Bộ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
*****************
MAI KHÁNH LY
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC
TRONG ĐIÈU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
TẠI KHOA NỘI TIÊU HOÁ
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
(KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP Dược sĩ KHÓA 2002 - 2007)
Người hướng dẫn:
• PGS. TS. MAI HỒNG BÀNG
• Th.s NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG
Nơi thực hiện:
• Bộ môn Dược lầm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội.
• Khoa nội tiêu hoá - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Thời gian thực hiện: 3 - 5/2007
HÀ NỘI, THÁNG 5/2007
LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành khoá luận tốt nghiệp Đợi học Dược Hà Nội, tôi xin được
bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:
PSG. TS. Mai Hồng Bàng, Tb.s Nguyễn Thị Liên Hương, những
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi địều kiện
thuận lợi để tôi hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
- Các thầy, cô Bộ môn Dược lâm sàng đã luôn tận tình giúp đỡ, chỉ bảo
trong thời gian tôi thực hiện khoá luận tốt nghiệp.
- Các cô chú, anh chị cản bộ, nhân viên Khoa nội tiêu hoả và Khoa Dược
- Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp đỡ tôi trong thời gian tôi làm
việc tại Bệnh viện.
- Các thầy, cô trong các bộ môn, phòng ban trường Đại học Dược Hà
Nội đã dạy dỗ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập

3.2.2. Mức độ nặng của bệnh 19
3.2.3. Bệnh lý kết hợp 20
3.2.4. Tỷ lệ tái phát 21
3.2.5. Nồng độ amylase máu và amylase niệu khi nhập viện 21
3.3. Điều trị nội khoa 24
3.3.1. Thời gian nhịn ăn và nuôi dưỡng bệnh nhân 24
3.3.2. Dịch truyền 24
3.3.3. Kháng sinh 26
3.3.4. Thuốc giảm tiết 30
3.3.5. Thuốc giảm đau 31
3.3.6. Thuốc khác 32
3.4. Tương tác thuốc 33
Phần IV: BÀN LUẬN 34
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 34
4.2. Một số chỉ số liên quan đến bệnh học viêm tụy cấp 34
4.3. Điều trị nội khoa 3 8
4.3.1. Thời gian nhịn ăn và nuôi dưỡng bệnh nhân 38
4.3.2. Dịch truyền 48
4.3.3. Kháng sinh 40
4.3.4. Thuốc giảm tiết 43
4.3.5. Giảm đau 44
4.4. XưoTig tác thuốc 44
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 : Một số bảng yếu tố tiên lượng viêm tụy cấp
PHỤ LỤC 2: Phiếu điều tra
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHOÁ LUẬN
ACR: Amylase clearance/Creatinin clearance Ratio
Hệ số thanh thải Amylase/Hệ sổ thanh thải Creatinin
APACHE II Acute Physiology and Chronic Healtíi Evaluation II

việc xác định nguyên nhân gây VTC còn hạn chế thì việc điều trị bệnh và
phòng tránh nguy cơ tái phát càng khó khăn hơn nữa.
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện tuyến cuối của
quân đội, rất có uy tín trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ quân đội nói riêng
và nhân dân nói chung. VTC cũng là một bệnh lý khá phổ biến tại Khoa
nội tiêu hoá của Bệnh viện. Việc điều trị VTC tại Khoa nội tiêu hoá Bệnh
viện 108 đã được đề cập đến trong một số nghiên cứu nhưng chỉ là những
đánh giá khái quát mà chưa có nghiên cứu nào đề cập chi tiết đến từng
nhóm thuốc được sử dụng để đánh giá hiệu quả, độ an toàn và tính hợp lý
trong điều trị VTC tại Khoa.
Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử
dụng thuốc trong điều trị viêm tụy cấp tại Khoa nội tiêu hoá Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108” với mục tiêu:
- Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu có liên quan đến việc lựa
chọn thuốc.
- Thống kê tình hình sử dụng các nhóm thuốc điều trị VTC tại Khoa
nội tiêu hoả Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Từ đó sơ bộ đánh giá chất lượng kê đơn và điều trị của bác sỹ đối với
bệnh lý VTC ở Khoa nội tiêu hoá Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Phần I: TỎNG QUAN
1.1. Định nghĩa và phân loại VTC:
1.1.1. Định nghĩa:
Theo định nghĩa của hệ thống phân loại Atlanta: "'Viêm tụy cấp (VTC)
là bệnh lý cấp tỉnh của tuyến tụy, có thể thay đổi từ viêm tụy phù nề, thường
là nhẹ và tự giới hạn, cho đến viêm tụy xuất huyết hoại tử tụy. Trong đó độ
trầm trọng và biểu hiện toàn thân của bệnh phụ thuộc vào mức độ hoại tử
tụy:\A2]
Dịch tễ học mổ tử thi cho thấy tỷ lệ bệnh VTC ở Mỹ là 0,5%, ở Pháp là
0,35%, Nhật là 0,12% và Ấn Độ là 0,55%. ở Malaysia, VTC là bệnh thứ 4
trong 10 bệnh xã hội. [13]

