị trường được một loại KS thế hệ mới, thế mà chỉ qua vài
tháng sử dụng lâm sàng nó đã bị vô hiệu hoớ. do vi khuẩn kháng thuốc “[21].
Trước thực trạng trên đây đòi hỏi các thầy thuốc, các nhà quản lý, các
nhà nghiên cứu cần xây dựng chiến lược sử dụng KS an toàn, hợp lý. Có như
vậy chúng ta mới ngăn chặn được tình trạng kháng KS, nâng cao hiệu lực điều
trị của các loại KS mà chúng ta đang sử dụng.
1
Để góp phần đánh giá tình hình sử dụng KS tại Bệnh viện chúng tôi tiến
hành đề tài:
“Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và theo dõi phản ứng có hại của
kháng sinh tại bệnh viện Xanh-Pôn từ năm 1996-2000”
Với hai mục tiêu sau đây:
♦ Tìm hiểu thực trạng sử dụng KS tại Bệnh viện Xanh-Pôn từ năm 1996-2000
♦ Theo dõi các phản ứng có hại của kháng sinh tại Bệnh viện Xanh-Pôn từ
năm 1996-2000.
2
PHẦN I I : TỔNG QUAN.
1. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH.
1.1. Khái niệm:

* Các Polypeptid: Polymicin B, Colistin
2. TÌNH HÌNH SỬDỤNG KHÁNG SINH.
2.1. Trên thê giới.
Trong nền y học hiện đại, kháng sinh là nhóm thuốc quan trọng nhất.
Sự phát hiện tình cờ ra Penicillium notatum của Alexander Fleming năm 1929
là nền tảng cho sự phát triển của kháng sinh hiện đại. Kể từ đó người ta đã
nghiên cứu và đưa vào ứng dụng trong điều trị rất nhiều nhóm kháng sinh
khác nhau. Có một số loại kháng sinh đã tổng hợp được bằng con đường hoá
học như Chloramphenicol. Nếu như ở đầu những năm 50 của thế kỷ này người
ta chỉ biết 3-4 kháng sinh (penicillin, streptomycin, chloramphenicol) [7]; thì
đến đầu thập niên 80, thị trường kháng sinh đã có khoảng trên 50 loại
penicillin; 70 loại cephalosporin; 12 loại Tetracyclin; 8 loại Aminoglycosid; 1
loại Monobactam; 3 loại Carbapenem; 9 loại Macrolid và các fluoroquinolon
[10]. Nhiều kháng sinh ra đời đã giúp cho việc điều trị nhiễm khuẩn hiệu quả
hơn, tình trạng thiếu thuốc trong khi điều trị dần dần được khắc phục.
Tuy nhiên, với số lượng kháng sinh lớn như vậy, song lại thiếu một hệ
thống thông tin đầy đủ từ trên xuống dưới. Bên cạnh đó, một số nhà sản xuất
vì mục đích lợi nhuận đã đưa ra những thông tin thiếu chính xác, không đầy
đủ về sản phẩm của mình. Điều đó làm cho tình trạng lạm dụng kháng sinh, sử
dụng kháng sinh không cần thiết diễn ra phổ biến hơn, đặc biệt là ở những
vùng mà kiến thức y học của nhân dân và thầy thuốc còn nhiều hạn chế. Tiến
sĩ Zulian Davies, trường Đại học British Columbia đã nhận xét rằng: “Trong
4
vòng 50 năm qua đã có hàng tỷ liều kháng sinh đổ vào môi trường. Thế giới
ngày nay đang đắm mình trong một dung dịch kháng sinh loãng” [21].
Ở các nước phát triển như Anh, Pháp, Mỹ, Canada việc sử dụng
kháng sinh được quy định rất chặt chẽ. Ví dụ như : phải có đơn của thầy thuốc
mới được cấp và bán kháng sinh; hay có quy định chặt chẽ các loại kháng sinh
dùng trong Bệnh viện và kháng sinh bán tại các hiệu thuốc [6].
Mặc dù vậy nhưng hiện tượng lạm dụng kháng sinh vẫn xảy ra. Theo

