BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ TUYỂN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG
THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT
DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
• • •
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHÓA 2006-2011
Người hướng dẫn:
1. TS. Phan Quỳnh Lan
2. TS. Cẩn Tuyết Nga
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dưọc Lâm Sàng
2. Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai
HÀ NỘI - 2011
LỜI CẢM ƠN
Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn tôi xin gửi lời cảm OTCI sâu sắc nhất tới
TS. Phan Quỳnh Lan người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn TS. cẩn Tuyết Nga người thầy đã giúp đỡ tôi xác định
định hướng đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng Trưởng Khoa
Nhi Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ tôi thu thập số liệu và những góp ý quý
báu để thực hiện đề tài này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn Ban giám hiệu, các thày cô Phòng Đào tạo, Bộ môn
Dược Lâm sàng - Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình thực hiện đề tài này.
Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn gia đình, bạn bè người thân đã luôn ở bên động
viên tôi trong học tập cũng như trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!


16
2.1. Đối tượng nghiên cứu 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu 16
2.3. Nội dung nghiên cứu 16
2.3.1. Phương pháp chọn m ẫu
2.3.2. Nội dung nghiên cứu

PHẦN 3: KÉT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 18
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cửu 18
3.1.1. Tuổi và giới tính 18
3.1.2. Phân nhóm các bệnh 19
3.1.3. Tiền sử của bệnh nhân 20
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng 21
3.1.5. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu m áu 22
3.1.6. Xét nghiệm H .p 22
3.2. Sử dụng thuốc trong điều trị 25
3.2.1. Các thuốc điều trị VLDDTT được sử dụng 25
3.2.2. Phác đồ thuốc được sử dụng 28
3.2.3. Các nhóm thuốc điều trị hỗ trợ 34
3.2.4. Tương tác thuốc 35
3.2.5. Hiệu quả điều trị 36
PHẦN 4: KÉT LUẬN VÀ ĐÈ XUẤT 38
4.1. Kết luận 38
4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
38
4.1.2. Sử dụng thuốc trong điều trị

38
4.2. Đề xuất 39

: Viêm loét dạ dày tá tràng
DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH
Bảng 1.1 : Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm H.p
Trang
6
Bảng 1.2 : Phác đồ ưu tiên lựa chọn diệt trừ H.p 8
Bảng 1.3 : Phác đồ lựa chọn hàng thứ hai diệt trừ H.p 8
Bảng 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo tuổi 18
Bảng 3.2 : Tiền sử bệnh và tiền sừ gia đình bệnh nhân 20
Bảng 3.3 : Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 21
Bảng 3.4 ; Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu 22
Bảng 3.5
: Phương pháp xác định H.p 23
Bảng 3.6
: Ket quả xét nghiệm H.p 24
Bảng 3.7 : Tần suất các thuốc được sử dụng trong điều trị 26
Bảng 3.8
: Mối tưoTig quan giữa phác đồ diệt trừ H.p và xét nghiệm H.p
29
Bảng 3.9
; Các phác đồ phối hợp thuốc diệt H.p
31
Bảng 3.10
: Số ngày sử dụng phác đồ diệt H.p 33
Bảng 3.11
: Các phác đồ điều trị không phối hợp thuốc diệt H.p
34
Bảng 3.12 : Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị
34
Bảng 3.13