Echo vius), giun đũa, Mycoplasma.
- Liên quan tới dùng thuốc: Liên quan chắc chắn như: tetracyclin, lợi tiểu
thiazid, estrogen, Sulfonamid, azathioprin, 6-MP, acid vaproid; có thể liên
quan: procainamid, metronidazol, thuốc chống viêm nonsteroid, ức ché men
chuyển angiotensin, acid ethacrinic, clothialidon.
- Bệnh rối loạn mô liên kết kèm viêm mạch: lupus ban đỏ hệ thống, viêm
mạch hoại tử, xuất huyết do giảm tiểu cầu có tắc mạch.
- Các vết thủng ở dạ dày, tá tràng.
- Tắc bóng Vater do: viêm tại chỗ, túi thừa tá tràng.
- Ống tụy chia đôi.
- Thăm dò tụy.
- VTC tái diễn không rõ nguyên nhân.
1.3. Cơ chế bệnh sinh của VTC:
Cho tới nay, cơ chế chính xác của quá trình hoạt hoá các enzym của tụy
ở dạng chưa hoạt động thành dạng hoạt động gây ra viêm, tổn thưong tụy và
các tổ chức xung quanh vẫn còn chưa rõ ràng. Yếu tố cơ bản gây VTC là dịch
tụy thoát ra ngoài ống dẫn tràn vào các mô, các cơ quan phúc mạc và ổ bụng.
Enzym gây hoại tử các té bào tụy là trypsin, ở trong ống tụy, trypsinogen
chưa có hoạt tính. Khi có secretin dịch tá tràng, nó sẽ biến đổi thành trypsin
(dạng hoạt động). Tiypsin gây tiêu protein. Trypsin khi ngấm vào máu sẽ
phân huỷ globulin thành các polypeptid, trong đó bradykinin tác động lên sự
co dãn thành mạch và gây choáng trong VTC. [11] Tuy nhiên, không phải chỉ
có một mà có thể có nhiều cơ chế. Hiện tại, có nhiều thuyết giải thích cho
hiện tượng này. [ 12] [ 13
1.3.1. Thuyết tụy tạng tự tiêu hủy: được đề xuất bởi Chiari - 1986.
Theo thuyết này các enzym tụy có chức năng tiêu protein vì một lý do
nào đó đã được hoạt hoá ngay bên trong tuyến tụy thay vì trong lòng ruột, do
đó huỷ hoại mô tụy và hoạt hoá các proenzym khác làm tiêu huỷ màng tế bào,
tiêu huỷ protein gây phù, chảy máu, hoại tử mỡ, hoại tử mô tụy Sự tổn
thưong tế bào làm hoạt hoá, giải phóng các bradykinin, histamin và các chất

