BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ MAI DUNG

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ
THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ MAI DUNG

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ
THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60720405
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui


1.1.1 Định nghĩa ...................................................................................... 3
1.1.2 Phân loại ........................................................................................ 3
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh ........................................................................... 4
1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ........................................ 9
1.1.5 Biến chứng .................................................................................... 10
1.2 Điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng .................................................. 12
1.2.1 Điều trị viêm dạ dày ...................................................................... 12
1.2.2 Điều trị loét dạ dày tá tràng ......................................................... 12
1.2.3 Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng có HP ...................................... 13
1.3 Các nhóm thuốc điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng ....................... 15
1.3.1 Thuốc trung hòa acid (antacid) .................................................... 15
1.3.2 Thuốc kháng histamin H2 (H2RA) ................................................. 16
1.3.3 Thuốc ức chế bơm proton (PPI)..................................................... 19
1.3.4 Thuốc kháng tiết acid do ức chế thụ thể muscarinic .................... 21
1.3.5 Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét .................................... 22
1.3.6 Thuốc diệt trừ H.pylori ................................................................. 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27
2.1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 27
2.2 Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 27
2.3 Phương pháp thu thập và xử lí số liệu ................................................... 28
2.4 Nội dung nghiên cứu .............................................................................. 28
2.5 Tiêu chuẩn đánh giá ............................................................................... 29
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ............................................................ 34
3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân VLDDTT theo tuổi và giới .................................. 34
3.1.2 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng .................................. 34


3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh ........................................... 35
3.1.4 Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 36


Cyt P450:

Enzym cytocrom P450

DD:

Dạ dày

H2RA:

Thuốc kháng thụ thể histamin H2

HP:

Helicobacter pylori

LDD:

Loét dạ dày

LTT:

Loét tá tràng

NSAID:

Thuốc chống viêm không steroid

PPI:

Bảng 3.2 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng .................................. 35
Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh ........................................... 35
Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................. 36
Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trong từng nhóm ................. 38
Bảng 3.6 Tần suất sử dụng các thuốc điều trị VLDDTT theo nhóm bệnh .. 39
Bảng 3.7 Tỷ lệ từng thuốc trong nhóm điều trị VLDDTT ........................... 39
Bảng 3.8 Các nhóm thuốc hỗ trợ điều trị VLDDTT .................................... 40
Bảng 3.9 Các phác đồ sử dụng trong điều trị VLDDTT .............................. 41
Bảng 3.10 Tỷ lệ các kiểu phối hợp PPI điều trị VLDDTT .......................... 42
Bảng 3.11 Liều dùng các thuốc PPI trong điều trị VLDDTT ...................... 43
Bảng 3.12 Tỷ lệ sử dụng antacid và H2RA trong điều trị VLDDTT .......... 44
Bảng 3.13 Liều dùng của antacid và H2RA điều trị VLDDTT ................... 45


Bảng 3.14 Tỷ lệ các kiểu phối hợp kháng sinh điều trị VLDDTT .............. 45
Bảng 3.15 Liều dùng của các kháng sinh điều trị VLDDTT ....................... 46
Bảng 3.16 Tần suất gặp các tương tác thuốc................................................ 47
Bảng 3.17 Kết quả điều trị của nhóm BN nghiên cứu ................................. 48


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Vi khuẩn H.pylori.......................................................................... 5
Hình 3.1 Các triệu chứng lâm sàng theo nhóm bệnh ................................... 37
Hình 3.2 Thời gian sử dụng các PPI trong điều trị VLDDTT ..................... 44
Hình 3.3 Thời gian sử dụng các kháng sinh trong điều trị VLDDTT ......... 47


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) là bệnh rất phổ biến với tỉ lệ mắc
bệnh gia tăng thêm mỗi năm khoảng 2% trên thế giới. Bệnh không chỉ có dấu

tràng tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên.
2. Phân tích việc lựa chọn và sử dụng các thuốc điều trị viêm loét
dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên.
Từ kết quả nghiên cứu, đưa ra những đề xuất, góp phần nâng cao hiệu
quả điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế
Thái Nguyên.