của bệnh và phòng ngừa các phản ứng có hại của thuốc. Từ trước tới nay những
khảo sát về sử dụng thuốc trong điều trị VLDDTT chỉ được thực hiện trên người lớn
vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều
trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu
sau:
• Khảo sát điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nhi
Bệnh viện Bạch Mai
• Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại
khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai
Từ đó đưa ra những đề xuất trong việc sử dụng thuốc điều trị VLDDTT ở trẻ
em góp phần nâng cao hiệu quả điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch mai
PHẦN 1: TỎNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯOnVG VÈ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG ở TRẺ EM
1.1.1. Khái niệm và dịch tễ
1.1.1.1. Khái niệm
Viêm loét dạ dày tá tràng là một nhóm bệnh lý của đường tiêu hóa gồm viêm dạ
dày, viêm tá tràng, loét dạ dày, loét tá tràng. Các bệnh này thường đi kèm với nhau.
Trong đó, hai nhóm bệnh hay gặp là viêm dạ dày và loét dạ dày tá tràng.
Thuật ngữ viêm dạ dày (VDD) được dùng để chỉ tất cả những tổn thương viêm
của niêm mạc dạ dày [6].
Loét dạ dày tá tràng (LDDTT) là một bệnh mạn tính, diễn biến có tính chất chu
kì. Tổn thương là những vết loét ở niêm mạc dạ dày hay tá tràng có thể xâm lấn sâu
hơn qua lóp dưới niêm mạc [1].
1.1.1.2. Dịch tễ học
Theo một số nghiên cứu dịch tễ, VLDDTT xảy ra ở cả 2 giới nhưng nam nhiều
hơn nữ và hay gặp ở trẻ trên 10 tuổi. Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới VLDDTT ở trẻ
là nhiễm khuẩn H.p và sử dụng thuốc NSAID [26], [29], [30^.
Trên thế giới có nhiều thống kê về bệnh VLDDTT ở trẻ em, tỷ lệ mắc bệnh
chênh lệch nhiều ở các khu vực khác nhau. Khảo sát tại một số nước châu Ầu cho
thấy tỷ lệ trẻ mắc bệnh là 8,1%, ở Nga là 35%, ở Israel là 22,5%, ở Itali là 3,4%.

ăn mòn và gây tổn thương niêm mạc dạ dày. Các thuốc như aspirin, thuốc nhóm
NSAID hay corticoid cũng có thể làm tổn thương niêm mạc do ức chế tổng hợp
prostaglandin. Một số yếu tố khác như căng thẳng kéo dài, yếu tố miễn dịch, hóa
chất .sẽ kích thích niêm mạc làm tăng tiết acid dịch vị gây loét. Vi khuẩn H.p cũng
đóng vai trò quan trọng trong cơ chế gây VLDDTT [1], [46].
Bất cứ một nguyên nhân nào làm cho yếu tố bảo vệ bị suy giảm mà yểu tố tấn
công không giảm hoặc làm tăng yếu tố tấn công mà không có tăng cường yếu tổ bảo
vệ đều có thể dẫn tới VLDDTT.
1.1.4. Vai trò của vi khuẩn H.p trong VLDDTT
Ll.4.1. Vi khuẩn H .p
Vi khuẩn H.p có thể truyền từ người này sang người khác qua các đường như :
miệng- miệng, phân-miệng [46]. Vì vậy các vùng có tình trạng kinh tế xã hội thấp
và giáo dục kém nguy cơ nhiễm bệnh rất cao [8], [46].
ở các khu vực đang phát triển trên thế giới, 80% dân số có thể bị nhiễm khuẩn
trước 20 tuổi, tỉ lệ này là 20-50% các nước công nghiệp [48]. Một số nghiên cứu
gần đây cho thấy tỉ lệ trẻ em bị VLDDTT có H.p (+) khá cao, tại các nước châu Ầu
là 27%, tại Đài Loan là 47,7%, tại Israel là 66,3% [26], [29], [30].
Một nghiên cứu dịch tễ trên 1804 trẻ em tại các vùng khác nhau của miền Bắc
Việt Nam cho thấy tỉ lệ nhiễm H.p là 37,6% [8].
1.1.4.2. Cơ chếgăy viêm loét dạ dày tá tràng của vi khuẩn H .p
H.p là xoắn khuẩn Gram (-), có roi ở đầu. Vi khuẩn H.p xâm nhập vào dạ dày,
tiết ra men urease thủy phân ure trong dạ dày thành ammoniac, gây kiềm hóa môi
trường xung quanh và chính sự kiềm hóa này giúp H.p tránh được sự tấn công của
acid-pepsin trong dịch vị. Sau khi bám vào màng tế bào, vi khuẩn H.p tiết ra các nội
độc tố gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa hoại tử, tạo
điều kiện để acid-pepsin thấm vào tiêu hủy gây trợt rồi loét [3], [19].
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
Đau bụng: là triệu chứng hay gặp nhất ở trẻ em. ở trẻ nhỏ đau thường không
giống như người lớn. Một số trẻ đau ở thượng vị tuy nhiên nhiều trường hợp lại đau
ở quanh rốn [11], [20]. Trẻ em thưòmg đau có kèm theo nôn mửa và đau tăng khi trẻ

