BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ HẢI YẾN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HÀ NỘI – 2014 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
Quân đội 108,
hai người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ em trong quá trình thực
hiện và hoàn thành tốt khóa luận.
Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu nhà trường, Phòng Đào tạo, các
thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà
Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em để hoàn thành bản khóa luận.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc và toàn thể các cán bộ, dược sĩ
Khoa Dược, Phòng Kế hoạch - Tổng hợp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đã
luôn nhiệt tình, động viên và khuyến khích em trong suốt khoảng thời gian thực hiện
khóa luận.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới ba mẹ, những người thân trong gia
đình và các bạn sinh viên trường Đại học Dược Hà Nội, những người luôn bên
cạnh quan tâm, động viên, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện
khóa luận.
Hà Nội, ngày 10/5/2014
Sinh viên
Nguyễn Thị Hải Yến
MỤC LỤC
DANH MỤC TÊN VIẾT TẮT
DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
3.1 Đặc điểm bệnh nhân và kháng sinh sử dụng………………………………… 25
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính và đối tượng………………………25
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị khi ra viện……………………….25
3.1.3 Tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh trong bệnh viện…………………26
3.1.4 Phân bố kháng sinh theo mục đích điều trị……………………………… 26
3.1.5 Số liệu 10 kháng sinh sử dụng nhiều nhất………………………………….27
3.2 Kết quả các chỉ tiêu nghiên cứu theo bộ công cụ MSH có sửa đổi phù hợp với
thực tế bệnh viện………………………………………………………………… 27
3.2.1 Các chỉ tiêu liên quan bệnh viện………………………………………….27
3.2.2 Các chỉ tiêu quy định về tiêu chuẩn…………………………………… 29
3.2.3 Các chỉ tiêu về chăm sóc bệnh nhân…………………………………… 32
3.2.4 Chỉ tiêu bổ sung………………………………………………………… 33
3.3 BÀN LUẬN……………………………………………………………………34
3.3.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu………………… 34
3.3.2 Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu…………….34
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ…………………………………………………… 45
1. Kết luận………………………………………………………………………….45
2. Kiến nghị……………………………………………………………………… 46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
GAAT
Bộ công cụ kiểm soát kháng sinh Glasgow (Glasgow
Antimicrobial Audit Tool)
ICU
Khoa chăm sóc tích cực (Intensive care unit)
KONSAR
Mạng lưới giám sát kháng kháng sinh Hàn Quốc (Korean
Nationwide Surveillance of Antimicrobial Resistance)
KSDP
Kháng sinh dự phòng
MIC
Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum Inhibitory Concentration)
MRSA
Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin Resistant
Staphylococcus aureus)
MSH
Tổ chức Quản lí khoa học y tế (Management Sciences for Health)
MSSA
Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin (Methicillin sensitive
Staphylococcus aureus)
PDD
Liều kê đơn hàng ngày (Prescribed Daily Dose)
WHO
Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
DANH MỤC BẢNG
Tên bảng
Trang
Bảng 1.1: Tỷ lệ các vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2013
7
Bảng 1.2: Tỷ lệ kháng các kháng sinh của tụ cầu vàng S.aureus tại bệnh viện
TƯQĐ 108 năm 2013
8
Bảng 1.3: Số liệu 10 kháng sinh sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện Hữu Nghị
Việt-Đức năm 2011
16
Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới tính, đối tượng bệnh nhân
25
Bảng 3.2: Tỉ lệ kháng sinh sử dụng trong điều trị, trong dự phòng phẫu thuật
26
Bảng 3.3: Số liệu 10 kháng sinh dùng nhiều nhất trong viện
