BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
TRẦN THỊ BÍCH LIÊN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY
TÁ TRÀNG TẠI KHOA NỘI CHUNG
BỆNH VIỆN120 QUÂN KHU 9
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

Thời gian: 06/2012 đến 10/2012
Người hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Thị Trâm

HÀ NỘI - 2013

Hình 1.1 Hình ảnh dạ dày và ổ loét
Hình 1.2 Cơ chế hình thành ổ loét
Hình 3.1 Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân VLDD-TT theo giới và tuổi
Hình 3.2 Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân VLTT-TT theo nghề nghiệp
Hình 3.3 Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán qua nội soi
Hình 3.4 Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân viêm dạ dày, loét dạ dày và loét tá
tràng
Hình 3.5
Biểu đồ tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng
Hình 3.6
Biểu đồ so sánh sử dụng thuốc theo nhóm bệnh
Hình 3.7
Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc diệt H.Pylori
Hình 3.8
Biểu đồ các phác đồ không phối hợp thuốc diệt H.Pylori
Hình 3.9
Biểu đồ các thuốc hỗ trợ điều trị
Hình 3.10
Biểu đồ kết quả điều trị

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các thông số dược động học các thuốc H2RA
Bảng 1.2 Chỉ định và liều dùng của thuốc H2RA
Bảng 1.3 Chỉ định và liều dùng của các PPI trong điều trị loét dạ dày tá
tràng
Bảng 1.4 Một số đặc điểm của các kháng sinh dùng trong phác đồ diệt
H.Pylori
Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân viêm-loét dạ dày-tá tràng theo giới và tuổi

1.4.1 Thuốc trung hòa acid dịch vị (antacid) .11
1.4.2 Thuốc kháng tiết acid do ức chế thụ thể histamin
e ( Histamine
– receptor antagonists – RA ) .16
1.4.3 Thuốc kháng tiết acid do ức chế bơm proton .22
1.4.4 Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng xe ổ loét .27
1.4.5 Thuốc diệt trừ H.pylori .28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32
.1 Đối tượng nghiên cứu .32
2.2 Phương pháp nghiên cứu .32
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu .32
2.2.2 Các tiêu chí quan sát .32
2.2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu .33
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .34
3.1 Đặc điểm của các bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng .34
3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân VLDD – TT theo giới và tuổi
.34
3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân VLDD – TT theo nghề nghiệp .35
3.1.3 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng .36
3.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân viêm dạ dày, loét dạ dày, loét tá tràng .39
3.1.5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh .40
3.1.6 Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa .40
3.2 Thuốc được sử dụng trong điều trị tại mẫu nghiên cứu .41
3.2.1 Các nhóm thuốc dùng trong điều trị viêm- loét- dạ dày- tá tràng tại
mẫu nghiên cứu .41
3.2.2 Tình hình sử dụng các thuốc trong từng nhóm .42
3.2.3 Tình hình sử dụng thuốc theo nhóm bệnh .44
3.2.4 Tình hình sử dụng thuốc theo XNH.Pylori .45
3.2.5 Các thuốc điều trị hỗ trợ
.49