bệnh nhân tự điều trị cho mình bằng kháng sinh [32]. Ổ Trung Quốc, qua
nghiên cứu 100 trường hợp dùng kháng sinh trong bệnh viện thì chỉ có 59% sử
dụng đúng chỉ định. [8]
Cũng theo kết quả của một cuộc điều tra khác ở Mêxico, khi phỏng vấn
1659 bà mẹ thì thấy rằng 27% số người được hỏi trả lời dùng kháng sinh khi
bị mắc các bệnh đường hô hấp, 37% dùng kháng sinh khi bị ỉa chảy, 2/3 số
người phỏng vấn trả lời rằng họ thường dùng kháng sinh dưới 5 ngày [25].
Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý của con người đã tạo điều kiện
cho vi khuẩn rèn luyện khả năng thích nghi của chúng và kết quả là hiện
tượng lan tràn các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh. Ở một hội nghị quốc tế
họp tại London ngày 16/7/1996, các nhà khoa học đã cảnh báo “Thế giới đang
đứng trên bờ vực của cuộc khủng hoảng sức khoẻ cộng đồng do tình trạng
kháng kháng sinh của vi khuẩn gia tăng, nhiều bệnh nhân không còn đáp ứng
với kháng sinh và chết do không có thuốc hiệu lực”[21].
Nếu như năm 1940 Enzym Penicillinase sinh bởi vi khuẩn làm bất
hoạt kháng sinh được phát hiện thấy ở E.coli là trường hợp vi khuẩn kháng
kháng sinh đầu tiên được phát hiện, thì ngày nay cùng với sự tăng nhanh về số
lượng kháng sinh và sự tự do trong sử dụng kháng sinh hiện tượng kháng
thuốc đang ngày một gia tăng và lan tràn trên toàn thế giới. Năm 1947 có 30%
6
các chủng Staphylococus aureus đã kháng Penicilin và tỷ lệ vi khuẩn kháng
Pelicilin hiện nay là 90% [10].
Năm 1948 Chloramphenicol được lựa chọn để điều trị sốt thương hàn và
nó đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong gây ra bởi bệnh này. Nhưng 24 năm
sau, vào năm 1972 ở Mếxico chủng Salmonella đã gây dịch sốt thương hàn
đầu tiên với sự kháng Chloramphenicol theo kiểu Plasmid [24].
Theo báo cáo của WHO khu vực Tây Thái Bình Dương tình hình kháng
thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở khu vực Đông Nam Á là
khá cao : 97% số chủng Shigella flexneri ở Hongkong đã kháng lại Tetracylin;
ở Trung Quốc có 91,3% kháng với Ampixilin; còn ở Philipin là 81%.

hiện, đặc biệt là đối với các loại thuốc kháng sinh.
Kháng sinh được bán ở mọi nơi và người dân có thể tự do mua bất cứ
một loại kháng sinh nào để tự điều trị mà không cần đơn hướng dẫn của thày
thuốc. Ngay cả các kháng sinh thế hệ mới như Cefotaxim và các loại
Fluoroquinolon cũng được mua không qua kê đơn [28].
Trong khi đó, kiến thức của người dân về kháng sinh còn rất nhiều hạn
chế. Điều đó đã không tránh khỏi hiện tượng lạm dụng kháng sinh và sử dụng
kháng sinh bất hợp lý.
Theo kết quả điều tra cắt ngang về việc sử dụng kháng sinh của người
tiêu dùng (Bộ y tế 7/94 tại các cửa hàng thuốc quốc doanh ở Hà Nội) cho thấy
thuốc kháng sinh được tự sử dụng khá rộng rãi, chiếm khoảng 28% các thuốc
tiêu thụ. Trong tổng số người tiêu dùng kháng sinh chỉ có 18,4% mua kháng
sinh theo đơn của thầy thuốc, đặc biệt là Ampixilin được mua không qua kê
đơn là 86,6% [10]. Trong Bệnh viện, phòng khám hay trạm y tế hiện tượng
lạm dụng kháng sinh vẫn xảy ra, một số Bác sĩ có thói quen kê đơn các loại
kháng sinh mới nhập, đắt tiền khồng cần thiết. Cũng có những trường hợp kê
8
đơn không đúng, sai liều lượng. Đã có những thầy thuốc sử dụng từ 7-14
kháng sinh cho một bệnh nhân [5].
Hiện tượng sử dụng kháng sinh không hợp lý đang diễn ra phổ biến
trong cộng đồng. Theo kết quả một cuộc điều tra của chương trình chăm sóc
sức khoẻ ban đầu của Bộ Y Tế tại 9 tỉnh: Sơn La, Cao Bằng, Nam Hà, Vĩnh
Phú, Hà Nội, Huế, Đà Nấng, Cần Thơ, Long An cho thấy 34% đến 37,5%
dùng kháng sinh để điều trị cảm cúm; 78% dùng cho bệnh đau đầu, đau dây
thần kinh [26].
Chính sự thiếu hiểu biết về thuốc kháng sinh, sử dụng kháng sinh một
cách tùy tiện đã gây ra tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn đang ngày càng
lan rộng trên toàn quốc. Theo báo cáo nghiên cứu về sự kháng thuốc của vi
khuẩn tại Bệnh viện Bạch Mai cho biết: 100 chủng Staphylococcus aureus đã
kháng lại Benzyl penicillin; Enterococcus aerogenes và Enterococi kháng lại