Tiến hành nội soi lấy tế bào biểu mô niêm mạc dạ dày để làm xét nghiệm.
Phương pháp này có độ đặc hiệu cao, thường được sử dụng trong chẩn đoán
VLDDTT. Các phương pháp bao gồm cấy mảnh sinh thiết, xét nghiệm mô bệnh
học, xét nghiệm urease nhanh (clotest) và PCR mẫu sinh thiết [47], [11].
Trong đó phương pháp cấy mảnh sinh thiết (nuôi cấy) được coi là tiêu chuẩn
vàng trong chẩn đoán, có thể vừa phát hiện vi khuẩn vừa xác định tổn thương liên
quan tới nhiễm khuẩn [47], [49]. Phương pháp xét nghiệm urease nhanh dựa trên
nguyên lý là vi khuẩn sinh ra enzym urease được sử dụng khá phổ biến [11], Xét
nghiệm này đơn giản, tuy nhiên có thể gặp trưòng hợp âm tính giả khi người bệnh
mới sử dụng PPI, kháng sinh hoặc bismuth [46].
Các phương pháp xét nghiệm không xâm ỉan:
Các phưong pháp này có độ nhạy khá cao, nhưng độ đặc hiệu thấp hơn so với
các phương pháp xét nghiệm xâm lấn, vì vậy thường được sử dụng để theo dõi tiến
triển của bệnh và hiệu quả điều trị [46], [47].
Phưong pháp này gồm xét nghiệm urease trong hơi thở, tìm kháng nguyên trong
phân, tìm kháng thể trong nước tiểu, và tìm kháng thể IgG trong huyết thanh [11],
[47]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của một số phương pháp chẩn đoán H.p được trình
bày như bảng dưới [49]
Bảng 1.1; Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm H.p
Xét nghiệm
Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)
Xét nghiệm không xâm lân
Huyêt thanh học trong huyêt thanh (IgG)
95 85
Huyêt thanh học trong nước bọt (IgG)
90 85
Urease trong hơi thở c'^
95-98 95-98
Tìm kháng nguyên trong phân
85-88 95-98

3- Amoxicilin + clarithromycin + RBC
4- Metronidazol + clarithromycin + RBC
Phác đồ được dùng trong 7-10 ngày, với liều lượng các thuốc như sau:
- Amoxicilin 1-2 g/ngày chia 2 lần
- Metronidazol 0.5-lg/ngày chia 2 lần
- Clarithromycin 0.5-Ig chia 2 lần
- RBC: 150mg/lần dùng 2-3 lần/ngày
- Các PPI: + Omeprazol : 20mg/ngày chia 2 lần
+ Lansoprazol: 30mg/ngày chia 2 lần
+ Pantoprazol: 80 mg/ngày chia 2 lần
(Ghi chú: RBC là ranitidin bismuth citrat)
8
Theo khuyến cáo của hiệp hội Tiêu hóa dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mĩ năm 2000
nên điều trị nhiễm khuẩn H.p bằng liệu pháp sau [28]
- Phác đồ được lựa chọn ưu tiên
Bảng 1.2: Phác đồ ưu tiên lựa chọn diệt trừ H.p ở trẻ em
Phác đồ
Thuốc Liều (mg/l^/ngày)
Liều tối đa (mg)
1
Amoxicilin
50
1000
Clarithromycin 15
500
Omeprazol
1 20
2
Amoxicilin
50 1000

20mg
Amoxicilin
Hoặc tetracycin
Hoặc clarithromycin
50 mg/kg chia 2 lân
lOOOmg
50 mg/kg chia 2 lân
lOOOmg
15 mg/kg chia 2 lân
15mg
2
Ranitidin bismuth citrat
400 mg X 2 lân
Clarithromycin
15mg/kg chia 2 lân
500mg
Metronidazol
20mg/kg chia 2 lân
500mg
dùng các PPI khác cần so sánh mức độ ức chế bài tiết của chất đó với omeprazol để
tính liều cụ thể. Thời sian điều trị của các phác đồ là từ 7 đến 14 ngày.
Thời gian khuyến cáo dùng thuốc trong các phác đồ thường từ 7 đến 14 ngày để
đảm bảo diệt sạch vi khuẩn H.p. Tuy nhiên để điều trị đạt hiệu quả cao hơn, theo
khuyến cáo Học viện Nhi khoa Hoa kì nên tiếp tục dùng thuốc chống tiết sau thời
gian phối họp với kháng sinh điều trị diệt vi khuẩn H.p. Thời gian sử dụng kháng
sinh là 14 ngày, PPI dùng trong 30 ngày [42].
Phác đồ bộ 3 thường là phác đồ lựa chọn ưu tiên. Với phác đồ này tỷ lệ vi
khuẩn H.p kháng 5-nitroimidazol là nguyên nhân chính dẫn tới thất bại trong điều
trị của chế độ thuốc chứa metronidazol. Vì vậy theo nhiều tài liệu phác đồ bộ 3 PPI
+ clarithromycin + amoxicilin được khuyên dùng do có tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc

magnesi hydroxid để làm giảm tác dụng không mong muốn của cả 2 hoạt chất.
- Maalox: là hỗn dịch gồm 195mg magnesi hydroxid, 220mg nhôm hydroxid
trong 5ml. Liều dùng cho trẻ em từ 14 đến 18 tuổi là uống 10-20ml sau bữa
ăn từ 20-60 phút và lúc trước khi đi ngủ hoặc uống khi yêu cầu [39].
- Gastropulgit: gói bột có attapulgit, nhôm hydroxid và magnesi carbonat [3].
Liều uống: 1-2 gói/ngày [6],
Tác dụng không mong muốn:
Nếu dùng lâu ngày magnesi hydroxid có thể gây nhuận tràng, nhôm hydroxid
có thể làm săn niêm mạc và gây táo bón [3], [39],
Tương tác thuốc:
Antacid làm giảm hấp thu nhiều thuốc khi dùng đồng thời như; thuốc kháng H2,
tetracycline, digoxin, propranolol [39] vì vậy cần uống antacid cách xa các thuốc
trên ít nhất 2 giờ [4].
11
1.3.2. Thuốc kháng histamin
Cơ chế tác dụng:
Do công thức gần giống histamin nên các thuốc kháng Ha-histamin tranh chấp
với histamin tại receptor H2 ở tế bào thành dạ dày, làm ngăn cản tiết dịch vị bởi
nguyên nhân gây tăng tiết histamin ở dạ dày [3].
Một số thuốc trong nhóm:
Các thuốc trong nhóm hay được sử dụng nizatidin, ranitidin, famotidin [3]
Đặc tỉnh dược động học:
Thuốc hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đưÒTìg tiêu hóa, thuốc được chuyển hóa
qua gan, thải trừ qua thận [3], [45],
Cách dùng:
- Ranitidin: Có thể uống hoặc tiêm
Với trẻ nhỏ hơn 12 tuổi dùng liều uống 2-4mg/kg x21ần/ngày, trẻ từ 12 tuổi
trở lên dùng liều uống 150mg x2 lần/ngày hoặc uống 300mg vào buổi tối
hoặc tiêm IV Img/kg mỗi 6-8 giờ [39].
- Famotidin: Có thể uống hoặc tiêm

làm một số vi khuẩn phát triển gây ung thư [3], [39].
Tương tác thuốc:
Omeprazol ức chế Cyt P450 nên có thể ảnh hưởng đến tác dụng của các thuốc
khác khi dùng đồng thời [3], [4].
1.3.4. Sucralfat
Sucralfat là một disaccarid được Sulfat hóa (aluminium sucrose Sulfat) có tác
dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày [4], [39].
Cơ chế tác dụng:
Sucralfat tạo hàng rào bảo vệ dạ dày do tan trong acid, giải phóng ion AV^,
phần anion sultầt sẽ polimer hóa (trùng hợp) tạo gel nhày, dính, bao bọc 0 loét.
Ngoài ra, sucralfat còn kích thích sản xuất prostaglandin [4],
13
Đặc tính dược động học:
Có 5% phần disacarid và dưới 0,02% nhôm được hấp thu vào cơ thể sau khi
uống một liều. Phần lớn thuốc được đào thải ra phân, chỉ có một lượng nhỏ S u lfat
disacarid thải ra nước tiểu [4] .
Cách dùng: Thuốc dùng đường uống với liều cho từng nhóm tuổi như sau
Trẻ từ 2 tuổi đến 12 tuổi: uống 500mg X 4-6 lần/ngày
Trẻ từ 12 tuổi đến 15 tuổi: uổng Ig X 4-6 lần/ngày
Trẻ từ 15 tuổi đến 18 tuổi: uống 2g X 2 lần/ngày hoặc Ig X 4 lần/ngày (uống
trước ăn 1 giờ và lúc đi ngủ) uống từ 4-6 tuần [39].
Tác dụng không mong muốn:
Thuốc có thể gây táo bón [4], [39].
Tương tác thuốc:
Sucralfat làm giảm hấp thu các thuốc khi dùng cùng như: tetracyclin, phenytoin,
sulpirid nên dùng cách xa thuốc này khoảng 2 giờ [3].
1.3.5. Thuốc diệt H.p
Một số kháng sinh hay được sử dụng để diệt vi khuẩn H.p là amoxicilin,
clarithromycin, metronidazol, tetracycline. Hiện nay tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc với
amoxicilin là thấp nhất và metronidazol là cao nhất [39]. Họp chất bismuth cũng có