dày. Bệnh khá phổ biến, tỷ lệ mắc bệnh tăng ở người cao tuổi.
* Nguyên nhân của bệnh
- Viêm dạ dày cấp: khi uống một lượng rượu quá lớn, dùng thuốc
NSAID không an toàn hoặc sau cơn ốm nặng như nhiễm độc máu…gây tổn
thương lớp lót dạ dày.
- Viêm
dạ dày mạn: thường do vi khuẩn H.Pylori. Viêm dạ dày mạn
cũng có thể xuất hiện ở bệnh Crohn – một bệnh có thể gây viêm ống tiêu
hóa. Người nghiện rượu, thuốc lá hoặc dùng thuốc kháng viêm No –
Steroid kéo dài có thể gây viêm dạ dày mạn.
- Viêm dạ dày teo (viêm dạ dày tự miễn dịch) là một phản ứng bất
thường của hệ miễn dịch trong đó cơ thể sản xuất ra các kháng thể tấn công
các mô của lớp loét dạ dày.
* Triệu chứng của bệnh
- Viêm
dạ dày mạn: không có triệu chứng đặc hiệu nhưng có thể gây
tổn thương lớp loét dạ dày rồi sinh ra triệu chứng tương tự viêm dạ dày
cấp. Viêm dạ dày cấp thường bắt đầu các triệu chứng nhanh hơn, nặng hơn.
Cả 2 loại viêm dạ dày cấp và mạn có các triệu chứng sau:
+ Đau tức, khó chịu vùng thượng vị, thường đau sau ăn.
+ Buồn nôn, nôn, lười ăn.
Việc xuất huyết dưới lớp lót dạ dày có thể không đáng chú ý cho đến
khi gây thiếu sắt dẫn đến thiếu m
áu làm bệnh nhân mệt mỏi, da tái việc
xuất huyết nhiều bệnh nhân có thể nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen.
- Viêm dạ dày tự miễn thường không đau nhưng gây tổn thương dạ
dày đến độ không tạo ra được yếu tố nội tại (một chất cần cho sự hấp t
hụ

3

Hình1.2. Cơ chế hình thành ổ loét
a. Các yếu tố tấn công
* Acid Hydrocloric: HCl do tế bào thành của dạ dày bài tiết. Lúc bị kích
thích các tế bào này tiết một lượng dịch chứa HCl. Các tế bào thành dạ dày
chứa những kênh nhỏ và HCl được tạo ra ở màng nhung mao của kênh rồi
đổ vào lòng ống tuyến sinh acid. Khâu cuối cùng của quá trình bài tiết trên
là tác động lên bơm proton qua sự điều hòa của cơ chế thần kinh thông qua
acetylcholin và cơ chế hormone, thông qua gastrin, histamine. Nếu ức chế
tác dụng của Histami
n.
- Vai trò của HCl
+ Qua các nghiên cứu cho thấy khoảng 30 – 50% bệnh nhân loét tá
tràng có sự tăng tiết của dịch vị, yếu tố tăng tiết acid dịch vị có thể do tăng
số lượng tế bào thành, tăng sự tiết acid ( hội chứng Zollinger – Ellison có

5
sự tăng tiết acid cơ bản do hậu quả của u gastrin), cũng có thể do hậu quả
của vi khuẩn H.pylori [16], [32]. Ngược lại, bệnh loét dạ dày lại có mức tiết
acid dịch vị bình thường hoặc giảm, được phản ánh qua quá trình hồi phục
chậm của đám tế bào thành dạ dày, giảm tiết acid (Hypochlorhydria) hoặc
mất khả năng tiết acid gặp ở người cao tuổi [32]. Khi vượt qua hàng rào
niêm mạc dạ dày – tá tràng, HCl có thể làm
tổn thương các cấu trúc dưới
niêm mạc gần neuron, huyết quản, tế bào viêm gây ra một loạt phản ứng
thứ phát: giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh, kích thích tiết HCl, làm
xâm nhập các thành phần vào máu nơi tổn thương tạo ra hỗn hợp acid amin
và peptid gây kích thích bài tiết thêm HCl, hoạt hóa tế bào viêm (có vai trò
của histamine), trực tiếp kích thích tế bào thành tiết HCl và cuối cùng hình
thành vòng bệnh lý tự duy trì (mô hình đề xuất của Pavenpozt) qua nghiên
cứu tổn thương giải phẫu bệnh học và m