khoa trên việc sử dụng KS tại BV hàng năm là rất lớn vì vậy để góp phần tìm
hiểu việc sử dụng thuốc của BVXP chúng tôi tiến hành “Khảo sát tình hình
sử dụng KS và theo dõi phản ứng có hại của KS tại BVXP từ năm 1996-
2000”.
3. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC.
3.1. Khái niệm.
Theo định nghĩa của chương trình giám sát thuốc của WHO, thì phản
ứng có hại của thuốc là “Một phản ứng đôc hại, không định trước và xuất
hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán hay chữa
bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý của cơ thể”. Định nghĩa này
không bao gồm những phản ứng do dùng sai thuốc, dùng sai liều, dùng liều
cao có chủ định hoặc vô tình [15].
3.2. Sự cần thiết phải theo dõi tác dụng có hại của thuốc.
10
Thuốc được ví như con dao 2 lưỡi. Bên cạnh tác dụng chữa bệnh và
nâng cao sức khoẻ, thuốc còn có tác dụng không mong muốn, có hại cho sức
khoẻ.
Nguy cơ xuất hiện ADR là hậu quả không thể tránh khỏi của việc dùng
thuốc. Hầu như tất cả các thuốc có hiệu lực, dù được dùng khôn khéo đến mấy
cũng có thể gây ADR.
Mặc dù trước khi được đưa ra thị trường, thuốc đã được nghiên cứu, thử
nghiệm dược lý và dược lâm sàng một cách nghiêm ngặt chính xác, song vẫn
không thể phát hiện được đầy đủ ADR . Bởi vì ADR có thể xuất hiện sau một
thời gian dài dùng thuốc hoặc sau khi đã ngừng điều trị rất lâu(Ví dụ “ung thư
âm đạo” ở trẻ em nữ do các bà mẹ dùng dietylstiboestrol để tránh thai 10-15
năm) [17].
Do vậy, cần phải tiếp tục giám sát thuốc trong quá trình sử dụng, để xác
định hiệu quả của thuốc và phát hiện những ADR mới mà trong các giai đoạn
nghiên cứu thuốc chưa biết được.
Để đảm đương trách nhiệm trên, năm 1968 trung tâm quốc tế WHO

Biểu hiện lâm sàng : Sốc phản vệ, ban đỏ, mày đay, phản ứng chàm hoá,
đỏ da toàn thân, hội chứng lyell,
Trong đó sock phản vệ là tai biến nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong
nếu không được chẩn đoán và xử lý kịp thòi. Bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng,
thông thường hay xảy ra sau khi dùng thuốc từ vài giây đến 20-30 phút [17].
Năm 1958, Tổ chức Y Tế Thế Giới nghiên cứu tình hình dị ứng
Penicilin trên một số lượng lớn người bệnh cho thấy tỷ lệ sốc phản vệ là
1/70.000. Ở Đan Mạch cứ 10 triệu người dùng kháng sinh thì có 1 người tử
vong do sốc phản vệ. Theo tài liệu OMS năm 1996, số người sốc phản vệ do
thuốc ở Châu Âu là 1% dân số. Người ta ước tính cứ 10 vạn mũi tiêm kháng
sinh thì có 49 người bị sốc phản vệ, nguy cơ tử vong là 2 người trong 1 triệu
dân [1,2].
12
Ở Việt Nam trường hợp sốc phản vệ đầu tiên do Penicilin xảy ra vào
năm 1960. Trong 3 năm (1978-1981) Khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch
Mai đã tiếp nhận 31 trường hợp sốc phản vệ do kháng sinh, trong đó có 7
trường hợp tử vong. Trong 10 năm (1981-1990) khoa Dị ứng Bệnh Viện Bạch
Mai đã khám và điều trị nội trú 295 người bệnh, trong đó có 237 trường hợp dị
ứng cấp tính và sốc phản vệ do kháng sinh [17].
Theo báo cáo ADR đã thẩm định tại trung tâm ADR (phía Bắc và phía
Nam) năm 1998, toàn quốc có 179 báo cáo sốc phản vệ trong đó có 14 trường
hợp tử vong và kháng sinh là thuốc gây sốc phản vệ nhiều nhất: 40 trường hợp
trong số 390 báo cáo kháng sinh chiếm 10,3%- Trong đó có 7 trường hợp tử
vong [22].
+ Tai biến do nhiễm độc :
Tai biến này phụ thuộc chủ yếu vào độc tính riêng biệt của từng loại
thuốc kháng sinh. Dùng kháng sinh càng kéo dài thì nguy cơ nhiễm độc kháng
sinh đó càng nặng. Những cơ quan trong cơ thể hay bị nhiễm độc là thận, gan,
máu và thần kinh [23].
+ Tai biến về vỉ khuẩn học :

