BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
NGUYỄN THANH TUẤN PHONG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỂU TRỊ BỆNH TRẦM CẢM
TẠI BỆNH VỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG
• • •
(KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ KHÓA 2001- 2006)
Người hướng dẫn
Nơi thực hiện
: Ths. Phạm Thị Thúy Vân
ThS. Nguyễn Hữu Chiến
: Bệnh viện Tâm thần TW
Bộ môn Dược lâm sàng
Thời gian thực hiện : 01/11/2005 - 30/04/2006
ị.
í r I: í
HÀ NỘI, 5- 2006 -/3 ^ ; /
J H ề i e á í m íỉềL
Q òi ¿eếVr trún^ ũảm ổwt &AuL ếÁít tâi:
Q%x. ^ iu u n , Q ‘h ị Q'tùíụ. (ĩ)â ề t ^ x ảế tq . ữiĩn^ tnên^ Hữưéií lãitL ~
^ ạ i kjơ4i 'Tôà Qtội
^ h j. Q LgẮÂựĩn. 'JôvtwL — Q y ư ồ n g . fd iè n q ^ k ĩ í h ũ ạ e h tá n g , h đp^ —
^¿nh úìỉtt tảỉn tliắễi ^yíítiụ Qùíitq
Mà những, ễiựiiòỉ ĩtă tí'ựo tiefjL tậễi tình lutẻníi dẫn tôi ti'ú»iạ quá trình họe
lập. íiụhiêễt ứíiíi ĩte híìííit thành luận, úãễt iiíííỊ,
Q^ỗi eủnq. q ử i lề i ed m đềL ehâề^ íh ăn h lối:
^cut gioMtL hiỀiL^ fjtồn g. đăí% tại%^ eáe thầụ. ed tmnự. Im ỊtiồỶt nyưđií iă ttt
ằỈưtq. ^^ưằ4tjạ. ^ a i ItẨUi (Z)ế/íơ^ ^X>CL Qlệi.
(Sếm
giám đốe. ^ p hò n^ kí hjơajữít^ làng. hjổfLy 3Chjỡit eắtz ^hư

BT
: Thuốc bình thản
MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Danh muc các chữ viết tắt
Đặt vấn đề 1
Phần 1: Tổng quan 2
1.1. Khái niệm
2
1.2. Dịch tễ học trầm cảm 3
1.3. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán 3
1.4. Phân loại RLTC 4
1.5. Tiến triển và tiên lượng của trầm cảm 7
1.6. Điều trị RLTC

8
1.7. Một số biện pháp điều trị khác
14
Phần 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16
2.1. Đối tượng nghiên cứu 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu 16
Phần 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận 18
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 18
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị RLTC

28
Phần 4: Kết luận và đề xuất 41
4.1. Kết luận 41
4.2. Đề xuất 42

1.1. Khái niệm:
Theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành
vi (ICD-10) [12]:
Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc biểu hiện đặc
trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng
dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ
sau một sự cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất
là hai tuần.
1.2. Dịch tễ học trầm cảm:
Theo kết quả điều tra dịch tễ học các bệnh tâm thần của Hoa kỳ, trầm
cảm điển hình chiếm tỷ lệ 2,2% trong 6 tháng, 2,7% (1 năm) và 4,4%
(trong suốt cuộc đời) [18]. Thống kê tỷ lệ trầm cảm ở các châu lục có kết
quả rất khác nhau, nhìn chung các nghiên cứu ở châu Á có tỷ lệ thấp hơn so
với châu Âu và châu Mỹ. Tỷ lệ trầm cảm một năm ở Mỹ là: 4,7 - 5,1%, ở
Italia là 5,2%, còn ở Thái Lan chỉ gặp 0,6-1,1% [11]. ở Việt Nam, Lã Thị
Bưởi và cộng sự khi điều tra một phường ở thành phố lớn đã cho thấy số
người có rối loạn trầm cảm (RLTC) chiếm 4,1% dân số [8]. Nguyễn Văn
Siêm và cộng sự (2002) thấy số người bị RLTC chiếm 8,35% số dân khi
điều tra một xã thuộc vùng nông thôn [11]. Trầm cảm thường gặp ở lứa tuổi
đã trưởng thành, nguy cơ tái diễn khoảng 50%, nếu không được phát hiện
kịp thời và điều trị thích hợp, sẽ ngày càng nặng hơn và nguy cơ tự sát ngày
càng cao hơn. Theo Rouillon nguy cơ tự sát gặp ở 10-20% bệnh nhân trầm
cảm [28].
1.3. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán [12], [5];
1.3.1. Các triệu chứng của RLTC :
RLTC là một hội chứng bệnh lý, bao gồm các triệu chứng:
■ Ba triệu chứng chủ yếu:
1. Khí sắc giảm.
2. Mất quan tâm và thích thú.
3. Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.

