TRƯ
ỜNG ĐẠI HỌC D
KHẢO SÁT T
ÌNH HÌNH S
ĐI
ỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN
HUY
ẾT ÁP CÓ K
NỘI TỔNG H
ỢP
HUY
ỆN THỐNG NHẤT TỈNH ĐỒNG NAI
LU
ẬN VĂN TỐT NGHIỆP D
BỘ Y TẾ
ỜNG ĐẠI HỌC D
ƯỢC HÀ N
ỘI
TẠI KHOA
ỆNH VIỆN ĐA KHOA DẦU GIÂY
ỆN THỐNG NHẤT TỈNH ĐỒNG NAI
ÊN KHOA
CẤP I
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN HỒNG SƠN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG
HUYẾT ÁP CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA
NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA DẦU GIÂY
HUYỆN THỐNG NHẤT TỈNH ĐỒNG NAI
Nguyên chủ nhiệm bộ môn Dược lý trường đại học Dược Hà Nội là người thầy
đã trực tiếp hướng dẫn và giành cho tôi sự giúp đỡ quí báu trong quá trình thực hiện
luận văn.
Cuối cùng tôi xin được cảm ơn tất cả các bạn bè, đồng nghiệp, người thân đã
nhiệt tình tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Đồng Nai, tháng 10 năm 2012
Nguyễn Hồng Sơn
MỤC LỤC Trang
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ
Đặt vấn đề 1
2.2.3. Mẫu nghiên cứu 21
2.3. Nội dung nghiên cứu 21
2.4. Cơ sở đánh giá 22
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu 23
Chương 3. Kết quả 25
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân 25
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng
huyết áp có kèm đái tháo đường 35
3.3. Nhận xét hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm
đái tháo đường 42
Chương 4. Bàn luận 45
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân 45
4.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp
có kèm đái tháo đường 49
4.3. Hiệu quả điều trị tang huyết áp ở bệnh nhân tang huyết áp có kèm đai tháo
đường 53
Kết luận và kiến nghị 56
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Phiêu thông tin
Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACEI: Angiotensin – Converting Enzyme Inhibitor. (thuốc ức chế men
chuyển)
ADR: Adverse Drug Reaction. (Phản ứng bất lợi của thuốc)
ARB: Angiotensin II Receptor Blocker. (Thuốc ức chế thụ thể của
Angiotensin II)
AT1: Angiotensin I.
AT2: Angiotensin II.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại tang huyết áp ở người từ 18 tuổi trở lên 6
Bảng 1.2: Các thuốc tác động trên hệ renin – angiotensin – aldosteron 13
Bảng 1.3: Các thuốc chẹn kênh Calci thường dùng 14
Bảng 1.4: Các thuốc chẹn α giao cảm thường dùng 15
Bảng 1.5: Các thuốc chẹn β giao cảm thường dùng 16
Bảng 1.6: Các thuốc lợi tiểu thường dùng 17
Bảng 2.1: Các đặc điểm chính của đái tháo đường typ1 và đái tháo đường
typ 2 22
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ BIỂU ĐỒ
Trang Hình 1.1: Mối liên quan giữa kháng Insulin và bệnh lý mạch máu 9
rất nặng nề gây tàn phế và tử vong chiếm tỷ lệ cao. Hiện nay tỷ lệ THA ở người
trưởng thành chiếm 11,7% [25]. Nghiên cứu cho thấy việc không kiểm soát
được tình trạng THA là nguyên nhân dẫn đến đột quỵ. Nó cũng làm tăng cao
nguy cơ bị đau thắt ngực, suy tim và suy thận. Đối với người bệnh ĐTĐ, THA
còn gây ra những vấn đề nghiêm trọng về thị lực, dẫn đến nguy cơ mù lòa [26].
Tốc độ phát triển của ĐTĐ là rất nhanh, nó là một trong 3 bệnh phát triển nhanh
nhất hiện nay (ung thư, tim - mạch, ĐTĐ) với các biến chứng rất nghiêm trọng.
Ngày nay, với sự phát triển không ngừng của nền Y Dược thế giới, các
thuốc điều trị THA đã được nghiên cứu và sản xuất dưới nhiều dạng chế phẩm
bào chế khác nhau, với các dược chất khác nhau, hàm lượng khác nhau, biệt
dược khác nhau… Điều này cho phép các thầy thuốc lựa chọn các liệu pháp
điều trị tối ưu đối với từng trường hợp bệnh nhân THA nhằm đảm bảo mục tiêu
sử dụng thuốc hợp lý – an toàn – hiệu quả.