- Hồi cứu báo cáo về kháng sinh lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp,
khoa Dược, phòng thống kê Bệnh viện Xanh-Pôn từ 1996-2000.
- Hồi cứu những báo cáo về ADR do kháng sinh của Bệnh viện lưu
tại trung tâm ADR Quốc gia từ 1996-2000.
5. Xác định cỡ mẫu nghiên cứu.
5.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh.
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc xác định một tỷ lệ trong quần thể
[21].
14
N = 7 2,.
1> - z , (i_a/2)

—

d
Trong đó:
+ N là cỡ mẫu
+ z là hệ số tin cậy (tra bảng tính sẵn)
+ p là tỷ lệ ước tính dựa trên khảo sát thử hoặc khảo sát trước đó.
+ d sai số cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và quần thể nghiên
cứu.
+ a là mức ý nghĩa thống kê (với độ tin cậy là 95% thì a = 0,05).
Theo các khảo sát trước đó tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh tại Bệnh
viện Xanh-Pôn khoảng 65%.
Chọn d = 5%, tra bảng ta có Z(1_a/2) = 1,96
Thay vào công thức trên ta có n = 350
Vâỵ số bệnh án cần lấy là 350 bệnh án.
Bảng 1: Cỡ mẫu cho nghiên cứu.
Năm 1996 1997 1998
1999 2000 Tổng

1. KHẢO SÁT CHƯNG.
1.1. Sơ đồ tổ chức của BVXP.
Bệnh viện đa khoa Xanh-Pôn được thành lập ngày 26/8/1970 theo
Quyết định số 1093/ YT-TC của sở Y Tế Hà Nội.
Bệnh viện là sự hợp nhất của bốn cơ sở khám chữa bệnh:
- Bệnh viện Sain-Paul ra đời từ năm 1958 ( ngoại khoa và bỏng).
- Bệnh viện B thành lập từ năm 1958 ( khám chữa bệnh cho trẻ em)
- Phòng khám Sinh Từ thành lập năm 1960 ( phụ khoa).
- Bệnh viện Ba Đình thành lập năm 1964.
Từ khi được thành lập đến nay Bệnh viện được tổ chức theo sơ đồ sau:
'\
23 > o+
/
/
V
17
sơ Đ ổ TỔ CHỨC BỆNH VIỆN XANH-PÔN.
Điều dưỡng
KHTH Thư
viện
TCCBBảovệ
Dược
Hành chính
quản trị
Kế tòặn - tài
vụ
TTB máy y tế
KHỐI NGOẠI
- Phòng khám
- Phòng mổ

- Khoa hô hấp
- Khoa tiêu hoá
- Khoa sơ sinh
- Phòng khám trẻ em nghèo
1.2 Tổng số BN điều trị tại BVXP từ năm 1996-2000.
BVXP là bệnh viện đa khoa trực thuộc sở y tế Hà Nội, hàng năm BV
tiếp nhận và điều trị bệnh nhân đến từ Hà Nội và các vùng lân cận với số
lượng như sau:
Bảng 3 : Tổng số bệnh nhân điêu trị tại BVXP từ năm 1996-2000.
Đơn vị tính: lượt BN
N .
Năm
EBNX
1996
1997 1998
1999 2000
Trung
bình
\
Nội trú
(Tỷ lệ tăng)
14.845 16.734
(112,7%)
18.857
(112,7%)
18.977
(100,6%)
18.677
(98,4%)
17.681

KhôiX
1996 1997 1998
1999
2000
Ngoại 6.372 7.162
8.104 7.704 8.136
Nội 3.851
4.685 5.256
5.678
4.929
Nhi
4.622 4.887 5.497
5.595
5.612
Tổng
14.845 16.734
18.857 18.977
18.677
19
NHẬN XÉT:
- Từ năm 1995 đến năm 2000 tổng số bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Xanh-
Pôn không ngừng tăng lên (Tỷ lệ gia tăng trung bình hằng năm là 111,9%).
Tuy nhiên tỷ lệ tăng hằng năm của bệnh nhân điều trị nội trú thấp hơn tỷ lệ
tăng hàng năm của bệnh nhân điều trị ngoaị trú (tỷ lệ tăng trung bình của
bệnh nhân nội trú là 106,1%, tỷ lệ tăng trung bình của bệnh nhân ngoại trú là
124,1%)
- Hàng năm số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tại khối ngoại là lớn nhất, gấp
khoảng 1,5 lần số lượng bệnh nhân điều trị tại khối nội và nhi.
1.3. Số ngày điều trị trung bình.
Bảng 5 : Số ngày điều trị trung bình qua các năm 1996- 2000.