Với cấu trúc và sinh lý độc đáo dạ dày tá tràng đã tạo nên ba “tuyến
phòng vệ” là: tuyến phòng vệ đầu tiên do lớp nhầy và bicarbonate tạo nên
ngăn chặn sự xâm nhập và tiêu hủy của pepsin, cản trở sự khuyếch tán của
ion tự do H
+
từ dịch vị vào (tính chất gel của lớp nhầy), đồng thời
bicarbonate tiết ra sẽ làm trung hòa các ion H
+
nếu qua được lớp gel [3].
+ Tuyến phòng vệ thứ hai (các tế bào biểu mô dạ dày tá tràng) các TB
biểu mô dạ dày xếp khít nhau và có cầu nối giữa các khe tế bào tạo thành
tuyến hàng rào thứ hai ngăn cản sự khuyếch tán ngược các ion của các tế
bào biểu mô dạ dày- tá tràng.
+ Tuyến phòng vệ thứ ba (sự tưới máu phong phú). Sự tưới máu ở niêm
mạc dạ dày có vai trò quan trọng trong dự phòng tổn thương niêm mạc dạ
dày, sự tưới máu đầy đủ giúp mang đi các ion H
+
và cung cấp vật liệu hàn
gắn tổn thương [3].
* Vai trò của prostaglandin
Prostaglandin làm giảm sự tạo thành AMP vòng do ức chế tiết acid
đồng thời kích thích cơ tiết nhày bicarbonat, tăng cường tưới máu niêm
mạc. Sự ức chế tổng hợp prostaglandin là cơ chế chính gây tổn thương
niêm mạc đường tiêu hóa của các thuốc kháng viêm không steroid 7
c. Các yếu tố nguy cơ
* Thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID)
Nhóm thuốc kháng viêm NSAID là yếu tố nguy cơ hàng đầu hiện

tiền sử của bệnh, sự phối hợp đồng thời NSAID và các corticoid sử dụng
chất kích thích trong đợt điều trị.

8
* Thuốc corticoid: Thuốc có tác dụng không mong muốn là gây loét dạ
dày tá tràng. Cơ chế gây loét là do thuốc ức chế enzyme photpholipase A2
ức chế tổng hợp acid arachidonic nên ức chế prostaglandin có vai trò bảo
vệ niêm mạc dạ dày.
* Yếu tố di truyền: viêm loét dạ dày- tá tràng đã được nghiên cứu cho
rằng có liên quan đến yếu tố di truyền. Ví dụ: loét dạ dày- tá tràng cao
trong cộng đồng ở nhóm máu O và nhóm máu A.
* Các yếu tố stress, chế độ ăn uống không hợp lý, rối loạn vận động dạ
dày, ruột, hút thuốc lá cũng làm gia tăng nguy cơ gây loét dạ dày tá tràng.
1.2.2 Các triệu chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng
a. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm
sàng điển hình của bệnh là đau thượng vị. Đau khu
trú ở vùng thượng vị, đau mạn tính từ vài ba năm đến hàng chục năm, đau
có thể âm ỉ, có thể bỏng rát hay đau quặn đau như đói cồn cào. Đặc điểm
điển hình của đau bụng trong bệnh này là cơn đau có tính chu kỳ và nhịp
điệu.
+ Tính chu kỳ: Đợt đau kéo dài từ vài tuần rồi hết, vài tháng hoặc cả
năm s
au lại xuất hiện đợt đau. Số đợt đau càng về sau này tăng dần và trở
thành liên tục.
+ Tính nhịp điệu: Đau theo nhịp điệu bữa ăn, đau khi đói ăn vào đỡ
đau (loét t
á tràng) hoặc sau khi ăn no mới đau (loét dạ dày). Đau giảm ngay
sau khi dùng thuốc kháng acid. Cường độ cơn đau có sự thay đổi trong cả
ngày đêm, cơn đau thường mạnh hơn về đêm làm người bệnh thức giấc.

màu như nhuộm Gram, nhuộm Giemsa, nhuộm bạc Warthnstarn rồi đem
soi kính hiển vi tìm
vi khuẩn.
+ Test nhanh usease (Clotest)
+ Nuôi cấy VK: Độ đặc hiệu phương pháp này là 100% nhưng do
H.Pylori khó nuôi cấy nên kết quả chỉ đạt 10 – 80%.
- Các xét nghiệm không xâm lấn:
+ Xét nghiệm huyết thanh học: Xác định có hay không kháng thể
H.Pylori trong huyết thanh hoặc định lượng các kháng thể trung gian.
+ Test thở Usea C
13
hoặc C
14
.