Có rất nhiều cách phân loại RLTC, sau đây chúng tôi xin giới thiệu
một số cách phân loại thường được áp dụng trong điều trị.
1.4.1. Phân loại RLTC theo ICD -10 [12]:
Theo ICD - 10, RLTC được xếp vào hai nhóm mã là F32 (giai đoạn
trầm cảm) và F33 (trầm cảm tái diễn). Mỗi nhóm mã F32 và F33 đều được
phân loại theo các mức độ và số lượng các triệu chứng được tóm tắt trong
bảng sau:
Bảns LI : Tiêu chuẩn chẩn đoán RLTC theo ICD -10
Trầm cảm
nhẹ
Trầm cảm vừa Trầm cảm nặng
Tiêu chuẩn chủ yếu
ít nhất 2
ít nhất 2
Cả 3
Tiêu chuẩn thứ yếu
ít nhất 2
3 hoặc 4 ít nhất 4
Độ nặng của
triệu chứng
Không có triệu
chứng nặng
Có thể có một số
triệu chứng nặng
Tất cả các triệu
chứng đều nặng
Thời gian của bệnh
ít nhất 2 tuần ít nhất 2 tuần 2 tuần hoặc ít hơn
Bệnh viện Tâm thần Trung ương áp dụng các nguyên tắc chẩn đoán theo ICD -
10.

Được mô tả bằng sự ức chế toàn bộ các quá trình hoạt động tâm thần,
biểu hiện bằng:
1. Giảm khí sắc, bệnh nhân buồn chán, mất mọi quan tâm thích thú,
tri giác xung quanh ảm đạm, thường bi quan, không thể cố gắng kể cả trong
công việc tối thiểu trong lao động cả chân tay và trí óc.
2. Suy nghĩ chậm chạp, thường khó tập trung, giảm chú ý, liên tưởng
khó khăn, giao tiếp chậm chạp, nhiều trường hợp hoang tưởng bị buộc tội
hoặc tự buộc tội, là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tự sát, tử vong.
3. Bệnh nhân thường giảm hoạt động, nằm ngồi một chỗ, không
muốn hoặc không ham thích bất kể công việc gì, kể cả tự chăm sóc cá nhân,
thường kèm theo lo âu, ám ảnh, nghi bệnh và thường rối loạn giấc ngủ : mất
ngủ, thức giấc sớm, chán ăn đôi khi từ chối ăn uống dẫn đến suy kiệt rất
nặng nề nếu không được điều trị.
- Trầm cảm không điển hình (Atypical depression): Bệnh nhân chỉ
biểu hiện triệu chứng chủ yếu là giảm khí sắc, các triệu chứng khác có thể
không biểu hiện đầy đủ, rõ ràng, hoặc biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể
như : đau đầu, mất ngủ, đánh trống ngực, rối loạn tiêu hoá .[2], [10].
1.5. Tiến triển và tiên lượng của trầm cảm [15], [16]
1.5.1. Tiến triển :
- Tiến triển tự nhiên : Khỏi tự nhiên trung bình sau 6 - 7 tháng (cơn
ngắn chỉ vài tuần, cơn dài thì nhiều năm, trong cơn giảm từng giai đoạn
ngắn, không đáng kể).
- Tiến triển do tác dụng của điều trị: Thu ngắn ccfn đáng kể sau
trung bình một tháng nằm viện. Các triệu chứng được cải thiện dần : hoạt
động trở lại, muốn ăn, khí sắc trở lại bình thường muộn hơn, giấc ngủ phục
hồi. Điều trị thuốc cần được duy trì nhiều tháng sau khi khỏi đợt cấp tính.
1.5.2. Tiên lượng:
Trầm cảm có liên quan tới nguy cơ tự sát. Nguy cơ này hiện diện
suốt quá trình bệnh lý. Do vậy cần giám sát chặt chẽ bệnh nhân, đề phòng
hành vi tư sát.