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Đại cương về bệnh viêm loét dạ dày tá tràng
1.1.1 Định nghĩa
Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) là một bệnh lý đường tiêu hóa
mạn tính, diễn biến có tính chu kì. Tổn thương là những ổ viêm, vết loét từ
niêm mạc dạ dày- ruột có thể xâm lấn sâu hơn qua lớp dưới niêm mạc. Vị trí ổ
viêm (loét) ở dạ dày thì gọi là viêm (loét) dạ dày. Vị trí ổ viêm (loét) ở tá
tràng thì gọi là viêm (loét) tá tràng.
1.1.2 Phân loại
Tùy theo quan điểm điều trị và nghiên cứu, hiện nay, người ta sử dụng
một số cách phân loại viêm dạ dày (VDD) sau [17], [18]:
- Theo tiến triển của bệnh: VDD cấp và mạn tính
- Theo hình ảnh nội soi: VDD nông. VDD teo và VDD phì đại
- Theo tổ chức học: VDD nông, kẽ, tiền teo, teo: VDD nông và sâu
- Theo cơ chế bệnh sinh có thể chia VDD thành 3 loại: loại A, B và C
+ Viêm dạ dày loại A: Viêm dạ dày tự miễn
+ Viêm dạ dày loại B: Viêm dạ dày do vi khuẩn H. pylori
+ Viêm dạ dày loại C: Viêm dạ dày do thuốc hoặc do hồi lưu
Dựa vào vị trí tổn thương (vết loét) có thể chia loét dạ dày tá tràng thành

- NSAIDs, glucocorticoid

- Hệ thống tưới máu niêm mạc

- Cà phê, rượu, thuốc lá, gia vị…

- Sự tái tạo các tế bào biểu mô

Các nghiên cứu ngày nay cho rằng loét tá tràng là do các yếu tố bảo vệ
không thích ứng được với sự tấn công của acid, pepsin quá mức. Loét dạ dày
là do các yếu tố bảo vệ bị suy yếu không đủ khả năng chống đỡ với sự tấn
công dù lượng acid vẫn bình thường thậm chí là giảm. Cả hai trường hợp đều
khởi đầu với một tổn thương viêm.
• Các yếu tố gây loét( tấn công)[6], [20]
- Acid HCl và pepsin: Có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hoá
thức ăn nhưng cũng là nguyên nhân tạo ra loét. HCl xúc tác để pepsinogen
chuyển thành pepsin, đồng thời tạo môi trường thuận lợi cho pepsin hoạt
động. Tác dụng tiêu protein và tính chất ăn mòn của HCl gây tổn hại các mô
tạo điều kiện cho các ổ loét hình thành.
- Thuốc chống viêm không steroid(NSAID): Kích ứng tại chỗ niêm mạc
đường tiêu hóa và ức chế COX-1 làm giảm tổng hợp Prostaglandin (là chất
kích thích bài tiết chất nhầy bảo vệ niêm mạc) tạo điều kiện cho ổ loét phát
triển, dẫn đến giảm khả năng bảo vệ của niêm mạc dạ dày.
- Nhóm thuốc glucorticoid: Tăng tiết dịch vị và ức chế prostaglandin
chất có vai trò quan trọng bảo vệ niêm mạc dạ dày.
- Vi khuẩn Helicobacter pylori:
Năm 1938 Doengar đã phát hiện ra trong dạ dày tá tràng của một tử thi
có vi khuẩn như đến năm 1983 Marshall và Warren mới nuôi cấy thành công
4


niêm mạc. Ngoài ra nó còn tiết bicarbonat trung hòa một phần H + nếu nó qua
được lớp gel.
- Prostaglandin: tác dụng khuyếch đại, điều chỉnh, cân bằng các yếu tố
bảo vệ.