Ở nước ta, tỷ lệ bệnh nhân THA, ĐTĐ ngày càng tăng. Mặc dù ngành Y
tế đang gặp rất nhiều khó khăn nhưng công tác điều trị chăm sóc bệnh nhân vẫn
luôn được chú trọng. Bệnh viện Dầu Giây là một bệnh viện Đa khoa, đối tượng
phục vụ chủ yếu là bệnh nhân có bảo hiểm y tế và người cao tuổi trong đó bệnh
nhân mắc bệnh tim – mạch, nội tiết nói chung và THA, ĐTĐ nói riêng chiếm
một tỷ lệ khá cao so với các bệnh khác; đặc biệt là bệnh nhân mắc THA có kèm
ĐTĐ cũng nhập viện với con số ngày một tăng. Tuy nhiên tại bệnh viện chưa
có nghiên cứu nào về vấn đề sử dụng thuốc trên những BN này. Vì vậy, để góp
phần nâng cao chất lượng điều trị THA có kèm ĐTĐ tại bệnh viện, chúng tôi
tiến hành đề tài:
“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh
nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa
Dầu Giây – huyện Thống Nhất – tỉnh Đồng Nai” với những mục tiêu sau:
1. Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ liên quan tới
việc dùng thuốc điều trị THA tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa Dầu Giây –
huyện Thống Nhất – tỉnh Đồng Nai.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị THA ở bệnh nhân THA
khoảng 7,1 triệu người chết có nguyên nhân do THA. Tại các nước công nghiệp
phát triển, khoảng 1/6 dân số tuổi trưởng thành bị THA và ước tính có trên 50%
số dân > 50 tuổi có THA. Bệnh này gặp nhiều ở người da đen hơn so với người
da trắng (38% so với 29% - tính theo tỷ lệ người trưởng thành). Ở lứa tuổi trên
50, có trên 50% người Mỹ da đen và da trắng bị THA tâm thu và/ hoặc THA
tâm trương [10], [20].
1.1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam
Ở nước ta, tỷ lệ người mắc bệnh THA ngày càng tăng cao. Cuộc điều tra
lớn do Viện Tim mạch tiến hành trong các năm 1989 – 1992 ở 27 điểm rải rác
trong 20 tỉnh thành, qua 51.656 người cho con số tăng huyết áp chiếm 11,8%
dân số trên 15 tuổi. trong đó tỷ lệ nam chiếm nhiều hơn nữ nhưng vì lúc đó tỷ lệ
dân số nữ đông hơn nam cho nên tổng số nữ bị THA lại đông hơn nam [19].
Hiện ở Việt Nam có khoảng 10 triệu người mắc bệnh THA, nhưng chỉ hơn 3
triệu người biết mình có bệnh. Trong số đó chỉ 1/3 bệnh nhân duy trì việc điều
trị. Đó là kết quả nghiên cứu của Hội Tim mạch học Việt Nam được Giáo sư
Nguyễn Mạnh Phan – chủ tịch Hội Tim mạch học thành phố Hồ Chí Minh,
công bố tại hội thảo chuyên đề bệnh lý Tim mạch. Ông Phan cho biết, tỷ lệ
người mắc bệnh THA đã tăng gấp 5 lần trong 40 năm qua (từ 3% năm 1960
15% năm 2003). Lứa tuổi mắc bệnh này nhiều nhất là 60 – 75 (15 – 20%) [2].
1.1.3. Tình hình bệnh tăng huyết áp có kèm đái tháo đường
ĐTĐ là một trong những bệnh rối loạn chuyển hóa rất thường gặp, tỷ lệ
mắc bệnh ngày một cao, chiếm khoảng 60 – 70% các bệnh nội tiết [4], [8], [23].
Theo công bố của WHO năm 1985 có 30 triệu người trên thế giới bị ĐTĐ, đến
năm 1994 là 110 triệu người và dự tính đến năm 2030 trên thế giới có khoảng
366 triệu người mắc ĐTĐ. THA cũng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ. THA và
các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ được xếp vào loại biến chứng mạch máu
lớn. Trên thế giới, khoảng 30 – 50% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có THA.
Tại Việt Nam, theo điều tra dịch tể học bệnh ĐTĐ của PGS.TS Tạ Văn
Bình ở bệnh viện Nội tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà
Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30 – 64, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4,0%.
hoặc phụ nữ < 65 tuổi mắc bệnh tim - mạch).
* Hút thuốc lá.
* Rối loạn lipid huyết.