+ Các biện pháp đề phòng hành vi tự sát.
+ Đề phòng nguy cơ chuyển thành hưng cảm khi sử dụng các thuốc
CTC.
+ Trong điều trị trầm cảm đi đôi với việc sử dụng thuốc CTC, trong
thực hành tâm thần học còn sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi và các liệu
pháp tâm lý khác.
1.6.3. Qui trình điều trị rối loạn trầm cảm [10]:
Bao gồm điều trị tấn công (nội trú trong bệnh viện), điều trị củng cố
và điều trị dự phòng (ngoài cộng đồng hoặc ở gia đình):
- Điều trị tấn công: đối với giai đoạn cấp, nhằm mục đích làm giảm
và hết các triệu chứng của RLTC, thời gian điều trị 1-2 tháng [10].
+ Các trường hợp sau cần phải điều trị nội trú: Trầm cảm nặng,
trầm cảm hoang tưởng, trầm cảm có ý định tự sát, trầm cảm lo âu nặng
và xung động tự sát do lo âu có thể được sốc điện Vỉ bệnh nhân dễ có
hành vỉ tự sát.
+ Cần phối hợp thuốc CTC êm dịu và thuốc ATK để điều tiỊ RLTC
nặng có loạn thần, việc phối hợp như vậy thường đem lại hiệu quả cao hcfn
so với không phối hợp, nếu không đáp ứng vói sự kết hợp thì có thể sốc
điện. Trong thời gian nằm viện, bệnh nhân sẽ được giám sát chặt chẽ khi
dùng thuốc giải lo âu và thuốc ATK. Nếu bệnh nhân có ý định tự sát mãnh
liệt cần sốc điện [5].
+ Thanh thiếu niên : điều trị bằng liệu pháp tâm lý rất quan trọng.
Paroxetine nhiều khi cũng có hiệu quả đối với trầm cảm nặng trong điều trị
trầm cảm ở thanh thiếu niên [23].
+ Phụ nữ có thai : Cần hết sức thận trọng khi dùng thuốc nhất là phụ
nữ có thai 3 tháng đầu. Tuy nhiên, với những trường hợp nặng mà vẫn phải
điều trị bằng thuốc CTC, tốt nhất là dùng thuốc CTC thế hệ mới vì một số
loại thuốc cũ có khả năng gây quái thai. Cần thận trọng dùng liều thấp tăng
dần, hoặc dùng liều thấp vào cuối thời kỳ có thai để tránh gây hội chứng
Atropine lúc mới sinh.

phòng.
1.6.4. Điều trị bằng liệu pháp hoá dược [2], [3], [16], [1]
1.6.4.1. Phán loại các thuốc chống trầm cảm [1 ], [3]
- Phân loại các thuốc CTC theo cơ chế tác dụng :
Thuốc CTC được chia làm bốn nhóm:
- ức chế tái hấp thụ monoamin (ơiống trầm cảm 3 vòng : TCAs)
- ức chế men monoamin oxydase (MAOIs)
- Úc chế tái hấp thụ serotonin chọn lọc (SSRIs)
- Các thuốc khác.
Bảnữ 1.2 : Phân loại các thuốc CTC theo cơ chế tác dụng
Nhóm thuốc
Cơ chế tác dụng
Các thuốc
ức chế men monoamin
oxydase ( MAOIs)
MAOI không chọn lọc
Phenelzin, isocarboxazid,
tranylcypromin
MAOI chọn lọc
Moclobemid, toloxaton
Chống trầm cảm 3 vòng
(TCAs)
Úc chế thu hồi noradrenalin
và serotonin
Amitriptylin, imipramin,
nortriptylin, trimipramm,
desipramin
ức chế chọn lọc thu hồi
serotonin (SSRIs)
ức chế chọn lọc thu hồi