27
Bảng 3.4: Tỉ lệ kháng sinh có dấu sao có sẵn trong nhà thuốc bệnh viện vào
ngày nghiên cứu
28
Bảng 3.5: Tỉ lệ chi phí kháng sinh so với tổng chi phí thuốc của bệnh nhân
29
Bảng 3.6: Số lượng trung bình kháng sinh được kê đơn
bệnh viện Bạch Mai năm 2007, 2008
5
Hình 1.2: Chi phí kháng sinh và tổng chi phí thuốc khác tại 6 bệnh viện
Lesotho năm 2011
13
Hình 1.3: Tỉ lệ kê đơn thuốc phù hợp danh mục thuốc thiết yếu tại 6 bệnh
viện Lesotho năm 2011
13
Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị khi ra viện
26
Hình 3.2: Tỉ lệ nhập viện được kê đơn 1 hay nhiều kháng sinh
29
Hình 3.3: Tỉ lệ kháng sinh kê đơn phù hợp danh mục thuốc bệnh viện
30
Hình 3.4: Tỉ lệ kháng sinh được sử dụng theo tên chung
32
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh là nhóm thuốc rất quan trọng trên lâm sàng cũng như trong danh
mục thuốc chữa bệnh, với vai trò là giải pháp hữu ích nhất để điều trị các bệnh lí
nhiễm khuẩn. Tuy nhiên thực tế hiện nay, tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều
trị tại cộng đồng cũng như trong bệnh viện làm cho tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng
sinh ngày càng tăng cao [20]. Tại Việt Nam, tỉ lệ phế cầu kháng penicillin cao nhất
ở châu Á [50], mức độ đề kháng của A.baumannii tại bệnh viện Bạch Mai và Chợ
Rẫy năm 2010 đối với ceftazidim là 77,8% và 92% [18], tại bệnh viện Nhân dân
Gia Định năm 2011, Klebsiella spp kháng imipenem là 75% [8], mức độ kháng
thuốc cao còn được phản ánh qua việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban
đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 74% [14]. Theo niên giám thống kê
năm 2008, tỉ lệ mắc các bệnh lí nhiễm khuẩn ở nước ta là rất cao, đứng hàng thứ hai
(16,7%) chỉ sau các bệnh lí về tim mạch (18,4%) [2]. Vi khuẩn đề kháng kháng sinh
3
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh trên thế giới, tại Việt
Nam và bệnh viện Trung ương Quân đội 108
1.1.1 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh trên thế giới
Bức tranh chung toàn cầu là sự gia tăng không ngừng của vi khuẩn gây bệnh và
đề kháng kháng sinh ở hầu hết các khu vực trên thế giới [11], [15]. Hiện nay đã xuất
hiện các vi khuẩn kháng với hầu hết kháng sinh, còn gọi là vi khuẩn siêu kháng
thuốc, đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo động
[6]. Kháng kháng sinh là hiện tượng vi sinh vật đề kháng lại một kháng sinh mà
trước đây vi sinh vật đã nhạy cảm, dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh, thất bại
trong điều trị nhiễm khuẩn và thậm chí là lây lan sang các bệnh nhân khác. Kháng
kháng sinh là một hậu quả của sử dụng kháng sinh, đặc biệt trong trường hợp lạm
dụng kháng sinh và phát triển khi vi sinh vật đột biến hoặc có gen kháng thuốc [52].
Năm 2011, tình hình lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia [6].
Số liệu nghiên cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001 của 14
trung tâm từ 11 nước Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ kháng cao của vi
khuẩn S.pneumoniae. Trong số 685 chủng vi khuẩn S.pneumoniae phân lập được từ
người bệnh, có 483 (52,4%) chủng không còn nhạy cảm với penicillin, 23% ở mức
trung gian và 29,4% đã kháng với penicillin (MIC ≥ 2mg/l). Kết quả phân lập vi
khuẩn cho thấy tỷ lệ kháng penicillin ở Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn
Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%) và Đài Loan (38,6%). Tỷ lệ kháng
erythromycin cũng rất cao, ở Việt Nam là 92,1%, Đài Loan là 86,0%, Hàn Quốc là
tháng đầu năm 2006 và tại bệnh viện Bạch Mai năm 2007, 2008 gia tăng như sau:
5
Hình 1.1: Vi khuẩn sinh ESBL tại Việt Nam 6 tháng đầu năm 2006 và tại bệnh
viện Bạch Mai năm 2007, 2008 [16].