Viêm loét dạ dày tá tràng do NSAIDs:

NSAID ảnh hưởng đến niêm mạc dạ dày và đường tiêu hóa trên của
người bệnh, bao gồm: bệnh loét dạ dày tá tràng và các biến chứng phức tạp
của nó, nghiêm trọng nhất có thể kể đến xuất huyết tiêu hóa và thậm chí
bị thủng đường tiêu hóa. Có đến 25% người dùng NSAID lâu dài sẽ phát triển
thành bệnh loét đường tiêu hóa và 2-4% sẽ chảy máu hoặc thủng đường tiêu
hóa. Hằng năm tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ, từ 7.000 đến 10.000 người tử
vong do các vấn đề liên quan đến tiêu hóa, đặc biệt những người dùng NSAID
có nguy cơ cao hơn.
Các chuyên gia y tế khuyến cáo khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc
NSAID nên chú ý đến 2 vấn đề sau:
- Phát hiện bệnh nhân có nguy cơ cao
- Lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp để ngăn ngừa loét dạ dày tá tràng và
các biến chứng của nó.
Việc lựa chọn thuốc NSAID nào để dùng cho bệnh nhân cần cân nhắc
khả năng giảm đau, chống viêm của thuốc, độc tính trên tiêu hóa,đánh giá
nguy cơ tim mạch trên từng cá nhân. Người ta nhận thấy rằng aspirin và
NSAID, bao gồm cả các coxib, có thể làm giảm nguy cơ u tuyến đại tràng và
ung thư đại trực tràng.
Yếu tố nguy cơ gây các biến chứng đường tiêu hóa bao gồm:
+ Có tiền sử gặp biến cố trên đường tiêu hóa, đặc biệt biến cố có biến chứng,
+ Tuổi > 65


Thấp
(0 YTNC)







Đã từng bị hoặc đặc biệt gần đây bị loét tiêu hóa có biến
chứng HOẶC
Dùng đồng thời NSAID và Corticoid hoặc dùng thuốc
chống đông) HOẶC
Nhiều (>2) các yếu tố nguy cơ
Tuổi > 65 năm
Dùng NSAID và Corticoid liều cao
Tiền sử loét tiêu hóa không biến chứng
Sử dụng đồng thời Aspirin (liều thấp), thuốc chống
đông máu
Không có yếu tố nào

7


Bảng 1.3: Khuyến cáo trong phòng ngừa các biến chứng loét tiêu hóa do
NSAID
Nguy cơ
tim mạch

Thấp

Misoprostol
pháp thay thế khác.

Nguy cơ tim mạch cao được định nghĩa khi đòi hỏi dùng Aspirin liều thấp
để phòng các biến cố tim mạch nghiêm trọng.
Các phương pháp bảo vệ niêm mạc tiêu hóa khi dùng NSAID:
- PPI làm giảm đáng kể loét dạ dày và tá tràng và các biến chứng của nó ở
những bệnh nhân dùng NSAID hoặc các thuốc ức chế COX-2.
- Misoprostol, sử dụng liều tối đa (800 mcg/ngày) rất hiệu quả trong việc
ngăn ngừa viêm loét, và các biến chứng loét ở bệnh nhân dùng NSAIDs. Tuy
nhiên, tính hữu dụng của nó bị hạn chế bởi các tác dụng phụ gây ra trên
đường tiêu hóa. Khi dùng với liều thấp hơn, các tác dụng phụ của nó tương tự
như các thuốc PPI, và cũng tương tự về hiệu quả.
- Sử dụng các thuốc ức chế COX-2 có tỷ lệ thấp hơn đáng kể loét dạ dày – tá
tràng so với sử dụng các NSAIDs truyền thống.Tuy nhiên, các tác dụng có lợi
này bị giảm đáng kể khi bệnh nhân dùng đồng thời với aspirin liều thấp. Lợi
ích này của các thuốc này cũng bị giảm vì một số nghiên cứu đã chỉ ra có mối
liên quan giữa nhồi máu cơ tim và biến cố khác về tim mạch khi sử dụng các
thuốc ức chế COX-2. Vì vậy, liều thấp nhất của celecoxib nên được sử dụng
để giảm thiểu nguy cơ biến cố về tim mạch.
– Mặc dù, sử dụng nhóm kháng H2 liều cao có thể làm giảm nguy cơ viêm
loét dạ dày tá tràng chẩn đoán qua nội do NSAID gây ra so với placebo.
8


Tuy nhiên, nhóm kháng H2 kém hiệu quả hơn đáng kể so với PPI, và không
có dữ liệu lâm sàng nào chứng minh dùng kháng H2 ngăn ngừa các biến
chứng của loét dạ dày – tá tràng.
Nguy cơ tim mạch khi sử dụng các coxib và NSAID:
Nhiều báo cáo đã chỉ ra tác dụng phụ về tim mạch khi sử dụng các chất