phân tử từ 20.000 - 25.000 DA. Điều này cho phép thoát các phospholipase
A, trypsin và elastase vào mô kẽ tụy để gây VTC.
Cho đến nay, chưa có thuyết nào giải thích thoả đáng mọi tổn thương
của VTC nhưng thuyết được thừa nhận nhiều nhất là “Tụy tạng tự tiêu huỷ”.
1.4. Bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng của VTC:
1.4.1. Lâm sàng của VTC:
• Cơ năng:
Đau bụng là triệu chứng chủ yếu. Mức độ đau rất khác nhau, điển
hình là đau nhói ở vùng thượng vị, quanh rốn, lan ra phía sau, lên cổ, xuống
bụng dưới. Nằm ngửa đau tăng làm bệnh nhân thường ngồi gập người, co gối
lên cao.
Buồn nôn, nôn. Nôn xong không đỡ đau.
Chướng bụng và bí trung tiện,
ỉa lỏng (ít gặp).
• Thực thể:
Toàn thân bồn chồn, lo sợ, sốt nhẹ, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp,
hiếm gặp sốt.
Bệnh nhân có phản ứng thành bụng ở nhiều mức độ, giảm hoặc mất
nhu động ruột. Gõ vang vùng giữa bụng, đục vùng thấp.
Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng.
Ngoài ra có thể thấy vàng da, dấu hiệu Cullen hoặc dấu hiệu Tumer.
Các dấu hiệu này hiếm gặp, là biểu hiện của viêm tụy hoại tử.
Nốt hồng ban do hoại tử mỡ (dấu giọt nến) có thể thấy ở da bụng
hoặc cánh tay, nhưng trên thực tế ít gặp.
Triệu chứng phổi (10-20% ở VTC nặng): đáy phổi trái với ran nổ,
xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi.
1.4.2. Cận lâm sàng của VTC:
1.4.2.1. Xét nghiêm:
- Amylase máu; Đây là xét nghiệm sinh hoá có giá trị chuẩn đoán cao.
Amylase máu tăng 3 lần so với bình thưòng nghĩa là có chỗ dựa cho chẩn

Tiến triển của VTC hoàn toàn tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương của
tụy. Nếu chỉ là VTC thể phù như trong đa số trưòmg họrp thường gặp, bệnh
thường giảm trong vài ngày đến 1 tuần không để lại di chứng. Nhưng trong
trường hợp VTC hoại tử, tuỳ thuộc vào mức độ và vị trí hoại tử của tụy, mức
độ hoại tử của những tạng khác ngoài tụy và mức độ suy giảm những chức
năng sinh tồn (tuần hoàn, hô hấp ) mà diễn biến có thể trở nên rất nặng đưa
tới tỷ lệ tử vong cao, mặc dù được theo dõi sát sao và điều trị kịp thời.
- ở giai đoạn sớm: + VTC hoại tử xuất huyết tử vong 60%.
+ VTC phù nề tử vong 10%.
- Lý do tử vong: sốc nặng, chảy máu, suy thận, canxi máu hạ, glucose
máu tăng.
- Giai đoạn muộn hơn: thường tử vong do bội nhiễm.
Nếu được điều trị tích cực và kịp thời thì sau vài ba ngày bệnh lui dần.
Tuy vậy vẫn cần đề phòng VTC tái phát và các biến chứng,
1.5.2. Biến chứng:
Green Berger và cộng sự cho rằng biến chứng của VTC gồm có biến
chứng tại chỗ và biến chứng hệ thống như sau [34]:
• Tại chỗ:
- Viêm tẩy lan toả.
- Áp xe tụy.
- Nang giả tụy.
- Cổ chướng do tụy: vỡ ống tụv chính, dò nang giả.
- Vàng da tắc mật.
• Toàn thân:
- Suy hô hấp.
- Tim mạch: hạ huyết áp, giảm thể tích, giảm albumin máu, thay
đổi ST & T, giả nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim. ở những bệnh
nhân này, huyết áp thấp kéo dài nên lưu lượng máu chức năng không được
hồi phục.
- Huyết học: đông máu rải rác nội mạch, tắc mạch võng mạc.