Tại Việt Nam, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là một vấn đề thường
được nhắc đến gần đây. Nhiều đơn vị, đặc biệt tuyến tỉnh, huyện chưa thực hiện
tốt sử dụng thuốc hợp lý, gây tăng chi phí không cần thiết, tăng tình trạng kháng
thuốc. Tổng số tiền mua thuốc năm 2008 là 7,6 nghìn tỷ đồng, trong đó tỷ lệ tiền
kháng sinh trong tổng số tiền thuốc chiếm 32,7% [3].
Tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đã và đang ở mức độ cao. Thống kê
các nghiên cứu tại Việt Nam từ năm 1990 đến năm 2012, tỉ lệ phế cầu kháng
penicillin ở Việt Nam cao nhất tại châu Á, gần đây đã xuất hiện vi khuẩn kháng
carbapenem, nhiễm trùng bệnh viện chủ yếu do vi khuẩn Gram âm đa kháng [50].
Nghiên cứu tại 16 bệnh viện của Việt Nam năm 2009 cho thấy A.baumannii được
phân lập từ các bệnh nhân khoa lâm sàng có mức độ đề kháng với imipenem và
meropenem lần lượt là 51,1% và 47,3% [21]. Nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy
năm 2010 cho kết quả tỉ lệ E.coli và K.pneumoniae sinh ESBL được phân lập từ
mẫu bệnh phẩm hô hấp lần lượt là 43% và 36%. Đặc biệt, các chủng vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn bệnh viện Acinobacter spp, Pseudomonas spp đa kháng thuốc ngày
càng gia tăng. Mức độ đề kháng của A.baumannii tại bệnh viện Bạch Mai và Chợ
Rẫy năm 2010 đối với ceftazidim là 77,8% và 92% [18]. Trong giai đoạn từ năm
0
10
20
30
40
50
60
hiệu lực giữ vai trò rất quan trọng. Tỉ lệ kháng kháng sinh gia tăng như hiện nay là
mối hiểm họa đối với hiệu quả của các liệu pháp điều trị bằng kháng sinh [15].
7
1.1.3 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Trung
ương Quân đội 108
- Tỉ lệ phân bố vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Trung ương Quân đội
108 năm 2013 được trình bày trong bảng 1.1:
Bảng 1.1: Tỉ lệ các vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2013
[13].
STT
Bệnh vi khuẩn
Số lượng
N=4544
Tỉ lệ %
1
K.pneumoniae
683
15,03
2
E.coli
546
12,01
3
Streptococcus Group A
447
9,8
4
S.epidermidis
411
9,6
Tỷ lệ (%)
95% CI
% R
Kháng
Trung gian
Nhạy
Amoxicillin/A.clavulanic
30,8
0,0
69,2
10,4-61,1
Ampicillin/Sulbactam
11,6
19,6
68,8
7,0-18,3
Vancomycin
0,0
1,2
98.8
0,0-2,8
Cefaclor
53,3
2,3
45,4
36,9-67,2
Cefazolin
40,0
5,0
56,8
30,2-59,6
Gentamicin
55,1
2,8
42,1
44,2-60,1
Amikacin
22,8
17,5
59,8
18,1-32,9
Doxycyclin
32,8
12,7
59,6
15,7-31,8
Theo kết quả nghiên cứu tình hình kháng kháng sinh tại khoa ICU bệnh viện
TƯQĐ 108 năm 2012 cho thấy K.pneumonia đã kháng với hầu hết cephalosporin
thế hệ 3 và thế hệ 4 với tỉ lệ trên 70%. Thậm chí các kháng sinh β-lactam kết hợp
chất ức chế β-lactamase cũng bị kháng rất cao, trên 80% với amoxicillin + acid
clavulanic, 100% với ampicillin + sulbactam. A.baumannii kháng với β-lactam +
chất ức chế β-lactamase trên 60%, cefepim 62,5%, ceftazidim 85,7%, ciprofloxacin
100%, aminosid 50-80% Cả K.pneumoniae và A.baumannii đều có tỉ lệ kháng các
kháng sinh với tỉ lệ rất cao, chỉ còn imipenem và meropenem còn nhạy cảm với vi
khuẩn này, tuy nhiên A.baumannii cũng đã kháng 2 kháng sinh này với tỉ lệ > 20%.