- Chụp X- quang dạ dày: Chỉ định cho bệnh nhân uống barisulfat lúc
đói có thể tìm thấy ổ loét, phương pháp này có độ chính xác không cao, dễ bỏ
sót các ổ loét nhỏ mới hình thành và ổ loét lành tính hay ác tính [15], [19].
- Nội soi là phương pháp có độ tin cậy cao vì phát hiện được các ổ loét
với tỉ lệ cao, kể cả những vùng mà chụp X- quang không phát hiện được, theo
dõi được sự tiến triển của ổ loét, nhất là ổ loét dạ dày; soi và sinh thiết giúp
chẩn đoán phân biệt chính xác ổ loét lành tính hay ác tính. Qua nội soi có thể
điều trị cầm máu ổ loét, cắt polyp...[18], [19].
Ngoài việc chẩn đoán bệnh, nội soi dạ dày còn được chỉ định để lấy các
dị vật trong dạ dày, điều trị xuất huyết dạ dày, khi đang chảy máu dùng nước
lạnh bơm trực tiếp gây co mạch, xét nghiệm vi khuẩn H. pylori, giúp lấy các
mẫu mô sinh thiết từ tổn thương niêm mạc dạ dày gửi xét nghiệm khi nghi
ngờ ung thư, đánh giá tổn thương trong quá trình nội soi .
- Chẩn đoán phát hiện H. pylori. Xét nghiệm xâm lấn qua nội soi (Test
nhanh urease qua mảnh sinh thiết, nuôi cấy, mô học, phân tử học...); xét
nghiệm không xâm lấn (huyết thanh chẩn đoán, test urease qua hơi thở, tìm H.
pylori....).
1.1.5 Biến chứng
Khi bệnh viêm loét dạ dày tá tràng không được phát hiện sớm hoặc điều
trị tích cực có thể xảy ra các biến chứng nguy hiểm như XHTH, thủng, hẹp
hoặc ung thư hóa dạ dày, tá tràng.
Thủng chiếm khoảng 6 - 7 % trường hợp xảy ra trong loét tá tràng nhưng
tỉ lệ tử vong ít hơn thủng dạ dày 3 lần. Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng hẹp dạ
dày, tá tràng chiếm khoảng 1 - 2%. Loét dạ dày bờ cong nhỏ có khả năng hóa
ung thư 90% [21].
 Xuất huyết tiêu hoá trên do loét dạ dày - tá tràng:
XHTH do loét dạ dày tá tràng là bệnh cấp cứu thường gặp tại các bệnh
viện ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm khoảng 50 - 60% những

10

- Điều trị: phẫu thuật.

11


 Hẹp môn vị
- Chẩn đoán: nôn ra thức ăn cũ, bụng óc ách buổi sáng, đau bụng nhiều,
ăn không tiêu.
- Nội soi: thấy hẹp môn vị hoặc tá tràng, máy nội soi qua khó khăn hoặc
không thể qua được. Trong trường hợp nghi ngờ ung thư hoá: cần sinh thiết
để làm mô bệnh học.
- Điều trị:
+ Điều trị không phẫu thuật: nong chỗ hẹp (trường hợp hẹp lảnh tính).
+ Phẫu thuật: nong thất bại hoặc ung thư.
1.2 Điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng
1.2.1 Điều trị viêm dạ dày
Giảm cơn đau dạ dày bằng các thuốc antacid, thuốc ức chế tiết acid
(kháng thụ thể H2), thuốc ức chế bơm proton.
- Trường hợp nhiễm vi khuẩn H. pylori, điều trị theo phác đồ phối hợp
với thuốc diệt H.pylori.
- Theo dõi, kiểm tra thường xuyên trường hợp viêm teo, di sản ruột.
- Kết hợp tăng cường thể lực cho bệnh nhân bằng: Tư vấn chế độ ăn,
hạn chế các chất kích thích, bổ xung vitamin nhóm B, vitamin PP, acid folic.
1.2.2 Điều trị loét dạ dày tá tràng
 Điều trị nội khoa [2]
Mục tiêu điều trị: Làm liền ổ loét, giảm đau và ngăn ngừa biến chứng do
loét bao gồm loại trừ các yếu tố nguy cơ gây loét và dùng thuốc chống loét.
Nguyên tắc điều trị:
- Không dùng phối hợp các thuốc cùng cơ chế, không dùng nhóm
antacid cùng lúc với các thuốc khác.