* Đái tháo đường.
* Tuổi cao: nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi [17].
1.2.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp
Có 2 cách phân loại bệnh THA:
1.2.4.1. Phân loại theo mức độ tổn thương các cơ quan đích
Theo WHO (1996) chia làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: THA thật sự nhưng không có tổn thương thực thể các cơ
quan.
- Giai đoạn II: Có ít nhất một trong các biến đổi các cơ quan sau:
+ Dày thất trái: phát hiện bằng lâm sàng, X quang, điện tim, siêu âm.
+ Hẹp lan tỏa hay từng vùng các động mạch võng mạc (giai đoạn I và II
đáy mắt của Keith - Wagener-Baker).
+ Thận: albumin niệu vi thể, protein niệu, ure hoặc creatinin máu tăng
nhẹ (1,2 – 2 mg%).
+ Có hình ảnh mảng xơ vữa động mạch trên siêu âm hoặc X quang (ở
động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch chậu hoặc động mạch đùi).
- Giai đoạn III: Có dấu hiệu chức năng và thực thể do tổn thương các cơ
quan đích:
+ Tim: Suy tim trái, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
+ Não: Tai biến mạch máu não thoáng qua, xuất huyết não, tiểu não hoặc
thân não, bệnh não THA, loạn thần do mạch não.
+ Đáy mắt: Xuất huyết võng mạc xuất tiết có hay không có phù gai thị.
Các dấu hiệu này là đặc biệt của giai đoạn ác tính (giai đoạn tiến triển nhanh).
Các biểu hiện khác thường gặp ở giai đoạn III nhưng không đặc hiệu lắm
của THA:
+ Thận: creatinin huyết tương tăng rõ (> 2 mg%), suy thận.
+ Mạch máu: phòng tách, bít tắc động mạch, tắc động mạch ngoại biên
bệnh nhân ĐTĐ typ1 nếu không có biến chứng thận thì tỷ lệ THA tương đương
với người bình thường còn ĐTĐ typ2 cho thấy 50% trường hợp có THA ở thời
điểm chẩn đoán ĐTĐ [25].
- Ngược lại, THA góp phần vào đề kháng insulin nên làm nặng thêm
bệnh lý ĐTĐ typ2. Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu lớn cao
gấp 2 – 3 lần người không mắc ĐTĐ. Đây có thể là hậu quả của bệnh ĐTĐ
nhưng cũng có sự góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ: béo phì, THA,
rối loạn lipid huyết, kháng insulin. THA sẽ làm cho tổn thương, mạch máu trầm
trọng ở bệnh nhân ĐTĐ [25].
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm
đái tháo đường
THA ở người có kèm đái tháo đường được đặc trưng bằng:
+ Sự tăng thể tích huyết tương.
+ Tăng giữ muối.
+ Tăng sức cản của mạch ngoại vi.
+ Hoạt tính của renin trong huyết tương thấp, có nhiều bất thường trong
hệ thống renin – angiotensin.
+ Kháng insulin. [7].
1.3.2.1. Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối
Ở người có kèm ĐTĐ, THA phụ thuộc vào thể tích huyết tương:
- Tăng glucose máu làm tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào dẫn đến
tăng thể tích huyết tương.
- Tăng mức độ trao đổi muối, chế độ ăn tăng muối có thể gây ra tăng áp
lực máu.
Hậu quả của tăng thể tích huyết tương và tăng natri máu làm suy yếu
chức năng thận; đồng thời cũng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của
hormon chuyển hóa chất khoáng (aldosteron) dẫn đến THA [7].
1.3.2.2. Hệ thống renin – angiotensin
Tác dụng của hệ thống này lên HA qua nhiều cơ chế khác nhau nhưng
đều qua angiotensin II
Hình 1.1: Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu [7].
Cơ chế:
- Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và chất co mạch.
- Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu của
tế bào ống thận.
- Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu.
- Kháng insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tế bào nội mô
1.4. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.4.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
- Đích hạ HA tối ưu ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ là < 130/80 mmHg,
nếu có thêm suy thận HA < 125/75mmHg.
- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ.
- Giảm tối đa biến chứng tim - mạch, suy thận và tử vong.
- Điều chỉnh lối sống, chế độ ăn.
- Phối hợp thuốc điều trị THA.
- Điều trị ổn định lâu dài [7], [26].