ở những bệnh nhân nặng, dẫn đến hội chứng nhiễm trùng hệ thống. [40]
Mặt khác, ăn bình thường sẽ kích thích sự bài tiết của tụy, nhưng nuôi
ăn từ ngoài vào trực tiếp ruột non thì sẽ không gây kích thích tụy bài tiết.
Đồng thời, nuôi dưỡng trong đưòng tiêu hoá giúp hạn chế sự thay đổi tính
toàn vẹn của dịch nhầy trong dạ dày, do đó ngăn sản sự xâm nhập của vi
khuẩn, đáp ứng viêm hệ thống và nhiễm trùng tụy. [45] Rất nhiều nghiên cứu
cho thấy dinh dưỡng trong ruột sớm liên quan rõ rệt đến sự giảm tỷ lệ bệnh
nhân bị nhiễm trùng, giảm can thiệp ngoại khoa, và giảm thời gian nằm viện
so với dinh dưỡng hoàn toàn ngoài ruột. [32] [36] [37] ở VTC nặng, người ta
khuyến cáo phối hợp nuôi dưỡng trong ruột với nuôi dưõng ngoài ruột ở giai
đoạn sóm nếu không có dấu hiệu rõ ràng của triệu chứng của tắc ruột và chảy
máu dạ dày. [32]
1.6.1.3. Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan:
Mục đích bổ sung nước và điện giải bằng truyền dịch: Theo Yamada, sự
giống nhau giữa tổn thương ở VTC nặng và bỏng là sự giảm nghiêm trọng lưu
lượng máu tuần hoàn. Sự cô đặc máu liên quan đến sự phát triển hoại tử tụy.
Điều này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng viêm tụy. Vì vậy dịch truyền
được chỉ dịnh với mục đích chống shock, duy trì khối lượng tuần hoàn cho
bệnh nhân. [46]
Dịch truyền cho VTC nên bắt đầu bằng dịch ngoại bào như là acetat hoặc
ringer lactat từ tĩnh mạch ngoại biên. Một người khoẻ mạnh cần 1500-2000
ml dịch (30-40 ml/kg thể trọng) trong khi bệnh nhân VTC cần gấp 2-4 lần (60
- 160 ml/kg thể trọng) lượng dịch cần cho người khoẻ mạnh, [32’
Mức độ nghiêm trọng của VTC thay đổi từng thời điểm, kể cả khi nó xuất
hiện ở mức độ nhẹ. Đến nay vẫn còn những bàn cãi trong việc có nên chỉ định
lượng dịch lớn ở các trường hợp nhẹ, nhưng để tránh sự trầm trọng thêm của
bệnh nhân do lượng dịch truyền không đủ, người ta vẫn khuyến cáo nên cho
bệnh nhân truyền nhiều dịch. Một cách cụ thể, một lượng lớn dịch truyền
(khoảng 1/2 - 1/3 của lượng yêu cầu trong 24 giờ đầu tiên) là cần thiết trong 6
giờ đầu. Khoảng 6 giờ sau khi bắt đầu điều trị, cần đánh giá lại huyết áp,

1.6.1.6. ửc chế tiết enzym tụy: sử dụng các thuốc như ức chế receptor
H2, atropin, glucagon, somatostatin, octreotide acid, calcitonin. Thuốc ức chế
cholin không những ít hiệu quả trong ức chế dịch tụy mà còn gây chưÓTig
bụng và che lấp dấu bụng ngoại khoa.
Mặc dù tác dụng của thuốc ức chế enzym tụy còn nhiều tranh luận,
nhưng các nhà chuyên môn về viêm tụy ở Nhật Bản khuyến cáo nên dùng
thuốc ức chế enzym tụy ngay khi chẩn đoán là VTC. Một nghiên cứu meta
dựa trên 10 bài báo nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá tác dụng
của thuốc ức chế emzym tụy đối với bệnh VTC đã kết luận rằng điều trị bằng
thuốc ức chế enzym tụy không làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân
VTC mức độ nhẹ, nhưng có thể giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VTC nặng và
vừa. [43]
1.6.1.7. Lọc máu liên tục: được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân bị
VTC hoại tử, hoặc VTC hoại tử có biến chứng suy đa tạng, suy hô hấp cấp
nặng. Lọc máu liên tục giúp làm sạch, lọc bỏ ra khỏi máu một cách liên tục và
chậm các chất độc với nhiều thể trạng bệnh nhân khác nhau. Biện pháp này tỏ
ra có hiệu quả rõ rệt trên những bệnh nhân VTC nặng. Tuy nhiên, do giá
thành quá cao nên phưong pháp này cũng chưa được sử dụng rộng rãi.
1.6.1.8. Chổng shock: thuốc vận mạch dopamin, dobutamin, noadrenalin,
adrenalin.
1.6.1.9. Chổng đông máu: dùng chất ức chế sợi huyết và truyền tĩnh
mạch những yếu tố đông máu (huyết tương tươi, yếu tố VIII, tiểu cầu). Đối
với heparin cần phải cân nhắc để tránh nguy cơ chảy máu.
1.6.1.10. Diệt giun (ữong VTC do giun đũa chui đường mật giai đoạn
đầu, khi giun vẫn còn sống): Levamisol, pyrantel palmoat, albendazol.
1.6.1.11. Truyền máu'. Nếu có xuất huyết tiêu hoá (Hồng cầu giảm hon 1
triệu hoặc Hematocrit giảm > 10%).
1.6.1.12. Điều trị các biến chứng', chủ yếu là điều trị nâng đỡ.
1.6.1. Điều trị ngoại khoa:
Chỉ định trong các trưòng hợp:

lâm sàng và cận lâm sàng sau:
• Lâm sàng:
- Đau bụng vùng trên rốn dữ dội, đột ngột.
- Buồn nôn hoặc nôn, nôn xong không đỡ đau.
- Bụng chướng, đau khi thăm khám.
• Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm amylase máu tăng trên 3 lần so với giá trị bình
thường và/hoặc amylase niệu tăng trên 1000 U/1 ở 37*^c.
- Siêu âm: kích thước tụy to, mất bờ viền quanh tụy, dịch ổ bụng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loai trừ:
Bệnh án của các bệnh nhân VTC phải chuyển khoa hoặc chuyển viện.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu. Các bệnh nhân đều được thu thập thông tin theo
mẫu nghiên cứu được lập sẵn (phụ lục 2).
2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm chung:
- Phân bố theo giới.
- Phân bố theo tuổi.
2.2.2. Nghiên cứu một số chỉ sổ về bệnh học:
- Nguyên nhân gây bệnh.
- Mức độ nặng của bệnh.
- Bệnh lý kết hợp.
- Tỷ lệ tái phát.
- Nồng độ Amylase máu và Amylase niệu khi nhập viện.
2.2.3. Nghiên cứu về điều trị nội khoa:
- Thời gian nhịn ăn và nuôi dưõng bệnh nhân.
- Dịch truyền.
- Kháng sinh.
- Thuốc giảm tiết.
- Thuốc giảm đau.
- Thuốc khác.

32
38,6
86
51-60 10 12,0
>61 20 24,0
M±SD
Cộng 83 100
50,2 ± 15,4
Nhận xét: Nhóm tuổi phổ biến của mẫu nghiên cứu là 41 - 50 tuổi
(38,6%). Bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 19, cao nhất là 86. Tuổi trung bình
của nhóm nghiên cứu là 50,2 ± 15,4.
3.2. Một số chỉ số liên quan đến bệnh học VTC:
3.2.1. Nguyên nhân gây bệnh:
Xác định nguyên nhân gây bệnh giúp các bác sĩ lâm sàng có hưóng
điều trị hợp lý các triệu chứng, loại bỏ nguyên nhân gây bệnh cũng như có
biện pháp hạn chế nguy cơ tái phát.
Chưa rõ nguyên nhân
.SÌVo
Rượu bia
21,7%
Sỏi mật
Chấn thương^Ý^g tụy
1,2%
Sau phâu thuật
3,6%
Giun chui ông mật
4,8%
Biểu đồ 3.2: Các nguyên nhân gây VTC
Nhận xét: Nguyên nhân gây VTC chủ yếu là rượu, bia (21,7%), sau đó
là sỏi mật (15,7%). Không rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao (53%).

10-
n .
Không ĐTĐ Tăng HA Lao phổi Goutte Bệnh gan Khác
Biểu đồ 3.3: Các bệnh lỷ kết hợp của bệnh nhân VTC
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (73,5%) không có
bệnh lý kết hợp. Bệnh lý kết hợp nhiều nhất là bệnh về gan (6%).