Áp dụng khi có biến chứng (thủng ổ loét, hẹp môn vị…) đã điều trị nội
khoa tích cực, đúng phác đồ mà vẫn bị thất bại.
1.2.3 Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng có HP
Phác đồ điều trị loét dạ dày tá tràng do vi khuẩn Hpylori (xét nghiệm có vi
khuẩn HP dương tính) cập nhật sau đây được thống nhất bởi hội nghị Masstricht
IV (2012) và được các bác sỹ tiêu hóa hàng đầu Việt Nam áp dụng với sự thay đổi
không đáng kể theo vùng miền [10], [35].

13


Bảng 1.4 Phác đồ điều trị vi khuẩn HP ở bệnh nhân VLDDTT [10], [35]
Phác đồ

Lưu ý
Phác đồ này là phác đồ
sử dụng đầu tay tại Mĩ,
thời gian dùng ít nhất
10 ngày

Phác đồ 3 thuốc
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Clarithromycin 500mg: 2 viên/ngày
Amoxicillin 2g/ngày
Hoặc

Dùng khi BN dị ứng
với penicilin, ít dùng ở
Clarithromycin 500mg: 2 viên/ngày
Việt Nam do HP

cũng có thể dùng ngay
Dùng trong 5 ngày, sau đó tiếp tục dùng:
từ đầu nhưng khó tuân
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
thủ.
Clarithromycin 500mg: 2 viên/ngày
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:

14


Tinidazol 500mg: 2 viên/ngày
Dùng trong 5 ngày tiếp theo
Phác đồ 3 thuốc sử dụng Levofloxacin
PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:
Levofloxacin 500mg: 2 viên/ngày
Amoxicillin 2g/ngày

Sử dụng phác đồ này
khi phác đồ kế tiếp và
phác đồ 4 thuốc thất
bại.

Dùng trong 10 ngày
Một số yếu tố như không tuân thủ điều trị, hút thuốc lá và uống rượu bia là
một trong những nguyên nhân chính dẫn đến điều trị diệt trừ H.P thất bại. Thuốc
ức chế bơm proton phải uống trước bữa ăn chính 60 phút. Không tuân thủ điều
trị có thể giảm tỷ lệ diệt trừ thành công của cùng một phác đồ điều trị đến hơn
20% [1], [10], [33]. Theo khuyến cáo của Đồng thuận Maastricht IV trong
trường hợp vẫn diệt trừ thất bại sau 2 lần điều trị cần nuôi cấy vi khuẩn và làm

ketoconazol, digoxin, muối sắt, nhóm thuốc kháng H2.
- Một số thuốc gây kiềm hóa nước tiểu(NaHCO3), có thể làm tăng độc
tính và tác dụng phụ, thay đổi thải trừ nhiều thuốc như: quinidin, aspirin,
nifedipin, thuốc hạ sốt giảm đau nhóm salicylat...[3], [4], [7].
Do vậy, khi các thuốc này dùng đồng thời với antacid phải uống hai
thuốc cách nhau ít nhất 2 giờ [26].
 Chống chỉ định
- Suy thận nặng
- Không dùng antacid liều cao, kéo dài dễ gây viêm dạ dày do base hóa.
1.3.2 Thuốc kháng histamin H2 (Histamin H2 receptor antagonis- H2RA)
 Tác dụng và cơ chế
- Các thuốc kháng thụ thể H2 histamin có cấu trúc tương tự như histamin
nên cạnh tranh với histamin trên receptor ở màng bên của tế bào viền của dạ
dày. Ngoài ra, các H2RA ức chế cạnh tranh với histamin trên tế bào thành dạ
dày, làm giảm bài tiết acid không chỉ do kích thích của histamin mà còn có sự
tham gia của gastrin và acetycholin thông qua histamin như là chất trung gian
chủ chốt.
- Các thuốc kháng thụ thể H2 histamin có độ chọn lọc cao, ức chế sự bài
tiết acid do nhiều nguyên nhân khác nhau. Thuốc làm giảm nồng độ H+ và

16