10
1.3 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
* Nguyên tắc điều trị nội khoa
- Giảm yếu tố gây loét: dùng các thuốc ức chế bài tiết acid dịch vị,
thuốc trung hòa lượng acid đã bài tiết vào dạ dày tá tràng.
- Tăng yếu tố bảo vệ: dùng các thuốc bao phủ niêm mạc và băng bó ổ
loét (sucralfat), thuốc kích thích sản xuất chất nhầy bảo vệ niêm mạc dạ
dày tá tràng (misoprostol)…
- Diệt trừ H.Pylori: dùng các thuốc kháng sinh diệt khuẩn, m
uối
bismuth… [1]
• Điều trị ngoại khoa áp dụng khi có biến chứng (thủng ổ loét, loét ác
tính, hẹp môn vị…), hoặc loét đã điều trị nội khoa đúng phương pháp
vẫn bị thất bại.
1.4 CÁC THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM

Sự bài tiết acid dịch vị có thể tăng khi uống antacid do tăng pH làm
tăng tiết gastrin kích thích tiết acid (phản ứng bật lại “acid rebound”).
* Tác dụng trên nhu động đường tiêu hóa
Al
3+
có thể gây táo bón do làm giãn cơ trơn dạ dày và làm chậm tốc
độ rỗng dạ dày. Tác dụng này trái ngược với tác dụng gây tiêu chảy của
Mg
2+
(trừ magnesi trisilicat) [5]. Chế phẩm antacid kết hợp hai thành phần
chứa Al
3+
và Mg
2+
giúp giảm tác dụng trên nhu động đường tiêu hóa. Các
chế phẩm antacid dạng muối carbonat khi phản ứng với HCl giải phóng
CO
2
làm căng tức bụng và có thể ợ acid trào ngược.
* Tác dụng trên niêm mạc đường tiêu hóa
Nhôm phosphate dạng gel tạo một màng bảo vệ giống chất nhầy che
phủ diện rộng niêm mạc đường tiêu hóa. Lớp màng gồm nhôm phosphate
phân tán mịn bảo vệ niêm mạc dạ dày chống tác động bên ngoài, làm liền
nhanh ổ viêm và loét, giúp bệnh nhân dễ chịu ngay [5]. Al(OH)
3
không bao

12
phủ niêm mạc, nhưng có thể có tác dụng làm se tại chỗ [25], nên cũng làm
giảm đau và giảm viêm

* Với các antacid hấp thu được
CaCO
3
có khả năng hấp thu khác nhau tùy thuộc tình trạng bệnh
nhân. Canxi có thể hấp thu tới 60% ở trẻ nhỏ, đến tuổi dậy thì khoảng 34%
và khoảng 25% ở người bắt đầu trưởng thành, sự hấp thu tăng ở phụ nữ
mang thai trong những tháng cuối thai kỳ. Hấp thu canxi tăng khi có mặt
thức ăn, đặc biệt là sữa. Khi hấp thu vào máu, canxi chuyển tới dịch ngoại
bào và kết hợp vào mô xương. Canxi qua được nhau thai, đạt nồng độ ở
máu thai nhi cao hơn m
áu mẹ và cũng phân bố trong sữa mẹ. Lượng canxi
được hấp thu bài tiết qua nước tiểu (một phần nhỏ bài tiết qua mồ hôi), còn
lại chủ yếu bài tiết qua phân dưới dạng canxi phosphate không tan và xà
phòng canxi. Sự bài tiết qua nước tiểu giảm theo tuổi, trong tình trạng suy
thận và trong suốt thời kỳ mang thai [25]. NaHCO
3
hòa tan nhanh và hấp

13
thu hoàn toàn qua đường tiêu hóa, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, ngoài ra
còn thải trừ qua mồ hôi, nước mắt, nước bọt, lượng không hấp thu thải trừ
qua phân [5], [25].
1.4.1.5 Tác dụng phụ
Tác dụng phụ thường gặp gồm: tiêu chảy (antacid Magnesi), táo bón
(antacid Nhôm), chat miệng, buồn nôn, nôn, cứng bụng, đầy hơi (antacid
dạng muối carbonat và bicarbonate) và chứng tăng tiết acid bật lại (canxi
carbonat)
Dùng các antacid liều cao, kéo dài gây rối loạn điện giải. Tích lũy
magnesi và nhôm ở bệnh nhân suy thận có thể gây yếu cơ và độc tính trên
thần ki