Vi khuẩn Gram (-) có tỉ lệ kháng cao trên 70%, nhiều cephalosporin thế hệ 3, thế hệ
9
4 và aminosid đã bị kháng trên 80%. Trong nhóm carbapenem, ertapenem cũng đã
bị kháng trên 60%, chỉ còn imipenem và meropenem có tỉ lệ kháng nhỏ hơn 30%.
Như vậy các kháng sinh thường được khuyến cáo lựa chọn trong phác đồ ban đầu
+ Tỷ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh.
- Trong giai đoạn 2, thông tin được thu thập từ các bệnh viện thông qua điều tra cắt
ngang. Mẫu phiếu được đưa lên trang web của chương trình và việc hoàn thiện dữ
liệu vào phiếu có thể tiến hành trực tuyến. Giai đoạn này giúp chuẩn hóa phương
pháp nghiên cứu cũng như hình thức báo cáo. Một số thông tin quan trọng cần được
thu thập vào phiếu điều tra:
+ Số lượng bệnh nhân nhập viện trong mỗi khoa, tuổi và giới, thuốc kháng
khuẩn được điều trị, liều cho mỗi lần dùng, số lần dùng mỗi ngày, đường dùng,
cơ quan nhiễm trùng hoặc cơ quan được phẫu thuật, chỉ định điều trị (ví dụ
nhiễm khuẩn cộng đồng, nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc dự phòng).
+ Lý do sử dụng kháng sinh được ghi trong bệnh án.
+ Mức độ hợp lý trong điều trị căn cứ theo hướng dẫn điều trị (nếu có).
+ Các thăm khám chẩn đoán bệnh căn.
- Trong giai đoạn 3, trên cơ sở đã hoàn thiện chương trình thu thập dữ liệu trực
tuyến, vẫn là nghiên cứu cắt ngang nhưng cỡ mẫu điều tra được mở rộng, cơ sở dữ
liệu được hình thành dưới dạng sách điện tử, thuận tiện cho công tác tra cứu, báo
cáo…Các chỉ số được đánh giá trong giai đoạn 3 bao gồm:
+ Thăm khám chẩn đoán bệnh căn.
+ Các thuốc kháng sinh được sử dụng trong điều trị và dự phòng.
+ Đặc điểm của bệnh viện và các hoạt động có liên quan nhằm giải thích sự biến
thiên trong vấn đề sử dụng kháng sinh.
+ Số liệu liên quan đến các yếu tố gia tăng tính đề kháng.
+ Các thực hành tốt nhất để giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh.
+ Các chỉ số chất lượng liên quan đến sự tiêu thụ kháng sinh, kháng khuẩn, các
chẩn đoán vi sinh và kiểm soát nhiễm trùng.
+ Các biến số ảnh hưởng và đích can thiệp để cải thiện chất lượng.
11
+ Hệ thống trả lời tự động qua trang thông tin điện tử bao gồm cả các báo cáo
của từng bệnh viện [34].
Với DDD là liều xác định hàng ngày cho mỗi loại thuốc được sử dụng theo chỉ
nhiễm trùng, ví dụ như nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tiết niệu… [45].
Một nghiên cứu về việc kê đơn kháng sinh tại 10 bệnh viện Scotland áp dụng
bộ công cụ GAAT cho kết quả: 28,3% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong viện,
trong đó 35,3% sử dụng theo đường tiêm truyền tĩnh mạch; 28,2% chuyển từ dùng
kháng sinh đường tiêm truyền tĩnh mạch sang đường uống. Thời gian trung bình
cho đường dùng tĩnh mạch là 4 ngày và đường uống là 3,5 ngày. Kháng sinh hay
gặp là cephalosporin thế hệ 3 (28,3%); amoxicillin kết hợp acid clavulanic (20,2%);
metronidazol (19,2%); glycopeptid (18,6%). Nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng
của việc quản lí sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, số lượng kháng sinh được kê
đơn cũng như hạn chế sử dụng các kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền tĩnh
mạch đắt tiền và các kháng sinh điều trị vi khuẩn gây bệnh trong bệnh viện ngày
càng được tăng cường và đẩy mạnh [45].