1.4.2. Biện pháp điều trị không dùng thuốc
Giảm dung nạp đường
Rối loạn lipid máu
Rối loạn phân
hủy fibrinogen
Kháng Insulin
Béo phì
Rối loạn chức năng
tế bào nội mô
Tăng huyết áp
máu,
ảnh hưởng tới việc tiết insulin và chuyển hóa glucose cũng như lipid.
- Nhóm chẹn β giao cảm (BB) có thể làm mất những triệu chứng của hạ
đường huyết. Tuy nhiên không hoàn toàn chống chỉ định dùng BB, nếu dùng thì
phải theo dõi đường huyết chặt chẽ.
- Điều trị kết hợp nhiều loại thuốc là biện pháp tốt nhất để đạt kết quả tốt,
lâu dài và hạn chế được các tác dụng phụ [20].
1.4.3.1. Các thuốc tác động lên hệ renin – angiotensin - aldosteron
● Thuốc ức chế men chuyển:
Angiotensinogen Kininogen
Sản xuất Nitric oxid
Angiotensin I
Bradykinin
(Bất hoạt) (Hoạt động)
(+) Men chuyển (-)
Angiotensin II
Bradykinin Giãn Mạch
Aldosteron Co mạch (Bất hoạt) Thải Na
+
1
là nơi tiếp nhận tác dụng của
angiotensin II do đó sẽ làm giãn mạch hạ HA. Cũng vì cơ chế như vậy, không
tác dụng lên quá trình thoái giáng của bradykinin nên thuốc thường không gây
ho khan như khi dùng ACEI.
- Đặc điểm: ARB tác động lên thận và kali máu ít hơn khi dùng ACEI.
- Tác dụng phụ: có thể có tác dụng phụ như phù mạch ngoại vi, dị ứng
ngứa…
- Chống chỉ định:
+ Phụ nữ có thai.
+ Tăng kali huyết.
+ Hẹp động mạch thận 2 bên.
+ Suy thận nặng (creatinin máu > 1,6 mg/dl).
+ Giảm bạch cầu đa nhân có trước [3], [10], [17].
Bảng 1.2: Các thuốc tác động lên hệ renin – angiotensin - aldosteron[10]
Tên quốc tế
Tên biệt dược
Liều khởi đầu
(mg/ngày)
Liều duy trì
(mg/ngày)
Các thuốc ức chế men chuyển
Captopril Capoten, Lopril 25mg x 2 50 – 450 mg
Enalapril Reniter 5mg 2,5 – 40mg
Lisinopril Zestril 10mg 5 – 40mg
Quinapril Accupril 10mg 5 – 80mg
Trandolapril Mavik 1 – 2mg 1 – 4mg
Perindopril Coversyl 2 – 4mg 4 – 20mg
Các thuốc ức chế thụ thể của Angiotensin II
Nifedipin Adalat 10mg x 4 30 – 120mg
Amlodipin Amlor, Norvasc
5mg 2,5 – 10mg
Isradipin 2,5mg x 2 2,5 – 10mg
Nicardipin Loxen 20mg x 4 60 – 120mg
Felodipin Plendil 5mg 2,5 – 10mg
Nhóm Benzothiazepin
Diltiazem SR Tildiem 60 – 120mg x 2 120 – 360mg
Diltiazem CD Tildiem 180mg 180 – 360mg
Diltiazem XR Tildiem 180mg 180 – 480mg
Nhóm diphenylalkylamin
Verapamil 80mg x 4 80 – 480mg
Verapamil COER
180mg 180 – 480mg
Verapamil SR Isoptin 120 – 240mg 120 – 480mg
- Đặc điểm:
+ Các nhóm thuốc DHP thế hệ sau (amlordipin, felodipin, isradipin…)
tác dụng tương đối chọn lọc trên mạch và có tác dụng kéo dài nên có thể dùng
liều duy nhất trong ngày.
+ Các thuốc verapamil và diltiazem có ảnh hưởng nhiều đến đường dẫn
truyền gây nhịp chậm và làm giảm sức co bóp của cơ tim.
+ Các thuốc chẹn kênh calci thường không gây ảnh hưởng đến đường
huyết, lipid huyết khi dùng kéo dài.
- Tác dụng phụ:
+ Nhức đầu.
+ Tụt huyết áp.
+ Phù.
giao cảm dùng lâu dài có thể cải thiện tình trạng rối
loạn lipid máu.
- Tác dụng phụ:
Chống mặt, buồn ngủ, nhức đầu, tim nhanh, ứ dịch, nghẹt mũi, phù, táo
bón, ban đỏ da… [3], [10].
* Thuốc chẹn β giao cảm:
Copyright: Tài liệu đại học ©