Uống antacid (lượng tương đương khoảng 100 – 140mEq/l) sau bữa
ăn 1 – 3 giờ và lúc đi ngủ [5], [25]. Thời gian dùng thuốc từ 4 – 6 tuần, cho
tới khi lành loét.
1.4.1.8 Thận trọng và chống chỉ định
* Thận trọng
Khi dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp, suy thận, hoặc các tình trạng
cần chế độ ít natri khác n
ên lựa chọn các chế phẩm antacid có ít natri.
Các chế phẩm antacid dạng muối carbonate khi trung hòa acid giải
phóng có thể gây căng tức bụng và ợ acid trào ngược. Các chế phẩm chứa
simethicon (một chất hoạt động bề mặt) có thể giúp giảm tác dụng phụ này.
Không nên dùng các antacid cùng với sữa hoặc các chế phẩm từ sữa
do có thể gây hội chứng kiềm sữa.
Khi dùng antacid nhôm
hydroxid nên có chế độ ăn nhiều phosphate.
Đối với bệnh nhân suy thận, không nên dùng liều cao và kéo dài các
antacid.
Thuốc sử dụng được cho phụ nữ có thai và cho con bú, nhưng cần sử
dụng thận trọng và dùng ở liều thấp.
Không nên sử dụng các antacid quá mạnh và kéo dài có thể gây viêm
loét dạ dày do base hóa [5], [25].
* Chống chỉ định
Suy thận nặng
Trẻ nhỏ (đặc biệt đối với trẻ mất nước hoặc trẻ bị suy thận, nguy cơ
tăng Mg huyết, nhiễm độc Nhôm
khi dùng các antacid chứa Mg hoặc
Nhôm)

15
Viêm loét đại tá tràng, viêm ruột thừa, hội chứng tắc, đau bụng


16
* Hấp thu
Các H2RA hấp thu nhanh qua đường ống nhưng sinh khả dụng của
cimetidin, ranitidine và famotidin chỉ giới hạn trong khoảng 40 – 70%, sinh
khả dụng của nizatidin cao hơn các H2RA khác, thường trên 70% do thuốc
chuyển hóa qua gan vòng đầu ít hơn. Nồng độ thuốc tối đa trong huyết
tương đạt được sau uống khoảng 1 – 3 giờ [5], [25].
* Phân bố: H2RA gắn với protein huyết tương ít (khoảng 10 – 35%),
phân bố ở nhiều mô trong cơ thể, qua được rau thai và bài tiết vào sữa mẹ
[5
], [25].
* Chuyển hóa
H2RA (ngoại trừ nizatidin) đều bị chuyển hóa vòng đầu qua gan đáng
kể. chất chuyển hóa chủ yếu là N-oxid và S-oxid hầu như không còn hoạt
tính. Đặc biệt, cimetidin có ái lực mạnh với hệ enzyme cytocrome P450, nó
có thể làm giảm chuyển hóa qua gan của nhiều thuốc [5], [25].
* Thải trừ
Các H2RA thải trừ chủ yếu qua thận. Tỷ lệ dạng không chuyển hóa thải
trừ qua thận trong khoảng 25 – 60% liều dùng đường uống. Thời gian bán
thải trong khoảng 2 – 3 giờ, nizatidin có t
1/2
ngắn hơn (1 – 2 giờ), và
famotindin có t
1/2
dài hơn (2,5 – 3,5 giờ) [5], [25].


chuyển hóa thải trừ
qua nước tiểu (% so
với liều dùng)

Đường uống
Đường tiêm
48
75
30 – 35
≈ 70
25 – 30
65 - 70
60
-
Thời gian tác dụng
(giờ)
4 - 6 6 - 8 6 - 10 6 - 8
1.4.2.4 Tác dụng phụ
Tác dụng phụ thường gặp là: tiêu chảy, đau đầu, mệt mỏi và chóng
mặt. Rối loạn tâm thần hiếm khi xảy ra. Do có ái lực chọn lọc với receptor

18