1.2.1.3 Các nghiên cứu áp dụng bộ công cụ MSH
Bộ công cụ MSH là một bộ công cụ gồm 17 chỉ tiêu khảo sát việc sử dụng
kháng sinh trong bệnh viện. Phần tóm tắt các chỉ tiêu nghiên cứu và thiết kế nghiên
cứu được trình bày cụ thể ở phần 1.3.
Một nghiên cứu áp dụng bộ công cụ này đã được thực hiện tại 6 bệnh viện ở
Lesotho năm 2011. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ bệnh nhân được kê
đơn kháng sinh tại 6 bệnh viện chiếm 37,6% và một số chỉ số khảo sát khác trong
nghiên cứu được trình bày trong các hình 1.2 và hình 1.3 dưới đây:
13
Hình 1.2: Chi phí kháng sinh so với tổng chi phí các thuốc khác tại 6 bệnh viện
Lesotho năm 2011 [40].
Hình 1.3: Tỉ lệ kê đơn thuốc phù hợp danh mục thuốc thiết yếu tại 6 bệnh viện
Lesotho năm 2011 [40].
1.2.1.4 Các nghiên cứu khác
Ngoài các nghiên cứu áp dụng bộ công cụ ở trên, nhiều nghiên cứu khác về
tình hình sử dụng kháng sinh đã được thực hiện với nhiều phương pháp và bộ tiêu
chính sách về chăm sóc ban đầu để nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe [32].
Lạm dụng kháng sinh là một vấn đề chưa được giải quyết tốt, do đó cần giám
sát sử dụng nghiêm ngặt kháng sinh để thúc đẩy sử dụng hợp lí và giảm kháng
thuốc [31], [43]. Quản lí sử dụng kháng sinh là một vấn đề quan trọng hiện nay, cần
xác định các chiến lược, biện pháp can thiệp nhằm nâng cao việc kê đơn kháng sinh
thích hợp cho người bệnh tại các cơ sở y tế. Mục tiêu cuối cùng là bảo tồn các
kháng sinh hiện tại và tương lai trước mối đe dọa của kháng kháng sinh [33].
15
1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam về tình hình sử dụng kháng sinh
Các nghiên cứu tại Việt Nam thường áp dụng phương pháp tính toán chỉ số
DDD/ 100 ngày nằm viện và chỉ số DDD/ 100 bệnh nhân, ngoài ra các chỉ tiêu sau
cũng được áp dụng trong nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong
bệnh viện:
- Số lượng sử dụng kháng sinh theo từng khối điều trị.
- Tỉ lệ sử dụng kháng sinh của các khối điều trị nội trú.
- Tỉ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh theo từng khối.
- Tình hình sử dụng của 5 nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất.
- Tình hình sử dụng của các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 [19].
Các nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh có thể theo một số
chuyên luận riêng hoặc tổng hợp lại thành bộ đánh giá như việc đánh giá sử dụng
kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4 dựa trên những tiêu chí sau:
- Chỉ định: đánh giá “phù hợp” hoặc “không phù hợp”.
- Sử dụng: đánh giá “phù hợp” hoặc “không phù hợp”.
- Giám sát ADE: đánh giá “có” hoặc “không”.
- Hiệu quả: đánh giá “đạt” hoặc “không đạt”.
Tất cả được đánh giá theo từng bộ tiêu chuẩn về chỉ định, sử dụng, ADE, hiệu quả
điều trị riêng cho mỗi kháng sinh [7].
Một số nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh đã được tiến hành ở
một số bệnh viện của Việt Nam. Nghiên cứu hồi cứu khảo sát tình hình sử dụng
kháng sinh tại bệnh viện Nông Nghiệp giai đoạn 2009-2011 đã cho thấy
8,64
4
Cefepim
P
23,11
8,08
5
Cefuroxim
P
17,27
6,04
6
Amikacin
P
16,79
5,87
7
Ciprofloxacin
P
13,72
4,80
8
Fosfomycin
P
13,64
4,77
9
Cefoperazon/Sulbactam
P
12,05
Copyright: Tài liệu đại học ©