Đặc tỉnh dược động học:
Hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa. Sau khi uống, thuốc xâm nhập
tốt vào các mô và dịch cơ thể và liên kết protein huyết tương khoảng 20%. Thuốc
chuyển hóa ở gan, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, thời gian bán thải 6-12 giờ [4],
[41].
Tác dụng không mong muổn:
Metronidazol thường gây chán ăn, buồn nôn, khô miệng, nôn mửa tiêu chảy,
nhức đầu, miệng có vị kim loại. Nặng có thể co giật, mất điều hòa, bệnh não, giảm
bạch cầu, rối loạn đông máu [3],
15
1.3.5.4. Tetracyclin
Cơ che tác dụng
ứ c chế tổng hợp protein của tế bào vi khuẩn bằng cách gắn với tiểu đơn vị 30S
của ribosom [4].
Đặc tính dược động học
Thuốc được hấp thu 70% qua đường tiêu hóa, sự hấp thu giảm nếu có mặt ion
kim loại hóa trị 2 và 3 do tạo phức không tan bền vững. Sự hấp thu thuốc cũng bị
ảnh hưởng bởi sữa và thức ăn. Tỷ lệ liên kết protein huyết tương 30-60%, thuốc
phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể, đặc biệt thuốc gắn mạnh vào xương và
răng. Chuyển hóa qua gan và thải trừ chủ yếu qua phân, thời gian bán thải 6-12 giờ
[4], [41],
Tác dụng không mong muốn
Thuốc thường gây rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng thực quản. Đặc
biệt tetracyclin làm xương và răng ở trẻ em kém phát triển và biến màu [4], Vì vậy
không sử dụng phác đồ chứa tetracyclin cho trẻ dưới 12 tuổi [28]
1.3.5.5. Hợp chất bismuíỉt
Cơ chế tác dụng
Thuốc có tác dụng diệt H.p do gây đông vón protein của vi khuẩn. Khi dùng
đơn trị liệu tỉ lệ diệt trừ vi khuẩn H.p là 20%, khi phối họp với thuốc ức chế bơm
proton tỉ lệ diệt H.p là 95%. Ngoài ra thuốc còn có tác dụng tạo hàng rào bảo vệ

- Triệu chứng lâm sàng
Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu
- Xét nghiệm H.p
17
2.3.2. Sử dụng thuốc trong điều trị
- Các thuốc điều trị VLDDTT được sử dụng
- Phác đồ thuốc được sử dụng
+ Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị diệt trừ H.p
+ Tỷ lệ giữa phác đồ diệt trừ H.p và xét nghiệm H.p
+ Các phác đồ có phối hợp thuốc diệt H.p
+ Các phác đồ không phối hợp thuốc diệt H.p
- Các nhóm thuốc điều trị hỗ trợ
- Tương tác thuốc
- Hiệu quả điều trị
+ Sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng
+ Kết quả điều trị
2.4. Các chỉ tiêu căn cứ so sánh
- v ề lựa chọn phác đồ điều trị, : Dựa vào Hướng dẫn điều trị của Khoa Nhi
Bệnh viện Bạch Mai
- v ề tương tác thuốc; Tra tương tác thuốc dựa vào phần mềm DRUG
INTERACTION CHECKER trên trang web medscape.com và phần mềm
MICROMEDEX® 1.0
- về hiệu quả điều trị: Dựa trên kết luận của bác sĩ khi bệnh nhân kết thúc điều
trị tại viện
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu:
- Xử lý số liệu theo phưong pháp thống kê trong y học bằng phần mềm SPSS
13.0
[tRƯỜW; ÌH Dí/ợc
' f' rĩ ị, ^ ụ n
' Ị . ? C t ' s if'*

Thanh thiêu niên (12-18 tuôi)
39 59,1
Tông
66
100,0
Tuôi trung bình
12,8 ±2,6

Trích đoạn Tương tác thuốc

---