Moclamin
3 vòng
Imipramin Tofranil
Noradrenergic và
Dopaminergic
Viloxazine Vinalan-Vinalan
LP
3 vòng
Clomipramine
Desulepine
Anaframil
Prothiaden
Chống
trầm cảm
trung gian
Serotoninergic
Tianeptine
Paroxetine
Fluvoxamine
Fluoxetine
Citalopram
Sertraline
Stabion
Deroxal
Floxyfrat
Prozac
Seropram
Zoloft
Serotoninergic và
Noradrenergic

các chất trung gian hoá học ở cả trung ương và ngoại vi. Vì vậy, gây nhiều
tác dụng không mong muốn. Thuốc MAOI chọn lọc là các thuốc ức chế
chọn lọc MAO A ở não, không tác dụng trên MAO B ở ngoại vi, tổ chức, vì
vậy ít tác dụng không mong muốn và độc tính ít hơn nhóm ức chế không
chọn lọc [1].
Ngoài tác dụng chống trầm cảm trên thần kinh trung ương, các
MAOI còn nhiều tác dụng dược lý khác như: tác dụng hạ huyết áp nhưng
không dùng để điều trị tăng huyết áp; tác dụng chống đau thắt ngực [2],
[3].
+ Tương tác thuốc: Khả năng tưcfng tác thuốc khác nhau giữa các
thuốc dựa trên kiểu ức chế MAO. Các thuốc ức chế MAO A có thể tương
tác với các thuốc hệ serotonin khác, gây ra hội chứng serotnin có thể nguy
hiểm tới tính mạng đặc trưng bởi tình trạng tâm thần, giật rung cơ, sốt và
run. Vì vậy, nên tránh dùng đồng thời thuốc ức chế MAO A với các thuốc
như SSRIs, meperidin, dextromethorphan, sumatriptan, và buspiron.
Tương tác thuốc đã được bác cáo với digoxin, thuốc tránh thai đường
uống, thuốc ức chế protease, theophylin, và warfarin.
+ Các phản ứng có hại: So với các nhóm thuốc chống trầm cảm
khác, các thuốc MAOI gây tác dụng không mong muốn nhiều và nặng nên
ngày nay ít dùng. Tác dụng có hại hay gặp nhất của MAOI bao gồm : táo
bón, ỉa chảy, buồn nôn, hạ huyết áp thế đứng, giảm tình dục và tăng cân.
Tác dụng phụ ít gặp hơn nhưng nặng hơn bao gồm thiếu máu, ngộ độc gan,
co giật, giảm tiểu cầu.
- Nhóm TCAs: gồm có Amitriptylin, Tianeptin, Imipramin,
Nortríptylin,Trimipramin, Desipramin.
+ Cơ chế tác dụng: tác dụng chống trầm cảm là do ức chế thu hồi
serotonin và norepinephrin ở thần kinh trung ương. Mức độ tác dụng trên
các amin không giống nhau giữa các dẫn xuất.
+ Tác dụng: tác dụng chống trầm cảm, xuất hiện sau 1 0 -2 0 ngày
dùng thuốc. Các tác dụng khác: tác dụng trên thần kinh trung ương tương tự

tác dụng phụ là thoáng qua. Tăng serotonin trong hệ thần kinh trung ương
là nguyên nhân của một số tác dụng phụ hay gặp nhất của SSRIs bao gồm:
chán ăn, đau đầu, buồn nôn, rối loạn tình dục
1.7. Một sô biện pháp điều trị khác
14
1.7. 1. Điều trị bằng sốc điện (ECT): Là liệu pháp gây co giật và mất ý
thức toàn thể trong một thời gian ngắn, tạo ra một cơn động kinh trung bình
từ một kích thích điện. Có thể sốc điện một hoặc hai bên, sốc điện một bên
có thể giảm được một số tác dụng phụ về nhận thức sau sốc điện như thời
gian hồi phục trí nhớ nhanh hơn sốc hai bên, nhưng sốc hai bên thì hiệu quả
có thể cao hơn sốc một bên [2], [3], [8].
1.7.2. Điều trị bằng kích thích từ xuyên sọ:
Transcranienne (SMT): Là một kỹ thuật mới, được áp dụng cho việc
điều trị trầm cảm, TTPL và đặc biệt là các trường hợp có ảo thanh kéo dài.
Hiệu quả điều trị tương đương sốc điện. Khi tiến hành điều trị, người bệnh
vẫn hoàn toàn tỉnh táo và vẫn tiếp thu được các ý kiến của thầy thuốc, bệnh
nhân không bị lên cơn co giật và mất ý thức như trong sốc điện [24].
1.7.3. Liệu pháp tắm lý: Theo một số tác giả, điều tiỊ trầm cảm thường sử
dụng ba liệu pháp tâm lý sau [3], 8]:
- Liệu pháp nhận thức của Beck: Là phương pháp thực nghiệm về sự
hiểu biết, nhằm làm biến đổi những rối loạn tâm lý đã làm đảo lộn cuộc
sống của bệnh nhân. Liệu pháp này nhằm làm thay đổi nhận thức lệch lạc
về bản thân, thế giới và tương lai.
- Liệu pháp quan hệ của Klerman và Weissman: Liệu pháp này dựa
trên thuyết cho rằng trầm cảm là do các mối quan hệ nội tại hiện nay của
bệnh nhân bị rối loạn, liệu pháp sẽ tác động đến các mối quan hệ này để
biến đổi chúng theo một chiều hướng thuận lợi.
- Liệu pháp gia đình :Tĩong gia đình mà có một người bị bệnh RLTC
thì cả gia đình thường trong tình trạng căng thẳng, giữa bệnh nhân và các
thành viên trong gia đình dễ xảy ra các xung đột, điều này càng gây ảnh

+ Sự thay đổi các phác đồ điều trị
+ Khoảng liều điều trị của Amitriptylin
+ Tình hình xuất hiện ADR
+ Thời gian nằm viện trung bình
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu được mã hoá và xử lý bằng phần mềm Excel 6.0, phần mềm
SPSS 13.0. Các khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p <0.05 (Độ
tin cậy 95%).
17
PHẨN 3
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Qua khảo sát hồ sơ bệnh án trong thời gian từ 1/10/2005 đến
30/4/2006, mẫu nghiên cứu của chúng tôi thu được gồm 110 bệnh nhân với
các đặc điểm sau:
3.1.1. Tuổi của bệnh nhân
Trong sô 110 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 66,
ít tuổi nhất là 15, tuổi trung bình là 34 ± 11,4. Tuổi của bệnh nhân được
thống kê theo bảng 3.1:
Bảns 3 J : Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo lứa tuổi
Nhóm tuổi
Số lượng BN Tỷ lệ %
<16
2 1,82
16-22
23 20,91
23-40
48 43,63
41-60
35

quả nghiên cứu của Tô Thanh Phương (2005), tuổi thường gặp trâm cảm
cao nhất ở độ tuổi 25 - 44 tuổi [10], nghiên cứu của chúng tôi có kết quả
tương tự. Theo Henry Pearce, tỷ lệ trầm cảm ở nhóm lứa tuổi thanh thiếu
niên là 4- 24% [18].
19
3.1.2. Giới tính:
Tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu được thể hiện theo bảng 3.2,
Bảns 3.2: Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo giói tính
Giới tính
SỐBN Tỷlệ%
p
Nam
49 44,54
p<0,05
Nữ 61
55,46
Tổng sô
110
100,00
55%
45%
m Nam
I
iN ữ
Ị
Hình 3.2: Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ bệnh nhân Nam & Nữ
Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao
hơn bệnh nhân nam (nữ : 55,46%; nam: 44,54%). Tỷ lệ nữ/nam=l,3/l- So
sánh về giới tính cho thấy sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (P<0,05).

4 3,63
Nghề nghiệp khác
20
18,19
Tổng số
110
100.00
Nơi cư trú
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Thành thị
24 21.82
Nông thôn
86
78.18
Tổng số
110
100.00
21